Esta definición integra tanto la faceta objetiva del dolor, relacionada con los aspectos fisiológicos, como la subjetiva, es

decir la carga emocional y psicológica, que cada individuo asigna al dolor

1. IASP, Asociación Internacional para el estudio del Dolor. Taxonomy 2011

DEFINICIÓN DE DOLOR

El dolor es una experiencia sensorial y emocional de carácter desagradable, producida por un daño tisular

real o potencial 1

Dolor Oncologico

LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE CONSULTA POR DOLOR EN AP

REAL DECRETO 3303/1978 SOBRE LA REGULACIÓN DE LA MEDICINA DE FAMÍLIA

“El Médico de Familia constituye la figura fundamental del sistema sanitario y tiene como misión realizar una Atención Médica Integrada y Completa en los miembros de su comunidad”

Profesionales sanitarios capacitados para desarrollar una atencióncentrada en el paciente y basada en el modelo biopsicosocial,adquiriendo una IMPORTANCIA CLAVE EN EL DOLOR CRÓNICO.No solo ocupándose de la enfermedad, sino también de la reacciónde la persona ante el dolor del plano psico-emocional, conducta anteel problema, impacto sobre la persona y su familia, así como elaumento demanda de los servicios sanitarios (consultas, pruebascomplementarias, consumo de fármacos, procedimientosintervencionistas, etc )

AUTOEFICACIA AUTOMANEJOESTRATEGIAS

AFRONTAMIENTO DEL DOLOR

El 30-40% de los pacientes con cáncer sometidos a tratamiento activo refieren dolor. En enfermedad

oncológica avanzada este porcentaje llega a ser del 70 al 90%.

(Cleeland CS, Gonin R, Hartfield A, Edmonson MD, Blum RH, Ste- wart JA, et al. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med. 1994;330:592-6. )

Más de la mitad de los pacientes con dolor oncológico precisarán, a lo largo de su seguimiento,

tratamiento con opioides del 3.er escalón de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para ser

controlados.

(Zech DFJ, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehman KA. Validation of World Health Organization guidelines for cancer pain relief. A 10 year prospective study. Pain. 1995;63:65-76.)

Tratamiento Farmacologico PIEZA

CLAVE

Tratamiento: Grupos farmacológicos

Analgésicos no opioides

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Opioides

Adyuvantes

+1Vargas-Schaffer G. Is the WHO analgesic ladder still valid? Can Fam Physician 2010; 56:514-517.

Analgesicos NO Opioides

Paracetamol/Metamizol

AINE

Los AINE son uno de los fármacos más empleados en todo el mundo

Mecanismo → Inhibición central y periférica de las cicloxigenasas (COX-1,

COX-2 o ambas)

1Celotti F et al. Pharmacol Res 2001; 43:429-4362Rao PN et al. J Pharm Pharmaceut Sci 2008; 11:81s-110s3Botting RM. J Physiol Pharmacol 2006; 57:113-124

COX-1 COX-2

Regulación Constitutiva Inducible

Expresión tisular

Plaquetas Células

endoteliales Riñón

Estómago

Fibroblastos

Monocitos

Sinoviocitos

MoléculasProstaglandinas (PG)

Tromboxano (TxA)Prostaglandinas (PG)

1Macintyre PE et al. 2010 Acute Pain Management: Scientific Evidence (3ª edición)2Goodman & Gilman. MacMillan Publishing Company 19853Rao PN et al. J Pharm Pharmaceut Sci 2008; 11:81s-110s4Botting RM. J Physiol Pharmacol 2006; 57:113-124

Eficacia1,2

–Analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios

–Fármacos de referencia para las afecciones inflamatorias y dolorosas

–Formulaciones orales para el dolor de intensidad leve a moderada

–Formulaciones inyectables para tratar el dolor grave

Seguridad → El perfil de tolerabilidad depende de la isoforma de la COX3,4

–Los «AINE clásicos» (COX-1) inhiben la síntesis de las PG protectoras →

pueden provocar toxicidad renal y GI

–Los «coxib» (COX-2) reducen la síntesis de las PG, aumentan el sustrato

metabólico para la síntesis del TxA → pueden aumentar la agregación

plaquetaria y el riesgo CV

AINE

Opioides

Mecanismo1,2

El efecto antinociceptivo de los opioides se debe a su interacción con distintos

receptores opioideos: µ, δ y κ.

Se conocen dos tipos de receptores µ:

❖ el receptor µ1 interviene en los efectos analgésicos y eufóricos de los opioides.

❖ el receptor µ2 interviene en los efectos bradicárdicos y depresores respiratorios de los

opioides. Los receptores δ intervienen en los efectos analgésicos medulares y parecen estar

implicados en

la modulación de la tolerancia a los opioides con afinidad por los receptores µ.

Los receptores κ intervienen en fenómenos como la analgesia medular, la miosis, la sedación

y la diuresis.

Eficacia

–Dolor agudo de intensidad grave, controlado de forma insuficiente con AINE en

monoterapia

–Dolor crónico, debido a su efecto acumulativo y prolongado

1Inturrisi C.E. Clin J Pain 2002; 18(4 Suppl):S3-S13

Opioides

1Macintyre PE et al. 2010 Acute Pain Management: Scientific Evidence (3ª edición)2lnturrisi C.E. Clin J Pain 2002; 18(4 Suppl):S3-S13

Seguridad1,2 → Preocupación por los efectos periféricos y

centrales

–receptores µ → estreñimiento, bradicardia, disforia,

dependencia física, depresión respiratoria y náuseas

–receptores δ → náuseas y tolerancia a los opioides

–receptores κ → retención urinaria y sedación

Adyuvantes

La administración de adyuvantes ayuda a los pacientes a superaraspectos concretos del dolor y algunos síntomas asociados

Antidepresivos → Dolor neuropático y estado de ánimo depresivo

Anticonvulsivos → Dolor neuropático y dolor posoperatorio

Glucocorticoesteroides → Dolor inflamatorio

Canabinoides → Dolor neuropático y náuseas

Antagonistas del receptor NMDA → Dolor neuropático y resistente a los

opioides

1Schug S.A. et al. Ann Palliat Med 2014; 3:263-2752Lovich-Sapola J et al. Surg Clin N Am 2015; 95: 301-318

NMDA: N-metil-D-aspartato+

Los opioides representan la mejor arma terapéutica para el control del dolor en el

paciente oncológico.

CUÁNDO Y CÓMO UTILIZARLOS EN ATENCIÓN

PRIMARIA

1986-2002

-OMS World Health Organization. Cancer Pain Relief. 2nd ed. Ge- neva, Switzerland: World Health Organization; 1996 ).-Torres LM, et al. Rev Soc Esp del Dolor. 2002;9:289-90.

1986-2002

-OMS World Health Organization. Cancer Pain Relief. 2nd ed. Ge- neva, Switzerland: World Health Organization; 1996 ).-Torres LM, et al. Rev Soc Esp del Dolor. 2002;9:289-90.

Analgesia: escalera de la OMS modificada1

La nueva escalera analgésica se amolda a las omisiones del pasado, así como a las técnicas y medicamentos nuevos

1Vargas-Schaffer G. Can Fam Physician 2010; 56:514-517

Procedimientosneuroquirúrgicos

Dolor agudoDolor crónico sin control Reagudización del dolor

crónico

Opioides fuertes Metadona

Administración oral Parche

transdérmico

Bloqueo nervioso Epidurales

Bomba de ACPTratamiento de bloqueo

neurolítico Estimuladores medulares

Dolor crónico Dolor no maligno Dolor oncológico

AINE

(con o sin adyuvantes en cada peldaño)

Opioides débiles

Analgésicosno opioidesAINE

PELDAÑO 3

PELDAÑO 4

PELDAÑO 2

PELDAÑO 1

Actualidad: mecanismo dolor

Los opioides son sustancias que actúan uniéndose a los receptores de opioides. Tienen un espectro de acción comparable, aunque difieren

en la intensidad de sus efectos y en los perfiles de efectos secundarios.Los opioides se pueden clasificar según su afinidad, su actividad

intrínseca o su potencia.

OIPIOIDES

en función intensidad ??

EFECTOS SECUNDARIOS

CONTRAINDICACIONES OPIOIDES

• Depresion respiratoria,

• lesiones cerebrales,

• Ileo paralitico,

• Abdomen agudo,

• Vaciamiento gastrico retardado,

• Enfermedad obstructivagrave de las vias respiratorias,

• Asma bronquial grave,

• Hipercapnia,

• Sensibilidad conocida a opioides,

• Enfermedad hepatica aguda,

• Administracion concomitante de inhibidores de la monoaminooxidasa o en las 2 semanas siguientes a la retirada.

Fenómenos a tener en cuenta en el TTO con opioides

1 Fenómeno TOLERANCIA: necesidad de aumentar la dosis con el tiempo para mantener un determinado

efecto farmacológico. A medida que se desarrolla tolerancia, disminuyen los efectos adversos a una dosis

prefijada.

2 Fenómeno DEPENDENCIA FÍSICA: desarrollo de síndrome de abstinencia tras la reducción o la retirada de la posología o la administración de un opioide antagonista como la naloxona.

- Se caracteriza por la aparición de ansiedad, irritabilidad, escalofríos, sofocos, dolor

articular, lagrimeo, secreción nasal, náuseas, vómitos, calambres abdominales y diarrea.

- Se desarrolla, al menos, 2 semanas después del inicio del tratamiento

- Se minoriza, si se va retirando paulatinamente el opioide

- NO ES LO MISMO QUE ADICCIÓN

3 Fenómeno ADICCIÓN: preocupación psicológica por la obtención de fármacos con objetivos

no médicos (FENÓMENO “craving”)

Principios MANEJO OPIOIDES1. Preferible: Régimen opioide establecido durante todo el día (“around the clock”), que

tenga protegido al paciente frente al dolor de una forma constante. La pauta “sólo si necesita” NO es adecuada

2. Preferible Via oral/Transdermica

1. Titular durante 3-4 días con dosis de opioides de LI hasta que se obtenga dosis eficaz: aquella con buen control del dolor sin efectos secundarios

1. Los opioides mayores NO tienen techo de dosis: a medida que se aumentan las dosis, aumentan su potencia analgésica (límite: EA). Excepción: Buprenorfina.Todo el resto de analgésicos (no opioides y opioides débiles) SI tienen techo analgésico.

1. Rotación de opioides: En un tto crónico con opioides, son frecuentes etapas en las que no se consigue un correcto control del dolor → La práctica de cambiar un opioide mayor por otro es una práctica frecuente y efectiva. No se debe añadir otro opioide.

1. Prevenir efectos secundarios frecuentes: Vomitos, estreñimiento

Tratamiento combinado1-3

La finalidad de combinar dos o más fármacos que actúan por distintos

mecanismos de acción es lograr una interacción sinérgica que produzca un

efecto analgésico suficiente a dosis más bajas y que, por lo tanto, se

reduzca la intensidad y la incidencia de las reacciones adversas2,3.

1Raffa RB. J Pain. 2010; 11: 701-7092Curatolo M et al. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2002. 16: 507-5193Ortiz MI et al. Pain Res and Treatment. 2012

La combinación de fármacos puede actuar a distintos niveles

la asociación puede aumentar el número de mecanismos y lugares

a los que se dirige el tratamiento

puede generar una respuesta sinérgica

ROTACION DE OPIOIDES

• MOTIVOS PARA CAMBIAR

DE OPIOIDE:

• Efectos secundarios intolerables (toxicidad):

– Neurotoxicidad (NIO)

– Síntomas digestivos: estreñimiento, vómitos.

• Utilización de dosis muy altas del opioide que provoca que la administración por vía oral o parenteral sea impracticable.

• Fracaso analgésico.

• ¿CÓMO SE ROTAN LOS

OPIOIDES?

• 1º Calcular la dosis diaria total del opioide.

• 2º Calcular la dosis equivalente del nuevo opioide tabla equianalgésica

• 3º Disminuir por tolerancia cruzada incompleta un 25-50 % la dosis.

• 4º Establecer la dosis de mantenimiento. Valorar condiciones del paciente

• 5º Prescribir la dosis de rescate 5-15% dosis total diaria.

• 6º Valorar regularmente.

equivalencias

Principios de un buen manejo del tratamiento opioide en dolor

1. Preferible: Régimen opioide establecido durante todo el día (“around the clock”), que

tenga protegido al paciente frente al dolor de una forma constante. La pauta “sólo si necesita” NO es adecuada

2. Preferible Via oral/Transdermica

3. Titular durante 3-4 días con dosis de opioides de LI hasta que se obtenga dosis eficaz:

aquella con buen control del dolor sin efectos secundarios

4. Los opioides mayores NO tienen techo de dosis: a medida que se aumentan las dosis,

aumentan su potencia analgésica (límite: EA). Excepción: Buprenorfina.Todo el resto de analgésicos (no opioides y opioides débiles) SI tienen techo analgésico.

5. Rotación de opioides: En un tto crónico con opioides, son frecuentes etapas en las que no

se consigue un correcto control del dolor → La práctica de cambiar un opioide mayor por otro es una práctica frecuente y efectiva. No se debe añadir otro opioide.

6. Prevenir efectos secundarios frecuentes: Vomitos, estreñimiento

Portenoy 1997