Tumor primario de Tumor primario de origen desconocidoorigen desconocido

1. Avalos Beas Severo2. Chávez Hernández Nora Hilda3. Guerrero Silva Luis Guerrero

4. Torres López Lizzeth5. Zavala Cruz Gad Gamed

DefiniciónDefinición

Presencia de cáncer metastático en ausencia de tumor primario

demostrable.

Se observa evidencia histopatológica de cáncer metastático en un sitio no

habitual.

Estudios que no muestran indicio alguno del sitio primario:

Historia clínica completa. Telerradiografía de tórax. CHC. EGO. Prueba de guayaco o presencia de sangre oculta en heces. Marcadores específicos.

EpidemiologíaEpidemiología

Representa entre el 5 al 10%.

Pronostico pobre.

Supervivencia media de 4 a 6 meses.

MANIFESTACIONES CLINICAS: El paciente desarrolla síntomas o

signos del sitio metastático.

DIAGNOSTICO: - Biopsia de la lesión metastasica. - Patólogo con experiencia.

Objetivo de la biopsia:

1. Identificar los tumores en potencia.

2. Curación si es posible.

SUBTIPOS HISTOLOGICOSSUBTIPOS HISTOLOGICOS

Adenocarcinoma bien diferenciado y moderadamente bien diferenciado.

Carcinoma pobremente diferenciado.

Carcinoma de células escamosas.

Neoplasias pobremente diferenciadas.

60 %

30 %

5 %

5 %

DIAGNOSTICO PATOLOGICO.

1. Tinción con inmunoperoxidasa.

2. Microscopia electrónica.

3. Análisis genético.

TINCION CON INMUNOPEROXIDASA.

Técnica especializada mas ampliamente utilizada.

Puede ser realizada en tejido fijado en formalina, tejido parafinado.

Ac con inmunoperoxidasas dirigidos a componentes o productos celulares:

Enzimas. Componentes tisulares normales.

Hormonas y receptores hormonales. Ag oncofetales.

ACE. Otras sustancias.

NEGATIVO: Un diagnostico no se basa únicamente a la

tinción. Ya que ninguno de los reactivos esta dirigido

contra Ag específicos de tumor.

POSITIVO: Útil para planear el tratamiento y predecir el

pronostico.

MICROSCOPIA ELECTRONICA.

Requiere una fijación tisular especial.

Costosa.

Reservada para estudios de neoplasias cuyo linaje no esta claro tras la microscopia óptica y tinción con inmunoperoxidasas.

……

Útil en la diferenciación entre linfoma y sarcoma

Aporta evidencia de adenocarcinoma o carcinoma de células escamosas.

Inclusiones mucinosas que sugieren adenocarcinomaInclusiones mucinosas que sugieren adenocarcinoma

ANALISIS GENETICO.

En la actualidad es de uso limitado.

Se esta convirtiendo en algo cada vez mas importante en la predicción del pronostico.

Análisis del cariotipo de tumores metastático a menudo muestra anormalidades.

Se identifican lesiones genéticas mas precisas y especificas en las neoplasias primarias y de sus metástasis (pulmón,

mama, ovario).

Las neoplasias hematológicas se caracterizan de anormalidades

cromosomicas.

Linfomas Hodgkin y no Hodgkin

Neoplasias malignas poco Neoplasias malignas poco diferenciadas de origen diferenciadas de origen

desconocidodesconocido

Oncología

Neoplasias pobremente Neoplasias pobremente diferenciadas.diferenciadas.

Hay certeza del diagnostico de cáncer.

Pero no se puede diferenciar una categoría general de la neoplasia.

Frecuencia del 5 %.

Se detectan por la apariencia microscópica inicial.

Permanecen sin un linaje definido tras estudios patológicos especializados.

Linfomas 3 %Carcinomas 1 %Melanomas y sarcomas 1 %

LinfomaLinfoma

SarcomaSarcoma

Adenocarcinoma bien diferenciado o Adenocarcinoma bien diferenciado o moderadamente diferenciadomoderadamente diferenciado

Oncología

Adenocarcinoma Adenocarcinoma

Los adenocarcinomas bien diferenciados y moderadamente diferenciados.

Son el diagnostico por microscopia óptica mas frecuente (estructuras glandulares por células neoplásicas).

60 %

……

Son de pronostico pobre.

De progresión imparable.

Supervivencia de 3 a 4 meses.

……

Se diagnostica en pacientes mayores.

Tienen metástasis a varios sitios.

- Ganglios linfáticos.

- Hígado.

- Pulmón.

- Hueso.

Localización primaria 15 - 20 %.

Autopsias 70-80 %.

Pulmón, páncreas, estomago e hígado.

Casos raros: mama, próstata y ovario.

Características histológicas son típicas de los adenocarcinomas.

Dependen del tumor:

Ovario características papilares.

Gástrico células en anillo de sello.

Aun así se le añaden las tinciones y microscopia electrónica.

Ca próstata PSA

Ca de mama receptor de estrógenos.

EVALUACION DIAGNOSTICA.

Historia clínica. Exploración Física.

Pruebas de laboratorio estándar de screening: PFH, EGO, CHC.

Radiografía de tórax. TC (sitios adicionales).

Carcinomatosis Peritoneal en Carcinomatosis Peritoneal en MujeresMujeres

Típica en – Ca. Ovario

Menos frecuente– Ca. Gastrointestinal y de mama

Características histopatológicas

Cuerpos de psamoma

Formaciones papilares

Estudio de 179 mujeres

– Cuadro clínico similar al Ca. ovarico – CA 125 elevado– Metástasis raras

Plan de tratamiento

Laparotomía con citorreducción quirúrgica Poliquimioterapia basada en cisplatino

20% respuesta completa Supervivencia de 6 meses

Mujeres con Metástasis En Mujeres con Metástasis En Ganglios AxilaresGanglios Axilares

Sospechar con frecuencia– Ca. De mama en mujeres

Raramente– Ca. De mama en hombres

CA 15.3 elevado

Biopsia– Determinación de RE y RP

Si no hay otras metástasis– Ca. de mama estadio II con primario oculto

Tto. Recomendado– Mastectomía Radical

– Quimioterapia postoperatoria– Radioterapia

Mujeres con metástasis además de la axilar.

Ca de mama con primario oculto.

Manejo: Ca de mama metastático

QT para el Adenocarcinoma de QT para el Adenocarcinoma de Origen DesconocidoOrigen Desconocido

Monoterapias – Cisplatino Tasa Respuesta: 0 al 16%– 5-Fluoruracilo

Poliquimioterapias– Cisplatino + Etopósido– FAM

Carcinoma escamoso de origen Carcinoma escamoso de origen desconocidodesconocido

Oncología

Células escamosasCélulas escamosas

Carcinoma Escamoso de Origen Carcinoma Escamoso de Origen Desconocido Desconocido

Afección a ganglios cervicales y supraclaviculares

Afección a ganglios inguinales

Otras metástasis

CE en ganglios supraclaviculares CE en ganglios supraclaviculares y cervicalesy cervicales

Ganglios Cervicales

– Sitio más común de metástasis– Paciente de edad media o ancianos

– Abuso de alcohol y tabaco

Evaluación ClínicaEvaluación Clínica

Endoscopia y biopsia – Orofaringe– Hipofaringe– Nasofaringe– Laringe– Esófago superior

Tumor de cabeza y cuello– G. Cervicales medios y altos

Ca. pulmonar primario– G. Cervicales bajos– G. Supraclaviculares

Ca. Pulmonar primario

– Radiografía tórax– Examen de cabeza y cuello

– Broncoscopia con fibra óptica

Cuando no se identifica la región del tumor primario

Se realiza un tratamiento en la zona del

cuello afectado.

Radioterapia

– Dosis de Ca de cabeza y cuello– Tumores cervicales superficiales

• aparición menos frecuente

Enfermedad infraclavicular no detectable

– Terapia agresiva

Carcinoma escamoso en ganglios Carcinoma escamoso en ganglios inguinalesinguinales

Tumor primario detectable en:

– Región genital– Región anorrectal

Examinar:

– Vulva– Vagina– Cervix – Pene – Escroto

Área anorrectal:

– Exámen digital.

– Anoscopia.

Identificación importante

– Terapia curativa• Cáncer de ano• Cáncer de cervix• Cáncer de vagina• Cáncer de vulva

Carcinoma escamoso metastático Carcinoma escamoso metastático (otras regiones)(otras regiones)

Ca. pulmonar primario ocultoEstudios a realizar:

– TC tórax– Broncoscopia con fibra óptica

Tratamiento. – Quimioterapia

• Cáncer microcítico de pulmón

Carcinoma Pobremente Diferenciado Carcinoma Pobremente Diferenciado de Origen Desconocido de Origen Desconocido

Carcinoma Pobremente Diferenciado Carcinoma Pobremente Diferenciado de Origen Desconocido de Origen Desconocido

30% de los carcinomas de origen desconocido:

– 2/3 carcinomas

– 1/3 adenocarcinomas

Características clínicas– Rápida progresión de síntomas– Rápido crecimiento tumoral

Sitios de afectación:– Ganglios– Mediastino– Retroperitoneo

Evaluación Patológica

Estudios inmunohistoquímicas– Microscopía electrónica– Análisis genético

Tinción con inmunoperoxidasa

– Confirmación diagnóstico de carcinoma– Identificar el tumor primario– Identificar otras neoplasias

– Identificar pacientes que con microscopía electrónica aporte datos adicionales.

Estudio de 40 pacientes

– Análisis cromosómico

– Anomalías en cromosoma 12 – En 12 pacientes (Cel. germinales)– Linfoma, neuroepitelioma: 1paciente c/u.

Evaluación Diagnóstica

Realizar– Anamnesis– Exploración física– Rx de tórax

Realizar– TC toracoabdominal

Determinar – HCG– AFP

TratamientoTratamiento

Cuando mediante estudios se identifica una neoplasia esta debe ser tratada de

manera apropiada.

Los pacientes con niveles sericos elevados de HCG o AFP deben de ser

tratados como un tumor de células germinales.

En el carcinoma poco diferenciado se deben considerar

los siguientes aspectos:

1. La mayoría poseen metástasis múltiples.

2. La presencia de HCG y AFP se relaciona con tumores mediastínicos.

Los estudios indican que los mejores quimioterapeuticos son:

1. Cisplatino.

2. Vinblastina.

3. Bleomicina.

4. Etopósido.

Con la combinación PVB la supervivencia media de los pacientes

con respuesta completa fue de 3 años.

Factores pronósticos favorablesFactores pronósticos favorables

Varios estudios han analizado características de pacientes que

respondieron al PVB:1. Edad

2. Sexo

3. Localización tumoral

4. Tabaquismo

5. Histología con microscopio óptico

6. Metástasis

7. Quimioterapia

8. Marcadores tumorales

Carcinoma Neuroendocrino de Carcinoma Neuroendocrino de origen desconocidoorigen desconocido

Oncología

Las técnicas histológicas han permitido la identificación de mayor variedad

neuroendocrina.

La mayoría tienen un origen primario.

Podemos dividir en 3 grupos estos tumores según sus características:

1. Bien diferenciados.

2. Pobremente diferenciado.

3. Alto grado biológico pero poco microscópico

Carcinoma de células pequeñasCarcinoma de células pequeñas

En los pacientes con historia de tabaquismo y que son diagnosticados,

normalmente el tumor primario se encuentra en el pulmón.

Para estos pacientes se debe realizar una TC torácica y broncoscopia.

Si presentan sintomatología inespecífica deben de estar sujetos a

otros estudios.

Carcinomas neuroendocrinos Carcinomas neuroendocrinos pobremente diferenciados.pobremente diferenciados.

Mediante microscopia electrónica podemos apreciar gránulos

neurosecretores.

También en ciertas circunstancias pueden apreciados mediante

microscopia óptica.

Las pruebas inmunohistoquimicas suelen tener positividad para:

1. Enolasa neuronal especifica.

2. Cromogranina.

3. Sinaptofisina.

Los tumores carcinoides atípicos o anaplasicos responden a cisplatino.

El termino carcinoma de células pequeñas extrapulmonar es sinónimo

de:

“Carcinoma neuroendocrino de origen desconocido”

Carcinoma poco diferenciadoCarcinoma poco diferenciado

Abarca 30%

62% respuesta a platino y una minoría se cura.

Realizar – microscopia óptica, – análisis histologico y – anatomía patológico

Carcinoma poco diferenciadoCarcinoma poco diferenciado

Edad 40 años

Metástasis predominante en: – Mediastino.– Retroperitoneo.– Ganglios.

Tratamiento de poco diferenciadosTratamiento de poco diferenciados

Intento terapéutico corto con cisplatino(1 o 2 ciclos)

continuarlo si responde

Si no: otras opciones y combinaciones, ejemplo RT, 5FU

Cáncer extragonadal de células Cáncer extragonadal de células germinalesgerminales

Histología atípicaAfectado cromosoma 12

Con cisplatino50% respuestas completas29% supervivencia libre de enfermedad

Síndrome de cáncer extragonadal de Síndrome de cáncer extragonadal de células germinalescélulas germinales

Varones menores de 50 años

Tumor en línea media (mediastino, retroperitoneo) o nódulos pulmonares

Intervalo sintomático menor a 3 meses (Crecimiento tumoral)

……

Elevados HCG y/o AFP

Buena respuesta a RT o QT

Localización Tumoral únicaLocalización Tumoral única

Un grupo de adenopatías o una gran masa.

La mayoría metastásico no detectable en lugar primario.

……tumor unico. tumor unico.

Inusual localización primaria de:– Células de Merckel– Anexos cutáneos: glándulas sudoríparas y

sebáceas– Sarcomas– Melanomas

Cel de Merckel

... Localización Tumoral única... Localización Tumoral única

Si son ganglios afectados cervicales, supraclaviculares o inguinales pueden ser

poco diferenciados

Tratamiento con quimioterapia adyuvante con cisplatino

Si los ganglios afectados son los axilares podría ser un tumor de mama oculto.

...Localización Tumoral única...Localización Tumoral única

Con el tiempo se pueden manifestar otras metástasis

Lesiones únicas: resección, y si es poco diferenciado cisplatino

1 sola lesión con resección y radioterapia

Coriocarcinoma gestacional no sospechadoCoriocarcinoma gestacional no sospechado

Mujer joven Historia de: embarazo reciente, aborto

espontáneo o pérdida de menstruaciones.

Y que presenten:Carcinoma poco diferenciado o

anaplásico.

.. .. Coriocarcinoma gestacional no sospechadoCoriocarcinoma gestacional no sospechado

Nódulos pulmonares (metástasis)

Elevada HCG US o TC muestran

útero agrandado

Tratamiento: metotrexate

Derrame pleural aisladoDerrame pleural aislado

En mujeres puede ser: carcinoma ovárico oculto metastático

El tumor primario en abdomen o pelvis

El derrame suele ser derecho CA 125 elevado

Laparotomía exploradora diagnóstica Tratamiento: cisplatino

... derrame pleural aislado... derrame pleural aislado

De carcinoma pulmonar periférico

O de Mesotelioma.- determinado por microscopia electrónica.

……derrame pulmonar aisladoderrame pulmonar aislado

Poca funcionalidad edad avanzada:

intento terapéutico con • tamoxifeno o • acetato de megestrol

Apto funcionalmente:

quimioterapia para cáncer de pulmón de células no pequeñas

Tumor de células germinales con metástasis Tumor de células germinales con metástasis de otra histologíade otra histología

Somáticas: neuroendocrina, sarcomatosa

Tumor germinal primario se manifestará:

Elevada HCG y/o AFP

Masa mediastinica, retroperitoneal o peritoneal

Alteración en cromosoma 12

Tratamiento: quimioterapia con cisplatino

Peor pronostico que germinales típicos

Carcinoma neuroendocrino de bajo gradoCarcinoma neuroendocrino de bajo grado

Neuroendócrino bien diferenciado o de células de los islotes

Metástasis: hígado y/o hueso.

Asociados a Síndromes clínicos:– Carcinoide

– Glucagonoma– Vipoma

– Zollinger-Ellison

...Carcinoma neuroendocrino de bajo grado...Carcinoma neuroendocrino de bajo grado

Evolución indolente

Tratamiento1. Local: resección2. Tratamiento de los síndromes con:

análogos de somatostatina, estreptozocina, doxorrubicino o 5FU

3. Manejo sistémico.

MelanomaMelanoma

Diagnóstico: melanocitos en microscopia electrónica.

Sugerente: Estudio con inmunoperoxidasas

Considerados melanomas por inmunoperoxidasas y microscopia electrónica

respondieron a cisplatino

...melanoma...melanoma

Antecedente: lesión cutánea pigmentada

Puede haber Localización visceral primaria: ojo, adrenales, intestino...

Si es único, resección (y radioterapia) Melanoma típico no responde a quimioterapia

Cáncer de origen desconocidoCáncer de origen desconocido

De origen desconocido- difíciles de tratar

Tratables o con buena respuesta: – Neuroendócrinos.– adenopatías periféricas. – retroperitoneo.

GRACIASGRACIAS

Les compramos el alma!!!Les compramos el alma!!!