posiciones del paciente durante el acto anestésico
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Posiciones Del Paciente Durante El Acto Anestésico
Dr. Jorge Iván Pulgarín DíazResidente Nivel IAnestesiología Y Reanimación Universidad De Cartagena
INTRODUCCIÓN
En 1933, Dutton publicó los primeros efectos de la posición durante la cirugía: Estableció relación entre la colocación
incorrecta del paciente durante con la producción de trastornos circulatorios, respiratorios y complicaciones neurovasculares.
The Effects of Posture During AnesthesiaAdena C. Dutton, M.D. - Anesthesia & Analgesia - 1933
INTRODUCCIÓN
Posicionar a un paciente para un procedimiento quirúrgico implica
equilibrio entre una posición que el paciente pueda tolerar tanto estructural como fisiológicamente, y que así mismo proporcione el mejor acceso para el equipo quirúrgico
INTRODUCCIÓN
Anestesiólogos - Responsabilidad Crítica Posiciones:
Optimas para Cirugía ≠ Optimas para el paciente
Cambios Fisiológicos Indeseables
Alteracion del retorno venoso
Hipotensión
Alteracion V/Q pulmonar
Desaturación
Lesiones Nerviosas
Morbilidad perioperatoria
Cooperación de Todo el Personal del Quirofano
INTRODUCCIÓN
Posiciónes que se toleren durante la vigilia
Retirar objetos que puedan lastimar Superficies Acolchadas Cabeza en linea media Articulaciones en posición natural Nunca presión sobre ojos Menor Tiempo Posible
USAR EL SENTIDO COMUN !!!
CONSIDERACIONES CARDIOVASCULARES
MANTENER PERFUSION ORGÁNICA
MECANISMOS CENTRALES
MECANISMOS REGIONALES
MECANISMOS LOCALES
CONSIDERACIONES CARDIOVASCULARES
Posicion Erecta: Disminuye Retorno
Venoso Disminuye Precarga,
V. Eyección y GC Activación Baro-®
Mecano-® y Reflejos auriculares, aumentando flujo simpático al nodo NSA y Miocardio
Decúbito Supino: Aumenta Retorno
Venoso Aumenta Precarga, V.
Eyección y GC Activación Baro-® ,
Mecano-® y Reflejos auriculares, disminuyendo flujo simpático al nodo NSA y Miocardio
GCFCV.EYE
C
PRESION ARTERIAL SOSTENIDA EN
LIMITES NORMALES, SUJETO SIN ANESTESIAR
CONSIDERACIONES CARDIOVASCULARES Anestesia General Relajantes
neuromusculares Ventilación con
Presión Positiva Bloqueo Neuroaxial
Retorno Venoso
Tono ArterialAutorregulaci
ón
DESPROTEGIDO
VULNERABLE
DESCOMPENSADO
MIER … ESTOY FREGADO!!!
CONSIDERACIONES CARDIOVASCULARES Anticiparse a Estos Cambios
Vigilancia Constante de Estado Hemodinámico
Tratamiento Oportuno: LEV, Vasopresores, Posicion Tren Inverso
MINIMIZAR LAS INTERRUPCIONES DE LA MONITORIZACION!
LA COLOCACION DEL PACIENTE SIEMPRE ES SECUNDARIA A LA SEGURIDAD DEL
MISMO
CONSIDERACIONES PULMONARES
Paciente anestesiado Disminución
Volumen Corriente Capacidad Residual
Funcional Aumento
Volumen de Cierre
VENTILACION CON
PRESION POSITIVA +
RNM AMINORAN
ESTOS CAMBIOS
MANTENIMIENTO DE VENTILACION
MINUTO Y PREVENCION DE ATELECTASIAS
OJO DIAFRAGMA ASUME ACTITUD PASIVA, PIERDE TONO Y SE DESPLAZA MENOS EN PORCIONES DECLIVES :
DISMINUCION DE PO2
CONSIDERACIONES PULMONARES
Paciente anestesiado Anestesia General con RNM + Neuroaxial
Bloqueo del diafragma + bloqueo musculos abdomen y torácicos
Cualquier Posición que limite movimiento de
Diafragma Pared Torácica Abdomen
AtelectasiasCortocircuitos intra
pulmonares
POSICIONES ESPECÍFICAS
DECÚBITO SUPINO LITOTOMIA DECÚBITO LATERAL DECÚBITO PRONO SEDESTACIÓN
DECÚBITO SUPINO - DORSAL
DECÚBITO SUPINO - DORSAL
La más frecuente Mantiene Reserva Hemodinámica:
Se puede Afectar por: Trendelemburg (inclinación de la cabeza) Fowler (Trendelemburg Inverso – Elevación de
la Cabeza)
Abducción máxima hasta 90º (plexo Braquial)
Mano y Antebrazo en Supinación o neutros (nervio cubital y surco espiral del húmero)
DECÚBITO SUPINO - DORSAL
Acolchar el Codos Brazos en Aducción en el caso de Cx ≠
a abdomen o tórax
DECÚBITO SUPINO - VARIACIONES
POSICIÓN DE TUMBONA
Reduce Tensión sobre la espalda, caderas y Rodillas.
Mejor Tolerancia para pacientes despiertos
Facilita drenaje venoso
Disminuye tensión sobre músculos abdominales
DECÚBITO SUPINO - VARIACIONES
POSICIÓN DE PATAS DE RANAAcceso a Perine, región medial de muslos, genitales y Recto
Evitar luxación y mejorar dolor apoyando rodillas apropiadamente-
DECÚBITO SUPINO - VARIACIONES
TRENDELEMBURG
Aumento de Retorno Venoso
Mejora Exposición de Abdomen inferior
Evita émbolos de Aire
Facilitar Colocación CVC
Evitar Compresion
de Plexo Braquial –
Evitar apoyo para hombros
Posición Prolongada Edema en Cara, lengua,
conjuntivas y Laringe
Riesgo Potencial de Obstrucción
Postoperatoria de VA
Empuje del Diafragma Hacia Arriba – disminuye más CRF –
Aumento Trabajo Respiratorio en pacientes despiertos
En pacientes Anestesiados aumentar PEEP
Mayor Riesgo de Broncoaspiración
OJO: Evitar que pacientes se deslizen por la mesa
Pacientes Pesados no colocar en el Eje Inverso de la Cama
DECÚBITO SUPINO - VARIACIONES
FOWLER – TRENDELEMBURG INVERSA
Disminuye el Retorno Venoso: controlar la PA frecuentemente ya que disminuye PPC
Mejora Exposición de Abdomen superior – Laparoscopia
OJO: Evitar que pacientes se deslizen por la mesa
Pacientes Pesados no colocar en el Eje Inverso de la Cama
DECÚBITO SUPINO - COMPLICACIONES Alopecia por presión (Occipucio)
Zonas de presión (Cables) Hipotermia Hipotensión
Dolor de espalda Pérdida de curvatura lordótica Perdida tono mscs paravertebrales
Isquemia en Talones y sacro Lesión de Nervio Periférico
Acolchar bien la cabeza.
Considerar rotar cabeza en cirugías
prolongadas
Acolchar extra en espalda y prominencias
óseas.
Flexión de caderas y
rodillas
Frecuente en Cx Ginecologia / Urología / Recto
POSICIÓN DE LITOTOMÍA
Caderas Flexionadas 80 – 100º
Piernas en Abducción 30 – 45º
Rodillas flexionadas con Piernas paralelas al Tórax
Estribos
Bastones de Caramelo
Se baja parte inferior de la
mesa
Acolchar piernas para evitar compresion: Evita sx
Compartimental: en Cx largas bajar piernas
POSICIÓN DE LITOTOMÍA
Alejados de cabeza peronea
lateral:Evita daño de N. Peroneo común
Colocación de piernas
coordinada simultanea por 2 asistentes: evitar
torsión de columna lumbar, al principio y al
final
Aumento de Retorno Venoso y
precarga y por ende GC y PPC
Reducción de VC por
desplazamiento de Diafragma
Masas abdominales u
obesidad pueden obstruir Retorno
Venoso
Lumbalgias por perdida de curvatura lordótica
POSICIÓN DE LITOTOMÍA
OJO: Al subir parte inferior de la mesa cuidado con lesiones
desastrozas por aplastamiento de manos y dedos.
Se recomienda mejor brazos en reposabrazos alejados de la
mesa
DECÚBITO LATERAL
Cirugías de Tórax, Retroperitoneales y de Cadera
Apoyo sobre el lado no operado. Equilibrio anterior y
Posterior (Rollos o bolsas inflables y rodilla de pierna
declive flexionada)
Reposa brazo perpendicular y acolchado
Reposa brazo o sabanas. Abducción máxima 90º.
Elevar brazo por encima de hombro solo en cx de tórax
altas. Vigilar compresión neurovascular
Cabeza del paciente en posición neutra con apoyo
adicional
Vigilar compresión pabellón auricular
Vigilar compresión ojo en declive
Apoyo Renal por debajo de Cresta iliaca para evitar
compresion de Aorta o Cava
Acolchado entre ambas piernas
DECÚBITO LATERAL
Mantener libre para evitar compresión del plexo braquial
o vascular
Rollo Caudal, nunca en la Axila en Declive
Vigilar pulso del brazo en Declive
Pueden alterar medidas de Pulsoximetro
Peso del mediasti
no
Presión abdominal
sobre diafragma
Pulmón declive mejor ventilado
Se prefiere en cirugias de Tórax con ventilación de Pulmón único
DECÚBITO LATERAL Posición Flexionada (SIMS)
Mejora exposición en toracotomías
Mejora exposición Retroperitoneo
Apoyar debajo de la cresta iliaca
Cuando No es Necesaria no se recomienda por disminuir
el Retorno venoso
DECÚBITO PRONO - VENTRAL
Fosa Posterior de Craneo, parte posterior de Columna, Gluteos, zona perirrectal, MsIs
Cambios de Posición de mesa alteran Retorno Venoso
Mejoría de Función Pulmonar en ausencia de Presión Abdominal
elevada
Cadera y Rodillas ligeramente flexionadas
Cabeza Apoyada hacia abajo sobre estructuras óseas o de lado
Acolchado extra del codo para cuidar el nervio cubital. Brazos
abducidos máximo hasta 90º para cuidar plexo braquial
OJO: Siempre mantener cuello en línea media durante el cambio de supino a prono
Idealmente usar dispositivos de compresión activa de MsIs
Abdomen debe colgar libremente entre los rollos para evitar
compresión de vena cava y de aorta, además evitar aumentar
presión sobre diafragma
DECÚBITO PRONO
Fijar el Tubo bien para evitar que se salga y se afloje por la saliva
Fijar el Tubo bien para evitar que se salga
Desconectar Cables para evitar que se extube el paciente. Restituir
Rápidamente la monitoria
Reevaluar siempre después del movimiento posición del tubo y
ventilación adecuada.
Ojos y nariz siempre libres de presión. En caso de Decúbito lateral
siempre explorar ojo declive.
En Pacientes con ECV o artritis cervical evitar Flexion de cuello
Reposa Cabeza en Herradura
DECÚBITO PRONO
Clavos de Mayfield. Producen estímulo perióstico
importante: Evitar que se resbalen
Vía Aérea fácilmente accesible sin presion directa sobre la
cara
Exposición neuroquirúrgica óptima
Complicaciones si cabeza se cae bruscamente
Comprobar periódicamente la posición adecuada y anotarlo en registro de
anestesia!!!
Retirar y cuidar partes que cuelgan: genitales y mamas
DECÚBITO PRONO
SEDESTACIÓN
Neurocirugía En la
actualidad poco usada debido a percepcion de riesgo de embolia gaseosa
Buena exposición de region cervical posterior y fosa posterior
Buen Acceso de vía Respiratoria
Escasa Tumefacción facial
Buena Ventilación Especialmente en obesosCabeza Fijada con Clavos
Evitar Flexión Excesiva para evitar hipoperfusión u
obstruccion TOT y macroglosia
Hombros ligeramente elevados
Rodillas ligeramente flexionadas para cuidar nervio
ciatico
Pies acolchados Predistribución de Volemia propension a sufri hipotensión:
usar dispositivos de compresion activaSi Agujero Oval es permeable alto riesgo de embolia
gaseosa y por consiguiente ACV o IAM!!!! Se diagnostica por ETE
SEDESTACIÓN
Posición en Silla de playa: artroscopias de Hombro: acceso anteroposterior del hombro
COMPLICACIONES
LESION DE NERVIO PERIFERICO (incidencia 0,11% aprox.) Nervio Cubital 25% Plexo Braquial 19% Raiz Nerviosa Lumbosacra: 15% Médula Espinal 16% Ciático y Peroneo 5% Mediano y Radial 3%
Estiramiento
Isquemia
Compresión
COMPLICACIONES
LESION PERIORERATORIA DEL OJO Y PERDIDA DE LA VISIÓN Muy Rara: Incidencia de
0.056% 3% de todas las
reclamaciones asociadas a mayores acuerdos económicos que las no oculares
COMPLICACIONES
Abrasión Corneal: más frecuente Traumatismo directo por
mascarilla, paños qx u objetos extraños, y por menor producción de película lacrimal, además por tumefacción ojo en declive
Queja de dolor o sensación de cuerpo extraño
Visión Borrosa
COMPLICACIONES
Perdida post operatoria de la Visión 1de 60,965 – 125,234
Mecanismos: Presión Directa Hipotensión Sobrehidratación Anemia Aumento PIO
Variantes NOI Oclusion de ACR
Fx de Riesgo Diabetes Aterosclerosis Obesidad
Morbida Tabaquismo
Mecanismo multifactorial casi siempre…
COMPLICACIONES
Perdida post operatoria de la Visión Recomendaciones ASA para pacientes con Fx
Riesgo Usar Cristaloides mas coloides Discutir posibilidad de Estadificar intervención con el
cirujano Evitar compresión ocular o abdominal y Torácica Cabeza en posición neutra Considerar vía venosa central para monitorizar precarga Consentimiento informado Comprobación frecuente del ojo Evitar hiperoxia Limitar tiempo en prono siempre que sea posible
EVALUACION Y TRATAMIENTO DE LAS NEUROPATIAS PERIOPERATORIAS
Buscar consejo neurologico Exploración fisica detallada Determinar gravedad y definir pronostico La mayoria resuelven con tratamiento
adecuado (Sensitivas > Motoras). Pueden ser necesarios meses o años. Neuroapraxia Axonotmesis Neurotmesis
GRACIAS
!!!