polimedicacion y deprescripcion
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De la polimedicación a la deprescripción. Estrategias prácticas. Curso de formación de formadores para profesionales de la salud de la comarca de Gipuzkoa, Euzkadi.TRANSCRIPT
De la polimedicación a la deprescripción. Estrategias
prácticasEnrique Gavilán
Antonio VillafainaLaboratorio de Prácticas Innovadoras en polimedicación y
salud@polimedlabs
Donosti, 14-15 Enero 2013
Este trabajo está sujeto a una licencia Creative Commons 3.0 (BY-NC-SA) Reconocimiento-NoComercial- CompartirIgual
Índicedesde la clínica• Prescripción prudente,
estratégica y contextual• Deprescripción
Desde la clínica
• Prescripción prudente, estratégica y contextual
• Deprescripción
prudencia
Iniciativa por una Prescripción Prudente
Principios Generales Prescripción Prudente
1. “Piensa más allá de los medicamentos”2. “Practica una prescripción más estratégica”3. “Aproxímate a los nuevos medicamentos y a las
nuevas indicaciones con prudencia y escepticismo”
4. “Trabaja con los pacientes para establecer objetivos comunes“
5. “Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo”
Schiff GD, et al. Arch Intern Med. 2011;171:1433-40
Piensa más allá de los medicamentos
Principios de Prescripción Prudente
1
Piensa más allá de los medicamentos
1.- Primero, probar con alternativas no farmacológicas
2.- Buscar las causas de los problemas (y las causas de las causas)
3.- Prevención y promoción, según oportunidad y prioridad
4.- Esperar y ver, si puede ser
El medicamento no debe ser siempre lo primero
Medicamentos como balas
ArtrosisArtrosis• Ejercicio
• Pérdida de peso• Terapia manual: manipulación y estiramientos
• Aplicación de calor/frío local
Lumbalgia crónicaLumbalgia crónica• Actividad física y ejercicio• Terapia manual: masaje, movilización y manipulación espinal• Terapia cognitivo-conductual
Consejo Consejo antitabacoantitabaco
“Buscar las causas de los problemas
(y las causas de las causas)”
Modelo reactivo: un problema, un fármaco
Buscar las causas subyacentes
Esperar y ver, si puede ser
Un ejemplo: los dolores abdominales
• Seguimiento a un año de una serie de pacientes con dolor abdominal no orgánicos que acuden a su médico de cabecera
• En el 68% de los pacientes examinados, el dolor había mejorado o desaparecido
La detección de determinados síntomas de alarma es esencial
El papel de filtro en Atención Primaria es primordial
Muris JWM, et al. Brit J Gen Pract. 1996;46:715-9
Practica una prescripción más estratégica
Principios de Prescripción Prudente
2
“Lo nuevo no siempre es bueno”
Principios de Prescripción Prudente
3
“Lo nuevo no siempre es bueno”
12.- Infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e independientes
13.- No tengas prisa en utilizar medicamentos nuevos
14.- Asegúrate que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables subrogadas orientadas a la enfermedad
“Lo nuevo no siempre es bueno”
15.- Rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones (outside-label)
16.- No te dejes seducir por una elegante farmacología (“o una bella representante”)
17.- Ten precaución con la promoción selectiva de estudios
Ten precaución con la promoción selectiva de
estudios
Ni truco ni trato
Ley beneficios inversos
the ratio of benefits to harms among patients taking new drugs tends to vary inversely with how extensively the drugs are marketed
BrodyH, Light DWQ. Am J Public Health. 2011;101:399–404
Precaución, amigo conductor
El respeto a las señales de tráfico
LO NUEVO NO SIEMPRE ES BUENOLO NUEVO NO SIEMPRE ES BUENO
De la pentofixilina al cilostazol: a propósito de un despropósito
El origen del problemaEl origen del problema
Un viejo clásico en la publicidad de medicamentos sobredimensionar los beneficios
menospreciar los riesgos
Cilostazol: new drug. Intermittent claudication: too little efficacy, too many risks
Cilostazol can provoke dose-dependent cardiac arrhythmias, and sometimes haemorrhage (due to its antiplatelet effect)
Cilostazol is extensively metabolised by cytochrome P450 isoenzymes CYP 3A4 and CYP 2C6, creating a high risk of pharmacokinetic interactions with other drugs
In practice, patients with intermittent claudication should not be given cilostazol
La consecuencia: cilostazol La consecuencia: cilostazol como churroscomo churros
Al cabo de pocos meses…
Moraleja
( )Respeta las señales de
tráfico: el triángulo amarillo indica PRECAUCIÓN!!
Rehúye la ampliación o extrapolación de
indicaciones (outside-label)
Eichler HG, et al. Nature Reviews Drug Discovery.
2011;10:495-506
Variables surrogadas Vs resultados en salud
El caso del yodo en las embarazadas sanas
El caso del yodo
Y así hasta 6 ECA…Y así hasta 6 ECA…Gavilán E. AMF. 2011;7:647-50
AntesEs imprescindible la administración de
un medicamento diario que contenga al menos 200 μg de yodo en forma de yoduro potásico (IK), que deberá iniciarse lo antes posible, a poder ser cuando se esté planificando el embarazo
Declaración de Ponferrada sobre la Deficiencia de Yodo en la Dieta de la Población Española. Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición
Endocrinol Nutr. 2007;54:236
¿después?Las evidencias sobre los beneficios para la madre y el niño de lasuplementación con yodo durante el embarazo en áreas yodosuficientes ocon deficiencia leve son escasas y contradictorias
La suplementación universal con comprimidos de IK durante la gestación y la lactancia materna en estos momentos no está justificada en España
Trabaja con los pacientes para establecer objetivos
comunes
Principios de Prescripción Prudente
4
Valora los efectos del tratamiento de forma amplia y a largo plazo
Principios de Prescripción Prudente
5
Desde la clínica
• Prescripción prudente, estratégica y contextual
• Deprescripción
Pocos y bien (antes que muchos y mal)
El tamaño del formulario El tamaño del formulario personal de medicamentospersonal de medicamentos
Un médico joven tiene veinte remedios para cada enfermedad
Al final de su carrera tendrá veinte enfermedades para los que no
tendrá remediosJohn Radcliff
1652-1714
“Los cambios, uno a uno,
y cuantos menos mejor”
Inicio simultaneo de varios fármacos: problemas
• Falta de adherencia• Si aparecen nuevos síntomas, ¿cómo saber 1) si
el proceso no ha sido bien tratado, 2) si es fruto de una interacción medicamentosa o 3) de un efecto adverso?
• Si los síntomas ceden, ¿cómo saber qué proceso es el que ha sufrido?
• Si concluimos que es un efecto adverso, ¿a qué medicamento se lo atribuimos?
Informa a los pacientes sobre las posibles
reacciones adversas
Informar ¿Porqué no?
• Pacientes quieren información básica fármacos (RAM incluído)
• Nosotros pensamos que esto les desanima a tomarlos por miedo a RAM
• ¿Informar se asocia a más RAM respecto a no hacerlo?
38% vs 37% = Pues parece que no…Lamb GC, et al. Arch Intern Med. 1994;154:2753-6
Nair K, et al. Can Fam Phys. 2002;48:104–10Ziegler DK, et al. Arch Intern Med. 2001;161:706-1
Heurísticos para
prescripción estratégica
Gérvas J, G
avilán E, Jiménez-de G
racia L. AMF. 2012;8:312-7
Desde la clínica
• Prescripción prudente, estratégica y contextual
• Deprescripción
contexto
Habilidades cognitivas¿Está paciente capacitado para tomar los medicamentos correctamente y para entender sus propiedades básicas?Estado emocional¿Está el paciente pasando por una etapa de angustia que le impida tomar decisiones? Creencias culturales¿Qué significado social se concede en entorno al fármaco? Creencias espirituales¿Hay impedimento religioso en tomar la medicación?
Weimer SJ. J Gen Intern Med. 2004;19:281-5 Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L. AMF. 2012;8:426-33
Prescripción contextual (1)
Accesibilidad a los cuidados sanitarios¿Tiene problemas de movilidad que le impidan ir al centro de salud a monitorizar el efecto de la deprescripción?¿Está su médico disponible para visitas domiciliarias? Soporte socialAhora que el paciente se encuentra frágil, ¿quién o quiénes cuidan de él? Responsabilidades de las cuidadoras¿Se hacen cargo de rellenar su pastillero y de administrar los medicamentos a la hora indicada?
Weimer SJ. J Gen Intern Med. 2004;19:281-5 Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L. AMF. 2012;8:426-33
Prescripción contextual (2)
Weimer SJ. J Gen Intern Med. 2004;19:281-5 Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L. AMF. 2012;8:426-33
Prescripción contextual (3)
Situación económica del paciente¿Puede costearse el paciente sus medicinas? Relación con los profesionales sanitarios¿Siente el paciente confianza en los profesionales y cercanía suficientes como para consultar en el caso de que la deprescripción fracase? Actitudes ante la enfermedad¿Por qué se resiste a tomar estas pastillas? ¿Se siente enfermo?
Desde la clínica
• Prescripción prudente, estratégica y contextual
• Deprescripción
deconstrucción
Sinónimos
discontinuación
abandono / cese
farmacotectomía
oligofarmacia
jubilaciones o vacaciones terapéuticas
desprescripción: deshacer
prescripciones
apxii.wordpress.com
¿Qué es la ¿Qué es la ““deprescripción”?deprescripción”?
desmontaje de la prescripción por medio de su análisis, mostrando sus contradicciones y ambigüedades
proceso de adaptación
proceso singular
reducción de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros
Cuestionarlo Cuestionarlo todo desde el principiotodo desde el principio
cadena del medicamento
Ciclo sin fin… Ciclo sin fin… y diarioy diario
¿Qué condiciona ¿Qué condiciona la deprescripción?la deprescripción?
evidencias científicas disponibles
funcionalidad física y social, calidad de vida, comorbilidad y preferencias del paciente
factores farmacológicos de los medicamentos (dinámica-cinética, beneficios-riesgos, interacciones, indicaciones/contraindicaciones)
factores no farmacológicos (contexto social y familiar, aspectos psicológicos, funcionamiento sistema sanitario, expectativas, relación M-P…)
Barsky AJ. Arch Intern Med. 1983;143:1544-8
¿En qué consiste deprescribir?
Gavilán E, et al. AMF. 2012;8:426
-33
Fases deprescripción1º escalón
1. Conocer y reconocer
¿quién es esta persona?
¿qué espera, qué quiere esta persona?
¿quién soy yo para esta persona?
el bagaje, la personael bagaje, la persona
1. Revisar y comprobar
revisar listado completo medicamentos ojo con medicamentos de venta libre, no
sólidos, fitoterapia, etc.
conciliación listados en las transiciones asistenciales
congruencia con paciente: habitualmente baja (50-70%)
Bikowski RM, et al. JAGS. 2001;49:1353-7
conciliación
Conciliación medicación
El caso de Rafael
Conciliación: concepto y objeto
• Cotejar la medicación que realmente toma el paciente con la lista de medicación prescrita antes y durante la asistencia en curso
• De especial relevancia en transiciones asistenciales• Listado más completo y exacto posible de los
medicamentos que el paciente está tomando• Error conciliación: discrepancia no justificada
Bravo R, Caballero N. Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado. En: Gavilán Moral E, Villafaina-Barroso A. Polimedicación y Salud: estrategias para la adecuación terapéutica. Fundesalud; Barcelona: 2011. www.polimedicado.com
Transiciones
Bravo R, Caballero N. Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado. En: Gavilán Moral E, Villafaina-Barroso A. Polimedicación y Salud: estrategias para la adecuación terapéutica. Fundesalud; Barcelona: 2011. www.polimedicado.com
¿Por qué?
• Aspectos organizacionales• Falta de documentación/registro• Prescripciones por parte de 2º nivel sin
conocimiento médico cabecera• Uso de medicamentos de venta libre
(OTC)
Schmiemann G, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2012;50:614-17
Antídoto eficaz
Bolsa medicamentos y entrevista• Asegurar conciliación• Evaluar adherencia• Detectar problemas en uso fármacos• Valorar conocimiento del fármaco• Identificar posibles efectos adversos• Determinar sobrecarga por uso fármacos
Scott IA, et al. Am J Med. 2012;125:529-37.e4
Fases deprescripción2º escalón
2. Replantear plan terapéutico
Holmes H, et al. Arch Intern Med. 2006;166:605-9
2. Replantear objetivos / metas
Scott IA, et al. Am J Med. 2012;125:529-37.e4
retrasar o cambiar causa muerte
prevención morbilidad
mejora o mantenimiento funcionalidad o CVRS
alivio síntomas
prevención cuaternaria (evitar daños)
¿Beneficios?
¿Riesgos?
Utilidad neta NNT = 13
NNH = 6
Glass J, et al. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ. 2005;331
Poplypharmacy Guiadance 2012 NHS Scotland
Tablas de NNTHTA > 80 años
Morbimortalidad cardiovascular
NNT anual
¿Para? Relevancia clínica
¿Tiempo?
Pacientes bajo riesgo 80 Evitar 1 evento cardiovascular
moderada 2 años
Pacientes alto riesgo (DM, Enf. Vascular)
32 alta
Morbimortalidad cerebrovascular
122 Evitar 1 event cerebrovasc.
moderada 2 años
Morbimortalidad cardiovascular
NNT anual
¿Para? Relevancia clínica
¿Tiempo?
Pacientes bajo riesgo 107 Evitar 1 evento cardiovascular
muy baja 4,5 años
Pacientes alto riesgo (DM, Enf. Vascular)
40 moderada
HTA > 60 años
Hilmer SN, et al. Aust Fam Phys. 2102;41:924-8
Tablas de NNT/NNH
Mortalidad totalOjo con la precisión
RR = 0,82 (0,69-0,99) NNT = 46 (637- 24)
HYVET Study. Beckett NS, et al.
NEJM. 2008;358:1887-98
criterios exclusión ensayo HYVET
• insuficiencia cardíaca congestiva que requiera diuréticos o IECA• insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,5)• enfermedad o proceso terminal o que recorte expectativa vida• diagnóstico clínico de demencia• vivir en residencia asistidos (dependencia)• incapacidad para permanecer de pie o andar…
clinicaltrials.gov/
población entera > 85 años Leiden (Holanda)
Van Bemmel T, et al. J Hypertens. 2006;24:287-92
2. Estimar tiempo hasta beneficio
y tiempo hasta potenciales daños
HYVET Study. Beckett NS, et al.
NEJM. 2008;358:1887-98
2. Estimar tiempo beneficio residual
Black DM, et al. JAMA. 2006;296:2927-38
2. Estimar esperanza vida
No todas las personas acaban igual
Prognostic Indicator
Guidance (PIG) 4th Edition 2011
The Gold Standards
Framework Centre In End of
Life Care CIC, Thomas K et al
¿Cómo valorarlo entonces?
Prognostic Indicator
Guidance (PIG) 4th Edition 2011
The Gold Standards
Framework Centre In End of
Life Care CIC, Thomas K et al
Expectativa vida ancianos frágiles
Carey EC, et al. JAGS. 2008;56:68–75
• Dependencia higiene: 1 punto• Dependencia vestirse: de 1 a 3 puntos• Enfermedad maligna: 2 puntos• Insuf. Card. Congestiva: 3 puntos• EPOC: 1 punto• Insuf. Renal: 3 puntos
2. Replantear plan terapéutico
Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51
revisar indicación (¿activa?, ¿objetivos?, ¿tiempo hasta beneficio?)
valorar grado de adherencia
detectar efectos adversos (presencia y riesgo)
interacciones medicamento-medicamento y medicamento-enfermedad
Fases deprescripción3º escalón
3. Quitar, reducir, sustituir, simplificar…
¿Cuáles? (1) los que ya no se usan
indicaciones inactivas
contraindicaciones
duplicidades
sobrecarga o falta de adherencia
fármacos de retirada no peligrosaWoodward MC. J Pharm Pract Res. 2003;33:323-8
Scott IA, et al. Am J Med. 2012;125:529-37.e4
3. Quitar, reducir, sustituir, simplificar…
¿Cuáles? (2) alternativas con mejor balance beneficios-
riesgos
cascadas terapéuticas viciosas
interacciones peligrosas
alerta farmacovigilancia
los que causan efectos adversos o potencialmente pueden provocarlos
Woodward MC. J Pharm Pract Res. 2003;33:323-8Scott IA, et al. Am J Med. 2012;125:529-37.e4
Virtudes reducción dosis
MÍNIMA DOSIS EFICAZ Y SEGURA
Permite ver si regresan síntomas o descompensación
Permite ver si es posible retirada total
cascadas
Cascadas viciosas
Kalisch LM, et al. Aust Prescr. 2011;34:162–6
Medicamentos que no ligan
Interacciones comunes
• AINE con– Paciente con I. Cardíaca (sobre todo si glitazona)– Paciente con FG <60 ml/min– ACO
• ACO con otros antiagregantes• Espironolactona con IECA o ARA-II
Medicamentos contrapuestos
Uso concomitante de inhibidores de la colinesterasa (IC) y anticolinérgicos
• Prevalencia: más de un tercio• 2/3 de ellos son asociaciones inadecuadas, 20%
de ellas incluso potencialmente dañinas• En 11% de ellos se ven involucrados más de un
anticolinérgico moderada-alta potencia
Boudreau DM, et al. J Am Geriatr Soc. 2011;59:2069–76Carnahan RM, et al. J Am Geriatr Soc. 2004;52:2082-7
Anticholinergic Risk Scale
Rudolph JL, et al. Arch Intern Med. 2008;168:508–13
Lowry E, et al. J Am Med Dir Assoc.
2011;12:565–72
Higher ARS scores, associated with lower physical function
Antídoto eficaz
Garjón Parra J. BIT. 2011;9(2)
adecuación
Criterios explícitosBeers
Fármacos inapropiados en ancianos• Ejemplos:- digoxina 0,25 mg/d en I. cardíaca-toxicidad-- dronedarona si signos de I. cardíaca- amitriptilina –efectos anticolinérgicos-- benzodiacepinas -riesgo caídas-
Beers Criteria Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2012;60:616–31
Criterios explícitosSTOPP-START
criterios STOPP: cese- tiazídicos si antecedentes de gota- AINE si HTA descontrolada
criterios START: inicio- LABA en EPOC moderado-grave- IECA tras cardiopatía isquémica
Gallagher P, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72-83
Índice Adecuación Medicamentos (1)
Índice Adecuación Medicamentos (2)
Gavilán E, et al. Aten Farm. 2012 (en prensa)
Medidas adecuación medicamentos
Método Medidas implícitas Criterios explícitosVentajas - Más válidos
- Perspectiva clínica- Valora más atributos del concepto adecuación terpáutica
- Más fiables - Menor entrenamiento - Se pueden utilizar sin historia clínica
Desventajas - Fiabilidad baja - Entrenamiento complejo - Más costosos - Precisan historia clínica
- Perspectiva del medicamento - Validez no probada o baja- No consideran particularidad de cada persona
Ejemplos Medication Appropriation Index
Criterios Beers, STOPP-START
Roth MT, et al. J Am Geriatr Soc. 2009;57:1096-102
Cuestionario de Hamdy adaptado
1. ¿Sigue estando presente la indicación para la cual se prescribió la medicación?
2. ¿Hay duplicidades en el tratamiento farmacológico? ¿Puede simplificarse el tratamiento?
3. ¿Incluye el régimen terapéutico medicamentos para un efecto adverso de otro medicamento? Si es así, ¿puede suspenderse el medicamento original?
4. ¿Pueden las dosis utilizadas ser subterapéuticas o tóxicas en relación con la edad del paciente o su función renal?
5. ¿Hay alguna interacción significativa entre medicamentos o entre medicamentos y enfermedad en este paciente?
Hamdy R, et al. South Med J. 1995;88:534-38
Prescribing optimization method
NO TEARS tool
• Need and indication• Open questions
• Tests and monitoring• Evidence and guidelines• Adverse events• Risk reduction or prevention• Simplification and switches
Lewis T. BMJ. 2004;329:434
Algoritmos lógicos
Garfinkel D, et al.IMAJ. 2007;9:430–434
Ordenar utilidad fármacos
Wehling M. JAGS. 2009;57:560-1
Descripción Acción Ejemplo
Efectividad alta, toxicidad bajaBalance +++
Mantener salvo contraindicación
IECA en I. Cardíaca sistólica grave
Efectividad aceptable, toxicidad aceptable o desconocida Balance +
IndividualizarPuede retirarse en caso de problemas
Betabloqueantes en la HTA
Efectividad o toxicidad cuestionableBalance +/-
IndividualizarDebe retirarse si problemas
Bifosfonatos
Balance beneficios-riesgos inaceptable
Evitar en todo lo posible Anticolinérgicos
Houston! Felicitación tiene un
problema (o varios)
Precauciones especialesPrecauciones especiales
ESTATINASESTATINAS
Estatinas
Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623–30. Mangin D, et al. BMJ. 2007;335:285-7
N = 5804, 70-82 años
Más evidencias Riesgo miopatía y alteraciones cognitivas
No mejoría síntomas cognitivos ni evolución demencias
No evidencias disminución morbimortalidad en ancianos demencia
Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51
Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias
Prevención primaria: retirar
Prevención secundaria: retirar en demencias avanzadas
Se puede retirar sin reducción paulatina
Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51BPJ. 2012;27
ANTIHIPERTENSIVOSANTIHIPERTENSIVOS
Antihipertensivos
Iyer S, et al. Drugs Aging. 2008;25:1021-31
20-85% se mantiene sin medicación o normotensivo tras cese (6 meses-5 años) sin aumento mortalidad
Clases antihipertensivos y precauciones
Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51BPJ. 2012;27
medicamento efectos adversos cese precauciones
betabloqueantes taquicardia de rebote, angor
Imprescindible reducción paulatina
alfabloqueantes hipertensión rebote Considerar reducción paulatina
calcioantagonistas angor Considerar reducción paulatina
nitratos episodios angor Considerar reducción paulatina
diuréticos retención hídrica y síntomas insuf. card.
Considerar reducción bajando dosis o pautando cada 48-72 h
Ojo con diuréticos
Walma EP, et al. BMJ 1997;315:464–8
Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias
Reducir nº antihipertensivos
Si hay que dejar alguno, tiacida dosis bajas (+ IECA si es preciso)
Objetivo TAS no tan agresivo (150 mmHg)
Reducir a intervalos de 1 mes (3-6 m)
Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51BPJ. 2012;27
ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES
Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias
Criterios retirada: caídas frecuentes, riego alto de sangrado (interacciones por polimedicación, etc).
Retirada abrupta Vs paulatina (semanas)
Puede haber fenómenos trombóticos rebote si retirada (2º a causa de base)
Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51BPJ. 2012;27
ANTIINFLAMATORIOS NO ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOSESTEROIDEOS
Recomendaciones Uso corto-medio plazo (menos de 3
meses)
Ojo función renal, HTA e I. Card.
No preciso retirada paulatina, aunque en dolores crónicos valorar reducir a la mitad dosis en 2-4 meses antes de retirar
BPJ. 2012;27
ANTI-H2 E INHIBIDORES BOMBA ANTI-H2 E INHIBIDORES BOMBA PROTONESPROTONES
Retirada difícil Éxito en 14-27% pacientes (evidencia
1+)
Hipersecreción gástrica de rebote frecuente
Mayor éxito en no claras indicaciones (no RGE)
Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61
Recomendaciones IBP:
- reducir 50% en 2 semanas
- cambiar a anti-H2
anti-H2: reducción paulatina
Posibilidad de usar mínima dosis eficaz (p. ej. omeprazol 10 mg) o uso a demanda
Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61BPJ. 2012;27
HIPOGLUCEMIANTESHIPOGLUCEMIANTES
Objetivos control
Poplypharmacy Guiadance 2012 NHS
Scotland
Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias
Objetivo control: en torno a 8% HbA1c
Ojo con glitazonas y riesgo I. Card.
Ojo sulfonilureas e hipoglucemias
Prioritariamente metformina (cuidado si FR baja o deshidratación –en esos casos insulina lenta-)
Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51
FÁRMACOS ANTIFRACTURAFÁRMACOS ANTIFRACTURA
¿bifosfonatos en > 80 años?• ibandronato, etidronato no hay estudios realizados en ese grupo de edad
• alendronatosólo un estudio que incluye mujeres por encima de 80 años: RRR 46% Fx. no vertebral, no end point (Pols 1999)
• risedronato- prevención secundaria: RRR 81% Fx. vertebrales radiológicas, no efecto en las no-vertebrales (Boonen 2004)- prevención primaria bajo riesgo con osteoporosis: no reducción Fx. cadera (McClung 2001)
• zoledronato- prevención secundaria, 55% >75 años: RRR 35% cualquier nueva fractura, no reduce Fx. cadera (Lyles 2007)- prevención primaria, 37% > 75 años: RRR 70% Fx. morfológicas vertebrales y 41% Fx. cadera (Black 2007)
Inderjeeth CA. Bone. 2009;44:744-51. Parikh S. J Am Geriatr Soc. 2009;57:327–34. Chua WM. Ther Adv Chonic Dis. 20011;2:279-86
Hip Intervention Program Studyrisedronato Vs placebo
McClung MR, et al. NEJM. 2001;344:333–40
RR = 0,6 (0,4–0,9), p = 0,009 RR = 0,8 (0,6–1,2), p = 0,35
Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias
no tienen sentido en encamados
bifosfonatos: contraindicados por riesgo esofagitis; efectividad limitada, problemas seguridad largo plazo y efecto beneficioso residual (>5 años)
vitamina D: efectividad escasa en frágiles e institucionalizados
calcio: no reducen fracturas en ancianos
no recomendado ninguno
no precisan retirada paulatina
Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51
ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS
Retirada difícil Mayor éxito en no claras indicaciones,
menor en depresiones mayores
Síndrome discontinuación: ansiedad, insomnio, cuadro pseudogripal
Mayor riesgo en fármacos acción rápida (paroxetina, venfalaxina)
Retirada tricíclicos: rebote colinérgico (agitación, cefalea, sudoración)
Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61BPJ. 2012;27
¿Cómo lo viven los pacientes?
Al final no sabía qué era peor, si los efectos del abandono de las medicinas o la propia enfermedad
Sigo tomando las medicinas aunque no creo que me hagan efecto, es sólo que quiero evitar volver a tener problemas por dejar de tomarlas. Me tendré que aguantar con ellas
Leydon GM, et al. Fam Pract. 2007;24:570-5
Recomendaciones ISRS: 25% cada 4-6 semanas
- Fluoxetina dosis bajas no requiere reducción
Tricíclicos: 25% cada 4 semanas
Retirar si antecedentes no claros depresión
Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61BPJ. 2012;27
ANSIOLÍTICOSANSIOLÍTICOS
Retirada difícil Síndrome retirada: insomnio y ansiedad
Retirada brusca: confusión, convulsiones, síntomas similares a delirium tremens
Más difícil cuanto más tiempo llevara tomándolas, mayor dosis y BZD acción corta
Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61BPJ. 2012;27
Efectividad retirada 6 ECA para comprobar efectividad
retirada: en 4 efecto positivo (alrededor 15% éxitos), pero probabilidad de “recaída”
Retirada: mejora funcionalidad física diaria y tareas psicomotoras; RRR 66% de caídas
Ostini R, et al. Med Care. 2011;49:24-36Curran HV, et al. Psychol Med. 2003;1223-7
Campbell AJ, et al. J Am Geriatr Soc. 1999;47:850-3
Recomendaciones Apoyo emocional y psicoterapia
Retirada gradual: 12,5-25% cada 2 semanas
Si tomaba BZD acción corta y falla, cambiar a dosis equivalente de diazepan y bajar gradualmente
Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61BPJ. 2012;27
Dosis equivalentesDOE Vida media (h) Dosis equivalente (mg)
Acción ultracorta (< 6 h)
Midazolam 1-5 7,5
Triazolam 3-5 0,125-0,25
Acción corta (6-24 h)
Alprazolam 12-15 0,25-0,5
Bromazepam 10-20 3-6
Lorazepam 4-15 0,5-1
Lormetazepam 11-30 0,5-1
Acción larga (> 24 h)
Clorazepato 30-48 7,5
Diazepam 20-100 5
Ketazolam 6-25 7,5
Halazepam 30-100 710
Vicens C, Fiol F. Inf Ter Sist Nac Salud. 2008;32:52-7
ANTIPSICÓTICOSANTIPSICÓTICOS
Antipsicóticos y ancianos 1 de cada 4 ancianos con demencia toma
antipsicóticos
Efectividad a los 6 meses y
posibilidades de toxicidad y morbimortalidad
Retirada no empeora estado cognitivo o funcional ni síntomas conductuales
Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51Ballard C, et al. PlosMed. 2008;5:e76
Prioridades retirada institucionalizados (riesgo caídas, delirium) con
toma > 3 meses y síntomas estables
demencia vascular (riesgo eventos cerebrovasculares)
demencia con riesgo cardiovascular alto o prevención CV 2ª
NO indicada retirada si enfermedad mental (depresión psicótica, bipolar, esquizofrenia)
Poplypharmacy Guiadance 2012 NHS Scotland
Recomendaciones en frágiles/terminales/demencias
Retirada gradual: 25% dosis cada 4 sem.
Retirar en demencias avanzadas y si duración > 6 sem.
Ojo síntomas retirada: diarrea, vómitos, insomnio, ansiedad, mialgias
¿Alternativas? Benzodiazepinas y betabloqueantes sin evidencias claras, antiepilépticos y antidepresivos similares a antipsicóticos
Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51
Fases deprescripción4º escalón
4. Acordar con paciente / cuidador
explicar e implicar
hablar, y, sobre todo, escuchar
preferencias, expectativas, creencias
adaptar ritmo a posibilidades reales
Fases deprescripción5º escalón
5. Seguimiento clínico y farmacoterapéutico
adherencia a la discontinuación
resaltar logros
apoyar
detectar reaparición síntomas o agravamiento procesos clínicos
¿Cómo disminuir los riesgos abandono?
quitar o reducir gradualmente
mejor en aquellos que tienen pocos medicamentos para un proceso concreto
seguimiento cercano al principio
(que es cuando aparecen problemas)
“puerta abierta”
decisiones compartidas e involucrar
flexibilidad: ningún cambio es irreversible
Leydon GM. Fam Pract. 2007;24:570-5
¿Qué barreras encontramos?
Gavilán E, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47:162–7
Barreras sistema sanitario y sociedad• Receta electrónica y otros métodos que reactivan automáticamente la continuidad de las prescripciones• Guías clínicas y protocolos intervencionistas• Sistemas de salud impersonales, escaso patient-centredness• Prescripción inducida• Sobremedicalización y mercantilización de la salud• Prescripción, íntimamente asociada a acto clínico• Múltiples profesionales involucrados en la atención sanitaria de un mismo paciente
¿Qué barreras encontramos?
Gavilán E, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47:162–7
Barreras del médico• Inercia sobreterapéutica• Educación médica centrada en el medicamento• Falta de destrezas para cambiar actitudes• Reticencias a cambiar fármacos prescritos por otrosBarreras en la relación médico-paciente• No discutir posibilidades deprescripción con paciente/familia• No tener en cuenta perspectiva del pacienteBarreras del paciente• Percepción de abandono• Miedos, vivencias pasadas desagradables• Medicamentos que vienen tomando largo tiempo
Es un arte de no poca importancia saber administrar bien los
medicamentos; pero es un arte mucho mayor y de más dificultosa
adquisición saber cuándo suspender o siquiera omitirlos
Philippe Pinel, Un tratado sobre la locura.1806
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