PLAN OBLIGATORIO DE SALUD - POS

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

Artículo 162 , LEY 100 DE 1993

Del Plan Obligatorio de Salud. Es el conjunto esencial de servicios para la atención de cualquier condición de salud definidos de manera precisa con criterios de tipo técnico y con participación ciudadana, a que tiene derecho todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en caso de necesitarlo. El Plan Obligatorio de Salud corresponde al reconocimiento del núcleo esencial del derecho a la salud, que pretende responder y materializar el acceso de la población afiliada a la cobertura de sus necesidades en salud, teniendo en cuenta la condición socioeconómica de las personas y la capacidad financiera del Estado. En todo caso prioriza la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad las atenciones de baja complejidad, la medicina y odontología general y admitirá el acceso al manejo especializado o de mediana y alta complejidad cuando se cuente con la evidencia científica y costo-efectividad que así lo aconseje.

El Plan Obligatorio de Salud incluirá la prestación de servicios de salud a los afiliados en las fases de fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad, según las condiciones que se definan para su cobertura y la protección integral de la salud de la población con la articulación a los planes colectivos y de promoción de la salud del territorio nacional.

Los servicios del Plan Obligatorio de Salud se prestarán con la oportunidad que establezca el Ministerio de la Protección Social, atendiendo la pertinencia técnica científica y los recursos físicos, tecnológicos, económicos y humanos disponibles en el país y, deberán ser tenidos en cuenta por la Comisión de Regulación en Salud, CRES, para la definición del Plan Obligatorio de Salud y el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación.

Artículo 162, LEY 100 DE 1993

Parágrafo 1°. En el período de transición, la población del régimen subsidiado obtendrá los servicios hospitalarios de mayor complejidad en los hospitales públicos del subsector oficial de salud y en los de los hospitales privados con los cuales el Estado tenga contrato de prestación de servicios.

Parágrafo 2°. Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud serán actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema. (derogado)

Parágrafo 3°. La Superintendencia Nacional de Salud verificará la conformidad de la prestación del Plan Obligatorio de Salud por cada Entidad Promotora de Salud en el territorio nacional con lo dispuesto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y el Gobierno Nacional.

Parágrafo 4°. Toda Entidad Promotora de Salud reasegurará los riesgos derivados de la atención de enfermedades calificadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social como de alto costo.

Parágrafo 5°. Para la prestación de los servicios del Plan Obligatorio de Salud, todas las Entidades Promotoras de Salud establecerán un sistema de referencia, y contrarreferencia para que el acceso a los servicios de alta complejidad se realice por el primer nivel de atención, excepto en los servicios de urgencias. El Gobierno Nacional, sin perjuicio del sistema que corresponde a las entidades territoriales, establecerá las normas.

Régimen Contributivo

Al cual se deben afiliar las personas que tienen una vinculación laboral, es decir, con capacidad de pago como los trabajadores formales e independientes, los pensionados y sus familias. Para los afiliados cotizantes según las normas del régimen contributivo, el contenido del Plan Obligatorio de Salud que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud será el contemplado por el Decreto-ley 1650 de 1977 y sus reglamentaciones, incluyendo la provisión de medicamentos esenciales en su presentación genérica.

¿Quiénes deben estar afiliados al Régimen Contributivo?

Según la ley todos los empleados, trabajadores independientes (con ingresos totales mensuales superiores a un (1) salario mínimo) y los pensionados, deben estar afiliados al Régimen Contributivo. La responsabilidad de la afiliación del empleado es del empleador y del pensionado es del Fondo de Pensiones.

¿Cómo se debe cotizar al Régimen Contributivo?

En el caso de un empleado, el valor de la cotización es de 12% del salario mensual, 8% le corresponde pagarlo al patrono y 4% al empleado; el trabajador independiente paga mensualmente 12% de sus ingresos como valor de la cotización y, el pensionado, paga 12% de su ingreso mensual. A quienes se les reconoció pensión de vejez o jubilación, invalidez o muerte antes de 1994 les fue hecho un ajuste en sus pensiones, para compensar el descuento por su cotización a una EPS.

¿Cómo afiliarse al Régimen Contributivo?

El empleado, escoge la EPS que prefiera y se lo comunica al empleador junto con los datos de su familia. El pensionado, como viene de ser empleado, seguramente se encontrará ya afiliado a una EPS, tal y como debe hacerlo todo empleado; al pasar de empleado a pensionado su afiliación no se verá afectada. En ese caso lo que debe hacer es informarle al Fondo de Pensiones cuál es la EPS a la que éste deberá entregar su cotización, que podrá ser la misma a la que venía afiliado o bien en caso de que haya decidido cambiarse. Si por alguna eventualidad al momento de empezar a recibir la pensión no se encuentra afiliado a una EPS, para afiliarse (no importa cuál fue el motivo de su pensión), escoge la EPS que prefiera y se lo comunica al Fondo de Pensiones al que se encuentre afiliado junto con los datos de su familia así el Fondo lo afilia y el pensionado y su familia adquieren el derecho a recibir los beneficios del Plan Obligatorio de Salud (POS) y el respectivo carné.

Los Fondos de Pensiones están obligados a afiliar a los pensionados y a sus familias y son responsables de pagar el valor de la cotización mensual a las EPS que los pensionados escojan. Una vez que el empleador afilia al empleado y el fondo de pensiones al pensionado, ellos y sus familias adquieren el derecho a recibir los beneficios del Plan Obligatorio de Salud. Tenga presente que si el empleado al entrar a trabajar o el pensionado al inicio del goce de su pensión, no escoge una EPS, el empleador o el Fondo de pensiones, puede afiliarlo a la que quiera. Además, si el empleado o pensionado no cambia la decisión dentro de los primeros tres meses, sólo podrá hacerlo pasados 24 meses.

El trabajador independiente escoge su EPS, se afilia directamente a ella, recibe su carné y él y su familia obtienen el derecho a recibir los beneficios del Plan Obligatorio de Salud. Afiliar a su familia sin costo adicional Por el solo hecho de estar afiliado al Régimen Contributivo, sin importar si se trata de un salario, unos honorarios, una pensión por jubilación, vejez, invalidez o de un sobreviviente; tiene derecho a afiliar a los miembros de su familia, quienes recibirán la misma atención que el afiliado, sin que se tenga que hacer ninguna cotización adicional; tendrán derecho al mismo POS y a que los atiendan en los mismos lugares y con los mismos cuidados. No olvide que la EPS a la que usted se afilie, deberá entregarle a cada uno de los miembros de su familia afiliados su propio Carné de Salud y el grupo familiar deberá estar afiliado a una misma EPS.

Régimen Subsidiado

Régimen Subsidiado

Para lograr la afiliación de la población pobre y vulnerable del país al Sistema General de Seguridad Social en Salud- SGSSS, el Estado Colombiano ha definido al Régimen Subsidiado en Salud como su vía de acceso efectiva al ejercicio del Derecho fundamental de la Salud. Es responsabilidad de los Entes Territoriales la operación adecuada de sus procesos, en virtud de su competencia descentralizada frente al bienestar de la población de su jurisdicción. De esa forma, los Municipios, Distritos y Departamentos tienen funciones específicas frente a la identificación y afiliación de la población objeto, así como sobre la inversión, contratación y seguimiento de la ejecución de los recursos que financian el Régimen (recursos de Esfuerzo Propio, de la Nación (SGP) y del FOSYGA). Así mismo, es deber de los Entes Territoriales el seguimiento y vigilancia al acceso efectivo a los servicios contratados por las EPS-S, por parte de la población beneficiaria, es decir, sobre la ejecución misma de los contratos suscritos con las EPS-S.

A partir del 1 de julio de 2012 todos los afiliados en el Régimen Subsidiado, tienen derecho al mismo Plan Obligatorio de Salud, es decir las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos, que en el Régimen Contributivo de Salud. Así culmina la unificación de planes de beneficios en el Sistema General de Seguridad Social en Colombia- SGSSS-, prevista por la ley y en las órdenes de la Corte Constitucional y todos los afiliados en el SGSSS tiene la misma cobertura de servicios en salud independientemente de su capacidad económica y sin importar el régimen al que estén afiliados.

Coberturas generales

Programas de prevención de enfermedades.Atención de Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que requieren atención inmediata.Consulta médica general y especializada en cualquiera de las áreas de la medicina.Consulta y tratamientos odontológicos (excluyendo ortodoncia, periodoncia y prótesis dental).Exámenes de laboratorio y Rayos X.Hospitalización y cirugía y procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos descritos en el Anexo 2 de la Resolución 5521 de 2013, en todos los casos en que se requiera.Consulta médica en psicología, optometría y terapias.Medicamentos esenciales en su denominación genérica.

Atención integral durante la maternidad, el parto y al recién nacido.Programas de prevención de enfermedades.Atención de Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que requieren atención inmediata.Consulta médica general y especializada en cualquiera de las áreas de la medicina.Consulta y tratamientos odontológicos (excluyendo ortodoncia, periodoncia y prótesis dental).Exámenes de laboratorio y Rayos X.Hospitalización y cirugía y procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos descritos en el Anexo 2 de la Resolución 5521 de 2013, en todos los casos en que se requiera.Consulta médica en psicología, optometría y terapias.Medicamentos esenciales en su denominación genérica.Atención integral durante la maternidad, el parto y al recién nacido.

Atención con tratamientos de alto costo para enfermedades catastróficas que son aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento. Se incluyen las siguientes:

Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer. Diálisis para insuficiencia renal crónica, trasplante renal, de corazón,

de médula ósea, trasplante de hígado y trasplante de córnea. Tratamiento para el VIH-SIDA y sus complicaciones. Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor. Reemplazos articulares. Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del

sistema nervioso central. Terapia en unidad de cuidados intensivos. Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénito.

Cobertura de medicamentos

Cobertura de medicamentos

El manual de medicamentos y terapéutica del POS está consignado primordialmente en el anexo No 1 de la Resolución 5592 de 2015, que contiene la lista de medicamentos esenciales que está cubierto por el POS. Allí se describe cada medicamento en términos genéricos es decir con código ATC, nombre del principio activo según Denominación Común Internacional, forma y concentración farmacéuticas. Las normas vigentes señalan que para su formulación por parte del médico la receta deberá incluir el nombre del medicamento en su presentación genérica, la presentación y concentración del principio activo, la vía de administración y la dosis tiempo respuesta máxima permitida, la que no podrá sobrepasarse salvo que la EPS lo autorice.

Las EPS deben garantizar la continuidad y el despacho de los medicamentos formulados. Es posible que el afiliado excepcionalmente acceda a un medicamento que no se encuentre en el manual previa aprobación de un comité técnico científico que es conformado por un representante de la EPS, uno del prestador del servicio de Salud y un representante de los usuarios. Por lo menos uno de ellos deberá ser médico.

¿Cuáles son las exclusiones y limitaciones del POS?

Están excluidos, es decir que no son financiadas con la Unidad de Pago por Capitación UPC, aquellos procedimientos, actividades y guías de atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, y de manera específica se excluyen, entre otros, los siguientes tratamientos descritos en el POS:De carácter estético, cosmético o suntuario.El suministro de lentes de contacto, sillas de ruedas, plantillas, etc.Ciertos tratamientos como: curas de reposo o para el sueño;para la infertilidad; experimentales o con drogas experimentales;psicoterapia individual o de pareja, psicoanálisis; ytratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología y blanqueamiento dental.