Priorización del gasto en saludLa pregunta es cómo

Ursula Giedion

Taller en presupuestacion en salud, priorizacion y financiamiento de gastos catastroficos, Mexico, D.F, Mayo 2019

RED CRITERIA

1. ¿Qué es la priorización?

¿Qué es la priorización?Es un hecho

• Las decisiones sobre qué proporcionar o no– son inevitables en cualquier sistema de atención de la

salud independientemente de su organización o fuente de financiación

– se toman en todos los niveles desde asignación de presupuestos a salud a decisiones del personal de salud

¿Qué es la priorización?Es un hecho…que toma diferentes formas…

..personal salud de centros de APS describió muchas formas de racionamiento implícito como acortar tiempos de atención, no hacer consultas de seguimiento, recortar consultas preventivas..

Racionaron por horarios de atención

Racionaron por listas de espera

Racionaron acceso a medicamentos a nivel sub-nacional via prescripción

Equitativo? Calidad? Eficiente? Transparente? Justo?

La priorización es un hecho Explicado por una brecha entre lo que se quisiera y lo que se puede

Orígenes de mayores presiones sobre el gasto:

1. Cambios demográficos.

2. Cambios epidemiológicos.

3. Mayores expectativas asociado a mayores ingresos y más acceso a información.

4. Cambios en tecnologías médicas y de su uso.

Lo medicamente

posible

Lo financieramente

factible

La priorización es un hecho Explicado por una brecha entre lo que se quisiera y lo que se puede

U.K, gobierno no puede financiar un medicamento para la fibrosis quística, Orkambi, precio: $23 mil por mes de tratamiento.

Estados Unidos, los diabéticos han muerto debido al alto costo de la insulina.

Países Bajos, el gobierno ya no puede cubrir Keytrudda, porque es demasiado caro, 13.6 mil por mes.

(Suiza ya no puede cubrir algunos medicamentos y considera entrar a Beneluxa)

20.5.2019

Dramas del mundo rico han empujado el tema de la inaccesibilidad de los medicamentos a lo más alto de la agenda de salud global”

Si es un hecho, entonces ¿cómo?D

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• La priorización explicita– Decisiones sobre la asignación de recursos, sus

justificaciones y consecuencias esperadas son transparentes y están disponibles para cualquiera que quiera estudiarlas.

• El racionamiento implícito es lo contrario; – Atención está racionada, pero ni las decisiones

ni los motivos de las decisiones se expresan claramente, no son transparentes para la población.

Priorización es un hecho¿Priorización implicita o explicita?

Afiche Inglaterra, WW II

Priorización explicitaVentajas y desventajas

• Transparencia, participación, rendición de cuentas, empoderamiento

• Lograr mas bienestar para la población (más salud, mas equidad, más protección financiera)

• Costo político• Requiere institucionalidad

sólida

• Complejidad técnica

Fuente: BMJ, 2014

Priorización explicita¿Se podría obtener mas salud y mas equidad para la

población?

Priorizacion explicita¿Se podría obtener mas salud y mas equidad para la

poblacion?

11

Composición de prescripción de insulinas humanas versus analogas, porpais, 2013

Source: Glassman and Sakuma, 2014. Rationing expensive treatment related to cardio-metabolic and respiratory diseases (Forthcoming)

Insulinas análogas, 5 x más caras que insulinas humanas

NICE no recomienda para muchos pacientes con DMII

En el fondo…

• No se trata de ahorrar!!…

– es tratar de conseguir el mejor bienestar para la gente con la plata que se tiene.

2. ¿Priorización explícita, cómo?

¿Priorización, cómo? 3 preguntas¿Qué

criterios?

Según valores sociales

(equidad, eficiencia,

sostenibilidad, protección

financiera etc.)

¿Que métodos?

Analíticos y basados en la

evidencia

ETS como insumo

importante

¿Qué proceso+ institucionalidad?

Coherente, participativo y transparente

Institucionalidad solida con procesos eficaces,

independencia tecnica

+

¿Priorización, cómo?¿Qué instrumentos?

Grado de “explicitness” de los beneficios financiados

Categorías muy generales de lo

cubierto/o cubierto

PBS integrales, detallados y exigibles

Listados positivos (para algunos tipos

de tecnologías)

Listados negativos

(para algunos tipos de

tecnologías)

Combinaciones

Uso de instrumentos en la vida realPaíses donde acceso por simple hecho de ser ciudadano

• Todos tienen algún tipo de listado

• La mayoría usa criterios explícitos y procesos sistemáticos.

BENEFIT PACKAGE DESIGN FOR UHC: STATE OF PLAY IN OECD COUNTRIES, Geneva, April 25th 2017, Michael Mueller

NHS countries: implicit definition of the range of

services covered, positive list for medicines

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Australia ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Canada ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Denm ark ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Finland ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Ice land ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Ire land ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Italy ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

N e w Zealand ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

N orw ay ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Portugal ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Spain ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

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UK (England) ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Medical procedures

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Source: OECD Health Systems Characteristics Survey, 2012

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3. ¿Derecho a la salud y priorización explicita, 2 enfoques en contravía?

Enfoque derechos y priorización ¿En conflicto?

• Si se interpreta….– La priorización explicita= formula que maximiza la

salud en una población

– “Derecho de salud”= responsabilidad del gobierno de asegurar el acceso de todos a cualquier tratamiento que el medico prescriba sin tener en cuenta el costo.

• …entonces, sí hay conflicto

Enfoque derechos y priorización ¿En conflicto?

• Algunos hechos en ALC parecen indicar que ese conflicto sí existe:

– Solicitudes explosivas de servicios no cubiertos en Colombia, Brasil y Costa Rica vía mecanismos judiciales

– Muchas veces no son servicios prioritarios

Al priorizar le quitas a las personas el derecho a la

saludCon tus amparos

ignoras la necesidad de elegir

sabiamente

Enfoque derechos y priorización explícita4 elementos que indican sinergias en los enfoques

1. Obligación de lograr los mejores resultados con los recursos disponibles + idea progresividad ➢ “Derecho a la salud, se entiende como “el derecho de toda persona

al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental” (Definición PIDESC, art 12, 1966)

2. Reconocimiento de limites + progresividad➢ “hasta el máximo de los recursos de que disponga, para lograr

progresivamente, por todos los medios apropiados.. “(PIDESC, Art. 2 (1)).

Enfoque derechos y priorización explícita4 elementos que indican sinergias en los enfoques

3. Obligación de reconocer el costo de oportunidad, de necesidad de uso de la evidencia para asignar $

➢ “La asignación inadecuada de recursos de salud puede llevar a una discriminación que puede no ser manifiesta. Por ejemplo, las inversiones no deben favorecer de manera desproporcionada los servicios de salud curativos costosos que a menudo son accesibles solo para una pequeña fracción privilegiada de la población, en lugar de la atención primaria y preventiva de salud que beneficia a una parte mucho mayor de la población” (Observación general 14, 2000)

Enfoque derechos y priorización explícitaElementos de priorización explícita en los documentos oficiales

4. Es un derecho para todos los humanos por ser humanos, sin discriminación, lo que implica (entre otros)

– Exigibilidad (garantías, cobertura efectiva)

– Rendición de cuentas (cobertura efectiva)

– Participación (en el proceso)

– No discriminación, equidad, especial atención a los mas vulnerables.

Enfoque derechos y priorización explícitaEnfoque Derecho Salud Enfoque priorización explícita

Lo mejor posible sujeto a restricciones

Considerar el costo de oportunidadEvidencia, ETSCosto efectividad

Progresividad, exigibilidad, rendición de cuentas, no discriminación

Equidad, no discriminación

Criterios explícitosValores socialesProcesos transparentes, coherentes y participativos

Criterios de equidad en valoración

Invitació

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.

Enfoque derechos y priorización explícitaSinérgicos

Priorización explicitaMas resultados en salud con los mismos recursos

Gracias!

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