N° N°

CÓDIGO / TELEF. CONTACTO DEL ACREEDOR HIP.:

AÑOS: MESES:

N°

TIPO VÍA:

AÑOS:

N° DE LOCAL / APARTAMENTO:

MUNICIPIO:

TIEMPO DE SERVICIO EN LA EMPRESA:

NOMBRE(S) Y APELLIDO(S):

NOMBRE DE LA EMPRESA: (EN CASO QUE TENGA MENOS DE UN (1) AÑO EN LA ACTUAL):

TARJETA N°:

CONSTANCIA DE LECTURA DE OFERTA PÚBLICA DE TARJETAS DE CRÉDITO

SI EL SOLICITANTE NO ES CLIENTE DEL BANCO:RECAUDOS A CONSIGNAR PARA TITULAR:

CERTIFICADO DE LOS TRES (3) ÚLTIMOS ESTADOS DE CUENTA BANCARIOS, DONDE SE

EVIDENCIE SUS INGRESOS Y TITULARIDAD DE LA CUENTA, FIRMADOS Y SELLADOS POR

LA INSTITUCIÓN EMISORA.

ZONA POSTAL: CÓDIGO / TELÉFONO(S):

EDUCACIÓN Bs.:

COMERCIAL

OTROS INGRESOS (RENTAS Y ALQUILERES) Bs.:

INGRESOS MENSUALES: BONIFICACIONES / COMISIONES Bs.:

TOTAL INGRESOS Bs.:

OBSERVACIONES:

TARJETA N°: MARCA:

TIPO DE TARJETA:

SOLICITUD DE TARJETAS DE CRÉDITO

SEGUNDO NOMBRE:

DATOS DEL CLIENTE

DATOS SOCIOECONÓMICOS

PARROQUIA:

PRIMER NOMBRE:

CÓDIGO / TELÉFONO CONTACTO:

DATOS DE EMPLEO ANTERIOR

MARCA: LÍMITE:

CIUDAD: MUNICIPIO:

INGRESO MENSUAL:

CÓDIGO / TELÉFONO:

CIUDAD:

PAÍS: ESTADO:

NOMBRE DEL BANCO:

CÓDIGO / TELÉFONO FAX:

PAÍS:

REFERENCIAS

CARGO U OCUPACIÓN:

PARROQUIA:

NOMBRE Y/O N° DE VÍA:

N° PISO / NIVEL: UBICACIÓN:

TIEMPO DE SERVICIO EN LA EMPRESA:TIPO DE CONTRATO:

DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO:

NOMBRE DEL INMUEBLE: N° DEL INMUEBLE:

ACTIVIDAD ECONÓMICA:

MESES:

TIPO INMUEBLE:

CÓDIGO / TELÉFONO CONTACTO:

DATOS DE EMPLEO

PRIMER APELLIDO:

NOMBRE DEL INMUEBLE:

SEGUNDO APELLIDO:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN:

DATOS DE UBICACIÓN (VIVIENDA PRINCIPAL)

EDAD: PAIS EMISOR DE DOC. DE IDENTIDAD:

N° DE CARGAS FAMILIARES:

CANT. DE TARJETAS DE CRÉDITO: INDIQUE CON CUAL(ES) BANCO(S) TIENE RELACIÓN:

PROFESIÓN U OFICIO:

DATOS DEL CÓNYUGE

NACIONALIDAD:

POSEE TARJETAS DE CRÉDITO:

FECHA DE NACIMIENTO:

NIVEL ACADEMICO: N° DE HIJOS:

CONDICIÓN DE LA VIVIENDA:

PROFESIÓN U OFICIO: ACTIVIDAD ECONÓMICA: LUGAR DE NACIMIENTO:

PAIS DE NACIMIENTO:

TIPO DE VIVIENDA:

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE PÓLIZA DE SEGURO:

PAÍS:

N° DEL INMUEBLE: N° PISO / NIVEL:

CÓDIGO / TELÉFONO:

BANCARIA

ESTADO:

CIUDAD:

PARROQUIA: ZONA POSTAL: CÓDIGO / TELÉFONO HABITACIÓN: TELÉFONO CELULAR:

ESTADO:UBICACIÓN: NOMBRE DE UBICACIÓN:

NOMBRE DE LA EMPRESA:

CARGO U OCUPACIÓN:

NOMBRE DE UBICACIÓN:

MUNICIPIO:

OTROS GASTOS Bs.: TOTAL GASTOS Bs.:VIVIENDA Bs.: TARJETA DE CRÉDITO Bs.:

CÓDIGO / TELÉFONO:

NOMBRE DEL COMERCIO:

SUELDO Bs.:

DATOS FINANCIEROS

GASTOS MENSUALES

LÍMITE:

LIBRE EJERCICIO PROFESIONAL Bs.:

REFERENCIAS DE TARJETAS DE CRÉDITO

PRESTAMOS Bs.:

PERSONAL

TIPO DE TARJETA:

N° DE LOCAL / APARTAMENTO:

TIPO INMUEBLE:TIPO VÍA: NOMBRE Y/O N° DE VÍA:

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

CARGO: INGRESO MENSUAL:

NOMBRE DE EMPRESA DONDE TRABAJA:

RIF: SEXO: ESTADO CIVIL:N° DE IDENTIFICACIÓN:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: N° DE IDENTIFICACIÓN:

CÓDIGO / TELÉFONO CONTACTO:

INDIQUE MEDIO DE REFERENCIA:

NOMBRE DE LA COMPAÑÍA ASEGURADORA:TIEMPO DE RESIDENCIA: POSEE SEGURO:

POSEE VIVIENDA PROPIA:

NOMBRE DEL ACREEDOR HIPOTECARIO:

REFERENCIAS BANCARIAS, FIRMADAS Y SELLADAS POR LA INSTITUCIÓN EMISORA.

SOLICITUD DE TARJETA DE CRÉDITO LLENADA CON LETRA CLARA Y LEGIBLE, FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL SOLICITANTE.

FOTOCOPIA LEGIBLE DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD DEL SOLICITANTE.

CONSTANCIA DE TRABAJO EN ORIGINAL CON SELLO HÚMEDO, INDICANDO: INGRESO BÁSICO MENSUAL, CARGO QUE DESEMPEÑA Y ANTIGÜEDAD EN LA

EMPRESA, NOMBRE, FIRMA Y CARGO DE LA PERSONA QUE EMITE (VIGENCIA MÁXIMA DE TRES (3) MESES).

CERTIFICACIÓN DE INGRESO EN ORIGINAL SUSCRITA Y SELLADA POR UN CONTADOR PÚBLICO COLEGIADO CON VIGENCIA MÁXIMA DE TRES (3) MESES

DONDE SE INDIQUE Y CONFIRME LA ACTIVIDAD Y/O PROFESIÓN DEL SOLICITANTE ASÍ COMO EL ORIGEN DE LOS FONDOS.

C.I. PASAPORTE V E

V E F MSoltero(a) Casado(a)

Concubino(a) Divorciado(a) Vuido(a)

Primaria Secundaria T.S.U. Universitaria Otro

SI NO SI NO

C.I. PASAPORTE V E

Apartamento Casa Oficina Propia Hipotecada Familiar Alquilada Otro

SI NO

Prensa Radio Televisión OtroAmigo Cliente Familiar

OtroAutopistaCircunv Carrera Prolong.

Vereda BoulevardAvenida Calle Esquina

Casa OtroEdif. Resid Quinta

PISO NIVELPISO NIVEL APARTAMENTO

Urb.

Aldea Zona Barrio

CaseríoMunicipio Sector

FIJO TEMPORAL

Edif. Resid Quinta Casa OtroTorreC.C.

PISO NIVEL LOCAL APARTAMENTO

LOCAL

Urb.

Aldea Zona Barrio

CaseríoMunicipio Sector

Platinum

OtraPlatinum

SignatureClásica

Dorada

Black

SignatureClásica

Dorada

Black

Otra

SUPLEMENTARIOOtra

TITTULAR

Master Card

Visa American Express

SUPLEMENTARIOOtra

TITTULAR

Master Card

Visa American Express

Urb.

BC/EC-F-0016-13

B.O.D, BANCO UNIVERSAL C.A. RIF J-30061946-0

DIRECCIÓN: NOMBRE Y/O N° DE VÍA: TIPO DE INMUEBLE:

TIPO VÍA:

, DE DE

CÓDIGO CUENTA CLIENTE N°:

YO , DE NACIONALIDAD , TITULAR DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

, DE ESTADO CIVIL , Y DOMICILIADO EN

, Nº DE TARJETA DE CRÉDITO:

OBLIGACIONES QUE EN EL FUTURO CONTRAIGA EL CIUDADANO , DE NACIONALIDAD , TITULAR

DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº , DE ESTADO CIVIL , Y DOMICILIADO EN

, DE NACIONALIDAD , TITULAR DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD Nº

, DOMICILIADO EN

SOLO PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO

FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA DEL FIADOR Y CÓNYUGE FECHA

MONTO LÍMITE A AVALAR: PARENTESCO CON EL SOLICITANTE: CÓDIGO / TELÉFONO DEL FIADOR:

CÓDIGO: RECOMENDADO POR: FIRMA:

N° LOCAL / APARTAMENTO:

POR MEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO, AUTORIZO EXPRESAMENTE AL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A., A ENVIAR LOS ESTADOS DE CUENTA A LA DIRECCIÓN FÍSICA Y/O DIRECCIÒN DE

CORREO ELECTRÓNICO INDICADA POR MI EN ESTE FORMULARIO. EN CONSECUENCIA LA RESPONSABILIDAD DEL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C. A., ES LA EMISIÓN Y ENVÍO DEL ESTADO DE

CUENTA, EN LA DIRECCIÓN FÍSICA Y/O DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO INDICADO POR EL SOLICITANTE EN ESTE DOCUMENTO.

POR MEDIO DE LA PRESENTE DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO Y QUE CONSTA EN EL PRESENTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES CIERTA Y EN CONSECUENCIA AUTORIZO EXPRESAMENTE AL BANCO

OCCIDENTAL DE DESCUENTO BANCO UNIVERSAL C.A. A CONSULTAR Y COMPROBAR LA INFORMACIÓN RELATIVA A MI HISTORIAL CREDITICIO CAPACIDAD DE PAGO Y/O ENDEUDAMIENTO ASÍ COMO VALORAR MI RIESGO

CREDITICIO GLOBAL ACUDIENDO A LA FUENTE DE INFORMACIÓN ADECUADA.IGUALMENTE DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO QUE LOS FONDOS QUE SERÁN MOVILIZADOS A TRAVÉS DE LA TARJETA DE CRÉDITO EN CASO DE

SER APROBADA PARA EL PAGO DE LOS CONSUMOS REALIZADOS PROVIENEN DE FUENTES LEGÍTIMAS Y LOS MISMOS SERÁN DESTINADOS PARA FINES LÍCITOS EN ESTRICTO APEGO Y CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS

ESTABLECIDAS EN LA LEY ORGÁNICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA Y FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N° 39.912 DE FECHA 30

DE ABRIL DE 2012 Y LA RESOLUCIÓN 119.10 DE LA SUPERINTENDENCIA DE LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR BANCARIO PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N° 39.388 DEL

17/03/2010 REIMPRESA EN GACETA OFICIAL DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA Nº 39.494 EN FECHA 24/08/2010 Y CUALQUIER OTRA NORMATIVA VIGENTE DE CARÁCTER LEGAL O SUB LEGAL QUE REGULEN

LO REFERENTE A LA LEGITIMACIÓN DE CAPITALES Y EL FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO.

PAÍS:

LÍMITE: APROBACIÓN EN COMITÉ N°:

ESTA AUTORIZACIÓN SE EXTIENDE A CUALQUIER SUMA QUE DEBA PAGAR Y EXONERA AL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A. DE TODA RESPONSABILIDAD POR ATRASO EN EL PAGO POR FALTA

DE FONDOS EN MI CUENTA.

NÚMERO DE LA TARJETA: TIPO Y CATEGORÍA:

NOMBRE DE LA OFICINA:

TELÉFONO CELULAR:

FORMALIZACIÓN DE LA SOLICITUD

(AÑO)

REFERENCIAS DE FAMILIARES

QUE NO VIVAN CON USTED

(DÍA)(LUGAR) FIRMA DEL SOLICITANTE HUELLA DACTILAR

NOMBRE DE UBICACIÓN:UBICACIÓN:

DIRECCIÓN DE ENVÍO DE TARJETA DIRECCIÓN DE ENVÍO DE CORRESPONDENCIA

CÓDIGO / TELÉFONO:ESTADO:

ASIMISMO, EN CASO DE SER APROBADA ESTA SOLICITUD Y EN CONSECUENCIA, ME SEA OTORGADA LA TARJETA DE CRÉDITO A LA QUE ÉSTA HACE REFERENCIA, DECLARO QUE HE RECIBIDO UN EJEMPLAR DE LA OFERTA

PÚBLICA QUE CONTIENE LAS CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO DE AFILIACIÓN DE LAS TARJETAS DE CRÉDITO VISA Y MASTER CARD DEL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A., INSCRITA

ANTE EL REGISTRO PÚBLICO DEL TERCER CIRCUITO DEL MUNICIPIO MARACAIBO DEL ESTADO ZULIA, EN FECHA TREINTA (30) DE ENERO DEL DOS MIL DOCE (2012), BAJO EL NÚMERO 8, FOLIO 28 DEL TOMO 4 DEL

PROTOCOLO DE TRANSCRIPCIÓN DEL MISMO AÑO, QUE HE LEÍDO, ANALIZADO Y ENTENDIDO TOTALMENTE, CUYO CONTENIDO CONOZCO Y ACEPTO EN TODOS SUS TÉRMINOS Y CONDICIONES.

FECHA:

FIADOR

INSTITUTO BANCARIO DOMICILIADO EN MARACAIBO, ESTADO ZULIA, CUYAS ÚLTIMAS MODIFICACIONES DEL ACTA CONSTITUTIVA ESTATUTARIA QUEDARON INSCRITAS POR ANTE EL REGISTRO MERCANTIL PRIMERO DE LA

CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ESTADO ZULIA, EL DÍA 29 DE NOVIEMBRE DE 2002, BAJO LOS Nº 79 Y 80 DEL TOMO 51-A., E INSCRITA EN EL REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL BAJO EL NUMERO J-30061946-0”. EMITA

BAJO EL RESPALDO DE LA FRANQUICIA VISA O MASTER CARD, A FAVOR DEL AFIANZADO, PREVIA SOLICITUD Y SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO RESPECTIVO, HASTA POR LA CANTIDAD QUE RESULTE DEL SALDO DEUDOR,

INCLUYENDO: CAPITAL, INTERESES Y ACCESORIOS, SI LOS HUBIERE, Y POR TODO EL TIEMPO POR EL QUE EL AFIANZADO SEA DEUDOR DEL BANCO. DECLARO QUE RENUNCIO EXPRESAMENTE A LOS BENEFICIOS QUE ME

ACUERDAN LOS ARTÍCULOS 1.812, 1.813 Y 1.815 DEL CÓDIGO CIVIL VIGENTE. Y YO

CÓNYUGE, A FAVOR DEL BANCO EN RESPALDO DE LAS OBLIGACIONES QUE EN UN FUTURO CONTRAIGA EL AFIANZADO, CON OCASIÓN DEL USO DE LA TARJETA. PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES DERIVADOS DE ESTE

DOCUMENTO, SE ELIGE LA CIUDAD Y MUNICIPIO MARACAIBO DEL ESTADO ZULIA COMO DOMICILIO ESPECIAL, A LA JURISDICCIÓN DE CUYOS TRIBUNALES EL FIADOR DECLARAR SOMETERSE.

DOMICILIACIÓN DE PAGO

SEGUNDO APELLIDO:

(MES)

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

PARENTESCO: CÓDIGO / TELÉFONO (FAMILIAR, OFICINA):

PRIMER APELLIDO:

NOMBRE DEL INMUEBLE: N° DEL INMUEBLE: N° PISO / NIVEL:

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

ZONA POSTAL:PARROQUIA:MUNICIPIO:

PRIMER APELLIDO:

CIUDAD:

SEGUNDO APELLIDO:

PARENTESCO: CÓDIGO / TELÉFONO (FAMILIAR, OFICINA): TELÉFONO CELULAR:

POR MEDIO DE LA PRESENTE, DECLARO: ME CONSTITUYO EN FIADOR SOLIDARIO Y PRINCIPAL PAGADOR DE TODAS LAS

, Y EN LO SUCESIVO DENOMINADO EL AFIANZADO, CON OCASIÓN DEL USO DE LA TARJETA, QUE EL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A.,

, OBRANDO EN ESTE ACTO EN MI CARÁCTER DE CÓNYUGE DE

, YA IDENTIFICADO, DECLARO: QUE ESTOY CONFORME Y ACEPTO LA FIANZA PERSONAL Y SOLIDARIA QUE CONSTITUYE MI

OFICINA B.O.D.DIRECCIÓN PRINCIPAL DIRECCIÓN LABORAL OTRADIRECCIÓN LABORALDIRECCIÓN PRINCIPAL DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

Aldea Zona Barrio

CaseríoSectorUrb. Municipio

Edif. Resid Quinta Casa OtroTorreC.C.

PISO NIVEL LOCAL APARTAMENTO

OtroAutopistaCircunv Carrera Prolong.

Vereda BoulevardAvenida Calle Esquina

CORRIENTE NÓMINAAHORROMÍNIMO TOTAL

BC/EC-F-0016-13

B.O.D, BANCO UNIVERSAL C.A. RIF J-30061946-0