pre postqx 2012

EVALUACIONPREOPERATORIA

HOSPITAL BELEN TRUJILLODR MIGUEL A. VILLENA RUIZ

CIRUGIA GENERAL

EVALUACION PREOPERATORIAOBJETIVO

• Revisar los elementos más importantes a tener

en cuenta al momento de realizar una

evaluación preoperatoria

EVALUACION PREOPERATORIADEFINICION

• Protocolo en el cual el ANESTESIÓLOGO realiza la

historia clínica, obteniendo la mayor cantidad de

información de la condición médica actual y pasada

del paciente, realiza un examen físico dirigido, efectúa

un análisis sistémico del paciente, solicita y lee los

exámenes pertinentes y deja las indicaciones

apropiadas

EVALUACION PREOPERATORIA VISITA PREANESTESICA

DEFINICION

• Acto médico realizado por el ANESTESIOLOGO para

conocer la condición médica del paciente y planificar el

procedimiento a realizar


IMPORTANCIA

• Involucra el ámbito médico, el aspecto médico

legal y administrativo por lo que siempre

compromete al profesional en su relación con

el paciente


¿Cuándo se debe efectuar?• Las recomendaciones ASA (American Society of

Anesthesiologists) consideran que la visita preanestésica debe ser efectuada el día previo a la cirugía en pacientes sometidos a grandes cirugías o en aquellos que tienen patologías médicas graves

• En el resto de los pacientes puede ser ejecutada el mismo día de la cirugía (pacientes ambulatorios y de urgencia)


¿De qué se compone?• Las guías de la ASA, los siguientes aspectos deben

efectuarse en todos los pacientes y quedar registradas en la historia clínica

Anamnesis Examen físicoExámenes de laboratorioMedicación preoperatoriaConsentimiento informado

VISITA PREANESTESICAANAMNESIS

• Motivo y urgencia de la cirugía• Alergias: antibióticos, dipirona, AINEs, látex, y especificar tipo

de reacción• Cirugías previas• Traumas graves• Medicamentos de uso habitual (registrar los nombres y dosis

incluidos), homeopáticos y dietas• Riesgos de infección del sitio operatorio (fumador, diabetes,

obesidad, desnutrición, enfermedad de la piel, tiempo de hospitalización)

• Ayuno

VISITA PREANESTESICAANAMNESIS

ELEMENTOS IMPORTANTES PLANIFICACION ANESTESICA

• Grado de control de enfermedades coexistentes• Estado cardiovascular• Estado respiratorio• Capacidad funcional (registrar de acuerdo a METS)• Antecedentes de coagulopatía (personal y familiar)• Posibilidad de anemia• Posibilidad de embarazo• Historia personal o familiar de problemas con anestesia (sospecha

de hipertermia maligna o hepatitis por halogenados)• Uso de alcohol, tabaco o drogas (describir cantidades)

CAPACIDAD FUNCIONAL (METS)

MET o Equivalentes Metabólicos = Consumo de O2en reposo de un adulto de 3,5 mg/kg/min

VISITA PREANESTESICAEXAMEN FISICO

• Peso, talla, IMC• Signos vitales: PA (ambos brazos), P (frecuencia y ritmo) FR,

TC • Cardiorrespiratorio: RC, MV. Dc/ruidos patológicos, auscultar

carótidas• Vía aérea: Identificar alteraciones tales como prominencia

dental, apertura bucal disminuida, micrognatia, y siempre medir distancia tiromentoneana, movilidad cervical y efectuar Mallampati

• En obesos medir diámetro cervical

MALLAMPATI

CLASE ISE OBSERVA PALADAR BLANDO, ÚVULA, PARED POSTERIOR DE FARINGE Y LOS PILARES.

CLASE IIPALADAR BLANDO, ÚVULA Y PARED POSTERIOR DE FARINGE.

CLASE III PALADAR BLANDO Y BASE DE ÚVULA.

CLASE IV EL PALADAR BLANDO ES INVISIBLE

VISITA PREANESTESICAEVALUACION SISTEMICA

• Análisis del estado funcional de los sistemas del paciente para planificar el nivel de complejidad que tendrá nuestra anestesia y la complejidad del postoperatorio

• En ese contexto parece obvio empezar por el sistema cardiovascular, dado la importancia que tiene en la mortalidad en la población de ambos sexos

EVALUACION SISTEMICASISTEMA CARDIOVASCULAR

• La decisión de autorizar una cirugía pasa por la correcta evaluación del riesgo y el control de las posibles complicaciones cardíacas que se puedan presentar en el perioperatorio

• En ese contexto guías, de la ACC/AHA (American College of Cardiologists/American Heart Association), de evaluación cardiovascular del enfermo sometido a cirugía no cardíaca publicadas el año 2007, son altamente recomendables

Lee A. Fleisher, Joshua A. Beckman, Kenneth A. Brown, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500.

EVALUACION SISTEMICAS. CARDIOVASCULAR: HTA

• Dada su alta prevalencia en nuestra población, conviene destacar que no es un factor de riesgo independiente para eventos postoperatorios (1)

• En general no se debe posponer una cirugía para un estudio de posibles causas secundarias• Un estudio randomizado, incluyó 989 hipertensos crónicos tratados, propuestos para cirugía

no cardiaca con presiones diastólicas entre 110 – 130 mm de Hg, sin patología cardiaca significativa no logró demostrar diferencia en las complicaciones postoperatorias entre pacientes sometidos a cirugía y los postergados para ser mejor tratados (2)

• Preparar estos enfermos con sedación y -bloqueo puede mejorar mucho su manejo (3)

1. Lee A. Fleisher, Joshua A. Beckman, Kenneth A. Brown, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500

2. Weksler N, Klein M, Szendro G, et al. The dilemma of immediate preoperative Hypertension; to treat and operate, or to postpone surgery? J Clin Anesth. 2003;15:179-83

3. Magnusson J, Thulin T, Werner O, Jarhult J, Thomson D. Haemodynamic effects of pretreatment with metoprolol in hypertensive patients undergoing surgery. Br J Anaesth. 1986;58:251- 60.

EVALUACION SISTEMICAS. CARDIOVASCULAR: CARDIOPATIA CORONARIA

(RECOMENDACIONES ACC/AHA 2007)

• Se deben identificar los pacientes

con condiciones cardíacas

activas que hacen recomendable

posponer una cirugía electiva

CCS indica Canadian Cardiovascular Society; IC, insuficiencia cardiaca; FC, frecuencia cardiaca; IM, infarto miocárdico; NYHA, New York Heart Associantion. Tomado de Fleisher LA, et al. ACC/AHA 2007



La evaluación de la capacidad funcional (CF), juega un rol fundamental en la toma de decisiones, ya que si el paciente tiene una CF igual o mayor a 4 METS y está asintomático se asume que el paciente puede someterse a cirugía



Identificar los factores de riesgo que pueden determinar la necesidad de mayor estudio, dependiendo del tipo de cirugía



Identificar las cirugías de alto, mediano y bajo riesgo, y el hecho que en estas últimas se deba proceder sin más estudios



• Si la cirugía es de urgencia, se debe proceder con la intervención y

estimar el riesgo y los cuidados necesarios para el postoperatorio

• Un porcentaje significativo de pacientes con factores de riesgo y

sometidos a cirugía vascular o de mediana complejidad pueden

operarse con -bloqueo sin someterse a estudio de riesgo

coronario

EVALUACION SISTEMICAS. RESPIRATORIO

• H. Cl: Edad, tabaquismo, EPOC, asma, apnea obstructiva del

sueño, disnea, insuficiencia cardíaca, capacidad funcional,

condición general y tipo de cirugía

• Al examen: sibilancias, estertores, roncus, espiración

prolongada, disminución del murmullo vesicular S3, S4,

edemas

EVALUACION SISTEMICAS. RESPIRATORIO

ASMA

• Asma bien controlada no parece ser un factor de riesgo intra o postoperatorio

• Un examen físico que descarte una reagudización (sibilancias, tos, disnea) antes de la cirugía es necesario

• El uso de corticoides más β-agonistas son sinérgicos

EPOC

• Aumenta riesgo complicaciones respiratorias postoperatorias /extrapulmonares (infecciones y arritmias auriculares) (RR = 2.7 – 4.7)

• Complicaciones son proporcionales a la gravedad de la enfermedad

• Las pruebas de función pulmonar deben solicitarse en casos específicos cuando la clínica no sea suficiente

• El tratamiento puede incluir broncodilatadores de acción prolongada, teofilina, corticoides, antibióticos (si hay infección baja)

EVALUACION SISTEMICAS. RESPIRATORIO: TABAQUISMO

• Los pacientes fumadores tienen más complicaciones pulmonares

(RR = 4.3) y extrapulmonares y si fuman más de 20 cajetillas/año la

incidencia de complicaciones es aún mayor

• La recomendación es dejar de fumar 2 meses antes de la cirugía, lo

que reduce la incidencia de complicaciones al mínimo

• En periodos menores es dudoso el beneficio

• El último cigarrillo debe consumirse 12 h antes de la cirugía para

disminuir los niveles de monóxido de carbono

EVALUACION SISTEMICAS. RENAL

• El riesgo de IRA postoperatoria es 1%• Los factores que aumentan dicho riesgo son: edad, antecedentes de

patología renal, fracción eyección VI < 35%; IC < 1,7 l/min/m2; HTA, enfermedad vascular periférica, diabetes mellitus, cirugía de urgencia y tipo de cirugía

• Tener un especial cuidado en optimizar su transporte de oxigeno, volemia y débito cardíaco que han probado hasta el momento ser los elementos que mejor resguardan la función renal

• Recomendable tener un control de creatinina, urea, potasio sérico (hiperkalemia), hematocrito (anemia), gases arteriales (acidosis metabólica)

• Cuando estén en diálisis, en general se recomienda que se haga el día previo a la cirugía

EVALUACION SISTEMICAS. METABOLICO: DM

• Hipoglicemia: Efectos en el ritmo cardíaco y el estado de

conciencia que es difícil de detectar en un enfermo

sedado/anestesiado

• Hiperglicemia:

– Altera BHE

– Cetoacidosis

– Glc > 200 mg/dl = pobre cicatrización e infecciones, aumento

mortalidad pacientes críticos

EVALUACION SISTEMICAS. METABOLICO: DM

PRINCIPIOS DE MANEJO GENERAL

• Hiperglicemia moderada es mejor que hipoglicemia• Hipoglicemiantes orales suspender día operación• Control hemoglucotest: c/ 30’ – 60’• Si: Glc > 200mg/dl insulina cristalina• A pesar que en nuestra práctica se sigue usando la insulina

cristalina para el control de la glicemia el día de la operación, la literatura americana tiende a preferir insulinas de efecto intermedio o prolongado entre el 50-100% de la dosis habitual en la mañana de la cirugía y mantener una infusión controlada de Dx 5%

EVALUACION SISTEMICASUPRARRENALES

• Si paciente recibe 20 mg prednisona (o equivalente)

x > 5d depresión eje hipotálamo/hipofisario (EHH)

y si ésta > 1m depresión del EHH podría durar un

año (dosis 5 mg no tienen este efecto)

• Suplementar= hidrocortisona 25-100 mg EV

antes de la cirugía y continuar cada 8 hrs por 48 hrs

EVALUACION SISTEMICATIROIDES

• Hipertiroidismo– Debe ser tratado previo a la cirugía con -bloqueadores,

propiltiouracilo, metimazol y lugol – La complicación más grave del hipertiroidismo no tratado es la

tormenta tiroidea con una alta mortalidad 10 -75 %, sus diagnósticos diferenciales son hipertermia maligna, síndrome neuroléptico y feocromocitoma, generalmente se desencadena por sepsis. Considerar en tratamiento tionamidas (propiltiouracilo), B bloqueadores y antipiréticos.

• Hipotiroidismo– depresión cardíaca y una baja respuesta a la hipoxia e hipercapnea– Debe intentarse compensar antes de la cirugía con hormonas tiroideas

y en caso de coma mixedematoso suplementar corticoides

EVALUACION SISTEMICACOAGULACION

• Pacientes que estén anticoagulados con antagonistas de la Vit K deben ser suspendidos 5 días previo a una cirugía electiva e iniciar el traslape con heparina de bajo peso molecular o no fraccionada (HNF), siendo esta última la indicación más frecuente. La HNF (habitualmente en infusión) se suspende 4-6 hrs y la HBPM 24 h previo a la intervención

• La reversión del tratamiento anticoagulante oral en cirugía de urgencia se efectúa con plasma fresco congelado (PFC) de acción inmediata, no existiendo claridad respecto a las cantidades de plasma necesario y su efecto es de corta duración

• Para situaciones menos urgentes, se usa Vit. K que tiene efecto en aproximadamente 24-48 hrs

• De mucho interés es la posibilidad de revertir antagonistas de la Vit K con complejo concentrado de protrombina que podría tener considerables ventajas sobre el PFC

EVALUACION SISTEMICATEV – FACTORES RIESGO

GENERALES ASOCIADOS PACIENTE

• EDAD > 40 AÑOS• OBESIDAD• VARICES• INMOVILIZACION > 3 DIAS• PARAPLEJIA• EMBARAZO/PUERPERIO• ANTEC. PREVIO TEV• TROMBOFILIAS CONGENITAS Y

ADQUIRIDAS (Déficit: antitrombina III, proteina C, proteina S; resistencia proteina C (+), Sd Ac antifosfolípidos, anticoagulante lúpico, hiperhomocistinemia)

ENFERMEDAD Y/O PROC. Qx

• CIRUGIA PELVICA/ABD • Nm (ABD./PELVIS/Mx)• Sd MIELOPROLIFERATIVOS• INFECCION• ICC

EVALUACION SISTEMICATROMBOEMBOLIA VENOSA

EVALUACION PREOPERATORIA

LABORATORIO

EXAMENES “DE RUTINA”

EXAMENES PATOLOGIA QUIRURGICA

EXAMENES INDIVIDUALIZADOS

• Hbs

• PRUEBAS TIROIDEAS

• PERFIL LIPIDICO

• hCG-

• MARCADORES TUMORALES

EVALUACION PREOPERATORIAIMAGENES

Rx SIMPLES

Rx CON CONTRASTE

ECOGRAFIAS

TAC

RMN

MEDICINA NUCLEAR

ENDOSCOPIAS

EVALUACION PREOPERATORIARIESGO OPERATORIO

CARDIOVASCULAR

ANESTESIOLOGICO

NEUMOLOGICO

NEFROLOGICO

RIESGO OPERATORIOR. CARDIOVASCULAR

•ES ESENCIAL Y EL MAS ESTUDIADO (HISTORIA 85%)

•ESENCIAL IMPORTANCIA PACIENTES CON CARDIOPATIA ISQUEMICA

–TIPO CARDIOPATIA Y CLASE FUNCIONAL

–AGRESIVIDAD INTRINSECA DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

•CARDIOPATIA ISQUEMICA:

–ASINMATICOS+ANTEC. IAM

–ANGINA ESTABLE/INESTABLE

–ASINTOMATICOS + CARDIOPATIA ISQUEMICA PROBABLESOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGIA

RIESGO OPERATORIO RIESGO CARDIOVASCULAR CIRUGIA NO CARDIACA

COMPLI CACIO

NESMUERTE

I < 1% 0.2%

II 5% 2%

III 11% 20%

IV 78% 56%

Goldman L, Caldera D, Nussbaum S, eta al: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 197:845, 1977.Goldman L: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgery: Ten year status report. J Cardiothorac Anesth 1:237, 1987.

Detsky A, Abrams H, Forbath N: Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. Arch Intern Med 146:2131, 1986.

I 0 – 5

II 6 – 12

III 13 – 25

IV > 25

RIESGO OPERATORIORIESGO CARDIOVASCULAR CIRUGIA CARDIACA

• Edwards et al: choque cardiogénico, bomba balón intraaórtico preoperatorio, infarto miocárdico <21 días, nitratos IV, cirugía de urgencia, cardiopatía izquierda, femenino, neumopatía

• Hannan et al: fracción de eyección ventricular izquierda <20%, accidentes traumáticos, cirugía previa de corazón abierto, insuficiencia renal, insuficiencia coronaria, cardioinfarto previo, femenino, diabetes y obesidad

• Higgins et al: cirugía de urgencia, insuficiencia renal, cirugia a corazón abierto previa, insuficiencia ventricular izquierda, insuficiencia mitral, edad mayor de 70 años, diabetes mellitus, peso menor de 65 kilos, anemia

• Kurki, Kataja: patología cerebrovascular, diabetes, cirugia de urgencia, arritmias cardiacas, cardioinfarto previo, fracción de eyección ventricular izquierda menor de 49%, edad mayor de 70 años, insuficiencia renal, neumopatía

• Parsonnet et al: edad mayor de 80 años, cirugía a corazón abierto previa, cirugía de urgencia, insuficiencia renal, insuficiencia mitral, estenosis aórtica, cirugía valvular, estado de salud limítrofe.

http://www.anestesia.com.mx/art27a.html

http://www.anestesia.com.mx/art27a.html

RIESGO OPERATORIORIESGO CARDIOVASCULAR

RIESGO OPERATORIORIESGO ANESTESIOLOGICO

• Todo procedimiento anestésico lleva asociado

un riesgo de muerte o de sufrir consecuencias

indeseables permanentes o pasajeras

• El reconocimiento previo de las características

y patologías de cada paciente permite reducir

dichos riesgos

PREOPERATORIORIESGO ANESTESIOLOGICO (ASA)1,2

1. Saklad M: Grading of patients for surgical procedures. Anesthesia 2:281, 1941.2. Keats AS: The ASA Clasification of physical status -a recapitulation. Anesthesiology 49:233, 1978.

3. Dripps RD, Lamont A, Eckenhoff JE: The role of anesthesia in surgical mortality. JAMA 178:261, 1961.4. Marx GF, Mattteo CV, Otkin LR: Computer analysis of postanesthetic deaths. Anesthesiology 39:54, 1973.

RIESGO OPERATORIORIESGO NEUMOLOGICO

I NORMAL II FUMADOR CRONICO, ENFERMEDADES CRONICAS

PULMONARES CONTROLADAS, CVF Y VEF1 ACEPTABLES

III TODO LO ANTERIOR CON PRUEBAS FUNCIONALES PULMONARES LIMITADAS

IVENFERMEDAD PULMONAR AGUDA O CRONICA ACTIVA, CON MALA FUNCIÓN PULMONAR, HIPOXIA, HIPERCAPNEA

EVALUACION PREOPERATORIOBIOETICA

Beneficencia

Autonomía (consentimiento informado)

No maleficencia

Justicia

EVALUACION POSTOPERATORIOQUIROFANO/URPA

• Valorar permealidad via aérea

• Monitorización estricta estado hemodinámico

• Valoración constante estado de conciencia

• Evaluación hemorragia (interna/externa)

• Verificar indicaciones médicas, reporte operatorio,

registro médico

EVALUACION POSTOPERATORIAHOSPITALIZACION

• Evolución – Cardiovascular – Respiratorio – Gastrointestinal – Renal– Neurológica

• Cuidados adicionales– Drenajes – Cuidado heridas/ostomías

• Alta

“EL RESULTADO MAS IMPORTANTE DE TODA

OPERACION QUIRURGICA ES UN PACIENTE VIVO”

Charles H. Mayo

pre postqx 2012

Documents