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Presupuesto de Equipo de Apoyopara la Integración Escolar

Lugar de emisión: Fecha:

1 - Datos del Afiliado:

2 - Datos de la Prestación:

3 - Datos del Prestador:

4 - Cronograma de Actividad Aulica

5 - Días y Horarios

Equipo de apoyo para la integración escolar.Completar todos los campos del formulario.

Equipo de apoyo para la integración escolar.

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Apellido y Nombre:

D.N.I.: CUIL

Apellido y Nombre:

Domicilio:

Institución en la que brindará la Prestación - Escuela:

Localidad:

Provincia:

Email:

Sita en la Calle: N° Ciudad:

Lunes

DesdeHasta

Martes Miercoles Jueves Viernes

Condición frente al IVA:

CUIT:

Teléfono:

Prestación/Especialidad:

Periodo desde:

Cantidad de horas mensuales Monto mensual $

Hasta Año

Firma, aclaración y sello del Representante del Equipo

CÓDIGO: R-1-7-10 VERSIÓN:1 PÁG: 1 DE 1