presentació pcc-maca
TRANSCRIPT
2.1 Implantar processos clínics integrat
2.2 Potenciar els programes de protecció, promoció i prevenció
2.3 Autoresponsabilització dels pacients i cuidadors i foment de l’autocura
2.4 Desenvolupar alternatives assistencials en un sistema integrat
2.5 Desplegar programes territorials d’atenció als pacients crònics complexes
2.6 Implantar programes d’ús racional del medicament
PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT
El Pla de Salut 2011 - 2015
Entorn col·laboratiu - Processos
Identificar• Població• Individu
Marcar• PCC• MACA
Actuar• PIIC• RUTA
Avaluar• Territori• Professional
Entorn col·laboratiu - Actors
Gestor/a del cas Centre d’atenció a l’usuari PADES
Responsable del procés (Infermeria/Metge AP) Oficines tècniques ATDOM
Metge especialista Rehabilitació Residències
Pacient Treball social Direcció
Família / Cuidador Soci SanitariUrgències
5
1. Estratificació /segmentació i
Diagnòstic
2. Pla d’atenció
3. Seguiment i reavaluació
4. Coordinació de dispositius
5. Análisi de resultats globals
Nivell corporatiu:- Identificar als pacients similars per morbiditat i risc clínic. (Case Mix Departament Salut)- Segmentar i estratificar (CRGs/ Risc d’ingrés)Nivell territorial:- Utilització de la segmentació en anàlisi o programes locals
Nivell corporatiu: - Definició de les guies de pràctica clínicaNivell territorial:- Definició de la ruta assistencial- Assignació al pacient del pla terapèutic.- Incorporació en els diferents programes de salut
Nivell corporatiu: - Indicadors de seguiment del pacient- Definició d’alertes i avisosNivell territorial:- Seguiment del pla individualitzat del pacient.- Anàlisi evolució clínica del pacient- Gestió d’alertes i avisos
Nivell corporatiu: - Definició criteris inclusió en gestió de casos- Definició dels dispositiusNivell territorial: - Coordinació entre tots els actors que intervenen en l’assistència del pacient- Assignació recursos a rol
Nivell corporatiu: - Primer nivell d'agregació d’indicadors- KPIs corporatives Nivell territorial: - Anàlisi i monitoritzatge de les KPIs per centre, metge, pacient
Processos i Model Comú
Model comú – Pacient Crònic Complex
Gestió de cas – Unitats d’expertesa
Atenció pal·liativa
Procés de derivacionsProcés interconsultes
Procés d’ingrés i procés de pre-alt
Sociosanitari
HospitalitzacióProcés d’avaluació integral del pacient
Valoració per treball social
Atenció UrgentPCC/MACA
Pla de cures (integral)
Procés HDIA
Visió 360 pacientPart transversal
ACUT Urgències Hospital
Workshops 2013
1. Pla terapèutic2. Alternatives hospitalització3. 7/24 – Model no presencial