pierna y rodilla

TEMA 34. LESIONES MENISCALES Y LIGAMENTOSAS DE RODILLA

LESIONES MENISCALES

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA

Los meniscos son estructuras semicirculares, a modo de cuña, interpuestos entre el fémur y la tibia. Su función es aumentar la superficie de contacto entre cóndilo femoral y meseta tibial al tiempo que estabilizan la rodilla. Cubren aproximadamente los dos tercios periféricos de la superficie tibial correspondiente. A la visión macroscópica, los meniscos tienen dos caras (superior e inferior) en contacto con el fémur y la tibia, un borde libre central afilado, un borde periférico más ancho. Los extremos o cuernos anterior y posterior, están firmemente anclados a la tibia. En el borde periférico se inserta a la cápsula articular por donde llegan los vasos sanguíneos que provienen de las arterias geniculares medial y lateral y penetran solo el tercio más periférico del menisco.

El menisco es un fibrocartílago compuesto por colágeno (75%), glucosaminoglicanos, glucoproteínas y fibrocondrocitos. Las fibras de colágeno se encuentran organizadas longitudinalmente para absorber las fuerzas de compresión que se generan en la rodilla; también existen fibras radiales que aumentan la resistencia del tejido.

El menisco interno tiene una forma de “C” abierta mientras que en el interno el semicírculo es más cerrado. Esta estructura peculiar de los meniscos y sus fuertes inserciones son fundamentales para disminuir las fuerzas de contacto entre el fémur y la tibia, y estabilizar la articulación limitando el desplazamiento antero-posterior y rotatorio.

Los meniscos tienen cierta movilidad desplazándose unos milímetros hacia atrás en la tibia, durante la flexión, aumentando el rango de movilidad de flexión a la vez que actúan como bomba para favorecerer la circulación del líquido sinovial. Por lo tanto son funciones de los meniscos son (1) Distribución de las fuerzas generadas entre las superficies cartilaginosas del fémur y la tibia, (2) Absorción de impactos, (3) Aumentar la estabilidad articular y (4) lubricar la rodilla.

MECANISMO DE LESIÓN

Las lesiones meniscales en el joven están frecuentemente relacionadas con la práctica deportiva, sobre todo en deportes de contacto físico que requieran saltos y giros bruscos de rodilla, siendo más frecuente, en varones que en mujeres. Por encima de los 40 el tejido meniscal degenerado es menos resistente a las fuerzas de compresión y cizallamiento, por lo que no es necesario un traumatismo violento para que se produzca la rotura. Las lesiones del menisco se producen por fuerzas de compresión y cizallamiento, entre las superficies articulares de fémur y tibia, durante un giro de la rodilla en apoyo monopodal con el pie fijo en el suelo y ligera flexión de rodilla.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El diagnóstico de las lesiones meniscales es fundamentalmente cínico, basándose en los antecedentes de lesiones y práctica deportiva, el estado funcional referido por el paciente y la exploración. Los síntomas más indicativos de lesión meniscal son el dolor femoro-tibial, derrame articular y los bloqueos de rodilla, su intensidad dependerá del tamaño y estabilidad de dicha rotura.

Dolor: Suele ser referido a la zona del menisco lesionado, aunque hay mucha variabilidad clínica, a veces lo refiere como dolor profundo, otras veces irradiado a hueco poplíteo, incluso puede referirse al lado contralateral.

Derrame articular: Es mucho mas indicativode lesión meniscal si se produce a las pocas horas de la lesión. También se pueden producir derrames repetidos en roturas crónicas cuando la porción meniscal rota queda atrapada entre el fémur y la tibia y se produce una fuerte tracción en la periferia del menisco.

Bloqueos de rodilla: Ocurren en roturas meniscales amplias que presentan un fragmento móvil que ocasionalmente queda atrapado entre las superficies articulares. Cuando esto ocurre es imposible para el paciente realizar la extensión completa o la flexión completa de la rodilla, tanto por el dolor que ello produce como por la imposibilidad mecánica que el bloqueo ocasiona.

A la exploración puede ser evidente una hipotrofia de cuadriceps inducida por el dolor, puede haber derrame articular, limitación de la movilidad por dolor o bloqueo y dolor a la palpación de la interlinea femoro-tibial. Se han descrito una serie de maniobras exploratorias encaminadas a evidenciar dolor o chasquidos cuando se realiza flexo-extensión y rotación combinadas de la rodilla. Las más utilizadas son las de McMurray y la de Apley.

– Maniobra de McMurray: En decúbito supino se flexiona la rodilla y se coloca el dedo en el borde del menisco, seguido de una extensión en rotación interna y luego en rotación externa. Si existe una lesión del menisco interno se notará un chasquido al extender en rotación externa, y si existe una lesión del menisco externo el chasquido

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se oirá al extender en rotación interna..

– Maniobra de Apley: El principio de esta prueba es demostrar que, en una lesión meniscal, la movilidad articular con la articulación distraída no es dolorosa mientras que al comprimirla sí. Se realiza con el paciente en decúbito prono y se compara el dolor que provoca la flexo-extensión con la rodilla a compresión con la rodilla a distracción, todo ello imprimiendo un movimiento rotatorio a la pierna, internamente para explorar el menisco externo y externamente para explorar el externo (el talón del paciente señala el menisco explorado).

TIPOS DE ROTURAS MENISCALES

Se clasifican según su localización en el menisco, su morfología y su estabilidad. Según su localización pueden afectar al tercio anterior, medio o posterior del menisco y pueden estar localizadas en la zona periférica (cercana a la inserción capsular del borde meniscal), en la zona media o cercana al borde libre del menisco.

Según su morfología, pueden ser roturas verticales longitudinales que separan la porción periférica de la porción central y son paralelas al eje mayor del menisco, roturas verticales transversales (radiales o en pico de loro) que separan la zona anterior de la posterior del menisco, roturas horizontales (libro abierto) cuando el plano de la rotura es paralelo a la superficie meniscal y divide al menisco en un fragmento superior y otro inferior y roturas complejas cuando no tiene un trazo definido sino que existe una desestructuración del menisco.

Una rotura estable es aquella que tiene poca extensión (1-1,5 cm) y que por ello no produce bloqueos ni dolor. Por el contrario, una rotura inestable es la que por su extensión o forma origina un fragmento meniscal que, interponiéndose en la articulación, produce episodios de bloqueo articular, derrame sinovial o incluso pérdida de extensión o flexión completas. Un ejemplo la rotura transversal, horizontal, radial o compleja da lugar a la aparición de una lengüeta meniscal que se interpone repetidamente en la articulación. Otro ejemplo es la rotura vertical longitudinal periférica, quedando un fragmento con la forma del asa de un cubo que se desplaza hacia el centro de la rodilla y produce un déficit de extensión permanente y doloroso.

Las características mas importantes de una lesión meniscal son su extensión y la presencia de un fragmento meniscal inestable.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

La radiología convencional no tiene valor para el diagnóstico de una rotura meniscal. No obstante debe ser realizada para valorar las estructuras óseas articulares y descartar otras lesiones óseas concomitantes.

La resonancia nuclear magnética es el estudio de elección con alta sensibilidad. Permite detectar no sólo roturas francas en toda su extensión y características, sino también las lesiones meniscales internas que todavía no han dado lugar a una rotura de la superficie del menisco. No en todas las roturas meniscales visibles por RM tiene valor clínico, un porcentaje considerable son hallazgos casuales asintomáticos, por ello es imprescindible establecer una correlación certera entre síntomas, hallazgos exploratorios y estudios de imagen para el correcto diagnóstico.

En el momento actual la RM ha restado valor a la artroscopia diagnóstica, que sólo se emplea en el momento de la intervención.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS

No todas la lesiones meniscales requieren tratamiento quirúrgico, así, una rotura simple poco extensa localizada en la zona periférica del menisco, cercana a los vasos sanguíneos sinoviales, puede cicatrizar espontáneamente. Es de indicación quirúrgica clara una lesión traumática en un paciente joven que ocasiona episodios de bloqueo articular y derrame, los cuales le impiden realizar una vida activa y deportiva, con una exploración positiva para lesión meniscal. Cuando la sintomatología es poco intensa se tomará una actitud expectante con limitación de la función y fisioterapia y se tomará la decisión quirúrgica ante la persistencia de los síntomas o el empeoramiento. En pacientes mayores de 40 años la mayoría de las lesiones orientan en un menisco envejecido a veces claramente degenerado; en estos casos se valorará cuidadosamente si existe un proceso artrósico en marcha, y se valorará la lesión meniscal en el contexto del tratamiento de la artrosis de rodilla, aunque sea parcial puede empeorar clínicamente el cuadro artrósico.

Las posibilidades terapéuticas son:

Tratamiento en Urgencias: En un caso agudo de bloqueo meniscal con imposibilidad para la extensión o flexión de la rodilla, el tratamiento será el drenaje del derrame articular mediante punción e inyección de anestésico local (10 cc de Mepivacaína al 2%). Una vez que el dolor ha cedido se intenta reducir el fragmento meniscal luxado mediante maniobras de flexión-extensión y rotación. Si no se reduce el bloqueo esta indicada la artroscopia para hacer el tratamiento definitivo de la lesión. En caso de derrame articular sin bloqueo no debe drenarse si es de escasa cantidad por el riesgo de infección por la punción. En cualquier caso se debe aplicar un vendaje compresivo, descarga del

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miembro y fármacos anti-inflamatorios.

Tratamiento fisioterapéutico y rehabilitador: Esta indicado en pacientes que presentan dolor con la actividad física y deporte que no episodios de bloqueos ni derrame, que en la exploración física las maniobras meniscales son dudosas y, sobre todo, en pacientes de edad quienes presentan, además de la lesión meniscal, otras alteraciones degenerativas óseas que contribuyen al dolor. En este punto cabe destacar que pacientes con genu varo, lesión meniscal en un menisco medial degenerado y alteraciones óseas subcondrales no deben ser nunca considerados candidatos para el tratamiento artroscópico de la lesión meniscal ya que esta demostrado que su situación seguramente empeorará después de la cirugía. La rehabilitación consiste en potenciar y flexibilizar la musculatura así como aplicar medios físicos anti inflamatorios.

Tratamiento Quirúrgico: Esta indicado en los casos en los que existe una rotura documentada por la exploración y estudios de imagen que bien no responde al tratamiento rehabilitador o que presenta episodios claros de bloqueo articular y derrame. La artroscopia es el tratamiento de elección existiendo varias posibilidades terapéuticas artroscópicas:

1) Meniscectomía parcial: Consiste en resecar el fragmento meniscal instable para dejar un menisco estable, regular, de suficiente grosor y, lo que es más importante, con fibras longitudinales funcionantes. Esto significa que debe haber una continuidad entre en cuerno anterior y el posterior del menisco para que conserve su función. Cuando existe un quiste meniscal asociado, la resección del menisco inestable suele ser suficiente para que dicho quiste se vacíe y desaparezca. La meniscectomía total esta actualmente desechada porque se ha observado que, a medio plazo, produce una severa artrosis del compartimento meniscectomizado.

2) Reparación meniscal: Consiste en suturar la rotura mediante puntos con hilo u otros sistemas especialmente diseñados como arpones. Esta indicado en las roturas mas periféricas en las que la resección del fragmento inestable supondría extirpar casi todo el menisco y, porque, la zona periférica es la mejor irrigada del menisco lo que aumenta las posibilidades de que la lesión cicatrice. A medida que se ha perfeccionado la técnica de sutura artoscópica se ha ampliado la indicación a lesiones situadas en la zona media, entre la periferia y el borde libre, aunque en esta zona, con peor vascularización, hay menos posibilidades de éxito.

3) Implantes y transplantes meniscales: Se emplean actualmente en pacientes en los que falta todo el menisco, son jóvenes y no han desarrollado todavía cambios artrósicos en la articulación. Los implantes son sintéticos, generalmente de colágeno u otro derivado biocompatible y están indicados cuando todavía existe un remanente periférico de lo que fue la inserción del menisco en la cápsula (muro periférico), mientras que los injertos de cadáver conservados mediante congelación a muy baja temperatura se emplean cuando no existe ningún remanente del menisco. Estas técnicas se encuentran en estado de desarrollo y no se sabe con certeza si realmente previenen a medio y largo plazo el desarrollo de una artrosis compartimental severa.

LESIONES LIGAMENTOSAS DE RODILLA

Son producidas por traumatismos violentos como en deportes de contacto físico, saltos, caídas y accidentes de tráfico. Son mas frecuentes en la segunda y tercera décadas de la vida con un claro predominio en varones (el doble que en mujeres).

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA.

La rodilla es una articulación extremadamente compleja, cuya estabilidad esta proporcionada fundamentalmente por elementos estabilizadores estáticos (ligamentos, cápsula articular y meniscos). Aunque los elementos dinámicos (músculos) desempeñan un papel fundamental; en determinados casos, una musculatura potente y un buen control neuromuscular pueden evitar la lesión ligamentosa.

Los elementos estabilizadores funcionan de manera coordinada para proporcionar a la rodilla una estabilidad en el plano antero-posterior, medio – lateral y rotatorio, siendo muchas las interacciones entre estructuras e interdependencia en el funcionamiento. Los ligamentos cruzados se encuentran en el centro de la rodilla, son intra-articulares pero extra-sinoviales, son los estabilizadores primarios en el plano antero-pero también estabilizan la rodilla en el plano medio-lateral, rotatorio y hacen que el movimiento de la rodilla sea armónico y congruente.

Conviene recordar que a medida que el fémur se flexiona sobre la tibia no solo rota en sentido posterior, también se traslada hacia la región posterior de la meseta tibial, los ligamentos cruzados son los responsables de que este movimiento de traslación se realice suave y progresivamente y no a saltos, como ocurre cuando el ligamento cruzado anterior esta roto.

El ligamento cruzado anterior (LCA) se inserta proximalmente en el punto mas posterior y superior de la cara interna del cóndilo femoral externo, se distinguen en él dos fascílucos (antero- interno y postero – externo) que se entrecruzan y se insertan distalmente en la tibia en una amplia superficie entre las espinas tibiales. El ligamento cruzado

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posterior (LCP) se origina en la cara lateral del cóndilo femoral interno y discurre hacia atrás insertándose en la zona mas declive de la meseta tibial. Debido a esta orientación, los ligamentos cruzados se tensan en rotación interna de la tibia y se relajan en rotación externa.

Los ligamentos colaterales (medial y lateral) son estructuras extra-articulares claramente diferenciados de la cápsula, son los estabilizadores primarios en el sentido medio- lateral, pero también estabilizan la rodilla en el sentido anteroposterior y rotatorio. El ligamento colateral medial (LCM) es plano, va desde la cara medial del fémur a la cara medial de la tibia y tiene dos fascículos, uno superficial y otro profundo. El ligamento colateral lateral (LCL) es cilíndrico y se dirige desde la cara lateral del fémur a la cabeza del peroné.


Las lesiones ligamentosas dependen de la intensidad de la fuerza que sobre la rodilla se ejerce y de la capacidad protectora de la musculatura. El traumatismo puede ser directo pero lo habitual es que sea indirecto con el pie generalmente fijo, lo cual hace que dichas fuerzas se transmitan directamente a la rodilla.

Desde el punto de vista anatómico, las lesiones ligamentosas se clasifican en tres grados: esguince grado I, lesión microscópica de las fibras, lesión grado II, lesión incompleta macroscópica y grado III, rotura completa del ligamento. Esta clasificación tiene su traducción clínica: En general, en un grado I no existe bostezo articular a la exploración pero sí dolor agudo, en el grado II existe un aumento de la laxitud articular (bostezo) doloroso pero con un tope firme, en el grado III el ligamento esta totalmente roto, el dolor es mínimo y el bostezo no tiene ningún tope, pudiendo subluxarse la articulación.

Cuando la rodilla es forzada en unos de los planos siempre sufre la lesión principal el ligamento que se opone a ese esfuerzo. En un salto monopodal, con la rodilla desestabilizada produce una contracción intensa del cuadriceps que ejerce una fuerza anterior de la tibia rompiéndose el LCA. Una caída de rodillas sobre la tibia o un golpe sobre cara anterior de la tibia produce un desplazamiento de esta sobre el fémur rompiéndose el ligamento cruzado posterior. Un esfuerzo en valgo provoca la rotula del ligamento medial. Un esfuerzo en valgo produce una lesión del ligamento anterior. En la mayoría de los casos se trata de un mecanismo combinado que da una lesión compleja. Los mecanismos mas frecuentes son:

1. Lesiones indirectas por rotación externa de la tibia y valgo de la rodilla.

2. Lesiones indirectas por rotación interna de la tibia y varo de la rodilla.

3. Lesiones por hiper-extensión.

4. Lesiones por choque directo contra la rodilla.

Las lesiones más frecuentes son por rotación externa de la tibia y valgo de la rodilla por un giro brusco con el pie fijo en el suelo (mecanismo indirecto) o al recibir un traumatismo en la cara lateral de la rodilla o la pierna en esa misma posición. Dependiendo de la fuerza del traumatismo, se produce una lesión sucesiva del LCM, desinserción periférica del menisco interno y rotura del LCA (tríada de O´Donoghue). Una hiper – extensión brusca de la rodilla fuerza el LCA contra el techo de la escotadura intercondílea produciendo su rotura.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

El paciente suele recordar con cierto detalle la forma cómo se produjo la lesión lo que ayuda al diagnóstico. El paciente puede recordar que se produjo un chasquido, o incluso un movimiento de la rodilla completamente anormal cuando se rompe el LCA. El grado de impotencia funcional es muy importante ya que en general una lesión aislada de los ligamentos colaterales no impide continuar la actividad deportiva y, en cambio, la lesión del LCA produce una impotencia inmediata que impide el apoyo sobre el miembro. La intensidad del dolor es variable y no guarda relación con el grado de lesión. Es importante el derrame articular ya que cuando esta presente y es hemático suele indicar una rotura del LCA.

Exploración Física:

La exploración clínica incluye la exploración general de la rodilla: movilidad, puntos dolorosos, deformidad, atrofias musculares, y presencia de derrames (peloteo rotuliano). Debe palparse especialemente los ligamentos laterales y los parameniscos. Para determinar si están lesionados los ligamentos y el grado de lesión deben realizarse maniobras de exploración de la estabilidad. De las maniobras descritas las más importantes son:

Maniobra de varo-valgo: Esta prueba explora la integridad de los ligamentos colaterales y del LCA, se efectúa imprimiendo manualmente una fuerza de valgo y varo a la rodilla, tanto en extensión completa como en flexión de 30º. En flexión, el LCA no estabiliza a la rodilla en sentido varo – valgo por lo que un bostezo a 30º indica rotura del ligamento colateral correspondiente pero no del LCA. En extensión completa el LCA se tensa y estabiliza totalmente la rodilla, por lo tanto, si hay bostezo franco en extensión indica rotura del LCA y del ligamento colateral correspondiente.

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Puede haber una rotura aislada del LCM y sólo haber un mínimo bostezo es extensión, porque el LCA permanece íntegro. En resumen, leve bostezo en extensión indica rotura aislada del ligamento colateral correspondiente, bostezo franco en extensión indica rotura del ligamento colateral y del LCA, bostezo a 30º de flexión indica lesión del ligamento colateral y no informa acerca del LCA.

Maniobra de Lachman: Es la prueba más sensible para detectar una rotura del LCA. Consiste en provocar manualmente una subluxación anterior de la tibia que ponga en evidencia la falta del LCA, requiere cierto grado de experiencia para detectar roturas parciales y totales del ligamento. Se realiza con el paciente acostado, con la rodilla a 20º de flexión las manos del examinador agarran firmemente el muslo y la pierna y se fuerza un movimiento antero – posterior de la tibia. Se compara con la rodilla sana y se detecta si hay un aumento en ese desplazamiento antero – posterior, con especial énfasis en percibir si existe un tope de resistencia firme al movimiento anterior de la tibia que indica una lesión parcial del ligamento.

Prueba del cajón: Es similar a la anterior pero con la rodilla flexionada a 90º y el pie firmemente apoyado en la camilla. Consiste en detectar el movimiento antero – posterior de la tibia, y puede poner en evidencia lesiones del LCA (cajón anterior) cuando la tibia se desplaza excesivamente hacia delante o lesiones del LCP (cajón posterior) cuando el desplazamiento anormal es hacia atrás.

Prueba del recurvatum: Consiste en suspender el miembro afecto levantándolo del dedo gordo con el paciente acostado y relajado. Un aumento comparativo del recurvatum indica la lesión del LCA, mientras que un recurvatum muy llamativo indica la lesión de ambos ligamentos cruzados y la cápsula posterior de la rodilla (luxación).

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

- Radiografía simple: Debe realizarse siempre aunque no proporciona signos directos de lesión ligamentosa. Sirve para descartar fracturas osteocondrales asociadas, arrancamientos capsulares, cuerpos libres articulares, calcificaciones en las inestabilidades crónicas y artrosis.

- Radiografías forzadas: Sirven para poner de manifiesto la inestabilidad articular producida por la lesión ligamentosa. Consiste en aplicar fuerzas en varo – valgo y desplazamiento anterior y posterior de la tibia y medir la separación que ello produce entre el fémur y la tibia. Un desplazamiento menor de 5 mm se considera como bostezo leve, de 5 a 10 mm bostezo moderado y mayor de 10 mm bostezo grave. Estos tres grados concuerdan con las lesiones ligamentosas de grado I, II y III.

- Resonancia Magnética: Es actualmente la prueba de elección para las lesiones ligamentosas de rodilla, su sensibilidad es muy alta y es capaz de mostrar las lesiones de los ligamentos así como lesiones asociadas de meniscos, cápsula articular, cartílago articular y hueso subcondral, no obstante tiene sus limitaciones. En los casos agudos en los que hay derrame articular, edema óseo subcondral y edema en los ligamentos colaterales, las imágenes son demasiado aparentes dando una impresión exagerada de severidad. Es preferible esperar 3 o 4 semanas hasta que la fase inflamatoria inicial haya cedido.


El tipo de tratamiento depende de la estructura lesionada y del grado de lesión. Los ligamentos colaterales son estructuras extra – articulares que cicatrizan rápidamente después de una rotura y por lo tanto rara vez requieren tratamiento quirúrgico. Por el contrario, los ligamentos cruzados son intra – articulares y, una vez rotos, presentan un potencial nulo de cicatrización por lo que la cirugía mediante plastias es la única forma de repararlos. En la actualidad, las técnicas artroscópicas permiten reparar los ligamentos cruzados de forma muy poco invasiva, mejorando sustancialmente la recuperación y el pronóstico de las lesiones ligamentosas de rodilla.

- Lesiones de los ligamentos colaterales: En la fase aguda, independientemente del grado de lesión (grado I, II ó III) se debe aplicar un vendaje compresivo, medios físicos antiinflamatorios (reposo relativo, elevación y frío local), medicamentos anti inflamatorios y descarga del miembro. La finalidad es promover una pronta recuperación de la movilidad sin traccionar sobre el ligamento. Para ello se realizan ejercicios isométricos de potenciación de la musculatura y de flexo – extensión de la rodilla en descarga. Posteriormente, dependiendo del grado del esguince, se comienza a cargar el peso sobre el miembro afecto (carga inmediata a tolerancia para las lesiones grado I y II, y descarga durante tres semanas para las lesiones de grado III). El tratamiento quirúrgico sólo esta indicado en las lesiones grado III que se acompañan de otras lesiones ligamentosas y hay presencia de una gran estabilidad.

- Lesiones del LCA: En la fase aguda se procede al drenaje del derrame hemático, vendaje compresivo, medios antiinflamatorios, reposo relativo y descarga. Cualquier decisión terapéutica debe realizarse una vez que la rodilla esta desinflamada y ha recuperado la movilidad (3-4 semanas). La indicación quirúrgica depende del grado de lesión del LCA (rotura parcial o total), la edad del paciente, actividad física que desarrolla (deporte, actividad laboral) y el grado de inestabilidad clínica que presente. Las técnicas actualmente realizadas en forma artroscópica se pueden dividir en dos: Injerto de tendón rotuliano autólogo (hueso-tendón-hueso) o tendones isquiotibiales autólogos. También se

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emplean injertos de cadáver crioconservados, aunque con menos frecuencia por la posibilidad de transmisión de enfermedades.

- Lesiones del LCP: Es mucho menos frecuente y los resultados de la reparación quirúrgica no son tan buenos como en el LCA. La clínica de la lesión aislada del LCP no suele ser inestabilidad sino dolor femoro-rotuliano, que puede ser bien compensado con un buen desarrollo muscular. Por ello, la indicación quirúrgica se reserva para casos de lesiones combinadas que presenten inestabilidad.

LUXACIÓN DE RODILLA

Es la lesión de combinada de varias estructuras estabilizadoras de la rodilla hasta el punto de que las superficies articulares pierden totalmente el contacto. Se distinguen dos tipos de luxaciones, las de baja energía y las de alta energía. Las de alta energía se producen por traumatismos muy violentos (accidente de tráfico, precipitación), son poco frecuentes y tienen un alto porcentaje de lesiones neurovasculares y complicaciones asociadas. Lo mas frecuente es que la tibia se luxe hacia delante con posibilidad de lesión de los vasos y nervios posteriores de la rodilla (40% de los casos). El tratamiento es urgente y requiere la reducción inmediata de la articulación y la reparación de las posibles lesiones vasculares, la rodilla se inmoviliza en 20º de flexión y la reparación quirúrgica de todas las estructuras ligamentosas se difiere 1 ó 2 semanas. Por otra parte esta la luxación de baja energía, en la que el traumatismo es menos violento pero de suficiente intensidad para romper sucesivamente varias estructuras (LCM, cápsula articular, LCA, LCP) hasta que la articulación queda totalmente inestable. No suele tener lesiones asociadas graves y el tratamiento es igualmente la reparación diferida de todas las estructuras.

FRACTURAS DE ROTULA

Es la lesión más frecuente del aparato extensor y representa el 1% de todas las fracturas. La clasificación habitual es según el trazo de fracturas:

Trasversal simple (25% de casos):- No desplazada de tercio medio- Desplazada de tercio medio- Del polo superior- Del polo inferior

Trasversal compleja (50% de casos): Un fragmento grande proximal y conminución de pico inferior de la rótula.Conminuta (20% de casos): Múltiples pequeños fragmentos que afectan a toda la rótulaDe trazo vertical (raras).

- En el plano frontal - En el plano sagital

Parciales por arrancamiento (raras): Corresponden a un arrancamiento de la inserción tendinosa:- De la base- Del pico- Del borde interno- Del ángulo superior

Fracturas osteocondrales: Se producen en el curso de una luxación de la rótula y se analizarán en el tema correspondiente.

Mecanismos de producción

Pueden ser por mecanismo indirecto, directo o mixto. El mecanismo directo es un impacto en la cara anterior de la rodilla en flexión, frecuente en accidentes viales al golpear la rodilla en el salpicadero. La fractura puede ser trasversal, pero lo habitual es que se trate de una fractura conminuta, frecuentemente abierta. Las aletas rotulianas suelen estar conservadas y hay poco desplazamiento.

El mecanismo indirecto es el descrito para la rotura del tendón del cuadriceps, pero con un tendón sano, siendo la rótula menos resistente que él. Suelen producir fracturas transversales cuyo trazo se continua con las aletas rotulianas, produciéndose un desplazamiento importante.

En la mayoría de los casos se trata de un mecanismos mixto. En las fracturas por golpe directo suele añadirse una contracción muscular brusca que hace que se rompan las aletas rotulianas y los fragmentos se separe. En las fracturas por mecanismo indirecto, tras la fractura el paciente cae y se golpea la rótula en el suelo, produciéndose una conminución. Por ello son mas frecuentes las fracturas las complejas y conminutas.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

En las fracturas no desplazadas, hay dolor a la palpación y a la contracción muscular, pero se conserva la extensión de la rodilla por integridad de las aletas rotuliana. La hemorragia queda circunscrita al recinto articular, apareciendo un peloteo rotuliano típico del hemartros de rodilla.

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En las desplazadas, por la superficialidad de la rótula, puede hacerse un diagnóstico visual. La silueta del escudo patelar está alterada y es fácil observar el fragmento proximal emigrado. Hay dolor localizado y pérdida de la extensión activa de la rodilla. La hemorragia fracturaria se extiende por partes blandas al estar las aletas rotulianas y cápsula articular rotas, no hay signos clínicos de hemartros, pero si una gran tumefacción de la rodilla. A la palpación se puede detectar una brecha central del aparato extensor y de puede movilizar los fragmentos lateralmente si el desgarro de las aletas es importante.

El estudio radiográfico en proyección anteroposterior no es fácil de interpretar por la superposición de la rótula sobre el fémur, pero con una buena calidad radiográfica se puede ver bien la fractura y el grado de conminución. Cuando se observa una fractura en margen superoexterno hay que diferenciarla de una rótula bipartita, formada por dos núcleos de osificación separados. La rótula bipartita es bilateral y el supuesto trazo de fractura es lineal y liso.

La proyección radiográfica lateral es la más importante, permite ver el desplazamiento de los fragmentos y la perdida de la congruencia articular.

La radiografía en proyección axial tiene interés para el diagnóstico de las fracturas verticales cuando se sospechan.

Tratamiento

El tratamiento de estas fracturas, además de conseguir la continuidad del aparato extensor debe recuperar la congruencia articular mediante reducción anatómica, si queremos evitar la artrosis postraumática. Si esta congruencia no es posible conseguirla por la complejidad de la fractura, puede recurrirse a la resección parcial (patelectomia parcial) o total de la rótula (patelectomia total).

Las fracturas con desplazamiento menor de 2 mm, sin escalón en el cartílago articular, se tratan ortopédicamente mediante punción evacuadora del hemartros y yeso en extensión durante 6-8 semanas, seguido de rehabilitación. Es el tratamiento adecuado para las fracturas transversas, longitudinales y parcelares, no desplazadas.

Las fracturas desplazadas requieren reducción quirúrgica anatómica de la superficie articular y osteosíntesis. Dado que la rótula está sometida principalmente a fuerzas de distracción por el cuadriceps, el método de osteosíntesis más adecuado es el cerclaje alámbrico simple o apoyado en agujas, aplicando el principio de banda a tensión situandolo superficialmente para que las fuerzas de distracción se conviertan en fuerzas de compresión en el interior de la fractura. La reparación se completará con la sutura de las aletas rotulianas. La rehabilitación se iniciará muy precozmente. Este tratamiento es adecuado para fracturas transversas desplazadas y muchas de las complejas en las que es posible reconstruir la superficie articular.

Cuando la conminución impide una reconstrucción adecuada de la rótula, pero uno de los fragmentos es grande, aproximadamente la mitad de la rótula, puede realizarse una patelectomia parcial, conservando el fragmento grande, casi siempre el proximal y eliminado el resto de fragmentos. El aparato extensor se reconstruye mediante reinserción ósea y sutura de aleta rotulianas. Con ello se consigue mantener el efecto polea de la rótula y se evita la aparición de una artrosis. Es el tratamiento adecuado para fracturas transversas complejas con conminución del polo inferior y parcelares muy desplazadas.

La patelectomia total extirpando toda la rótula y reconstruyendo el aparato extensor mediante sutura termino-terminal, es un tratamiento mutilante porque provoca la perdida del efecto polea de la rótula, con pérdida de la potencia extensora de cuadriceps entre el 25% y 50%, atrofia del cuadriceps permanente y secuela estética por pérdida del relieve rotuliano. En cualquier caso es menos invalidante que una artrosis postraumática. Es el tratamiento indicado en fracturas conminutas imposibles de reconstruir. En pacientes ancianos es el tratamiento utilizado de entrada, en los jóvenes se prefiere una reconstrucción imperfecta e intentar después una segunda cirugía de plastia de patela, de las propuestas para la artrosis femoropatelar y dejar la patelectomia total para los casos que ello también fracase.

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL FÉMUR

Se incluyen en este apartado las fracturas que afectan a la porción metafisaria y epifisaria distal del fémur. Son frecuentes, el 5% de todas las fracturas del fémur.

Asientan en hueso esponjoso, con fácil consolidación, pero son fracturas articulares o para articulares, por lo que requieren siempre reducciones anatómicas que recuperen la normalidad de la superficie articular y el eje mecánico de la articulación, de lo contrario se producirá una artrosis postraumática.

ClasificaciónSegún a localización del trazo de fracturas se clasifican en:

Fracturas supracondíleas. El trazo se sitúa por encima de los cóndilos femorales, a nivel metafisario, aunque en parte puede ser intraarticular, pues la cavidad articular se prolonga bastante proximalmente en el fondo de saco sinovial

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subcuadricipital.

Fracturas unicondíleas. Afectan a un solo cóndilo y son fracturas intraarticulares, alterando la superficie articular. El trazo más frecuente es en dirección sagital, más raro es el trazo en el plano coronal.

Fracturas bicondíleas. Afectan a metáfisis y epífisis y son intraarticulares. Pueden ser bicondíleas puras con un trazo simple en T o en V, o pueden tener un trazo complejo que se extiende a la metáfisis, las llamadas fracturas supraintercondíleas.

Fracturas osteocondrales. Es el desprendimiento de un fragmento osteocondral (generalmente por golpe directo), que puede quedar libre en la articulación.


Muchas de las fracturas (75%) se producen por traumatismo de baja energía, en accidentes domésticos, afectando a pacientes de edad avanzada, con gran influencia de la osteoporosis. En el 25% e casos se dan por traumatismos de alta energía, con mayor frecuencia en pacientes jóvenes.

Salvo las fracturas osteocondrales que se producen por un traumatismo directo de golpe tangencial sobre la superficie articular, el resto se producen por mecanismo indirecto. Las supracondíleas se producen por mecanismo indirectos que transmiten una fuerza acial al fémur estando la rodilla en flexión, las supraintercondíleas se producen también por fuerzas axiales, pero estando la rodilla en extensión. Las unicondíleas se producen por mecanismo de varo o valgo (golpe lateral en la rodilla) que provocan compresión y fractura del cóndilo donde se recibe el golpe, y tracción, con posible lesión, en el ligamento colateral del otro lado.

Lesiones asociadas y complicaciones inmediatasLesiones ligamentosas. Toda fractura unicondílea en el plano sagital tiene posibilidades de asociarse a una rotura

del ligamento colateral, por en mecanismo lesional antes analizado, por lo que es siempre obligada su valoración. Aunque con menos frecuencia, también pueden lesionarse los ligamentos cruzados.

Lesiones nerviosas. Aunque con poca frecuencia, se pueden lesionar los nervios ciático poplíteo interno y externo. El ciático poplíteo interno puede ser lesionado por los fragmentos óseos en su desplazamiento, mientras que el ciático poplíteo externo suele lesionarse por tracción durante el desplazamiento.

Lesiones arteriales. A 10 cm de la línea articular la arteria femoral atraviesa el anillo de Hunter y se convierte en arteria poplítea, que se sitúa e el hueco poplíteo, hasta penetrar en el hiato entre los gemelos. Anillo de Hunter e hiato de los gemelos son puntos de mayor fijación de la arteria, por lo que es sometida fácilmente a tracción durante el desplazamiento de la fracturas, con menos frecuencia se produce una herida por los fragmentos óseos .

Lesiones del cuadriceps. En las fracturas supracondíleas el fragmento proximal puede lesionar, incluso perforar, el aparato extensor, que en su cicatrización se pega al callo de fractura, siendo una de las causas más frecuentes de rigidez articular

Manifestaciones clínicas y diagnósticoLas raras fracturas nodesplazadas se manifiestan por dolor funcional y en reposo, y una tumefacción de la rodilla

por el hemartros. En las fracturas osteocondrales las molestias dolorosas son poco intensas y solo se manifiestan por un hemartros, por ello, con frecuencia pasan inadvertidas inicialmente y se diagnostican tardíamente en forma de osteocondritis disecante. Las fracturas unicondíleas, bicondíleas y supracondíleas desplazadas, cursan con dolor, impotencia funcional a la marcha, deformidad del miembro por hinchazón y alteración de los ejes, y movilidad patológica; cualquier intento de movilizar la rodilla es muy doloroso.

La exploración de la vascularización del miembro es obligada. Ante la ausencia de pulsos periféricos debe procederse a la reducción de la fractura mediante tracción. Si tras la reducción persiste el déficit vascular se practicará angiografía para confirmar la lesión arterial para proceder a la reparación de urgencia, a la vez que se fija la fractura.

La lesión de los ligamentos es muy difícil valorar por la movilidad del foco de fractura, se hará, por tanto, durante la intervención quirúrgica, una vez fijada la fractura.

Tratamiento Por tratarse de fracturas articulares o para articulares que afectan a una gran articulación de carga, se requiere de

una reducción anatómica para evitar la artrosis postraumática y una movilización precoz para evitar la rigidez articular. El tratamiento conservador se limita a las fracturas no desplazadas, mediante vaciamiento de hidrartros y yeso isquiopédico durante 8 semanas.

En fracturas desplazadas la reducción abierta y fijación interna es el tratamiento que mejores resultados da. Las pequeñas fracturas ostecondrales pueden fijarse con clavijas de material reabsorbible (poliesteres). Las fracturas unicondíleas se fijan bien con tornillos de esponjosa con compresión interfragmentaria y se comprueba la competencia del ligamento lateral del otro lado, para proceder a la reparación si es necesario.

Para la fijación de las fracturas supracondíleas se utilizan clavo-placa. También cabe la posibilidad de fijarlas con

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clavo intramedular corto cerrojado introducido desde la rodilla por zona intercondílea. Este último método es especialmente ventajosos en casos de importante osteoporosis o conminución de la fractura en pacientes ancianos.

Las fractura bicondíleas, especialmente la supraintercondíleas son difíciles de reducir y fijar, requieren un primer gesto quirúrgico de reconstrucción de la superficie articular con tornillos de compresión interfragmentaria entre los cóndilos, para convertirlas en supracondíleas y finalmente de completa la fijación con un clavo placa.

Las fracturas abiertas graves se tratan mediante fijadores externos. En la mayoría de los casos los clavos distales no pueden hacer presa en el fémur y hay colocarlos en la tibia, saltando la articulación (fijador puente).

SecuelasLa secuela más frecuente es la rigidez articular por adherencias intraarticulares o del aparato extensor a la cara

anterior del fémur. En los primeros meses se pueden resolver con manipulación bajo anestesia, mas tarde es necesario una liberación intraarticular de adherencias y un despegamiento del cuadriceps de su adherencia al fémur.

La artrosis postraumática se presenta con frecuencia en aquellas fracturas que no se ha conseguido reconstruir la superficie articular o el eje de la rodilla, especialmente cuando queda una deformidad en varo.

La pseudoartrosis se presenta en fracturas muy conminutas en las que la fijación ha sido insuficiente. Es mas frecuente en las fracturas supracondíleas.

EPIFISOLISIS DE LA EXREMIDAD DISTAL DEL FÉMUR

Los mismos mecanismos traumáticos que provocan una fractura en la extremidad distal del fémur en el adulto, en el niño provocan una epifisiolisis, con una sintomatología muy parecida a la fracturas del adulto.

Las formas más frecuentes son la de tipo I y II de la clasificación de Salter y Harris, y pueden tratarse con reducción cerrada e inmovilización. Las epifisiolisis de tipo III y IV son menos frecuentes y requieren tratamiento quirúrgico de reducción abierta y fijación interna.

Pueden dejar como secuelas dismetrias y deformidades axiales importantes del miembro, ya que afectan al cartílago más fértil del miembro inferior, al que corresponde el 40% del crecimiento del mismo.

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE LA TIBIA

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Lección 39. Deformidades del Pie 10Prof. J.Gascó

Son fracturas articulares que afectan a la epífisis proximal de la tibia alterando la superficie articular. Son tan frecuentes como las fracturas de la extremidad distal del fémur, con las mismas exigencias terapéuticas de conseguir la reducción de la superficie articular y la recuperación del eje de la rodilla, para evitar la artrosis postraumática.

Mecanismo de producciónSe producen por mecanismo indirecto que provoca el impacto de los cóndilos femorales contra los platillos

tibiales. Puede ser un golpe lateral que fuerce la rodilla en valgo o varo, una caída de altura, o cualquier traumatismo que desencadene el impacto de los cóndilos sobre la tibia. Por ser un hueso esponjoso la osteoporosis juega un papel determinante, y es frecuente esta fractura en el viejo en caídas domésticas.

Anatomía patológicaEl impacto recibido en la superficie tibial puede provocar trazos verticales periféricos por fuerzas de

cizallamiento, hundimientos de fragmentos centrales por fuerzas de compresión, o la combinación de ambos. Los trazos verticales son más propios de las fracturas en los jóvenes con una estructura ósea más resistente, mientras que en los viejos osteoporóticos son mas frecuentes los hundimientos con impactación importante trabecular. Con mayor frecuencia y facilidad se afecta la vertiente externa. La vertiente medial, más resistente, se afecta con menor frecuencia y requiere traumatismos más violentos. En algunos casos se pueden afectar ambas vertientes y pueden asociarse trazos metafisarios.

Los meniscos pueden sufrir roturas o desinserciones, especialmente en las fracturas del compartimento externo. Los ligamentos laterales pueden ser dañados en las fracturas producidas por mecanismo de valgo o varo y en las fracturas que afectan a ambas vertientes y tienen cierto grado de conminución, puede haber un arrancamiento de las espinas tibiales con la inserción de los cruzados.

Las lesiones de la arteria poplítea son posibles en las fracturas complejas muy desplazadas. También son posibles, aunque infrecuentes las lesiones de los nervios ciático poplíteo interno y externo.

ClasificaciónSe clasifican en función del trazo de fractura:

Fractura separación del platillo tibial externo. Tienen un trazo vertical y se producen en pacientes jóvenes por un golpe lateral que fuerza la rodilla en valgo.

Fractura por separación-hundimiento del platillo tibial externo. Se produce por el mismo mecanismo que en caso anterior, pero en este caso de trata de hueso mas osteoporótico, y tras la factura vertical el cóndilo comprime la zona central del platillo y provoca un hundimiento con impactación trabecular importante.

Fractura hundimiento pura del platillo tibial externo. En este caso todo el platillo tibial externo sufre un hundimiento con compresión del hueso esponjoso. El mecanismo de producción es el mismo que en las fracturas anteriores, pero en este caso se trata de un hueso muy osteoporótico y la fractura suele producirse por traumatismos de baja energia en el viejo.

Fractura del platillo medial. Se producen genealmente en jóvenes por un traumatismo intenso que lleva la rodilla en varo, provocando trazos verticales por cizallamiento. Cuando se producen en el viejo tienen cierto componente de hundimiento central y el trazo es mas complejo. Tanto en el joven como en el viejo puede afectarse el menisco o producirse el arrancamiento de las espinas tibiales, que afectan a la tensión de los ligamentos cruzados.

Fracturas bituberositarias. Presentan un trazo en U o Y que libera ambas tuberosidades del resto de la tibia. Se producen por un mecanismo de compresión axial durante una caída. Son mas frecuentes en el viejo, aunque también se presentan en pacientes jóvenes por traumatismos de alta energía.

Fracturas asociadas a trazos metafisarios. Pueden afectar a uno o a ambos platillos. Se producen por traumatismos violentos y los trazos de fractura son complejos. Su curación es más lenta porque el trazo metafisario tiene una consolidación más torpe que los trazos epifisarios.

Manifestaciones clínicas y diagnósticas.

Son fracturas que afectan a hueso esponjoso sangrante, por lo que la zona de la fractura casi siempre está tumefacta. En fracturas poco desplazadas la hemorragia puede limitarse al recinto articular apareciendo un hemartros, aunque en la mayoría de los caso la hemorragias es también periarticular. La impotencia funcional, la deformidad y la movilidad patológica está en relación con el desplazamiento de la fractura. En fracturas poco

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desplazadas, la marcha es posible aunque dolorosa. En fracturas desplazadas la marcha es imposible y se observa deformidad y movilidad patológica en varo, valgo o recurvatum.

El estudio radiográfico simple en proyecciones anteroposterior y perfil son suficientes para el diagnóstico de fractura, pero no siempre aportan la información necesaria sobre el desplazamiento de los fragmentos y la alteración de la superficie articular, para valorar el tratamiento. Es importante completar el estudio radiográfico con proyecciones oblicuas. En fracturas de trazos complejos se aconseja la TAC para planificar adecuadamente la intervención quirúrgica.

TratamientoLa necesidad de una buena reducción que evite las irregularidades de la superficie articular que llevan a la

artrosis, y la necesidad de una movilización precoz para evitar la rigideces articulares, hacer que estas fracturas se traten preferentemente con reducción abierta y fijación interna.

El tratamiento ortopédico está solo indicado en fracturas sin apenas desplazamiento, separaciones o menores de 2 mm o hundimientos menores de 6 mm. En el platillo medial aun hay que ser más exigentes, pues tanto el genu varo como la irregularidad de la superficie articular se tolera mucho peor por su mayor protagonismo en la transmisión de cargas. El tratamiento ortopédico consistirá en una inmovilización con una calza de yeso durante 6 semanas seguido de una movilización progresiva hasta la 8ª semana, con descarga del miembro durante todo el tratamiento.

El tratamiento quirúrgico requiere una adecuada planificación y gran cuidado en la manipulación de los fragmentos.

Las fracturas de trazo único vertical lateral requieren solo de una reducción del fragmento y fijación con tornillo a compresión, mientras que para fijar las de la vertiente medial se aconseja completar la fijación con una placa soporte.

En las fracturas por separación y hundimiento, se debe separar el fragmento lateral como si abriéramos un libro, exponiendo así la zona de hundimiento. Con cuidado se desimpacta el hueso esponjoso, levantando el hueso hundido, rellenado el hueco que queda con injerto. Recuperada la superficie articular se reduce el fragmento externo y se fija con tornillos compresión y una placa sostén.

En las fracturas por hundimiento se hace una perforación anterior que permita introducir los instrumentos para levantar el fragmento, procediendo luego a la colocación de injertos y fijación con placa sostén.

Las fracturas bituberositarias y las que tiene un trazo metafisario requieren primero reconstruir la superficie articular fijando los fragmentos con tornillo de compresión interfragmentaria y luego se completa la fijación con placa sostén. En muchos casos es necesaria una placa a cada lado.

En los últimos años los cirujanos dedicados a la artroscopia reparan estas fracturas con un mínimo abordaje del foco y un control artroscópico de la reducción de la superficie articular.

TEMA 34. LESIONES MENISCALES Y LIGAMENTOSAS DE RODILLA

LESIONES MENISCALES

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA

Los meniscos son estructuras semicirculares, a modo de cuña, interpuestos entre el fémur y la tibia. Su función es aumentar la superficie de contacto entre cóndilo femoral y meseta tibial al tiempo que estabilizan la rodilla. Cubren aproximadamente los dos tercios periféricos de la superficie tibial correspondiente. A la visión macroscópica, los meniscos tienen dos caras (superior e inferior) en contacto con el fémur y la tibia, un borde libre central afilado, un borde periférico más ancho. Los extremos o cuernos anterior y posterior, están firmemente anclados a la tibia. En el borde periférico se inserta a la cápsula articular por donde llegan los vasos sanguíneos que provienen de las arterias geniculares medial y lateral y penetran solo el tercio más periférico del menisco.

El menisco es un fibrocartílago compuesto por colágeno (75%), glucosaminoglicanos, glucoproteínas y fibrocondrocitos. Las fibras de colágeno se encuentran organizadas longitudinalmente para absorber las fuerzas de compresión que se generan en la rodilla; también existen fibras radiales que aumentan la resistencia del

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tejido.

El menisco interno tiene una forma de “C” abierta mientras que en el interno el semicírculo es más cerrado. Esta estructura peculiar de los meniscos y sus fuertes inserciones son fundamentales para disminuir las fuerzas de contacto entre el fémur y la tibia, y estabilizar la articulación limitando el desplazamiento antero-posterior y rotatorio.

Los meniscos tienen cierta movilidad desplazándose unos milímetros hacia atrás en la tibia, durante la flexión, aumentando el rango de movilidad de flexión a la vez que actúan como bomba para favorecerer la circulación del líquido sinovial. Por lo tanto son funciones de los meniscos son (1) Distribución de las fuerzas generadas entre las superficies cartilaginosas del fémur y la tibia, (2) Absorción de impactos, (3) Aumentar la estabilidad articular y (4) lubricar la rodilla.


Las lesiones meniscales en el joven están frecuentemente relacionadas con la práctica deportiva, sobre todo en deportes de contacto físico que requieran saltos y giros bruscos de rodilla, siendo más frecuente, en varones que en mujeres. Por encima de los 40 el tejido meniscal degenerado es menos resistente a las fuerzas de compresión y cizallamiento, por lo que no es necesario un traumatismo violento para que se produzca la rotura. Las lesiones del menisco se producen por fuerzas de compresión y cizallamiento, entre las superficies articulares de fémur y tibia, durante un giro de la rodilla en apoyo monopodal con el pie fijo en el suelo y ligera flexión de rodilla.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El diagnóstico de las lesiones meniscales es fundamentalmente cínico, basándose en los antecedentes de lesiones y práctica deportiva, el estado funcional referido por el paciente y la exploración. Los síntomas más indicativos de lesión meniscal son el dolor femoro-tibial, derrame articular y los bloqueos de rodilla , su intensidad dependerá del tamaño y estabilidad de dicha rotura.

Dolor: Suele ser referido a la zona del menisco lesionado, aunque hay mucha variabilidad clínica, a veces lo refiere como dolor profundo, otras veces irradiado a hueco poplíteo, incluso puede referirse al lado contralateral.

Derrame articular: Es mucho mas indicativode lesión meniscal si se produce a las pocas horas de la lesión. También se pueden producir derrames repetidos en roturas crónicas cuando la porción meniscal rota queda atrapada entre el fémur y la tibia y se produce una fuerte tracción en la periferia del menisco.

Bloqueos de rodilla: Ocurren en roturas meniscales amplias que presentan un fragmento móvil que ocasionalmente queda atrapado entre las superficies articulares. Cuando esto ocurre es imposible para el paciente realizar la extensión completa o la flexión completa de la rodilla, tanto por el dolor que ello produce como por la imposibilidad mecánica que el bloqueo ocasiona.

A la exploración puede ser evidente una hipotrofia de cuadriceps inducida por el dolor, puede haber derrame articular, limitación de la movilidad por dolor o bloqueo y dolor a la palpación de la interlinea femoro-tibial. Se han descrito una serie de maniobras exploratorias encaminadas a evidenciar dolor o chasquidos cuando se realiza flexo-extensión y rotación combinadas de la rodilla. Las más utilizadas son las de McMurray y la de Apley.

– Maniobra de McMurray: En decúbito supino se flexiona la rodilla y se coloca el dedo en el borde del menisco, seguido de una extensión en rotación interna y luego en rotación externa. Si existe una lesión del menisco interno se notará un chasquido al extender en rotación externa, y si existe una lesión del menisco externo el chasquido se oirá al extender en rotación interna..

– Maniobra de Apley: El principio de esta prueba es demostrar que, en una lesión meniscal, la movilidad articular con la articulación distraída no es dolorosa mientras que al comprimirla sí. Se realiza con el paciente en decúbito prono y se compara el dolor que provoca la flexo-extensión con la rodilla a compresión con la rodilla a distracción, todo ello imprimiendo un movimiento rotatorio a la pierna, internamente para explorar el menisco externo y externamente para explorar el externo (el talón del paciente señala el menisco explorado).

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TIPOS DE ROTURAS MENISCALES

Se clasifican según su localización en el menisco, su morfología y su estabilidad. Según su localización pueden afectar al tercio anterior, medio o posterior del menisco y pueden estar localizadas en la zona periférica (cercana a la inserción capsular del borde meniscal), en la zona media o cercana al borde libre del menisco.

Según su morfología, pueden ser roturas verticales longitudinales que separan la porción periférica de la porción central y son paralelas al eje mayor del menisco, roturas verticales transversales (radiales o en pico de loro) que separan la zona anterior de la posterior del menisco, roturas horizontales (libro abierto) cuando el plano de la rotura es paralelo a la superficie meniscal y divide al menisco en un fragmento superior y otro inferior y roturas complejas cuando no tiene un trazo definido sino que existe una desestructuración del menisco.

Una rotura estable es aquella que tiene poca extensión (1-1,5 cm) y que por ello no produce bloqueos ni dolor. Por el contrario, una rotura inestable es la que por su extensión o forma origina un fragmento meniscal que, interponiéndose en la articulación, produce episodios de bloqueo articular, derrame sinovial o incluso pérdida de extensión o flexión completas. Un ejemplo la rotura transversal, horizontal, radial o compleja da lugar a la aparición de una lengüeta meniscal que se interpone repetidamente en la articulación. Otro ejemplo es la rotura vertical longitudinal periférica, quedando un fragmento con la forma del asa de un cubo que se desplaza hacia el centro de la rodilla y produce un déficit de extensión permanente y doloroso.

Las características mas importantes de una lesión meniscal son su extensión y la presencia de un fragmento meniscal inestable.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

La radiología convencional no tiene valor para el diagnóstico de una rotura meniscal. No obstante debe ser realizada para valorar las estructuras óseas articulares y descartar otras lesiones óseas concomitantes.

La resonancia nuclear magnética es el estudio de elección con alta sensibilidad. Permite detectar no sólo roturas francas en toda su extensión y características, sino también las lesiones meniscales internas que todavía no han dado lugar a una rotura de la superficie del menisco. No en todas las roturas meniscales visibles por RM tiene valor clínico, un porcentaje considerable son hallazgos casuales asintomáticos, por ello es imprescindible establecer una correlación certera entre síntomas, hallazgos exploratorios y estudios de imagen para el correcto diagnóstico.

En el momento actual la RM ha restado valor a la artroscopia diagnóstica, que sólo se emplea en el momento de la intervención.


No todas la lesiones meniscales requieren tratamiento quirúrgico, así, una rotura simple poco extensa localizada en la zona periférica del menisco, cercana a los vasos sanguíneos sinoviales, puede cicatrizar espontáneamente. Es de indicación quirúrgica clara una lesión traumática en un paciente joven que ocasiona episodios de bloqueo articular y derrame, los cuales le impiden realizar una vida activa y deportiva, con una exploración positiva para lesión meniscal. Cuando la sintomatología es poco intensa se tomará una actitud expectante con limitación de la función y fisioterapia y se tomará la decisión quirúrgica ante la persistencia de los síntomas o el empeoramiento. En pacientes mayores de 40 años la mayoría de las lesiones orientan en un menisco envejecido a veces claramente degenerado; en estos casos se valorará cuidadosamente si existe un proceso artrósico en marcha, y se valorará la lesión meniscal en el contexto del tratamiento de la artrosis de rodilla, aunque sea parcial puede empeorar clínicamente el cuadro artrósico.

Las posibilidades terapéuticas son:

Tratamiento en Urgencias: En un caso agudo de bloqueo meniscal con imposibilidad para la extensión o flexión de la rodilla, el tratamiento será el drenaje del derrame articular mediante punción e inyección de anestésico local (10 cc de Mepivacaína al 2%). Una vez que el dolor ha cedido se intenta reducir el fragmento meniscal luxado mediante maniobras de flexión-extensión y rotación. Si no se reduce el bloqueo esta indicada la

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artroscopia para hacer el tratamiento definitivo de la lesión. En caso de derrame articular sin bloqueo no debe drenarse si es de escasa cantidad por el riesgo de infección por la punción. En cualquier caso se debe aplicar un vendaje compresivo, descarga del miembro y fármacos anti-inflamatorios.

Tratamiento fisioterapéutico y rehabilitador: Esta indicado en pacientes que presentan dolor con la actividad física y deporte que no episodios de bloqueos ni derrame, que en la exploración física las maniobras meniscales son dudosas y, sobre todo, en pacientes de edad quienes presentan, además de la lesión meniscal, otras alteraciones degenerativas óseas que contribuyen al dolor. En este punto cabe destacar que pacientes con genu varo, lesión meniscal en un menisco medial degenerado y alteraciones óseas subcondrales no deben ser nunca considerados candidatos para el tratamiento artroscópico de la lesión meniscal ya que esta demostrado que su situación seguramente empeorará después de la cirugía. La rehabilitación consiste en potenciar y flexibilizar la musculatura así como aplicar medios físicos anti inflamatorios.

Tratamiento Quirúrgico: Esta indicado en los casos en los que existe una rotura documentada por la exploración y estudios de imagen que bien no responde al tratamiento rehabilitador o que presenta episodios claros de bloqueo articular y derrame. La artroscopia es el tratamiento de elección existiendo varias posibilidades terapéuticas artroscópicas:

1) Meniscectomía parcial: Consiste en resecar el fragmento meniscal instable para dejar un menisco estable, regular, de suficiente grosor y, lo que es más importante, con fibras longitudinales funcionantes. Esto significa que debe haber una continuidad entre en cuerno anterior y el posterior del menisco para que conserve su función. Cuando existe un quiste meniscal asociado, la resección del menisco inestable suele ser suficiente para que dicho quiste se vacíe y desaparezca. La meniscectomía total esta actualmente desechada porque se ha observado que, a medio plazo, produce una severa artrosis del compartimento meniscectomizado.

2) Reparación meniscal: Consiste en suturar la rotura mediante puntos con hilo u otros sistemas especialmente diseñados como arpones. Esta indicado en las roturas mas periféricas en las que la resección del fragmento inestable supondría extirpar casi todo el menisco y, porque, la zona periférica es la mejor irrigada del menisco lo que aumenta las posibilidades de que la lesión cicatrice. A medida que se ha perfeccionado la técnica de sutura artoscópica se ha ampliado la indicación a lesiones situadas en la zona media, entre la periferia y el borde libre, aunque en esta zona, con peor vascularización, hay menos posibilidades de éxito.

3) Implantes y transplantes meniscales: Se emplean actualmente en pacientes en los que falta todo el menisco, son jóvenes y no han desarrollado todavía cambios artrósicos en la articulación. Los implantes son sintéticos, generalmente de colágeno u otro derivado biocompatible y están indicados cuando todavía existe un remanente periférico de lo que fue la inserción del menisco en la cápsula (muro periférico), mientras que los injertos de cadáver conservados mediante congelación a muy baja temperatura se emplean cuando no existe ningún remanente del menisco. Estas técnicas se encuentran en estado de desarrollo y no se sabe con certeza si realmente previenen a medio y largo plazo el desarrollo de una artrosis compartimental severa.

LESIONES LIGAMENTOSAS DE RODILLA

Son producidas por traumatismos violentos como en deportes de contacto físico, saltos, caídas y accidentes de tráfico. Son mas frecuentes en la segunda y tercera décadas de la vida con un claro predominio en varones (el doble que en mujeres).

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA.

La rodilla es una articulación extremadamente compleja, cuya estabilidad esta proporcionada fundamentalmente por elementos estabilizadores estáticos (ligamentos, cápsula articular y meniscos). Aunque los elementos dinámicos (músculos) desempeñan un papel fundamental; en determinados casos, una musculatura potente y un buen control neuromuscular pueden evitar la lesión ligamentosa.

Los elementos estabilizadores funcionan de manera coordinada para proporcionar a la rodilla una estabilidad en el plano antero-posterior, medio – lateral y rotatorio, siendo muchas las interacciones entre estructuras e interdependencia en el funcionamiento. Los ligamentos cruzados se encuentran en el centro de la rodilla, son intra-articulares pero extra-sinoviales, son los estabilizadores primarios en el plano antero-pero también estabilizan la rodilla en el plano medio-lateral, rotatorio y hacen que el movimiento de la rodilla sea armónico y congruente.

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Conviene recordar que a medida que el fémur se flexiona sobre la tibia no solo rota en sentido posterior, también se traslada hacia la región posterior de la meseta tibial, los ligamentos cruzados son los responsables de que este movimiento de traslación se realice suave y progresivamente y no a saltos, como ocurre cuando el ligamento cruzado anterior esta roto.

El ligamento cruzado anterior (LCA) se inserta proximalmente en el punto mas posterior y superior de la cara interna del cóndilo femoral externo, se distinguen en él dos fascílucos (antero- interno y postero – externo) que se entrecruzan y se insertan distalmente en la tibia en una amplia superficie entre las espinas tibiales. El ligamento cruzado posterior (LCP) se origina en la cara lateral del cóndilo femoral interno y discurre hacia atrás insertándose en la zona mas declive de la meseta tibial. Debido a esta orientación, los ligamentos cruzados se tensan en rotación interna de la tibia y se relajan en rotación externa.

Los ligamentos colaterales (medial y lateral) son estructuras extra-articulares claramente diferenciados de la cápsula, son los estabilizadores primarios en el sentido medio- lateral, pero también estabilizan la rodilla en el sentido anteroposterior y rotatorio. El ligamento colateral medial (LCM) es plano, va desde la cara medial del fémur a la cara medial de la tibia y tiene dos fascículos, uno superficial y otro profundo. El ligamento colateral lateral (LCL) es cilíndrico y se dirige desde la cara lateral del fémur a la cabeza del peroné.


Las lesiones ligamentosas dependen de la intensidad de la fuerza que sobre la rodilla se ejerce y de la capacidad protectora de la musculatura. El traumatismo puede ser directo pero lo habitual es que sea indirecto con el pie generalmente fijo, lo cual hace que dichas fuerzas se transmitan directamente a la rodilla.

Desde el punto de vista anatómico, las lesiones ligamentosas se clasifican en tres grados: esguince grado I, lesión microscópica de las fibras, lesión grado II, lesión incompleta macroscópica y grado III, rotura completa del ligamento. Esta clasificación tiene su traducción clínica: En general, en un grado I no existe bostezo articular a la exploración pero sí dolor agudo, en el grado II existe un aumento de la laxitud articular (bostezo) doloroso pero con un tope firme, en el grado III el ligamento esta totalmente roto, el dolor es mínimo y el bostezo no tiene ningún tope, pudiendo subluxarse la articulación.

Cuando la rodilla es forzada en unos de los planos siempre sufre la lesión principal el ligamento que se opone a ese esfuerzo. En un salto monopodal, con la rodilla desestabilizada produce una contracción intensa del cuadriceps que ejerce una fuerza anterior de la tibia rompiéndose el LCA. Una caída de rodillas sobre la tibia o un golpe sobre cara anterior de la tibia produce un desplazamiento de esta sobre el fémur rompiéndose el ligamento cruzado posterior. Un esfuerzo en valgo provoca la rotula del ligamento medial. Un esfuerzo en valgo produce una lesión del ligamento anterior. En la mayoría de los casos se trata de un mecanismo combinado que da una lesión compleja. Los mecanismos mas frecuentes son:

5. Lesiones indirectas por rotación externa de la tibia y valgo de la rodilla.

6. Lesiones indirectas por rotación interna de la tibia y varo de la rodilla.

7. Lesiones por hiper-extensión.

8. Lesiones por choque directo contra la rodilla.

Las lesiones más frecuentes son por rotación externa de la tibia y valgo de la rodilla por un giro brusco con el pie fijo en el suelo (mecanismo indirecto) o al recibir un traumatismo en la cara lateral de la rodilla o la pierna en esa misma posición. Dependiendo de la fuerza del traumatismo, se produce una lesión sucesiva del LCM, desinserción periférica del menisco interno y rotura del LCA (tríada de O´Donoghue). Una hiper – extensión brusca de la rodilla fuerza el LCA contra el techo de la escotadura intercondílea produciendo su rotura.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

El paciente suele recordar con cierto detalle la forma cómo se produjo la lesión lo que ayuda al diagnóstico. El paciente puede recordar que se produjo un chasquido, o incluso un movimiento de la rodilla completamente anormal cuando se rompe el LCA. El grado de impotencia funcional es muy importante ya que en general una lesión aislada de los ligamentos colaterales no impide continuar la actividad deportiva y, en

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cambio, la lesión del LCA produce una impotencia inmediata que impide el apoyo sobre el miembro. La intensidad del dolor es variable y no guarda relación con el grado de lesión. Es importante el derrame articular ya que cuando esta presente y es hemático suele indicar una rotura del LCA.

Exploración Física:

La exploración clínica incluye la exploración general de la rodilla: movilidad, puntos dolorosos, deformidad, atrofias musculares, y presencia de derrames (peloteo rotuliano). Debe palparse especialemente los ligamentos laterales y los parameniscos. Para determinar si están lesionados los ligamentos y el grado de lesión deben realizarse maniobras de exploración de la estabilidad. De las maniobras descritas las más importantes son:

Maniobra de varo-valgo: Esta prueba explora la integridad de los ligamentos colaterales y del LCA, se efectúa imprimiendo manualmente una fuerza de valgo y varo a la rodilla, tanto en extensión completa como en flexión de 30º. En flexión, el LCA no estabiliza a la rodilla en sentido varo – valgo por lo que un bostezo a 30º indica rotura del ligamento colateral correspondiente pero no del LCA. En extensión completa el LCA se tensa y estabiliza totalmente la rodilla, por lo tanto, si hay bostezo franco en extensión indica rotura del LCA y del ligamento colateral correspondiente. Puede haber una rotura aislada del LCM y sólo haber un mínimo bostezo es extensión, porque el LCA permanece íntegro. En resumen, leve bostezo en extensión indica rotura aislada del ligamento colateral correspondiente, bostezo franco en extensión indica rotura del ligamento colateral y del LCA, bostezo a 30º de flexión indica lesión del ligamento colateral y no informa acerca del LCA.

Maniobra de Lachman: Es la prueba más sensible para detectar una rotura del LCA. Consiste en provocar manualmente una subluxación anterior de la tibia que ponga en evidencia la falta del LCA, requiere cierto grado de experiencia para detectar roturas parciales y totales del ligamento. Se realiza con el paciente acostado, con la rodilla a 20º de flexión las manos del examinador agarran firmemente el muslo y la pierna y se fuerza un movimiento antero – posterior de la tibia. Se compara con la rodilla sana y se detecta si hay un aumento en ese desplazamiento antero – posterior, con especial énfasis en percibir si existe un tope de resistencia firme al movimiento anterior de la tibia que indica una lesión parcial del ligamento.

Prueba del cajón: Es similar a la anterior pero con la rodilla flexionada a 90º y el pie firmemente apoyado en la camilla. Consiste en detectar el movimiento antero – posterior de la tibia, y puede poner en evidencia lesiones del LCA (cajón anterior) cuando la tibia se desplaza excesivamente hacia delante o lesiones del LCP (cajón posterior) cuando el desplazamiento anormal es hacia atrás.

Prueba del recurvatum: Consiste en suspender el miembro afecto levantándolo del dedo gordo con el paciente acostado y relajado. Un aumento comparativo del recurvatum indica la lesión del LCA, mientras que un recurvatum muy llamativo indica la lesión de ambos ligamentos cruzados y la cápsula posterior de la rodilla (luxación).

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

- Radiografía simple: Debe realizarse siempre aunque no proporciona signos directos de lesión ligamentosa. Sirve para descartar fracturas osteocondrales asociadas, arrancamientos capsulares, cuerpos libres articulares, calcificaciones en las inestabilidades crónicas y artrosis.

- Radiografías forzadas: Sirven para poner de manifiesto la inestabilidad articular producida por la lesión ligamentosa. Consiste en aplicar fuerzas en varo – valgo y desplazamiento anterior y posterior de la tibia y medir la separación que ello produce entre el fémur y la tibia. Un desplazamiento menor de 5 mm se considera como bostezo leve, de 5 a 10 mm bostezo moderado y mayor de 10 mm bostezo grave. Estos tres grados concuerdan con las lesiones ligamentosas de grado I, II y III.

- Resonancia Magnética: Es actualmente la prueba de elección para las lesiones ligamentosas de rodilla, su sensibilidad es muy alta y es capaz de mostrar las lesiones de los ligamentos así como lesiones asociadas de meniscos, cápsula articular, cartílago articular y hueso subcondral, no obstante tiene sus limitaciones. En los casos agudos en los que hay derrame articular, edema óseo subcondral y edema en los ligamentos colaterales, las imágenes son demasiado aparentes dando una impresión exagerada de severidad. Es preferible esperar 3 o 4 semanas hasta que la fase inflamatoria inicial haya cedido.


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El tipo de tratamiento depende de la estructura lesionada y del grado de lesión. Los ligamentos colaterales son estructuras extra – articulares que cicatrizan rápidamente después de una rotura y por lo tanto rara vez requieren tratamiento quirúrgico. Por el contrario, los ligamentos cruzados son intra – articulares y, una vez rotos, presentan un potencial nulo de cicatrización por lo que la cirugía mediante plastias es la única forma de repararlos. En la actualidad, las técnicas artroscópicas permiten reparar los ligamentos cruzados de forma muy poco invasiva, mejorando sustancialmente la recuperación y el pronóstico de las lesiones ligamentosas de rodilla.

- Lesiones de los ligamentos colaterales: En la fase aguda, independientemente del grado de lesión (grado I, II ó III) se debe aplicar un vendaje compresivo, medios físicos antiinflamatorios (reposo relativo, elevación y frío local), medicamentos anti inflamatorios y descarga del miembro. La finalidad es promover una pronta recuperación de la movilidad sin traccionar sobre el ligamento. Para ello se realizan ejercicios isométricos de potenciación de la musculatura y de flexo – extensión de la rodilla en descarga. Posteriormente, dependiendo del grado del esguince, se comienza a cargar el peso sobre el miembro afecto (carga inmediata a tolerancia para las lesiones grado I y II, y descarga durante tres semanas para las lesiones de grado III). El tratamiento quirúrgico sólo esta indicado en las lesiones grado III que se acompañan de otras lesiones ligamentosas y hay presencia de una gran estabilidad.

- Lesiones del LCA: En la fase aguda se procede al drenaje del derrame hemático, vendaje compresivo, medios antiinflamatorios, reposo relativo y descarga. Cualquier decisión terapéutica debe realizarse una vez que la rodilla esta desinflamada y ha recuperado la movilidad (3-4 semanas). La indicación quirúrgica depende del grado de lesión del LCA (rotura parcial o total), la edad del paciente, actividad física que desarrolla (deporte, actividad laboral) y el grado de inestabilidad clínica que presente. Las técnicas actualmente realizadas en forma artroscópica se pueden dividir en dos: Injerto de tendón rotuliano autólogo (hueso-tendón-hueso) o tendones isquiotibiales autólogos. También se emplean injertos de cadáver crioconservados, aunque con menos frecuencia por la posibilidad de transmisión de enfermedades.

- Lesiones del LCP: Es mucho menos frecuente y los resultados de la reparación quirúrgica no son tan buenos como en el LCA. La clínica de la lesión aislada del LCP no suele ser inestabilidad sino dolor femoro-rotuliano, que puede ser bien compensado con un buen desarrollo muscular. Por ello, la indicación quirúrgica se reserva para casos de lesiones combinadas que presenten inestabilidad.

LUXACIÓN DE RODILLA

Es la lesión de combinada de varias estructuras estabilizadoras de la rodilla hasta el punto de que las superficies articulares pierden totalmente el contacto. Se distinguen dos tipos de luxaciones, las de baja energía y las de alta energía. Las de alta energía se producen por traumatismos muy violentos (accidente de tráfico, precipitación), son poco frecuentes y tienen un alto porcentaje de lesiones neurovasculares y complicaciones asociadas. Lo mas frecuente es que la tibia se luxe hacia delante con posibilidad de lesión de los vasos y nervios posteriores de la rodilla (40% de los casos). El tratamiento es urgente y requiere la reducción inmediata de la articulación y la reparación de las posibles lesiones vasculares, la rodilla se inmoviliza en 20º de flexión y la reparación quirúrgica de todas las estructuras ligamentosas se difiere 1 ó 2 semanas. Por otra parte esta la luxación de baja energía, en la que el traumatismo es menos violento pero de suficiente intensidad para romper sucesivamente varias estructuras (LCM, cápsula articular, LCA, LCP) hasta que la articulación queda totalmente inestable. No suele tener lesiones asociadas graves y el tratamiento es igualmente la reparación diferida de todas las estructuras.

TEMA 37. FRACTURAS DE LA DIAFISIS TIBIAL. LESIONES TRAUMÁTICAS DEL TOBILLO

FRACTURA DE DIAFISIS DE TIBIA

Es la fractura diafisaria mas frecuente y que mayores problemas clínicos plantea con gran incidencia de complicaciones, retardo de consolidación, seudoartrosis sépticas o asépticas, osteomielitis y callos viciosos.

Su alta incidencia está en relación a la escasa protección de partes blanda que tiene la tibia en su cara anterior y la frecuencia con que se reciben traumatismos en esa zona. Por otro lado, es un hueso largo donde las

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fuerzas de inflexión y rotación actúan con grandes brazos de palanca.

Los problemas de consolidación, vienen determinados por la escasa inserciones musculares, especialmente en el tercio inferior, dependiendo fundamentalmente de la vascularización de la arteria nutricia y los vasos que le llegan por la membrana interósea. Influye también la gran lesión de partes blandas que suelen producirse cuando estas fracturas son producidas por mecanismo directo.

Los problemas de infección son debidos en gran parte por la gran incidencia de fracturas abiertas dada la superficialidad de este hueso antes mencionada.

Por todo lo anterior, es una fractura que requiere especial atención a las partes blandas, teniendo especial cuidado en el tratamiento quirúrgico de utilizar mínimos abordajes y cuidadoso manejo de los fragmentos óseos.


Muchas de las fracturas de estas fracturas se producen por un mecanismo indirecto y casi siempre participa el peroné. Pueden ser producidas por una caída en la que el cuerpo se vence quedando el pie atrapado, provocándose en la tibia fuerzas de inflexión de gran magnitud que producen un trazo oblicuo. Si en la caída con pie atrapada se produce un giro del cuerpo sobre el miembro, las fuerzas que actúan sobre la tibia son de rotación y se produce una fractura espiroidea. Pocas veces son fracturas abiertas, generalmente con lesión limitada de la piel, por la emigración de un fragmento puntiagudo.

Las fracturas por mecanismo directo corresponde a traumatismos muy violentos, con impacto directo de gran energía que pueden dar lugar a fracturas de trazo trasverso simple o trasverso con un tercer fragmento, pero generalmente es complejo, frecuentemente conminuto. La atrición de partes blandas es muy intensa, con alta incidencia de fracturas abiertas. Algunas fracturas se presentan con el peroné íntegro, pero lo habitual es que también se rompa.

Diagnóstico clínico y radiográfico

Como en toda fractura diafisaria las manifestaciones clínicas son muy aparatosas, dolor localizado de gran intensidad, impotencia funcional completa, deformidades variables, llegando a ser muy groseras, y una movilidad patológica con crepitación.

La lesión de las partes blandas suele ser importante y manifiesta, aun en las fracturas cerradas, ya que aparece gran edema que pone la piel a tensión y con frecuencia se produce flictenas o necrosis cutáneas. Esta lesiones deben valorarse detenidamente para establecer el pronóstico y plantear la terapéutica adecuada.

Las complicaciones vasculares son posibles pero sin la misma trascendencia que en las fracturas del fémur, pues se localizan por debajo de la división de la arteria poplítea en sus tres ramas peronea, tibial anterior y tibial posterior, y es muy difícil que se afecte más de una, salvo en grandes aplastamientos. Aunque se han descrito isquemias por lesión exclusiva de la arteria tibial posterior, no es la norma.

Más frecuente es el síndrome compartimental, ante el que hay que estar alerta siempre. Puede afectarse cualquiera de los cuatro compartimientos (anterior, lateral, posterior profundo o posterior superficial). Especial atención requiere el síndrome compartimental posterior profundo, siempre difícil de diagnosticar. Ante la frecuencia de esta complicación no se debe dudar en hacer fasciotomias profilácticas durante el tratamiento de las fracturas por alta energía.

El diagnóstico radiográfico es sencillo con las dos proyecciones anteroposterior y perfil. Solo algunas veces se requieren proyecciones oblicuas.

Tratamiento

Al ser fracturas tan móviles, es tan importante el tratamiento inicial, como el definitivo en el medio hospitalario, pues un traslado inadecuado aumenta enormemente las lesiones de las partes blandas, facilita la embolia grasa y es además sumamente dolorosa. El clásico entablillado o las férulas hinchables, son buen métodos, pero es mejor la inmovilización con férula de Thomas montando una tracción fija, pues no solo inmoviliza el foco de fractura sino que obtiene una reducción aceptable.

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Como en todas las fracturas diafisarias se prefiere el tratamiento quirúrgico, ya que consigue la reducción anatómica y la recuperación funcional inmediata.

El tratamiento conservador está indicado en niños y adolescentes y en fracturas no desplazadas y solo en algunos casos de fracturas desplazadas cuando por diversas circunstancias no pueda realizarse la fijación interna.

Inicialmente se tratan con un yeso isquiopédico, inmovilizando la rodilla en 20-30º de flexión para controlar la fuerza de los gemelos, y 90º de flexión del tobillo. En fractura desplazadas se hace la reducción previa, y si es inestable puede colocarse dos calvos de Steiman transóseos en extremo proximal de tibia y en calcáneo, sobre los que se ejerce tracción, incluyéndoos en el yeso (tracción fija). Pasadas 3 semanas, cuando el edema ha regresado, la atrofia muscular se ha estabilizado y ya hay un callo fibroso que da cierta estabilidad a la fractura, se puede retirar el yeso isquiopédico y colocar un yeso funcional bien modelado, dejando libres las articulaciones de la rodilla y tobillo y se permite la carga. La pierna es la localización anatómica donde el yeso funcional se puede modelar mejor, impidiendo el desplazamiento de la fractura. Es fácil modelar bien ambos extremos óseos impidiendo el acortamiento. Haciendo los cambios necesarios del yeso, para que esté siempre bien ajustado, se obtiene la consolidación aproximadamente en 12 semanas.

En tratamiento quirúrgico debe realizarse con fijaciones sólidas como la placa atornillada o el enclavado intramedular. Los tornillos de compresión intefragmentaria o los cerclajes son osteosíntesis complementarias para fijar algunos fragmentos en fractura de trazo complejo, ya que de forma aislada son osteosíntesis insuficientes.

La placa atornillada permite reducciones anatómicas y una fijación firme, pero las características de hueso superficial, y sobre todo, hueso mal vascularizado, facilita las complicaciones sépticas y de fracaso de consolidación. En la porción diafisaria de la tibia se prefiere el enclavado intramedular, reservando la placa para las fracturas proximales o muy distales, que asientan en hueso más esponjoso y mejor vascularizado, y donde el clavo intramedular sujeta peor la fractura.

El enclavado intramedular sigue los mismos principios que en el resto de fractura diafisarias, y en este caso se introduce proximalmente junto a la tuberosidad anterior de la tibia. Se aconseja el enclavado sin fresado intenso para evitar mayor daños a la vascularización endomedular, teniendo en cuenta la pobre vascularización perióstica de este hueso.

Para las fracturas de trazo trasverso puro, trasverso con tercer fragmento de pequeño tamaño, oblicuo o espiroideo corto, de localización medio-diafisaria es suficiente el clavo simple no cerrojado. Para los trazos más complejos se utiliza el clavo cerrojado en uno o ambos extremos según los criterios comunes a otras fracturas diafisarias.

Las fracturas abiertas de grado I (clasificación de Gustilo) pueden tratase como las fracturas cerradas. Las de grado II también se pueden tratar con enclavado intramedular, pero con un desbridamiento minucioso de la herida y cierre. Las fracturas abiertas de grado IIIA y IIIB, clásicamente se trataban con fijadores externos para poder reparar los defectos de partes blandas y hueso en intervenciones posteriores, pero los criterios actuales, dado el buen resultado obtenido, es el enclavado de entrada con desbridamiento de la herida, que se repite en sucesiva intervenciones si es necesario, seguido de la reconstrucción plástica del defecto. Las fracturas de Tipo IIIC siguen tratándose con fijador externo y limpiezas sucesivas, seguido de reconstrucción ósea y partes blandas.

FRACTURA AISLADA DE PERONÉ

Dada la estrecha relación la tibia con peroné la fractura aislada de peroné es poco frecuente, pero no excepcional.

Según el nivel de fractura se distinguen:- Fractura de la extremidad superior.- Fractura de la diáfisis.- Fractura de la extremidad inferior.

Las fracturas de la extremidad superior son muy poco frecuentes quizás debido a la movilidad elástica de la articulación tibio-peronea superior, capaz de amortiguar gran parte de la energía cinética traumática.

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Caben tres posibilidades: fractura de apófisis estiloides, de la cabeza o del cuello.

La fractura de apófisis estiloides se produce por mecanismo indirecto al forzar la rodilla en varo, con lo que se produce el arrancamiento de la inserción del ligamento lateral de la rodilla, siendo frecuente que se asocie con una lesión compleja ligamentosa, capsular y meniscal.

La fractura de la cabeza puede provocarse por contracción brusca e incoordinada del bíceps, que arranca su inserción o por un mecanismo directo que lleva a un verdadero estallido de la cabeza, con grandes posibilidades de lesión del ciático poplíteo externo.

La fractura de cuello es más propia de mecanismo directo, también con posible lesión del ciático poplíteo externo.

Las manifestaciones clínicas siempre son evidentes, dolor súbito en el momento de la fractura, equimosis local a los pocos minutos y al examen clínico un dolor selectivo sobre la cabeza del peroné.

La exploración clínica y radiográfica debe buscar las lesiones asociadas. Es obligada siempre la exploración de la estabilidad de la rodilla y del estado de ciático poplíteo externo.

El tratamiento es siempre ortopédico funcional y la inmovilización con una férula posterior con rodilla en semiflexión no es mas que una medida antiálgica que solo tiene sentido en los primeros días.

El tratamiento quirúrgico solo está indicado cuando se sospecha que el nervio ciático poplíteo externo esté englobado entre los fragmentos óseos.

Las fracturas diafisarias son producidas casi siempre por mecanismo directo, originando una fractura trasversal o conminuta.

La clínica viene precedida por dolor siendo difícil encontrar a la palpación el sitio preciso, al estar hueco este hueso bien cubierto por masa muscular.

Para su tratamiento no es obligada la inmovilización, por su fácil consolidación y estabilidad por estar la tibia íntegra, pero puede recurrirse a la colocación un yeso 2-3 semanas para confort del enfermo.

Las fracturas del extremo distal corresponden al capitulo de fracturas maleolares.

TRAUMATISMOS DEL TOBILLO

Los traumatismos de tobillo son un capítulo importante en la Traumatología por su alta incidencia y frecuentes secuelas funcionales.

Su alta incidencia viene determinada por la localización de esta articulación en una región anatómica que frecuentemente sufre traumatismos y por las características funcionales del tobillo. Es una articulación de carga sometida grandes esfuerzos y su movilidad en un solo plano (flexoextensión) facilita que se lesione fácilmente por fuerzas de abducción, aducción y rotación.

La frecuencia de secuelas está en relación con las peculiaridades anatómicas y biomecánicas del tobillo, que obligan siempre a una reconstrucción anatómica de las lesiones para recuperar la función.

La articulación del tobillo está formada por el astrágalo y la llamada mortaja tibiperonea, constituida por los extremos de la tibia y peroné unidos por una sindesmosis con sus estructuras ligamentosas correspondientes. El extremo distal de la tibia ofrece una carilla articular que se enfrentan a la superficie superior del astrágalo, y se prolonga lateralmente con la superficie articular del maléolo tibial, que a su vez se articular con la cara medial del astrágalo. El extremo del peroné presenta una carilla articular para la vertiente externa del astrágalo. Le parte posterior del extremo tibial es mas prominente y se extiendo mas abajo, formando el tercer maléolo o maléolo posterior.

La estabilidad del tobillo depende de los maléolos, que actúan como elementos de contención, y los ligamentos de la sindesmosis, ligamento lateral y ligamento medial o deltoideo.

El ligamento lateral está formado por tres fascículos:

- Peroneoatragalino anterior desde el reborde anterior del maléolo a la porción anterior a de la carilla articular del astrágalo.

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- Peroneoastragalino posterior desde la cara anterior del maléolo al surco anterior del lecho del tendón flexor propio del primer dedo en el estrágalo.

- Peroneocalcáneo desde el pico del maléolo externo al tubérculo lateral del calcáneo.

El ligamento deltoideo, mucho mas resistente que el anterior, poseo una porción superficial y otra profunda. La porción superficial parte del pico del maléolo y se abre en abanico para insertarse en escafoides, astrágalo y calcáneo. La porción profunda va desde el maléolo medial ala cara medial del astrágalo.

El tobillo tiene un movimiento de flexo-extensión no puro, porque el la articulación tiene una oblicuidad de 20º respecto al plano coronal, de tal manera que se comporta como un “torque conversor” (término de ingeniería) de tal manera que la flexoextensión se acompaña de un movimiento del pie respecto a la tibia: una rotación externa del pie en la extensión y rotación interna en la flexión. Por otro lado el cuerpo del astrágalo tiene menor anchura posterior que anterior, de tal forma que para que esté bien sujeto por los maléolos, estos se tienen que separa durante la extensión, cosa que permite la sindesmosis tibioperonea por la elasticidad de sus ligamentos interóseo, tibioperoneo anterior y tibioperoneo posterior.

Las lesiones de tobillo rara vez son por golpe directo, habitualmente se producen por mecanismos indirectos que fuerzan al tobillo en rotación, abducción o aducción, en el curso de una caída o práctica deportiva, produciéndose lesiones ligamentosas, de los maléolos, o la combinación de ambos.

ESGUINCES DE TOBILLO

El esguince de tobillo es la lesión articular mas frecuente, especialmente las que afectan al ligamento lateral.

Esguince del ligamento lateral.

Se produce por un mecanismo forzado de inversión del pie (flexión plantar, supinación del antepié y varo del retropié), al tropezar con un obstáculo, bajar una escalera o durante la práctica deportiva. Facilitan el traumatismo una laxitud ligamentosa, el uso de tacón o un pie cavo con varo del retropié.

La sintomatología es fundamentalmente dolorosa, con un intervalo de 6 horas. En el momento de la lesión hay dolor intenso que cede a los pocos minutos, para reaparecer con máxima intensidad a las 6 horas. Pasado este tiempo empieza a instaurarse un edema en cara anterior del maléolo y pasadas las 24 horas suele aparecer una infiltración hemática de la piel según la intensad dela lesión ligamentosa.

A la exploración hay dolor a punta de dedo sobre el ligamento y la maniobra de inversión del pie es muy dolorosa. Se debe explorar la estabilidad del tobillo para valorar el grado de lesión. Si existe inestabilidad al forzar el varo del tobillo y se observa que el astrágalo de desplaza hacia delante al empujar anteriormente el pie desde el talón se trata de una rotura completa que afecta a ambos componentes (grado III). Si solo hay inestabilidad al varo están rotos los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo (grado II). Si el tobillo es estable para ambas maniobras, se trata de una rotura fibrilar (grado I).

El estudio radiográfico estático solo tiene interés para descartar otras lesiones. En los casos que la exploración clínica plantee dudas sobre la estabilidad se recurre a las radiografías dinámicas comprar activas con anestesia local, forzando el pie en varo y midiendo el bostezo articular, comparado con el lado sano.

Los esguinces de grado I (roturas fibrilares) pueden tratase con infiltraciones locales de anestésico y reposo relativo, pero con frecuencia quedan secuelas dolorosas. Se recomienda un vendaje compresivo, con o sin férula de yeso, los primeros 5-7 días, y después se continúa el tratamiento con vendaje elástico adhesivo, colocando tiras de vendaje adheridas a la piel en dirección del ligamento peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo hasta completar las tres semanas de tratamiento.

Los esguinces de grado II requieren inmovilización completa del tobillo con yeso durante 6 semanas.

En las roturas completas (grado III) puede conseguirse buen resultado con una inmovilización completa con yeso durante 8 semanas, pero el tratamiento de reconstrucción quirúrgica da mas seguridad en los resultados.

La complicación más frecuente del esguince de tobillo lateral es la contusión o la fractura osteocondral de la superficie del astrágalo en la vertiente medial, al golpear contra la superficie articular de la tibia, durante la

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inversión del pie. Su diagnostico inicial es muy difícil, casi siempre pasa desapercibida, solo la RM practicada ante la persistencia de dolor, o la radiografía cuando el foco de osteocondritis se ha delimitado, se llega al diagnóstico. Es una posibilidad que debe considerarse siempre ante una secuela dolorosa de tobillo.

Son frecuentes las secuelas dolorosas en el ligamento en esguinces no inmovilizados adecuadamente, que requieren infiltraciones reiteradas. Debe insistirse en la adecuada inmovilización de estas lesiones.

Los esguinces graves no tratados adecuadamente pueden desencadenar una inestabilidad de tobillo, con dolor y esguinces de repetición. Generalmente requieren intervención quirúrgica de refuerzo mediante el tendón del músculo peroneo corto con las distintas técnicas descritas.

Esguince del ligamento medial

El ligamento medial (ligamento deltoideo) resiste bien a las fuerzas de tracción pero no a las de rotación, por ello su lesión se produce por traumatismo que fuerza la rotación externa del pie. Cuando se lesiona aisladamente este ligamento casi siempre son lesiones parciales, para que se produzca una lesión completa se requieren traumatismos de gran intensidad que suelen romper el maléalo lateral.

Clínicamente aparece dolor que aumenta con la rotación externa y el valgo de retropié y tumefacción temprana sobre el ligamento, con dolor a punta de dedo a la exploración.

La radiografía estática solo sirve para descartar lesiones óseas. Las radiografías dinámicas estarán indicadas cuando existen dudas de inestabilidad forzando el retropié en valgo.

Requieren tratamiento mediante inmovilización con yeso 4-6 semanas en las formas incompletas. Las raras roturas completas aisladas requieren tratamiento quirúrgico.

Esguince de a sindesmosis tibioastragalina

Es una lesión frecuentemente mal valorada al confundirse con una lesión del ligamento peroneoastragalino anterior. Se produce por un mecanismo de rotación externa, que lesiona los ligamentos de la sindesmosis hasta pudiendo producir una inestabilidad de esta articulación.

El dolor que produce está referido al ligamento lateral, pero si exploramos adecuadamente el pie, vemos que el dolor se acentúa con la rotación externa y no con la inversión, y el dolor a punta de dedo se localiza en la sindesmosis.

La estabilidad de la sindesmosis se puede valorar con radiografías dinámicas forzando la rotación externa y valorando si se separa el peroné de la tibia, mas de 5 mm.

Requieren tratamiento con inmovilización con botín de yeso durante 6 semanas.

Fracturas maleolares

Los mismos traumatismos que provocan los esguinces, pero con mayor intensidad, provocan las fracturas maleolares.

Los traumatismos que provocan lesiones maleolares producen fuerzas de tracción en una vertiente y fuerzas de rotación o compresión en otra vertiente, existiendo, en la gran mayoría de casos dos puntos de lesión. Las fuerzas de tracción dan lugar a lesiones ligamentosas o trazos de factura trasversos, la fuerza des compresión trazos oblicuos y las fuerzas de rotación trazos espiroideos.

Clasificación. La clasificación de las fracturas de tobillo es una de las mas discutidas. Cuando se tenía un criterio terapéutico conservador, tenía mucha importancia el mecanismo de producción ya que la reducción e inmovilización había que hacerla forzando el movimiento contrario al de producción. La clasificación de Ashurt y Bromer (1922) distinguía según los mecanismos de producción: fracturas por rotación externa, por abducción y por adducción. Lange y Hasen (1950) completan esta clasificación considerando si el pie está en pronación o supinación en el momento de la factura y mejoran las directrices del tratamiento conservador.

El cambio de criterio de tratamiento conservador a tratamiento quirúrgico cambió los criterios de clasificación, considerando el estado de la sindesmosis, fundamental para mantener la pinza maleolar, como el elemento principal a considerar. La clasificación de Weber (1965) distingue:

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Fracturas suprasindesmales. La fractura del peroné se sitúa por encima de la sindesmosis, que está siempre lesionada

Fracturas transisdesmales. La fractura de peroné se sitúa nivel de la sindesmosis

Fracturas infrasindesmales. La fractura del peroné se sitúa por debajo de la sindesmosis.

Prácticamente la clasificación de Ashurt y la de Weber coinciden asilas fracturas supresindesmales son por abducción, las transisdesmales por rotación externa y las fracturas infrasindesmales por aducción.

Las fracturas por abducción se inician tienen un componente de fractura trasversal del maléolo medial por tracción y una fractura de peroné por encima de la sindesmosis, con arrancamiento de los ligamentos de la sindesmosis, o a veces, el arrancamiento de la inserción del ligamento anterior (fractura de Tillaux) y finalmente una fractura del maléolo posterior.

Las fracturas por rotación externa, cuando el pie está en eversión se inician por una rotura del ligamento deltoideo o una fractura trasversal del maléolo medial, seguida de una fractura espiroidea de peroné a nivel de la sindesmosis, ocasionalmente una fractura de Tillaux. La fractura del peroné no siempre es en la sindesmosis, en algunos casos es suprasindesmal y muy alejada del tobillo (fractura-luxación de Dupuytren) o incluso en el cuello del peroné (fractura-luxación de Maisoneuve). Finalmente se rompe el maléolo posterior. Si el pie está en inversión primero se produce la fractura de maléolo peroneo externo espiroidea transindesmal, luego el maléolo posterior y luego en maléolo medial, con un trazo trasverso.

Las fracturas por aducción se inician por una fractura trasversal infrasindesmal del maléolo peroneo, posteriormente una fractura oblicua, casi vertical del maléolo medial, y rara vez el maléolo posterior

No en todos los casos se completan la secuencia descrita y es posible la lesión de uno o dos maléolos.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico. Las manifestaciones clínicas son muy evidentes: dolor intenso, impotencia funcional, deformidad tanto mayor cuanto mayor es el grado de luxación del tobillo y edema muy intenso y precoz.

El estudio radiográfico en proyecciones anteroposterior y perfil son suficientes para el diagnóstico. Si existe dudas del desplazamiento de una fractura del maléolo medial una proyección anteroposterior del tobillo en rotación de 25 nos despliega la imagen del maléolo del resto de estructuras óseas y se aprecia mejor el desplazamiento.

Tratamiento. Las fracturas de tobillo requieren de una reducción anatómica, de lo contrario la artrosis postraumática es segura.. El tratamiento conservador mediante inmovilización enyesada durante 8 semanas, está solo indicada en fracturas simples no desplazadas, como puede ser la fractura espiroidea de peroné.

Hasta la intervención se realizará de entrada una reducción de la fractura, para evitar el sufrimiento cutáneo y un vendaje compresivo, manteniendo el miembro en alto para evitar el edema. La intervención definitiva se realizará lo antes posibles, ya que a partir de las 24 horas pueden formarse flictenas importantes que contraindicarán la intervención por peligro de infección, y hay que demorarla hasta que se resuelvan.

Se recomienda comenzar con la reconstrucción del maléolo medial. En la fractura suprasindesmal trasversal se puede colocar una guja intramedular pero puede corregir el valgo fisiológico del extremo del peroné con mala reducción, por lo que se prefiere la placa atornillada. Las fracturas oblicuas espiroideas se pueden fijar contornillo perpendiculares al trazo de fractura. También las fracturas transversales infrasindesmales se trata con tornillo perpendicular al trazo.

Si la sindesmosis está rota, se colocará un tornillo de peroné a tibia, para cerrar la sindesmosis hasta que se consiga la cicatrización, retirándolo a la 6ª semana para permitir su movilidad durante la flexoextensión del tobillo. En caso de fractura de Tillaux se fijará el fragmento con un pequeño tornillo.

Posteriormente se sutura el ligamento deltoideo si está roto, o si se trata de una fractura de maléolo se fija con un tornillo.

El maléolo posterior solo requiere reducción y fijación con tornillo cuando afecta a la superficie articular.

A las tres semanas pude iniciarse la marcha en descarga y no se permitirá la carga hasta pasados 3 meses.

Los problemas de seudoartrosis son poco frecuentes. La secuela mas grave y frecuente es la artrosis de tobillo por una mala reconstrucción.

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Fracturas del pilón tibial

Se consideran como tales las fracturas que afectan a la superficie articular de la tibia.

Algunas fracturas pueden afectar solo al reborde anterior o al reborde posterior, por mecanismos de hiperextensión o hiperflexión, siendo fracturas raras que pueden tratarse conservadoramente si el fragmento es menor de un cuarto de la superficie articular.

La mayoría de fracturas son de trazo complejo, afectando a toda la superficie articular distal de la tibia, con la participación del maléolo externo y frecuentemente del extremo distal del peroné. Se producen por mecanismo de compresión de gran energía por caída de altura o accidente vial, aunque en el viejo osteoporótico puede ser por un traumatismo de baja energía. Con frecuencia son fracturas abiertas.

Las manifestaciones clínicas son semejantes a las fracturas maleolares, con mayor deformidad y tumefacción. El estudio radiológico simple en proyecciones anteroposterior y perfil suelen ser insuficientes para valorar los desplazamientos de todos los fragmentos. Hay que recurrir a proyecciones radiográficas oblicuas y en algunos casos al TAC para planificar adecuadamente el tratamiento.

Requieren tratamiento quirúrgico, planteando grandes dificultades para la reducción y fijación, por su alto grado de conminución. Se requieren placas atornilladas complementadas con tornillos de compresión interfragmentaria para reducir fragmentos aislados. En ocasiones la reducción y fijación es importantes recurriendo a un fijador puente desde tibia a calcáneo, colocado a tracción y una osteosíntesis mínima para reducir y fijar los fragmentos de la superficie articular.

En estos casos si que hay problemas de consolidación, el retardo de consolidación es muy frecuente y muchos casos terminan en seudoartrosis. Las fracturas abiertas fácilmente evolucionan a seudoartrosis infectadas. Las artrosis postraumáticas son frecuentes por la imposibilidad de una reducción anatómica en muchos casos.

El postoperatorio de estas fracturas requiere tiempo de descarga superiores a los 3 meses.

TEMA 38. FRACTURAS DEL PIE

FRACTURAS DEL ASTRAGALO

Es el segundo hueso del pie que se fractura con mayor frecuencia.

Al ser un hueso que trasmite carga y participa activamente en los movimientos del pie, se lesiona tanto por fuerzas de compresión durante la caída como al forzar los distintos movimientos del pie.

Es un hueso corto esponjoso con un núcleo central que constituye el cuerpo del astrágalo, cuya superficie superior forma la polea astragalina que se articula con el pilón tibial. La polea se extiende a ambos lados para articularse con el maléolo tibial y maléolo peroneo. Este último además se aticula con una carilla articular sobre el tubérculo lateral del astrágalo. En su cara inferior se articula con el calcáneo con la carilla articular posterior del calcáneo, y por delante y medial tiene otra carilla con la carilla media.

En la parte posterior del el astrágalo existen los tubérculos medial y lateral. Por delante del cuerpo se prolonga con una porción estrecha, el cuello del astrágalo, con una angulación hacia abajo de 15 a 30 grado respecto al eje longitudinal del cuerpo, que termina en una cabeza que se articula con el escafoides y con la faceta articular del calcáneo.

El astrágalo esta cubierto en 4/5 de su superficie por carillas articulares y carece de inserciones musculares y tendinosas, y la penetración de los vasos queda limitada a la porción del cuello. Dorsalmente penetran algunos vasos que son ramas de la arteria pedia. Por la parte inferior es por donde penetran el mayor número de vasos que son ramas del arco vascular que forman ramas de la tibial posterior y en menor porcentaje de la arteria peronea.

Estas características vasculares explican la facilidad con la que se produce una necrosis del cuello del astrágalo tras la fractura de su cuello.

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Por su localización distinguimos:- Fracturas de la cabeza (5-10%)

- Fracturas del cuello (50%)- Fracturas del cuerpo (15-20%)- Fracturas apofisarias- Fracturas osteocondrales.

FRACTURA DEL CUELLO DEL ASTRAGALO.

Son las más frecuentes por ser esta localización donde el hueso tiene más perímetro y la cortical es más fina.

Se producen por un mecanismo de dorsiflexión descrito por Anderson como propio de los accidentes de los primitivos aviones, denominándola “fractura del aviador”. Este mismo mecanismo se produce en los actuales vehículos motorizados, o durante una caída por escalera.

La dorsiflexión forzada provoca que el dorso del cuello del astrágalo contacte con el reborde anterior de la tibia, a la vez que se tensan los ligamentos, produciéndose importantes fuerzas de inflexión, que provocan una fractura generalmente simple y de trazo transverso.

Dependiendo de la intensidad del traumatismo se produce mayor o menor desplazamiento pudiendo diferenciarse los siguientes grados de fractura:

Fractura grado I.- No desplazada. Se complica con necrosis del cuerpo solo en un 10% de casos.

Fractura grado II.- Fractura del cuello desplazada con subluxación del cuerpo. El índice de necrosis del cuerpo llega hasta el 40%.

Fractura grado III.- Fractura desplazada con luxación del astrágalo. El índice de necrosis del cuerpo alcanza el 70%.

Manifestaciones clínicas y diagnostico.

El dolor espontáneo es muy intenso, el apoyo de pie imposible y la movilidad tanto activa como pasiva dolorosa en cualquier dirección.

Hay tumefacción por delante del maléolo peroneo y la garganta del pie, pero la morfología del pie no se modifica en las de grado I y grado II, si en la de grado III en el que el pie toma una actitud de inversión forzada, con la vertiente lateral de la piel distendida y con aspecto isquémico; el talón parece más bajo y corto. En estas fracturas de tipo III es típica la actitud de flexión interfalángica del dedo gordo (signo de Erichen) por la tracción del desplazamiento sobre el tendón flexor largo.

El diagnóstico radiológico no plantea dificultades y el trazo de fractura se observa bien en la proyección de perfil y dorsoplantar.

Tratamiento.

Las fracturas de grado I se pueden tratar con botín de yeso en posición neutra, sin cargar durante 10-12 semanas. La fijación con una aguja percútanea da mayor seguridad.

En los grados II y III se requieren una reducción seguida de fijación. La intervención debe ser de urgencia para evitar que progrese la isquemia del cuerpo por acodamiento de los vasos que quedaron íntegros. En algunos casos puede conseguirse la reducción con flexión plantar y ligera eversión del pie, pero es más sencillo y seguro el tratamiento quirúrgico reduciendo la luxación o subluxación hasta conseguir la reducción anatómica. La fijación se realiza con tornillos de compresión interfragmentaria, mejor que con agujas.

Tras la intervención quirúrgica se mantiene una inmovilización de 12 semanas, seguido de 4 semanas de movilidad sin carga permitiendo el apoyo a partir del 4º mes.

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SecuelasLa secuela mas frecuente y grave es la necrosis del astrágalo por razones ya expuestas. Aproximadamente

el 30% de las fracturas de cuello dan esta complicación y es tanto mas frecuente cuanto mayor es el desplazamiento.Evoluciona hacia el colapso del hueso y artrosis tibio-astragalina, y en menor grado astrágalo-calcáneo.

En la radiología simple se observa una densificación progresiva, seguida de colapso y signos de artrosis. La RM permite un diagnóstico precoz.

Algunos casos son bien tolerados durante bastante tiempo, pero finalmente es necesaria la artrodesis tibio-astragalina con aporte de injerto dadas las dificultades de consolidación.

FRACTURAS DEL CUERPO DEL ASTRAGALO

Se producen también por un mecanismo de dorsiflexión pero con fuerzas de compresión sobreañadidas de gran violencia, durante una caída desde altura.

Muy rara vez se trata de un trazo simple, la mayoría de los casos es un estallido del cuerpo del astrágalo que a veces también afecta al calcáneo.

Las manifestaciones clínicas son parecidas a las fracturas del cuello del astrágalo, pero en este caso son frecuentes las lesiones del revestimiento cutáneo con gran incidencia de fracturas abiertas.

Por la situación anatómica de este hueso el diagnostico se hace mediante la radiografía lateral.

El tratamiento es desalentador. Aún las raras fracturas sin desplazamiento evolucionan en un 20% de los casos a necrosis del cuerpo.

Las raras fracturas no desplazadas pueden tratarse con botín de yeso durante 8 semanas.

El resto de fracturas requieren abordaje quirúrgico, intentando reconstruir la superficie articular, fijando los fragmentos con agujas o pequeños tornillos.

Dicha reconstrucción pocas veces se consigue siendo la artrosis astrágalo-tibial lo habitual.

FRACTURAS DE LA CABEZA DEL ASTRAGALO

Son fracturas poco frecuentes por la rareza de su mecanismo de producción, ya que las desencadena una caída sobre en antepié por el impacto de la cabeza sobre el escafoides.

Suele ser una fractura sin desplazamiento o impactada, rara vez es un fragmento desplazado.

Manifestaciones clínicas son de dolor sobre la articulación astrágalo-escafoidea, que se acentúa con los movimientos de inversión y eversión.

Las fracturas sin desplazamiento y con impactación se tratan con botín de yeso 8 semanas, protegiendo después el arco del pie con una plantilla de bóveda durante unos meses.

Las fracturas desplazadas requieren abordaje quirúrgico y fijación del fragmento.

FRACTURAS DE LOS TUBERCULOS POSTERIORES DEL ASTRÁGALO (Fractura de Shepherd).

Puede afectar a los dos tubérculos, aunque lo mas frecuente es la fractura de tubérculo lateral. Debe diferenciarse del astrágalo supernumerario (os trigonum) que se observa en el 4% de los astrágalos. La morfología del tubérculo influye en la producción de la fractura, apareciendo en tubérculos muy prominentes.

La fractura puede ser por mecanismos reiterados de flexión plantar, o por un traumatismo que fuerce dicho movimiento. En ambos casos el tubérculo golpea sobre el reborde posterior de la tibia.

El paciente refiere un dolor en el retropié en forma de talalgia en la vecindad del tendón de Aquiles. El dolor es retromaleolar externo, inmediantemente por encima del calcáneo. El diagnostico se realiza con la radiografía de perfil, observando contorno irregular del fragmento, si por lo contrario es redondeado debemos sospechar un “os trigonum”.

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La fractura no tiene ninguna repercusión funcional pero si que es origen de dolor invalidante. Cuando se trata de fracturas no desplazadas se pueden tratar con botín de yeso 4 semanas. Si el fragmento está desplazado la solución mas rápida es su extirpación.

FRACTURAS OSTEOCONDRALES DEL ASTRÁGALO

Pueden afectar tanto al reborde lateral como medial de la polea astragalina. La mayoría de los casos se producen por un golpe del reborde articular sobre el maléolo peroneo o maléolo medial en el curso de un traumatismo. Lo habitual es diagnosticarla en fase avanzada en forma de osteocondritis disecante, ante la persistencia de un dolor en garganta del pie tras un esguince. Pocas veces se convierte en cuerpo libre intraarticular.

Suelen tratarse con curetaje de la lesión y perforaciones para facilitar la revascularización. Si la lesión es mayor de 1 cm de diámetro se recurre a los injertos osteocondrales.

LUXACIONES DEL ASTRAGALO

Lesiones poco frecuentes que se producen por una inversión del pie muy violenta con flexión plantar máxima.

Si se rompe el ligamento peroneocalcáneo y resiste el peroneo astragalino, el astrágalo queda retenido en la polea astragalina y el resto del pie se luxa, dando la luxación peritalar. Su tratamiento en la reducción e inmovilización durante tres semanas con bajo porcentaje de necrosis avascular y resultados generalmente buenos.

Cuando el mismo mecanismo llega a romper también los ligamentos peroneoastragalinos, el astrágalo es escupido de la martaje quedando subcutáneo por delante del maléolo externo, con la piel muy distendida sobre la que se dibuja la morfología del astrágalo. La reducción es siempre quirúrgica y la necrosis avascular del astrágalo es una complicación muy frecuente.

FRACTURAS DE CALCANEO

El calcáneo es el hueso del pie que se fractura con más frecuencia. Está formado por una estructura esponjosa recubierta de una fina cortical, lesionándose por fuerzas de compresión. Por su situación y por tratarse de un hueso de apoyo, da secuelas frecuentes.

Es un hueso corto un eje longitudinal doble que su anchura y altura. Distinguimos en él dos porciones:

La porción posterior, denominado tuberosidad posterior, sin carillas articulares sirve de inserción para el potente tendón de Aquiles y es el punto de apoyo durante la marcha. La zona medial mas prominente se denomina tubérculo medial

La porción anterior posee las carillas articulares. En la parte superior y posterior una carilla grande que se articula con el astrágalo, sobreelevada en la estructura anatómica que denominamos tálamo, verdadera soporte del astrágalo y cuya lesión trastorna toda la biomecánica del pie. En la porción del calcáneo anterior a esta carilla es lo que denominamos apófisis mayor, y posee una carilla articular para la cabeza del astrágalo por arriba y otra anterior para el cuboides. En la zona medial de la poción anterior del calcáneo tenemos la apófisis menor o “sustentaculo tali” que presenta una pequeña carilla articular también para la cabeza del astrágalo.

EtiologíaSon propias de accidentes laborales por caídas desde altura, acompañándose frecuentemente de fracturas

en huesos vecinos. Los mecanismos indirectos son posibles pero infrecuentes.

Clasificación.

Por el distinto pronóstico se distinguen dos grandes grupos.

Fracturas extraarticulares que plantean pocos problemas para el tratamiento y no suelen dejar secuelas.

Fracturas intraarticulares o subtalámicas, que rompen la relación calcáneo-astrágalo, de difícil y discutido tratamiento y con frecuentes secuelas funcionales.

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El que se produzca una fractura u otra depende de la intensidad del traumatismo y de la posición del pie en el momento de la caída

Manifestaciones clínicasSon fracturas que provocan dolor espontáneo intenso y a la movilización del tobillo y el pie. El apoyo del

talón es imposible por el dolor. Todas presentan un edema intenso del talón y una infiltración hemorrágica temprana. La deformidad depende del desplazamiento y consiste en un ensanchamiento y acortamiento del talón con descenso del nivel de los maléolos.

Valoración radiográfica.

Tres son las proyecciones radiográficas de interés para el estudio de la fractura de calcáneo.

La proyección lateral, en la que se debe medir el ángulo de Böhler formado por la línea tangente que va de la zona mas prominente de la carilla articular posterior hasta la zona mas alta de la apófisis anterior y la línea tangente que va desde la zona más prominente de la carilla articular posterior a la zona mas alta de la tuberosidad posterior. Este ángulo debe medir unos 35º y debe recuperarse en tratamiento de estas fracturas

Proyección axial con el pie en máxima flexión dorsal.

Dorsoplantar para la valoración de la tuberosidad mayor del calcáneo.

La TAC es frecuentemente necesaria para valorar las fracturas complejas y el tratamiento quirúrgico.

Fracturas extraarticularesLas más frecuentes son:- Del sustentáculo tali- Fractura frontal o parcial de la tuberosidad posterior- Fractura del tubérculo medial

- Fractura de la apófisis anterior

- Fractura del cuerpo del calcáneo.

Son de tratamiento relativamente sencillo, dan pocas complicaciones y secuelas y la mayor parte se pueden resolver bien con tratamiento conservador.

Fracturas intraarticulares y subtalámicas.

Las fracturas que afectan a la superficie articular o a la zona subtalámica con hundimiento, del tálamo son las más frecuentes, aproximadamente el 75% de los casos. Son las mas graves porque alteran la articulación principal astragalocalcánea, con frecuentes secuelas dolorosas y rigidez subastragalina.

El trazo suele ser complejo, con una componente vertical y oblicuo que se sitúa sobre el tálamo, por delante o por detrás, y un componente de hundimiento por compresión que afecta a la periferia del tálamo. Estos trazos suelen completarse con otros que se extienden a la cortical produciéndose fracturas muy complejas, a veces verdaderos estallidos.

TratamientoEl tratamiento conservador con inmovilización en botín de yeso durante 8 semanas, es el habitual en las

fracturas nos desplazadas.

En las fracturas desplazadas el tratamiento clásico ha sido conservador mediante reducción cerrada de la fractura, ayudados del compresor lateral de Böhler y clavos percutáneos que ensartados en los fragmentos permiten manipularlos y fijarlos, quedando incluidos en el yeso. Incluso en las graves fracturas imposibles de reducir se preconizaba el tratamiento funcional con movilización precoz sin carga. Se huía del tratamiento quirúrgico por la dificultad de reducir y sobre todo de fijar estas fracturas y el alto índice de complicaciones sépticas y necrosis de la piel.

La tendencia actual es al tratamiento quirúrgico con reducción lo mas anatómica posible y fijación con

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tornillos a compresión interfragmentaria en las fracturas simples, o placas atornilladas en las complejas, recurriendo a injertos óseos para cubrir la zonas de aplastamiento. Ha sido muy discutido hasta hace unos años el tratamiento quirúrgico porque no parecía ofrecer mejores resultados que el tratamiento conservador, pero las mejoras en los sistemas de fijación de las fracturas están mostrando cada vez mejores resultados con el tratamiento quirúrgico.

SecuelasLas secuelas de las fracturas de calcáneo son muy frecuentes. Las habituales son.

Artrosis subastragalina. Si se acompaña de rigidez completa pueden ser asintomáticas. Las formas sintomáticas pueden tratarse con infiltraciones consiguiendo buenos resultados en muchas ocasiones. Otras requieren de una artrodesis

Atrapamiento de los tendones peroneos. Por su relación anatómica con el calcáneo pueden ser atrapados estos tendones por el cayo de fractura o mas frecuentemente por una fibrosis. Pueden tratarse con infiltraciones y si fracasan con liberación quirúrgica

Formación de espolones. Son la consecuencia de la consolidación de fragmentos no reducidos. Pocas veces requieren extirpación quirúrgica a que se toleran bien con plantilla almohadillada.

Atrapamiento del tibial posterior (síndrome del túnel del tarso). Tiene la misma etiología que el atrapamiento de los tendones peroneos y suelen requerir liberación del nervio

Talalgia. Son frecuentes por rotura de los septos fibrosos de la grasa. Son rebeldes al tratamiento y pueden requerir intervenciones de denervación

LESIONES MEDIOTARSIANAS

A nivel mediotarsiano tenemos la articulación de Chopart formada por la articulación del astrágalo con el escafoides y del calcáneo con el cuboides, participando en el movimiento de pronosupinación y ligera flexión dorsal y plantar. Los elementos óseos de esta porción son el escafoides, cuboides y cuñas.

Las lesiones de esta zona suelen producirse por fuerzas de compresión longitudinales que pueden fracturar el cuboides o las cuñas, con trazos habitualmente transversos, o el escafoides con un trazo longitudinal, o bien pueden producir una luxación en la que el antepié se desplaza plantarmente. Aunque la articulación tiene una importancia de segundo orden, se requiere de la reducción anatómica con fijación para evitar la artrosis secundaria.

Otra lesión de esta zona es el arrancamiento del tubérculo del escafoides por una tracción violenta de la inserción del tibial posterior. Pocas veces está desplazada, pero si así ocurre requiere reducción y fijación quirúrgica.

LESIONES DE LA ARTICULACIÓN TARSOMETATARSIANA

La articulación de Lisfranc, formada por la base de los metatarsianos con las cuñas y el cuboides suelen lesionarse por un mecanismo de compresión longitudinal con el antepié en flexión, fracasando el complejo ligamentoso dorsal, mucho más débil que el plantar.

Puede ser una luxación aislada del primer radio, pero lo más frecuente es que se produzca la fractura de la base del segundo meta, que se extiende más proximal que el resto de metatarsianos, y luxación del resto de metatarsianos.

Aunque la articulación de Lisfranc tiene escasa movilidad se requiere de una reducción anatómica para evitar la artrosis La reducción también es necesaria para devolver el normal apoyo del pie.

La reducción puede obtenerse a veces con una tracción longitudinal de los dedos, pero es una reducción inestable y debe fijarse con agujas percutáneas durante, al menos 6 semanas. En otras ocasiones se requiere de reducción abierta y fijación de la misma forma.

LESIONES DE LOS METATARSIANOS

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Las fracturas de los metatarsianos suelen producirse por traumatismo directo, puede afectar a uno o varios metatarsianos y generalmente están poco desplazadas.

Son fracturas que consolidan muy bien sin fijación, pero pueden dejar como secuela una metatarsalgia si de altera la longitud. El tratamiento debe cuidar el recuperar la longitud de los metatarsianos y la orientación de las cabezas para buscar el apoyo equilibrado del antepié.

Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con simple inmovilización con yeso. Las fracturas desplazadas deben reducirse y fijarse con agujas percutáneas. Muchas veces es necesaria la reducción abierta.

Una fractura particular, es la de la base del quinto metatarsiano. Es una fractura transversal por avulsión de la tuberosidad posterior. Es una fractura que se produce por un mecanismo de inversión, semejante al que produce una lesión de ligamento lateral, con el que se debe hacer el diagnóstico diferencial. Habitualmente son con apenas desplazamiento y curan con una inmovilización durante 4-6 semanas. En los casos de desplazamiento importante se hace necesaria la reducción abierta y fijación con un tornillo.

FRACTURAS Y LUXACIONES DE LOS DEDOS DEL PIE

Son lesiones frecuentes. Las fracturas se producen por un mecanismo forzado de dorsiflexión, y las fracturas por un golpe directo. En ambos casos la reducción cerrada suele ser fácil mediante tracción y se pueden inmovilizar con unas tiras de esparadrapo al dedo vecino, a modo de sindactilia.

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DEFORMIDADES CONGÉNITAS DEL PIE

Las deformidades congénitas del pie son numerosas y su incidencia es difícil de determinar ya que se incluyen deformidades que en realidad no son verdaderas malformaciones, sino más bien son anomalías posturales. Nos ocuparemos de algunas que adquieren mayor importancia por su frecuencia, aunque en realidad su origen teratológico es discutido. Prescindiremos de las que afectan a los dedos, tales como duplicaciones, aplasias, hipoplasias o gigantismos. Entre ellas vamos a describir las siguientes:

1. Pie plano congénito o Astrágalo vertical

2. Pie calcáneo valgo

3. Pie zambo

4. Metatarso adductus y metatarso varo

PIE PLANO CONGÉNITO

Es una deformidad no muy frecuente, pero representa la deformidad más grave del pie. Fue descrita por HENKEN en 1914 y en un 50% de los casos se asocia a otras deformidades en diferentes órganos o sistemas.

Es deformidad caracterizada por: 1) Su etiología y patogenia es desconocida; 2) coexistir en un 50% de los casos con otras anomalías; 3) Diagnóstico clínico sencillo y 4) Tratamiento complejo.

Etiología.- Es desconocida y se han propuesto diferentes hipótesis:1) Compresión intrauterina por un oligohidramnios.2) Detención del desarrollo embrionario3) Origen neurológico.4) Origen neuromuscular6) Origen genético con diferente penetración y formando parte de síndromes complejos.

Anatomía Patológica.- Se trata de una deformidad contraria al pie cavo formando los huesos tarsianos una angulación de vértice plantar. Las alteraciones se encuentran a varios niveles:

1) Anomalías óseas y articulares, con el escafoides desplazado en el dorso del astrágalo, sobre el cuello y estando éste deformado en forma de cuña con hipoplasia de su mitad plantar.

2) Alteraciones ligamentosas, estando menos desarrollados los ligamentos de la cara medial y plantar, tal como el ligamento deltoideo o medial del tobillo y el calcáneo- escafoideo. Los ligamentos dorsales y externos están hipertróficos y acortados.

3) Alteraciones músculo-tendinosas con retracción del tríceps, tibial anterior, extensores de los dedos y peroneo lateral largo.

Clínica.- El pie presenta una superficie plantar convexa, formando una deformidad del pie en mecedora o secafirmas y palpándose el astrágalo en la cara medial y plantar del pie. El retropié o calcáneo está en fuerte equino y valgo con una intensa retracción del tendón de Aquiles, mientras el antepié está en fuerte flexión dorsal. Mirando el pie por su cara plantar se observa un signo inequívoco de esta deformidad y es la desviación del antepié en abducción.

La deambulación del niño no se retrasa, pero la marcha se hace dificultosa por no apoyo del talón en el suelo y la intensa desviación en valgo que presenta.

La deformidad es intensamente rígida a todo intento de manipulación.

Exploración radiológica.- En el recién nacido al observarse únicamente el astrágalo y calcáneo, se limita mucho la información. Los datos más característicos son:

- Calcáneo en flexión plantar- Astrágalo con su eje longitudinal vertical, paralelo al eje de la tibia- Estas actitudes no cambian con las radiografías laterales hechas en flexión plantar y

dorsal, mostrando que la deformidad es rígida.- Una vez visible y osificado el escafoides (a los 5 años) es evidente la situación

anómala del mismo y la deformidad de la cabeza y cuello astragalino.

Tratamiento.- El fin del tratamiento es restablecer las relaciones entre el astrágalo, escafoides y calcáneo. Para ello existen gran cantidad de técnicas publicadas en la literatura. Actualmente se

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recomienda:

En la etapa precirugía, durante los primeros meses de vida pueden utilizarse yesos correctores seriados con objeto de intentar elongar los tejidos acortados (piel, tendones, etc.) pero no es posible obtener la corrección total.

Las técnicas quirúrgicas van encaminadas a intervenciones de:1) Liberación de estructuras ligamentosas acortadas dorsales.2) Liberación capsular posterior tibio-astragalina y subastragalina.3) Alargamiento de los tendones extensores de los dedos, extensor del dedo gordo y tibial

anterior.4) Reducción de la luxación astrágalo-escafoidea.5) Proporcionar estabilidad a la articulación subastragalina mediante una artrodesis extraarticular

de Grice.En casos tardíos, se recurre a la escafoidectomía para conseguir la alineación del pie o bien a la

triple artrodesis.

PIE CALCÁNEO VALGO (PIE TALO)

Es de los más frecuentes de este grupo de deformidades. Hay dos tipos con diferente pronóstico:

1. Pie calcaneovalgo postural, más frecuente.

2. Pie calcaneovalgo paralítico (meningocele, mielomeningocele)

El primero de ellos se produce por una mala posición fetal y es producido por excesiva presión uterina, siendo más frecuente en primíparas. El segundo es frecuente en niños con mielomeningocele cuando quedan afectas las raíces sacras y queda el músculo tríceps paralítico.

Clínica.- Es muy llamativa la deformidad. El pie está en flexión dorsal máxima, muchas veces contactando su cara dorsal con la cara anterior de la tibia. Existe además un intenso valgo del retropié (calcáneo). Las estructuras dorsales, incluida la piel están francamente acortadas y puede ser uni o bilateral. No obstante, pasivamente es posible mediante unas manipulaciones suaves conseguir la flexión plantar aunque esté limitada en un comienzo.

Conviene descartar su asociación con: incurvación posterolateral de la tibia, mielomeningocele o luxación congénita de cadera.

Exploración radiográfica.- Se aprecia un astrágalo ligeramente verticalizado, pero nunca vertical como en el caso anterior.

Tratamiento.- En casos ligeros bastan manipulaciones pasivas forzando la flexión plantar y en casos intensos se utilizan yesos correctores seriados con cambio semanal o cada 2 semanas hasta conseguir de forma paulatina la deformidad.

En caso de pies talos paralíticos el tratamiento será ortesis correctoras, transferencias músculo-tendinosas y cirugía estabilizadora tipo triple artrodesis.

PIE EQUINO VARO, PIE ZAMBO

Consta de la combinación de cuatro deformidades: equino, varo, adductus y supinado. Las dos primeras refiriéndose a la situación en la que se encuentra el retropié y las dos últimas a las del antepié.

Se produce con una frecuencia del 1-2 por cada mil recién nacidos vivos y es más frecuente en niños que en niñas, aunque en estas últimas suelen ser tipos más graves. Es bilateral en un 50-60% de los casos.

Etiopatogenia.- Es desconocida y parece ser que lo más admitido es que su origen es hereditario de origen genético y con diferente tipo de penetración. No obstante se han enunciado diferentes hipótesis:

1) Considerada como una detención del desarrollo del pie (Hüter y Böhm 1929)2) Anomalía en la inserción músculotendinosa (Ippolito y Ponseti 1980)3) Anomalía muscular con desproporción entre fibras tipo I y II (Isaacs 1977)4) Defecto mesodérmico (Shapiro y Glimcher 1979, Irani y Sherman 1963)

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Recientemente Bensahel (1994) piensa que su origen es extrínseco, es decir que sus causas son ajenas al pie y cree que el menor espacio en la cavidad uterina, oligohidramnios y la postura fetal influyen para que exista menor movilidad fetal de los miembros inferiores, quedando el pie en equino-varo-adductus. Esta posición fija hace que se produzca una alteración del balance muscular.

Anatomía Patológica.- Es compleja, pero puede esquematizarse de la siguiente forma:1) Rotación lateral del astrágalo en la mortaja del tobillo2) Desviación posterior del maleolo lateral o peroneo3) Equino de astrágalo y calcáneo

4) Subluxación del escafoides en sentido medial, articulándose casi con el maleolo medial5) Torsión del cuello astragalino en sentido medial y plantar6) Además de equino el calcáneo se coloca en varo7) Subluxación medial del cuboides sobre el calcáneo8) Antepié cavo9) Retracción de partes blandas con acortamiento de algunos tendones como tríceps, tibial

posterior, flexores de los dedos y de la cápsula posteromedial astrágalo-calcánea.

Algunos autores señalan que la alteración principal reside en la deformidad del astrágalo y subluxación astrágalo-escafoidea.

Clínica.- El pie presenta unas características típicas como son el que se trata de un pie pequeño de tamaño con el retropié o talón en varo y el antepié en adductus y supinado. En el borde externo la piel es atrófica y en el borde medial no se palpa la cabeza astragalina. El volumen de la pantorrilla está disminuida, atrófica y destaca cuando el niño es algo mayor. Un 50% de los casos la deformidad es bilateral.

Hay que descartar otras anomalías que pueden ir asociadas tales como artrogriposis, mielomeningocele o luxación congénita de cadera.

Según su reductibilidad clínicamente se distinguen cuatro tipos:

- Pie Zambo Postural, cuyas deformidades son ligeras y de corrección fácil por manipulación desde un inicio

- Pie Zambo Congénito Idiopático, bien moderado o grave y cuyos síntomas son los que hemos enumerado. Es corregible, a veces, mediante manipulaciones e inmovilizaciones seriadas.

- Pie Zambo Teratológico, generalmente secundario a la artrogriposis. Muy rígido y de muy difícil corrección por métodos no quirúrgicos.

- Pie Zambo Secundario a otros procesos como secuelas de Poliomielitis, Parálisis Cerebral, Mielomeningocele o Atrofia muscular peroneal.

Exploración radiológica.- De escasa utilidad en el recién nacido al ser únicamente visibles el astrágalo, calcáneo y cuboides en los huesos tarsianos y al hecho de ser una deformidad compleja espacialmente. Para ello se toman como referencia astrágalo, calcáneo y I metatarsiano.

1) Los ángulos que tienen algo de interés en la radiografía dorso y plantar son:

- Disminución del ángulo astrágalo-calcáneo cuyos valores normales están entre 20-40º y en el pie zambo llega a ser de 0º, colocándose ambos huesos paralelos.

- Angulo astrágalo-I metatarsiano cuyo valor normal es 0º aumenta según el adductus que exista en el antepié.

2) En la proyección de perfil:

- Paralelismo entre los ejes del astrágalo y calcáneo, cuando lo normal es que formen un ángulo de divergencia de unos 30º.

- Angulo astrágalo- I metatarsiano cuyo valor normal es 0º y que aumenta según el grado de cavo que exista.

Tratamiento.- El tratamiento debe iniciarse precozmente, si es posible en los primeros días del nacimiento y nunca catalogar un pie como rígido sin haber realizado previamente tratamiento conservador mediante manipulaciones suaves.

Tratamiento Ortopédico.- Dicho tratamiento consta de:

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1) Manipulaciones suaves que van dirigidas hacia el estiramiento de los tejidos blandos retraídos e intentando reducir el escafoides hacia la cabeza astragalina.

2) Inmovilización en vendaje adhesivo o bien enyesado, según el grado de rigidez que presente y cambiándolo cada semana.

3) Una vez alcanzada la corrección de las deformidades (2 meses) proseguir con la inmovilización durante 3 meses adicionales.

4) Dispositivos ortopédicos tales como férula de Denis-Brown, CRS, Seringe para mantener la corrección hasta la edad de marcha.

En caso de no conseguir la corrección a los 3 meses de edad o recidiva de la deformidad se interrumpe el tratamiento ortopédico y se recurre a la intervención quirúrgica. El éxito de este tratamiento ortopédico es bajo si no tenemos en cuenta el pie zambo postural cuyo resultado es siempre bueno.

Tratamiento quirúrgico.- Tiene unas indicaciones determinadas:

1) Fallo del tratamiento ortopédico

2) Niños no tratados precozmente

3) Recidivas de la deformidad

4) Pie zambo teratológico

Las técnicas quirúrgicas a realizar son:

1) Operaciones liberadoras de tejidos blandos

2) Transferencias tendinosas.

3) Intervenciones óseas, tipo osteotomías correctoras.

METATARSO ADDUCTUS, METATARSO VARO

Denominación hasta hace unos años que se daba a una deformidad limitada al antepié a nivel de las articulaciones tarso-metatarsianas. Hoy dicha deformidad se denomina metatarso adductus y se reserva el término de metatarso varo para una deformidad rara que afecta tanto a huesos tarsianos como a metatarsianos y que también recibe la denominación de " pie en Z o sesgado" (“Skewfoot" para los anglosajones).

Metatarso adductus.- Es una deformidad limitada al antepié y que consta de dos deformidades asociadas, adductus de los metatarsianos y ligera supinación. El retropié es totalmente normal. Se produce con una frecuencia del 1% de los recién nacidos vivos y es ligeramente más frecuente en niñas. Es una deformidad benigna.

Su etiología se ha relacionado con una inserción anómala del tendón del Tibial Posterior en el I metatarsiano que lo desvía en aducción y supinación.

Clínicamente la deformidad está presente desde el nacimiento, adquiriendo el pie mirándolo desde la planta una forma de habichuela. Borde externo convexo y el interno cóncavo y en su parte media un pliegue en la piel. El retropié no presenta deformidad alguna. El dedo gordo se separa del segundo dedo por el predominio del músculo aductor.

Según el grado de flexibilidad se ha clasificado en:

Tipo I, es flexible y se corrige fácilmente incluso el propio niño de forma activa

Tipo II, flexible parcialmente. No se corrige de forma activa pero sí pasivamente mediante manipulaciones

Tipo III, rígido y no se corrige ni activa ni pasivamente.

Radiológicamente en la proyección dorso plantar está aumentado el ángulo astrágalo-I metatarsiano que normalmente debe estar entre 0-5º.

Tratamiento.- Dependerá del tipo y edad del niño:

1) Manipulaciones suaves para los de tipo I

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2) Manipulaciones y yesos seriados para los de tipo II

3) Calzado horma separadora o abductora para los tipos I y II una vez corregida la deformidad

4) Quirúrgico para los tipos III y que consta de:

- Liberación de partes blandas mediales

- Liberación tarso metatarsiana (Op. de Heyman)

- Osteotomías de la base de metatarsianos

Metatarso Varo.- Asociación de valgo de retropié, desviación lateral del medio tarso entre articulaciones de Chopart y Lisfranc y aducción de metatarsianos. Los casos descritos en la literatura son escasos y es deformidad grave y rígida.

ANOMALIAS DEL ARCO PLANTAR

PIE PLANO

Es una de las deformidades más frecuentes y que motiva más consultas en la práctica diaria de esta especialidad. Tradicionalmente se define como un pie que en carga tiene un arco longitudinal anormalmente bajo o ausente.

El término “pie pronado” debe descartarse por conducir a confusión puesto que el retropié sí está pronado o en valgo, pero el antepié está supinado.

Estructura de la bóveda plantar.- Está formada por dos arcos longitudinales. El interno formado por el calcáneo, escafoides, cuñas y los tres primeros metatarsianos y el externo por el calcáneo, cuboides y los dos últimos metatarsianos. La morfología ósea hace que los puntos de apoyo se realicen en la cabeza de los metatarsianos y el calcáneo. Esta bóveda es un atributo del hombre y las piezas óseas que la constituyen junto a otras estructuras anatómicas, hace que tenga gran elasticidad. Su función será:

1) Repartir las cargas transmitidas al pie

2) Facilitar la marcha. Durante la primera fase de apoyo, la tibia y astrágalo rotan internamente, mientras el calcáneo lo hace externamente. Así el calcáneo se coloca en valgo y entonces la cabeza astragalina se flexiona al perder el soporte de la carilla distal del calcáneo. En este estadio el pie se hace flexible, se aplana y se puede adaptar al terreno. En la última fase del apoyo (fase de despegue), la tibia y astrágalo giran externamente, mientras el calcáneo se supina y gira internamente, manteniendo así a la parte distal del astrágalo. Entonces el pie se convierte en una palanca rígida, facilitando la marcha.

3) Adaptarse a las irregularidades del terreno

En el mantenimiento de la bóveda intervienen:

Factor óseo.- Puesto que la morfología de las piezas óseas que la integran hace que ya de por sí se forme la bóveda y existe ya en el recién nacido a pesar de su aparentemente aplanamiento.

Factor ligamentoso.- Es importante la tensión adecuada de los mismos para mantener unidos los diferentes huesos tarsianos. Intervienen el ligamento Calcáneo-cuboideo o gran ligamento plantar como fundamental y menos el deltoideo y la aponeurosis plantar.

Factor muscular.- Desde épocas clásicas se le dio importancia a la acción coordinada entre músculos extrínsecos e intrínsecos.

Desarrollo del arco en el niño.- Ha sido objeto de numerosos estudios. Todos ellos muestran que el arco longitudinal se forma espontáneamente con el crecimiento, siendo la edad crítica para su formación entre los 6 y 7 años de edad. Pero además existe una gran variación en su altura. Factores determinantes en su aparición sería:

- la disminución de la grasa subcutánea- disminución de la laxitud ligamentosa- movilidad articular y función de los músculos intrínsecos

Clasificación.- Podemos clasificarlos en:

1) Pie plano congénito (Vistos anteriormente)

a) Fijo, Astrágalo vertical

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b) Posicional, Pie calcáneo-valgo

2) Pie plano primario o esencial

a) Flexible, en sus dos variedades estático o con tendón de Aquiles corto

b) Rígido, también llamado pie plano espástico peroneal o coalición tarsiana

3) Pie plano secundario por alteración de otras estructuras:

a) Alt. Esqueléticas- Escafoides accesorio, Enf. de Köhler

b) Alt. ligamentosas- Síndrome de Down, Síndrome de Ehlers-Danlos, Síndrome de Marfan, Enfermedad de Morquio.

c) Alt. balance muscular- Deformidades paralíticas (Parálisis cerebral).

d) Inflamatorio- Artritis reumatoidea, artritis séptica, osteomielitis

e) Post-traumático- fracturas de calcáneo, roturas del tendón tibial posterior

PIE PLANO FLEXIBLE

En este tipo de pie falla la conversión en palanca rígida y aunque teóricamente debería llevar a fatiga y dolor, esto ocurre con muy escasa frecuencia.

Etiología.- Hay dos teorías para explicarlo:

1) Causa muscular, descrita por DUCHENNE quien estimulando mediante corriente farádica el músculo peroneo lateral largo logró reproducir el arco en un niño con pie plano. La consecuencia era pensar que la debilidad o desequilibrio muscular podía ser la causa. Recientemente BASMAJIAN (1963) mediante estudios electromiográficos demostró que había escasa actividad muscular al aplicar cargas sobre un pie estático.

2) Alteración ósea y ligamentosa, es lo que piensan la mayoría de autores al ser estas estructuras las que conformarían la estructura del arco longitudinal.

Debido a que en el niño la bóveda o arco plantar no se desarrolla antes de los 5 a 7 años es fácil deducir que:

- no es necesario tratar un pie plano flexible antes de esta edad (BLOUNT 1977)- el grado de normalidad de arco plantar es muy amplio (STAHELI 1994)

Clínica.- Los motivos que llevan a consultar son muy variados: trastorno de la marcha, deformidad del tobillo, desgaste anormal del calzado, fatigabilidad y dolor, antecedentes familiares (padre con pies planos).

Los síntomas subjetivos raramente estarán presentes siendo más llamativos los signos objetivos, tales como:

- Valgo del retropié, formando un ángulo el eje de la pierna con el de la tuberosidad posterior del calcáneo mayor de 10º (Signo de Helbing). Es debido al valguismo que presenta el calcáneo.

- Desaparición del arco interno, tomando el pie contacto con el plano del suelo y apareciendo el "Signo de los tres maléolos" que correspondería a la prominencia medial que harían el maleolo interno, cabeza astragalina y escafoides.

- Eje del antepié orientado hacia fuera, en abducción y hace que aparentemente el borde medial del pie esté alargado respecto al lateral. Además el eje de carga de las extremidades caería sobre el lado medial del pie.

- Reductibilidad de la deformidad cuando el pie está en descarga

Exploración.- Es importante la exploración de la flexibilidad:

1) El arco aparece cuando el pie está en descarga

2) Al ponerse de puntillas aparece el arco

3) Test de JACK (1953). Al hiperextender el dedo gordo el arco aparece y se variza el calcáneo. Esto se explica por la acción de resorte que ejerce la fascia plantar, puesto que al acortarla mediante la hiperextensión del dedo gordo, se tensa y tracciona del calcáneo varizándolo.

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4) Longitud apropiada del tendón de Aquiles, debiendo permitir los 10-15º de dorsiflexión con la rodilla en extensión. Cuando esto no es posible se trata de la variedad de pie plano con tendón de Aquiles corto que requiere otro tratamiento.

5) Comprobar la presencia de laxitud ligamentosa

Podoscopio.- Mediante este examen se valora el grado de hundimiento del arco longitudinal y zonas de hiperpresión y sobrecarga. Esto hizo que se clasifique en grados de gravedad:

- Primer grado, istmo cóncavo pero ensanchado. Es grado leve

-Segundo grado, desaparición del istmo y borde medial de la huella rectilínea. Corresponde al moderado

- Tercer grado, istmo ensanchado y borde medial de la huella convexo. Equivale al grave.

Fotopodograma.- Consiste en la impresión de la huella plantar en clichés radiográficos.

Examen radiológico.- Deben realizarse radiografías dorso plantares y perfil en carga. En la proyección dorso plantar se valora el ángulo astrágalo-calcáneo (N=20º). En la proyección de perfil debe trazarse la línea imaginaria que pasando por el eje del astrágalo, lo debe hacer por el escafoides y el primer metatarsiano (Línea de Meary). En el pie plano hay rotura de esta línea puesto que el astrágalo y escafoides están en flexión plantar respecto a la primera cuña y primer meta.

Otra forma de valoración es medir el ángulo formado por las líneas tangente a la parte inferior del calcáneo y el plano horizontal (Normal > 25º). También por el ángulo de Costa Bartani que es el formado entre las líneas que unen el punto más bajo de la cabeza del astrágalo, con el del calcáneo y cabeza del I meta (Normal = 120º-130º)

Tratamiento.- El riesgo de presentar dolor o incapacidad un paciente con pie plano es mínimo y por tanto no hay indicación absoluta de tratamiento.

1) Ejercicios: no se ha demostrado que reporten beneficio. Únicamente los dedicados a estiramientos del tendón de Aquiles, si está corto.

2) Ortopédico: estudios recientes muestran que no existe base científica para prescribir calzados correctores a los niños y menos aún antes de los 6-7 años de edad. Ningún tipo de calzado o modificación en el mismo modifica el curso del pie plano flexible.

Solamente estaría indicado este tratamiento en pies:- Presencia de dolor y fatiga muscular en actividades normales- Presencia de callosidades plantares mediales- Destrucción rápida e importantes deformidades en el calzado

Actualmente la plantilla más utilizada es la llamada UCBL que consiste en una plantilla que sujeta el talón forzándolo en varo mediante apoyo en tres puntos y eleva el arco longitudinal, realizándose la misma previo molde de yeso corrigiendo la deformidad.

3) Quirúrgico: recomendado en las siguientes indicaciones:- intolerancia a las plantillas- persistencia de dolores y fatiga- presencia de una deformidad grave

Hoy día las técnicas más utilizadas son,

1) Fusiones limitadas: se realizan mediante el acortamiento de la columna medial entre escafoides y I cuña. Suelen acompañarse de transferencias tendinosas, realizando un tensado del Tendón Tibial Posterior ( Op. de Miller, Hoke y Giannestras ).

2) Endortesis entre astrágalo y calcáneo (prótesis de Viladot, Gianini)

3) Osteotomía de elongación del calcáneo. Se realiza en su apófisis anterior

4) Triple artrodesis, cuando existen alteraciones degenerativas articulares importantes

PIE PLANO RIGIDO POR COALICIÓN TARSIANA

Se trata de un tipo de pie plano asociado a fusión de huesos tarsianos debido a un fallo en la diferenciación mesenquimal. No es muy frecuente, algo menos del 1%. La localización de la fusión suele

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ser calcáneo-escafoidea, menos astrágalo-calcánea y raramente otras localizaciones. Suele ser bilateral en el 50-60% de los casos y afectar a adolescentes o jóvenes en la segunda década.

Las coaliciones pueden ser fibrosas, cartilaginosas u óseas. Solamente al osificarse aparecen los síntomas. Muchas de ellas permanecen asintomáticas y en otros casos es meramente un hallazgo radiológico.

Clínica.- Lo característico es un pie plano en un joven en la segunda década y que cursa con dolor. El dolor aparece de forma insidiosa y con frecuencia se asocia a un traumatismo. Este dolor aparece con la actividad y calma con el reposo. Se localiza a nivel de la articulación subastragalina (coalición calcáneo-escafoidea) o articulación astrágalo-escafoidea (coalición astrágalo-calcánea). La movilidad subastragalina está muy limitada en las barras o coaliciones calcáneo escafoideas y no existe en las astrágalo-calcáneas.

Con frecuencia se producen esguinces recidivantes que pueden llevar a una laxitud crónica ligamentosa del tobillo.

A la exploración aparece un fuerte valgo de retropié y eversión del antepié que aplanan el arco longitudinal. Puede ir asociado a una contractura o espasmo de músculos peroneos y de aquí el nombre de "pie plano espástico peroneal" que le diera ROBERT JONES en 1897.

Exploración radiológica.- Se deben realizar proyecciones dorso plantar, lateral y oblicuas, puesto que las barras calcáneo-escafoideas se observan mejor en estas últimas. Hay algunos signos indirectos que hacen sospechar la presencia de una barra:

- hipoplasia de la cabeza astragalina- aplanamiento parcial del escafoides- prolongación de la apófisis antero superior del calcáneo ( "signo de la trompa del oso

hormiguero" )- presencia de un osteofito astragalino

Pueden confirmarse mediante rastreo con Tc99 que es positivo y la TAC que es el método de elección para valorar la cirugía.

Tratamiento.- Hay tres tipos de tratamiento:

1) Conservador: va encaminado a eliminar el dolor mediante la utilización de plantillas, inmovilización enyesada durante 4-6 semanas y modificar la actividad del paciente.

2) Quirúrgico: dirigido hacia la escisión de la barra y la triple artrodesis cuando fracasa la anterior, existen alteraciones degenerativas articulares o una deformidad intensa y fija del retropié.

PIE CAVO

Esta denominación se refiere a la exageración del arco longitudinal como consecuencia de la presencia de un equino del antepié respecto al retropié. El retropié puede estar en varo, neutro o valgo.

Etiología.- Puede ser de origen:

1) Neuromuscular ( 50-60% de los casos ) y es la causa más frecuente y provoca un desequilibrio en la musculatura intrínseca y extrínseca del pie. Puede obedecer a las siguientes causas:

- Lesiones de N. periféricos, tal como Charcot-Marie-Tooth, polineuritis- Lesiones astas anteriores medulares, como mielomeningocele, poliomielitis- Lesiones haces espinocerebelosos, tal como la ataxia de Friedrich- Síndromes piramidales y extrapiramidales, tal como la parálisis cerebral- Tumores medulares

2) Congénito, acompañando a secuelas de pie zambo o a la artrogriposis

3) Idiopático, aquéllos en los que no se descubre causa alguna pero se sospecha puedan ser parálisis mínimas no detectables.

Clínica y Diagnóstico.- Los pacientes suelen acudir por presentar problemas con el calzado, notar frecuentes fallos de tobillo o dolor bajo las cabezas metatarsianas (metatarsalgia).

Exploración.- Deben investigarse antecedentes familiares, realizar un balance muscular, examen neurológico, examen electrodiagnóstico y solicitar radiografías de raquis para descartar patologías neurológicas asociadas.

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Tipos clínicos.- Existen diferentes tipos que reciben diferente denominación:

Cavo simple o Plantaris, se trata de la presencia de un equino de antepié con caída en flexión plantar del primero y quinto metatarsianos y retropié neutro o valgo. Es por debilidad de los dorsiflexores y presencia de un músculo tríceps insuficiente.

Cavo varo, en el que el equino de antepié es asimétrico presentando más caída o flexión plantar en el I metatarsiano que en el V metatarsiano. Se produce por la presencia de un músculo tibial anterior débil. Siempre existe un varismo de retropié. Para averiguar si la deformidad es rígida se realiza la prueba o test de COLEMAN consistente en apoyo del pie dejando sin apoyo al primer metatarsiano. Si con ello aparece el valgo de retropié es que la deformidad se limita al antepié y el tratamiento debe ir dirigido a cirugía en esta región.

Calcáneo cavo, producido por una parálisis del músculo tríceps ( secuelas de polio o espina bífida ) que hace que el calcáneo se verticalice y se produzca un pie cavo posterior conocido como pie en pistola.

Otros hallazgos clínicos.- Existen otras deformidades y signos tales como:

- Presencia de una garra de dedos producida por la hiperextensión de las falanges proximales que llegan a subluxarse y presionar sobre la cabeza de los metatarsianos en sentido plantar.

- Presencia de callosidades dolorosas sobre la cara plantar del antepié

- Presencia de bursitis dolorosas en las articulaciones interfalángicas por la garra de dedos

- Posible atrofia de pantorrilla

Al ser una parte de los casos de origen neurológico es necesaria la exploración meticulosa con objeto de llegar al diagnóstico de la afección causal.

Exploración radiológica.- Exige radiografías de ambos pies en proyecciones dorso plantar y perfil en carga y observar:

- Rotura de la línea de MEARY ( Astrágalo-escafoides-I metatarsiano, N=0º )

- Observar el ápex de la deformidad que suele estar en las artic. tarsometatarsianas

Otras exploraciones.- Al ser frecuente su origen neurológico debe realizarse: radiografías de raquis, velocidad de conducción nerviosa, resonancia magnética si el cavo es acentuado.

Tratamiento.- El tipo de tratamiento, conservador o quirúrgico, depende de la edad del paciente y gravedad de la deformidad. Pero es deformidad de tratamiento eminentemente quirúrgico. El fin consiste en 1) restablecer el balance muscular, 2) eliminar las contracturas de tejidos blandos, y 3) realineación esquelética.

Conservador.- Se utilizaría en casos incipientes o leves o en contraindicaciones del tratamiento quirúrgico. Se utilizarían: calzado ortopédico, plantillas ortopédicas de descarga y la manipulación correctora y yesos. No detiene la evolución de la deformidad ni la cura y por tanto no es solución definitiva.

Quirúrgico.- Va dirigido a la corrección de las deformidades presentes actuando tanto sobre tejidos blandos como el óseo:

1) Liberación plantar, realizando una fasciotomía y desinserción de músculos plantares cortos.

2) Transferencias tendinosas con objeto de equilibrar la alteración del balance muscular. En casos de debilidad del tendón tibial anterior se puede transferir adelante el tibial posterior para equilibrar el pie.

3) Corrección de la garra de los dedos mediante artrodesis o transferencia de flexores a extensores de los dedos.

4) Corrección del equino del antepié mediante osteotomías a distintos niveles, bien tarsianas o metatarsianas ( metatarsectomía artrodesis, tarsectomía de Japas, etc.)

5) Corrección del varo del retropié mediante osteotomías calcáneas valguizantes

6) Triple artrodesis modelante en deformidades fijas, intensas y con alteración degenerativa articular.

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pierna y rodilla

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