Presentacion de caso clinico

Ateneo de Terapia Intensiva PeditricaHospital G. RawsonSan Juan

Octubre- 2014Caso clnico05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANIngresoPaciente de 13 aos, femenino, sin antecedentes patolgicos previos, consulta al servicio medico de emergencias por presentar movimientos tnicos generalizados de mas de 30 minutos de duracin, asociado a perdida de conocimiento y relajacin de esfnteres.Cursando embarazo no controlado, estimado a trmino.05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANCual sera se conducta inicial?ABC y benzodiacepinasABC y Sulfato de magnesioABC, benzodiacepinas y sulfato de magnesio

05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANCual sera se conducta inicial?ABC y benzodiacepinasABC y Sulfato de magnesioABC, benzodiacepinas y sulfato de magnesio

05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANIngresoEn sala de preparto se medica con diazepam, fenobarbital y sulfato de magnesio. Se realiza cesrea de urgencia, nace RNT DE 38 semanas y peso 3.680 sin complicaciones.La paciente pasa a UTIP.

05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANUTIPPasa a UTIP intubada, en AVM 14/05 03:00am.Se solicito TC cerebral.Se realiza seguimiento conjunto con ginecoobstetricia.Se valora a la paciente con hipertensin arterial persistente, con TAM 98-102

05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANSignos vitales:TA: 160/110 mmHgTemp: 36.1 cFc: 137 lpmFr:17 ciclos/minuto05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANQue tratamiento implementara para la HTA?:Nipedipina sublingualNitroprusiato de sodio EV continuoLabetalol EV continuo05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANQue tratamiento implementara para la HTA?:Nipedipina sublingualNitroprusiato de sodio EV continuoLabetalol EV continuo05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANAspecto neurologico: Pupilas isocoricas reactivas. Sin signos meningeos. TAC de cerebro sin evidencia de lesin aguda.

Aspecto ginecolgico:Mamas blandas, lactancia +. AU ombligo contrado. Loquios hemticos sin fetidez. Herida en buen estado, curacin plana.

05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANAspecto hematolgico: Hemograma con leucocitosis el 14/5, nuevo control 15/5 con disminucin de recuento de globulos blancos. Sin alteracion en pruebas de coagulacion05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANAspecto cardiologico: Precordio calmo, R1-R2 normofoneticos, silencios libres, FC: 90 lpm, pulsos + y simetricos, TA: 153/110 (106 mmHg), RC 3 segundos. Edema +/+++ en miembros inferiores.

Aspecto respiratorio: MV +, BEBA, sin ruidos agregados.Ventilada en modo VCV con PAFI 288. BEBA1305/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANCuales seran sus diagnsticos?05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANDIAGNOSTICOSCerteza: Estado convulsivo.Presuntivo: Eclampsia.A descartar: Hemorragia cerebral 05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANTratamiento Al ingreso a UTIP:Sulfato de magnesio en bolo seguido de infusin continua a dosis de mantenimiento.Labetalol EV continuo.Midazolam + Fentanilo EV continuos.VM modo VCV.

05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANEvolucinEvoluciona favorablemente mejorando valores de TAM por que se decide suspender goteo de labetalol, pasando a va oral. Se extuba el 14/05 con buena respuesta, el da de la fecha se valora lucida, reactiva, afebril, compensada hemodinamicante por que pasa a UCIP. 16/05 pasar a sector II de maternidad.

05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANManejo de la Eclampsia en UTIP05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUAN

ECLAMPSIA:

Desarrollo de convulsiones y/o de coma inexplicado en la 2da mitad del embarazo, durante el parto o puerperio, no atribuible a otras patologas.Puede presentarse: anteparto en el 38-53%intraparto en el 18-36% postparto en el 11- 44%. El 91% se presenta en embarazos mayores de 28 semanas.Las convulsiones de la eclampsia son del tipo generalizadas tnico - clnicas.

05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANManejo de Eclampsia:Es necesaria la hospitalizacin urgente de la paciente en el nivel adecuado con monitoreo continuo para la correcta asistencia , estabilizacin maternofetal y finalizacin del embarazo.05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANManejo ante un episodio de Eclampsia:1. No intentar abolir o acortar la convulsin inicial. No se recomienda administrar drogas del tipo del diazepam2. Evitar las lesiones maternas durante la convulsin.3. Mantener una adecuada oxigenacin: Mantener la va area permeable y administrar oxigeno, oximetra de pulso.05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUAN4. Minimizar el riesgo de aspiracin.5. Colocar sonda vesical Foley y bolsa colectora para medir diuresis horaria.6. Administrar Sulfato de Magnesio ( acceso venoso central o EV de gran calibre).05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANSulfato de Magnesio :Reduce el riesgo de recurrencia de eclampsia.En casos de recurrencia de convulsiones, se debe mantener infusin por 24 hs desde el ltimo episodio o desaparicin de sntomas prodrmicos neurosensoriales.El Sulfato de Magnesio comparado con el Diazepam se asoci con una reduccin de la muerte materna y una reduccin sustancial de recurrencia de convulsiones05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANSulfato de Magnesio :ESQUEMA ENDOVENOSO:Es el universalmente recomendadoAtaque: Comenzar con 5 g de Sulfato de Magnesio (4 ampollas de 5 ml o 2 ampollas de 10 ml al 25%) en 10 cc Dextrosa 5%, en bolo endovenoso lento, a pasar en10-15 minutos.Mantenimiento: Continuar con un goteo de 20 g de ulfato de magnesio (16 ampollas de 5 ml u 8 ampollas de 10 ml al 25%) en 500cc Sol Dextrosa al 5% o Ringer, a 7 gotas/minuto o 21 microgotas/minuto, si bien, por razones de seguridad, se recomienda uso de bomba de infusion continua, a 21 micro gotas por minuto (1 gramo / hora)Duracion del tratamiento: 24 hs, en el embarazo o puerperio.Si se presenta recurrencia de convulsiones se debe repetir el bolo endovenoso diluido de 2,5 a 5g de Sulfato de Magnesio.ESQUEMA INTRAMUSCULAR:Debido a que la inyeccion de Sulfato de Magnesio por va intramuscular resulta muy dolorosa, solo se utilizar en casos donde no exista la posibilidad de colocar una venoclisis en caso de recibir a una paciente embarazada o puerpera con signos-sintomatologa de irritacion neurosensorial, en episodio convulsivo o postconvulsivo, en nivel de atencion primaria, para administrar bolo de sulfato de magnesio y dosis de mantenimiento, mientras se logre el traslado urgente a nivel de mayor complejidad.La dosis intramuscular es de 10 gramos, a ser aplicada 5 gramos en cada region glutea.05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANSulfato de Magnesio :Monitoreo clnico de la paciente con sulfato de Magnesio:El tratamiento debe garantizar los siguientes criterios:1. Reflejo rotuliano presente2. Frecuencia respiratoria mayor a 16 respiraciones /minuto3. Diuresis mayor a 100 ml/h05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANAnte sospecha clnica de intoxicacin por sulfato de Magnesio (disminucin de la frecuencia respiratoria, depresin respiratoria, paro respiratorio, bradicardia o paro cardiaco): El Gluconato de Calcio, es el antdoto, y se administra 1g IV lento (1 ampolla).Administre Oxgeno a 4 l/min. por cateter nasal o10 l/min por mscara, oximetra de pulso y, en casos ms severos, proceder a la intubacin endotraqueal y asistencia respiratoria mecnica.05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUAN7. Control de la hipertensin arterial. Administrar medicacin antihipertensiva a fin de reducir los niveles tensionales en no ms de un 30% de las cifras que present la paciente al momento de la convulsin.

05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANLABETALOL INFUSIN EV INTERMITENTE: 20 mg (1 ampolla diluida en 100 ml sol. dextrosada 5%) IV lento, a pasar en 10-15 min.Efecto mximo: a partir de los 5 minutos.Si no desciende la TA a los 15 minutos, duplicar la dosis: 40 mg (2 ampollas), si no desciende la TA, duplicar la dosis: 80 mg (4 ampollas).Si persiste la HTA, a los 15 minutos repetir dosis anterior: 80 mg (4 ampollas).Dosis mxima EV total: 220-300 mg y 80 mg diluidos por bolo lento.INFUSIN CONTINUA: 40 ml = 10 ampollas en 160 ml Sol Dextrosa 5% (200 ml); pasar en 1 a 2 ml/min. = 1 a 2 mg/min.Efecto materno: Cefalea, Bradicardia. Contraindicada en asma bronquial, ICC, Bloqueo A-V. Efecto fetal: bradicardia leve.05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANHIDRALAZINA5 mg EV, luego continuar con 5 a 10 mg EV cada 15 - 20 minutos hasta alcanzar una dosis total de 40 mg.Logrado el efecto, continuar con esa dosis cada 6 hs.Importante efecto taquicardizante materno-fetal. Se asoci a mayor incidencia de desprendimiento placentario.05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUAN NIFEDIPINA10 mg.VO cada 30 40 minutos segn respuesta. La dosis mxima es de 40 mg.Slo se administrar con paciente consciente.Efecto materno: Cefalea. Contraindicada :Diabetes > 10 aos de evolucin. Efecto fetal: taquicardia.05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANCLONIDINAUtilizar solo cuando las otras drogas no esten disponibles.Bolo de 0,15 mg y luego 0,75 mg en 500 cm3 de solucion Dextrosa al 5% a 7 gotas/min o 21 ml/h.Efecto adverso: Caida brusca de la TA, con disminucion de flujo utero placentario y compromiso fetal. Aumento de TA al suspender el tratamiento ("efecto rebote") y depresion del SNC (puede confundir prodromos de eclampsia).05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANEn los casos refractarios a los tratamientos anteriores, evaluar la utilizacin del Nitroprusiato de Sodio.En lo posible, utilizar monodroga hasta completar la dosis mxima recomendada.De no lograrse el descenso de la TA esperado, se podr asociar una segunda droga, hasta su dosis mxima.05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUAN8. Realizar anlisis de laboratorio en forma seriada: Hemograma, Rto. Plaquetario, Frotis de sangre perifrica, Acido rico, Creatinina, Hepatograma, LDH (evaluar complicacin con Sndrome Hellp), gases en sangre.9. Correccin de la acidemia materna.10. Interrupcin del embarazo.

05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANUna vez que se ha estabilizado a la madre y realizado la recuperacin fetal intratero, que en la mayora de los casos requerir cesrea de urgencia, a excepcin de encontrarse la paciente en perodo expulsivo del parto. Continuar la infusin endovenosa de mantenimiento con Sulfato de Magnesio, durante todo el procedimiento quirrgico o parto vaginal.

05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUANEn aquellos casos infrecuentes de refractariedad al tratamiento de las recurrencias con Sulfato de Magnesio, se podr utilizar Fenobarbital, con una dosis inicial de 1 gramo IV, infundido con bomba a razn de 16,7 mg/min; en total 1 hora de infusin.

Ante falta de respuesta a los tratamientos IV , reiterando episodios convulsivos, se deber completar evaluacin neurolgica mediante RMN o TAC cerebral, para establecer la posibilidad de complicacin hemorrgica y diagnstico diferencial con otras patologas neurolgicas.

05/05/2015Hospital G. Rawson- SAN JUAN

Diagnsticos diferenciales de Eclampsia:

ACV: hemorragias: hematomas subdurales /cerebralesAneurisma-malformacin congnitaEmbolia o trombo arterialTrombosis venosa cerebralEncefalopata hipxicoisqumicaAngiomasDesrdenes convulsivosTumores cerebralesDesrdenes metablicos: hipoglucemia, hiponatremia.TrombofiliasIntoxicacionesSndrome post puncin duralVasculitisMuchas gracias.