ACTUALIZACIÓN  DE  PROGESTINAS  ANTICONCEPCIÓN  ORAL  

PRINCIPIOS  BÁSICOS  

CARLOS  ESCALANTE  GOMEZ  M.D.  M.Sc.  D.MAS  FACOG    

SERVICIO  GINECOLOGÍA  HOSPITAL  SAN  JUAN  DE  DIOS  ESPECIALISTA  EN  GINECOLOGÍA  Y  OBSTETRICIA  

MASTER  EN  CIENCIAS  BIOMÉDICAS  –  FISIOLOGÍA  HUMANA  )  

TIPOS  Y  DOSIS  

Estrógenos  

Evolución  del  Estrógeno  

Etinylestadiol  Mestranol   Valerato  de  estadiol  

1961:  50  mcg  EE  Anovlar®  1973:  30  mcg  EE  Microgynon®  1997:  20  mcg  EE  Femiane®  2010:  10  mcg  EE    Lo-­‐loestrin  ®  

Progestágenos  

“Physiology  of  the  corpus  luteum¨    American  Journal  of  Physiology  (1929,  88:326-­‐46)  

Willard  Myron  Allen  (1904-­‐1993)  

"...  The  isolation  of  the  hormone  from  the  waxy  material  obtained  by  high-­‐vacuum  distillation  was  a  laborious  and  exasperating  experience.  However,  the  month  of  May  1933  was  a  glorious  month.  On  May  5,  I  had  the  crystalline  corpus  luteum  hormone  (progestin).  On  May  18,  my  daughter,  Lucille,  was  born.  My  friends  gave  me  double  congratulations  and  I  was  sitting  on  top  of  the  world.  ..."  

W.  M.  Allen,  "My  life  with  progesterone",  Am  J  Obstetrics  &  Gynecology,  193  (4)  2005,  pp.  1575-­‐1577  

Progesterona    

Son  todos  los  medicamentos  de  familia  igual??  

Benazepril  (Cibacen®)  Captopril  (Lopirin®,  Tensobon®,  (Capotén®)  Cilazapril  (Dynorm®)  Enalapril  (Xanef®,  Pres)  Fosinopril  (Fosinorm®,  Dynacil®)  Imidapril  (Tanatril®)  Lisinopril  (Acerbon®,  Coric)  Moexipril  (Fempress®)  Perindopril  (Coversum®,  Preterax®)  Quinapril  (Accupro)  Ramipril  (Delix®,  Vesdil)  Espirapril  (Quadropril®)  Trandolapril  (Gopten®,  Udrik®)  

Son  todos  iguales??  

Anticonceptivos  Orales  

•  Quien  sería  el  estrógeno?  

•  Quién  sería  el  progestágeno?  

TRABAJAR  EN  EQUIPO  

Tipos  -­‐  Clasificación  –  Qué  hay  de  nuevo?  –  Ventajas  -­‐  Desventajas  

Progestinas  -­‐  Progestágenos  

Progesterona  

§  ¨Pro-­‐gestación¨  

5  α-­‐  reductasa  

Pregnanediol  

Pregnanetriol  Glucorónido  

CBG    /    Albúmina  /    Libre  

CLASIFICACION    DE  PROGESTINAS  

Derivados  17-­‐OH-­‐progesterona  

Derivados  19-­‐norprogesterona  

 -­‐  Hidroxiprogesterona          caproato  -­‐  Hydroxiprogesterona        heptanoato  -­‐  Gestonorona  caproato  -­‐  Clormadinona  acetato  -­‐  Medrogestona  -­‐  Medroxiprogesterona        acetato  -­‐  Ciproterona  acetato  

-­‐  Nomegestrol  acetato  -­‐  Demegestona  -­‐  Promegestona  -­‐  Nestorona  -­‐  Trimegestona  

ESTRANOS  -­‐Noretinediona  -­‐Lynestrenol  -­‐Levonorgestrel  -­‐Noretisterona      acetato  -­‐Ethinodiol  diacetato  -­‐Norgestrienona  -­‐Dienogest    (Pregnano)  

GONANOS  -­‐Norgestrel  -­‐Desogestrel  -­‐Gestodeno  -­‐Norgestimato  

Drospirenona  

PREGNANOS   NOR-­‐PREGNANOS  

Didrogesterona  Progesterona  

DERIVADO

ESPIRONOLACTONA

MESOPROGESTINA  

Receptores  

Progesterona  

Andrógenos  

Estrógenos  Glucocorticoide  

Gonadotropinas  

Pruebas  de  Laboratorio  

CMA = Clormadinona acetato CPA = Ciproterona acetato DNG = Dienogest DRSP = Drospirenona DSG = Desogestrel DYD = Didrogesterona GST = Gestodeno MGA = Megestrolacetato LNG = Levonorgestrel MPA =Medroxiprogesteronacetato NETA = Norethindrona acetato TMG = Trimegestona

Agonistas Puros

Estrogénico Efecto Parcial

CPA CMA DNG

Antiandrogénicos Efecto parcial

Androgénico Efecto Parcial

Antimineralo- corticoide

Efecto Parcial

Antiestrogenico Efecto Parcial

Glucocorticoide Efecto Parcial

DYD Progesterona

TMG

LNG DSG GST

LNG

NETA

MPA MGA

DRSP TMG

Arbol    de  Progestinas  

Progestinas  Nuevas  

Dienogest  (DNG)  

Dienogest  (DNG)  

§  19–nortestosterona  con  grupo  17α    cyanometyl  §  Antiandrogénico  (40%  CPA)  §  Efecto  progestacional  potente  (TRH++)  §  Combinado  con  Valerato  de  Estradiol  §  Perfil  lipídico  favorable  

Drospirenona  (DRSP)  §  19  carbonos  §  Derivada  de  la  espironolactona  §  Afinidad  5x  por  MR  que  la  espironolactona  §  Anti-­‐androgénica  (30%  CPA)  §  Contraresta  el  efecto  del  EE  al  aumentar  la  síntesis  

hepática  del  angiotensinógeno  §  Inhibe  la  transactivación  del  MR  

Trimegestona    (TMG)  

§  19-­‐norprogesterona  

§  ¨agonistas  puros¨  -­‐  efecto  progestacional  +++  

§  Efecto  anti-­‐androgénico  +/-­‐  §  Efecto  anti-­‐mineralocorticoide  +/-­‐  §  Aún  no  se  ha  desarrollado  como  ACO  ??  

Nestorona  (NES)  

§  19-­‐norporgesterona  §  ¨agonista  puro¨  -­‐  efecto  progestacional  ++  §  No  se  une  al  AR  §  Unión  sin  activación  del  GR  §  NES  es  inactivo  vía  oral  §  Efecto  anovulatorio  más  potente  §  Presentación  (e/e):  anillo  vaginal,  MDTS,  implante  subdérmico  

 

Acetato  de  Nomegestrol  (NOMAc)  §  19-­‐norprogesterona  §  Potente  anti-­‐gonadotrofico  §  Potente  efecto  progestacional  §  Leve  efecto  antiandrogénico  §  No  efecto  estrogénico  ni  glucocorticoide  

Seguridad  Vascular  

Progestinas  

Trombosis  Venosa  Profunda  (MEGA)  

Trombosis  Venosa  Profunda  (Danés  2005)  

Øjvind  Lidegaard  .  Risk  of  venous  thromboembolism  from  use  of  oral  contraceptives  containing  different  progestogens  and  oestrogen  doses:  Danish  cohort  study,  2001-­‐9.  BMJ  2011;343:d6423  

¨To  prevent  one  event  of  VTE  in  one  year  about  2000  women  should  shift  from  using  oral  contraceptives  with  desogestrel,  gestodene,  or  drospirenone  to  those  with  levonorgestrel  ¨  

Øjvind  Lidegaard  .  Presentado  en  el  Congreso  Mundial  de  Ginecología  Endocrina.  Italia.  2012  

Riesgo  Arterial  

§  Progestina  No-­‐androgénica  y  principalmente  las  anti-­‐androgénicas  han  mostrado  mejor  perfil  lipídico  

§  Los  anti-­‐androgénicas  No  contrarrestan  el  efecto  vasodilatador  local  de  los  estrógenos  en  la  rama  arterial.  

Cáncer  de  Mama  

§  Uso  de  ACO  a  base  de  progestinas  solas  en  mujeres  mayores  a  40  años  se  asocia  con  leve  aumento  en  el    riesgo  de  Cáncer  de  Mama  Lobular.  

§  2009  ¨Royal  College  of  General  Practitioners  Study¨  46,000  mujeres    entre  1968    -­‐    2007  no  mostró  aumento  en  la  incidencia  de  Ca.  Mama  (hubo  una  disminución  neta  por  las  muertes  secundarias  a  cáncer).  

Sistema  Nervioso  Central  

§  Progesterona  puede  ser  metabolizada  en  el  SNC  a  allopregnanolona  

§  Ansiolítico,  sedante,  antiepiléptico  §  Chlormadiona,  NOMAc,  DRSP,  NES      

MUCHAS  GRACIAS