Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza

Medicina

Disección

Grupo: 1305

Alumno:

Julio Adan Campos Badillo

Tema:

Disección de la región tibial posterior o pierna

posterior

8 de Junio del 2010

PIERNA POSTERIOR

INSTRUMENTAL DEL ESTUCHE DE DISECCIÓN.

Separación y sujeción

Separador de Farabeuf: Son láminas delgadas, largas y estrechas

dobladas en angulo recto en sus extremos se utilizan en planos

superficiales de las incisiones (piel, tejido celular subcutáneo,

muscular). Generalmente son utilizados en todas las cirugías para

separar las paredes de una cavidad o los labios de una insición.

Pueden ser chicos, grandes o dobles, según como sea la lámina.

Función: Separar y sujetar.

Pinzas de Kelly rectas o curvas: Es una pinza hemostática

o americana, son rectas o curvas. Se utilizan para realizar

hemostasia en vasos de calibres medianos. Función:

separar y sujetar.

Pinzar hemostáticas o mosquito:

También son llamadas pinzas Halsted muy finas y puntiagudas, se

usan para pinzar puntos sangrantes, asegurar la hemostasia de

tejidos delicados en cirugía plástica y también nos auxilian en la

disección de elementos pequeños.

Pinzas de disección sin dientes: son llamadas también pinzas

torpes, son escalonadas y con estrías (muescas) en la punta, pero

no tienen dientes, la ausencia de dientes nos permite tomar con

ellas elementos delicados sin desgarrarlos como lo sin vasos y

nervios.

Pinzas de disección con dientes: Se utilizan para tomal elementos que no se desgarren

fácilmente, Son muy útiles para el levantamiento inicial de

la piel; En vez de tener estrías, tienen un solo diente en un

lado que encaja en los dientes del lado contrario o una

línea de muchos dientes en la punta. Estas pinzas

proporcionan un firme sostén en los tejidos duros y en la

piel.

Erinas: son anzuelos limados unidos entre si por cadenas y que suelen utilizarse para la

separación de segmentos como piel o musculo

Porta-agujas: Es el instrumento destinado al manejo de las agujas

quirúrgicas para la colocación de puntos de sutura.

CORTE

El escalpelo o bisturí: es un instrumento en forma de cuchillo

pequeño, de hoja fina, puntiaguda, de uno o dos cortes, que se

usa en las disecciones anatómicas, autopsias y vivisecciones.

Está compuesto por mango y hoja. El tipo de bisturí más

frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable.

La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las

muescas del mango. Al fijar o sacar la hoja del mango nunca

utilizar los dedos, todo por medio de pinza. Las hojas difieren en tamaño y forma; para los

mangos de bisturí nº 3 y nº 7 se utilizan las hojas del nº 11 al 15, y para el mango de bisturí nº

4 se utilizan las hojas nº 20 al 24.

Tijera de Mayo recta y curva: sus mandíbulas pueden ser

rectas o curvas, es una tijera fuerte (posee punta aguda).

Se caracteriza por su articulación fija y muy resistente.

Puede ser corta, mediana o larga. Con ella se pude cortar

las suturas, sondas, etc., además de poder seccionar

tejidos que no se pueden seccionar con las delicadas.

Sonda acanalada: sirve en ocasiones, para

cortar planos superficiales protegiendo los planos profundos; también sire para

apoyarse y cortar sin romper por debajo lo que no se quiere cortar y para disección

roma.

Estilete: Sonda metálica, delgada y flexible, puntiagudo o

abotonado para disección de elementos delicados y

pequeños y para ver la profundidad y dirección de una

herida.

SUTURA Agujas : Son instrumentos metalicos alargados o puntiagudos que se utilizan para coser. Las hay rectas o curvas; Las ultimas son las utiles en disección, deben de ser de tamaño mediano y lo suficientemente fuertes y resistentes para suturar piel endurecida del cadaver. Hilo: Se utiliza hilo delgado con la debida resistencia para poder realizar la sutura sin que se troce.

ANATOMIA DE LA REGIÓN

Pierna posterior. La pierna es la parte de la extremidad inferior ubicada entre la articulación de la rodilla y la articulación del tobillo.

A nivel proximal, la mayoría de las estructuras principales pasan entre el muslo y la pierna a través de la fosa poplítea, que está detrás de la rodilla o en relación con ella.

A nivel distal las estructuras pasan entre la pierna y el pie principalmente, a través del túnel del tarso, situado a través de la cara posteromedial del tobillo, con la excepción de la arteria tibial anterior y los extremos de los nervios peroneo profundo y superficial, que entran en el pie por delante del tobillo.

HUESOS

La estructura ósea de la pierna consta de 2 huesos la tibia y el peroné , dispuestos en paralelo. El peroné es mucho más pequeño que la tibia y está en la parte lateral de la pierna. Se articula a nivel superior con la cara inferior del cóndilo lateral de la porción proximal de la tibia, pero no forma parte de la articulación de la rodilla. El extremo distal del peroné está firmemente anclado a la tibia por una articulación fibrosa y forma el maléolo lateral de la articulación del tobillo. La tibia es el hueso que soporta el peso de la pierna y por tanto es mucho mayor que el peroné. Por encima, forma parte de la articulación de la rodilla y por debajo constituye el maléolo medial y la mayor parte de la superficie ósea de la articulación de la pierna con el pie y la articulación del tobillo. La pierna se divide en los compartimientos anterior (extensor) y posterior (flexor) y lateral (peroneo) por:

Una membrana interósea, que une los bordes adyacentes de la tibia y el peroné a lo largo de la mayor parte de sus longitudes.

Dos tabiques intermusculares (anterior y posterior) que pasan entre el peroné y la fascia profunda rodeando la extremidad.

Mediante una inserción directa de la fascia profunda al periostio de los bordes anterior y medial de la tibia.

Diáfisis y extremo distal de la tibia: La diáfisis de la tibia tiene una sección transversal triangular, unos bordes anterior, interóseo y medial, y unas superficies medial, lateral y posterior:

Los bordes anterior y medial, así como toda la superficie anterior, son subcutáneos y fáciles de palpar.

El borde lateral está unido a lo largo de toda su longitud, mediante la membrana interósea, al borde interóseo del peroné.

La superficie posterior está indicada por una línea oblicua (la línea del musculo sóleo).

La línea del musculo sóleo desciende a través del hueso desde la cara lateral hasta la cara medial, donde se funde con el borde medial. Además, una línea vertical desciende por la parte superior de la superficie posterior desde el punto medio de la línea del musculo sóleo. Desaparece en el tercio inferior de la tibia.

La diáfisis de la tibia se expande en los extremos superior e inferior para soportar el peso del cuerpo en las articulaciones de la rodilla y del tobillo.

El extremo distal de la tibia tiene forma de caja rectangular. Con una protuberancia ósea en el lado medial (el maléolo medial). La parte superior de la caja se continúa con la diáfisis de la tibia, mientras que la superficie inferior y el maléolo medial se articulan con uno de los huesos del tarso (el astrágalo) para formar la parte de la articulación del tobillo.

La superficie posterior del extremo distal en forma de caja de la tibia está delimitada por un surco vertical, que continua en sentido inferior y medial hacia la superficie posterior del maléolo medial. El surco es para el tendón del musculo tibial posterior.

La superficie lateral del extremo distal de la tibia está ocupada por una escotadura triangular profunda (escotadura peronea), a la cual se ancla la cabeza distal del peroné mediante una parte engrosada de la membrana interósea.

Diáfisis y extremo distal del peroné. El peroné no soporta el peso del cuerpo. La diáfisis peronea es por tanto, mucho mas estrecha que la de la tibia. Además, y excepto por sus extremos, el peroné está rodeado por músculos. Como la tibia, la diáfisis del peroné tiene una sección triangular y presenta tres bordes y tres superficies para la inserción de músculos, los tabiques intermusculares y los ligamentos. El borde interóseo se enfrenta y está unido al borde lateral de la tibia mediante la membrana interósea. Los tabiques intermusculares se insertan en los bordes anterior y posterior. Los músculos se insertan en las tres superficies. La estrecha superficie anterior mira al compartimiento anterior de la pierna, la superficie lateral al compartimento lateral y la superficie posterior al compartimiento posterior de la pierna. La superficie posterior está delimitada por una cresta vertical (cresta medial), que divide la superficie posterior en dos partes, cada una unida a un musculo flexor profundo diferente. El extremo distal del peroné se expande hasta constituir el maléolo lateral en forma de pala. La superficie medial del maléolo lateral tiene una carilla que se articula con la superficie lateral del astrágalo, formando así la parte lateral de la articulación del tobillo. Justo por encima de esta carilla articular existe un área triangular, que se ajusta en la escotadura peronea en el extremo distal de la tibia. Aquí el peroné y la tibia están unidos por el extremo distal de la membrana interósea. Posteroinferior a la carilla para la articulación con el astrágalo hay una depresión o fosa (la fosa maleolar) para la inserción del ligamento astragaloperoneo posterior asociado con la articulación del tobillo.

La superficie posterior del maléolo lateral está delimitada por un surco superficial para los tendones de los músculos peroneo largo y peroneo corto.

ARTICULACIONES Membrana interósea de la pierna La membrana interósea de la pierna es una hoja fibrosa resistente de tejido conjuntivo que se extiende entre los bordes enfrentados de las diáfisis tibial y peronea. Las fibras de colágeno descienden en sentido oblicuo desde el borde lateral de la tibia hasta el borde interóseo del peroné, excepto a nivel superior, donde hay una banda ligamentosa que asciende desde la tibia hasta el peroné. Existen dos aberturas en la membrana interósea una en la parte superior y otra en la inferior, para el paso de los vasos entre los compartimentos anterior y posterior de la pierna. La membrana interósea no solo une la tibia y el peroné, sino que también amplia el área para la inserción muscular. Los extremos distales del peroné y de la tibia se mantienen juntos por la cara inferior de la membrana interósea, que se extiende entre el espacio estrecho situado entre la escotadura peronea en la superficie lateral del extremo distal de la tibia y la superficie correspondiente del extremo distal del peroné. Este extremo expandido de la membrana interósea esta reforzado por los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior. Esta unión firme de los extremos distales de la tibia y peroné es esencial para conseguir la estructura esquelética para la articulación con el pie a nivel de la articulación del tobillo.

MUSCULOS MUSCULOS DEL TRACTO SUPERFICIAL

MUSCULO ORIGEN INSERCION INERVACION FUNCION Gastrocnemio Cabeza medial:

superficie posterior de la porción distal de la tibia justo por encima del cóndilo medial; cabeza lateral: superficie posterolateral superior del cóndilo femoral

A través del tendón del calcáneo en la superficie posterior del calcáneo.

Nervio tibial (S1, S2)

Flexión plantar del pie y flexión de la rodilla

Sóleo Línea del musculo sóleo y borde medial de la tibia; cara posterior de la cabeza del peroné y superficies adyacentes del cuello y de la porción proximal de la diáfisis; arco tendinoso entre las inserciones tibial y peronea

A través del tendón del calcáneo en la superficie posterior del calcáneo.

Nervio tibial (S1, S2)

Flexión plantar del pie

Plantar Parte inferior de la línea supracondilea lateral del fémur y ligamento poplíteo oblicuo de la rodilla

A través del tendón del calcáneo en la superficie posterior del calcáneo.

Nervio tibial (S1, S2)

Flexión plantar del pie y flexión de la rodilla

Músculos del tracto superficial

MUSCULOS DEL TRACTO PROFUNDO MUSCULO ORIGEN INSERCION INERVACION FUNCION

Poplíteo Superficie posterior de la porción proximal de la tibia

Cóndilo femoral lateral

Nervio Tibial (L4 a S1)

Desbloquea la articulación de la rodilla (rota en sentido lateral al femur sobre la tibia fijada)

Flexor largo del dedo gordo

Superficie posterior del peroné y membrana interósea adyacente

Superficie plantar de la falange distal del dedo Gordo

Nervio tibial (S2 , S3)

Flexiona el dedo Gordo

Flexor largo de los dedos

Cara medial de la superficie posterior de la tibia

Superficies plantares de las bases de las falanges distales de los cuatro dedos laterales

Nervio tibial (S2 y S3)

Flexiona los cuatro dedos laterales del pie

Tibial posterior Superficies posteriores de la membrana interósea y regiones adyacentes de la tibia y el perone

Sobre todo en la tuberosidad de la región navicular y adyacente del cuneiforme medial

Nervio Tibial (L4-L5)

Inversión y flexión plantar del pie; sostiene el arco medial del pie durante la marcha.

Músculos del tracto profundo ARTERIAS:

Arteria poplítea: La arteria poplítea proporciona el principal aporte sanguíneo de la pierna y pie, y entra en el compartimiento posterior de la pierna desde la fosa poplítea por detrás de la rodilla. Esta Arteria pasa al interior del compartimiento posterior de la pierna entre los músculos Gastrocnemio y poplíteo. En su camino en sentido inferior pasa por debajo del arco tendinoso formado entre las cabezas tibial y peronea del musculo soleo y entra en la región profunda del compartimiento posterior de la pierna, donde se divide inmediatamente en una arteria tibial anterior y una tibial posterior. Arteria tibial posterior La arteria tibial posterior irriga los compartimientos posterior y lateral de la pierna y continua hacia la planta del pie. La arteria tibial posterior desciende a través de la región profunda del compartimiento posterior de la pierna sobre la cara superficial de los músculos tibial posterior y flexor largo de los dedos. Pasa a través del túnel del tarso por detrás del maléolo medial y se dirige hacia la planta del pie.

En la pierna, la arteria tibial posterior irriga los músculos y huesos adyacentes y tiene dos ramas principales: la arteria peronea circunfleja y la arteria peronea:

La arteria circunfleja peronea pasa a nivel lateral a través del musculo sóleo y alrededor del cuello del peroné hasta conectar con la red anastomótica de vasos que rodea la rodilla

La arteria peronea transcurre paralela al trayecto de la arteria tibial, pero desciende a lo largo de la cara lateral del compartimento posterior adyacente a la cresta medial situada sobre la superficie posterior adyacente a la cresta medial situada sobre la superficie posterior del peroné, que separa las inserciones de los músculos tibial posterior y flexor largo del dedo gordo.

La arteria peronea irriga los músculos y huesos

adyacentes en el compartimento posterior de la pierna y también tiene ramas que pasan en sentido lateral a través del tabique intermuscular para irrigar los músculos peroneos del compartimento lateral de la pierna. Una rama perforarte que se origina en la arteria peronea en la porción distal de la pierna, pasa a nivel anterior a través de la abertura inferior existente en la membrana interósea para anastomosarse con una rama de la arteria tibial anterior. La arteria peronea pasa por detrás de la inserción que hay entre los extremos distales de la tibia y el peroné, y termina en una red de vasos situados sobre la superficie lateral del calcáneo. VENAS Las venas profundas del compartimento posterior suelen seguir a las arterias. Venas superficiales:

Las grandes venas incluidas en la fascia subcutánea (superficial) de la extremidad inferior suelen distenderse (varices). Estos vasos también pueden utilizarse para trasplantes vasculares.

Las venas superficiales más destacadas son las venas safenas mayor y menor, que se

originan en las porciones medial y lateral, respectivamente, de un arco venoso dorsal situado en el pie.

La vena safena mayor pasa hacia la cara medial de la pierna, la rodilla y el muslo hasta atravesar una abertura situada en la fascia profunda que cubre el triangulo femoral y se une a la vena femoral.

La vena safena menor pasa por debajo del extremo distal del peroné (maléolo lateral) se cubre por la cara posterior de la pierna hasta atravesar la fascia profunda y se une a la vena poplítea posterior a la rodilla.

NERVIOS Nervio tibial El nervio asociado con el compartimento posterior de la pie rna es el nervio tibial, un ramo principal del nervio ciático que desciende al compartimento posterior desde la fosa poplítea. El nervio tibial pasa debajo del arco tendinoso formando entre las cabezas tibial y peronea del musculo sóleo y después sigue en vertical a través de la región profunda del compartimento posterior de la pierna sobre la superficie del musculo tibial posterior con los vasos tibiales posteriores. El nervio tibial deja el compartimento posterior de la pierna en el tobillo atravesando el túnel del tarso por detrás del maléolo medial. Entra en el pie para irrigar la mayor parte de los músculos intrínsecos y de la piel. En la pierna el nervio tibial da lugar a:

Ramos que inervan todos los músculos de compartimento posterior de la pierna

Dos ramos cutáneos: En nervio sural y el calcáneo medial.

Los ramos del nervio tibial que inervan el grupo superficial de músculos del compartimento posterior y el músculo poplíteo del grupo profundo se originan a un nivel alto en la pierna entre las dos cabezas del musculo gastrocnemio en la región distal de la fosa poplítea. Nervio sural El nervio sural se origina a un nivel alto en la pierna y entre las cabezas del musculo gastrocnemio. Desciende superficial al vientre del musculo gastrocnemio y penetra la fascia profunda en la mitad de la pierna. Desciende por la pierna alrededor del maléolo lateral y al pie. El nervio sural inerva al pie existente sobre la superficie posterolateral e inferior de la pierna, así como la zona lateral del pie u el quinto dedo. Nervio calcáneo medial El nervio calcáneo medial suele ser múltiple. Se origina en el nervio tibial a un nivel bajo en la pierna cerca del tobillo y desciende hacia la cara medial del talón. Este nervio inerva la piel de la superficie medial de la planta del talón.

DISECCIÓN DE REGIÓN TIBIAL POSTERIOR O PIERNA POSTERIOR Limites: Comprende dos compartimientos, ocupa la parte posterior de la pierna, y esta limitada por arriba por el plano que pasa horizontalmente por la tuberosidad anterior de la tibia; por abajo, el plano también horizontal que pasa por la base de los maléolos; por dentro, el borde interno de la tibia; y por fuera el borde externo del peroné. En profundidad se extiende hasta el ligamento interóseo, las caras posteriores de la tibia y del peroné y el tabique intermuscular externo. Su superficie es convexa en su parte superior por el resalto que hacen los gemelos, y en la parte inferior se va estrechando, viéndose en la parte media el resalto que hace el tendón de Aquiles. DISECCIÓN: Cortes: El superior y el inferior coinciden con los limites respectivos de la misma región. Corte medio y vertical a lo largo de la línea media que vaya de uno a otro corte horizontal. Bisagras interna y externa. 1.- Levántese la piel, que es menos gruesa que en la región anterior, tiene poco pelo y es mas tersa. 2.- El tejido celular es variable en espesor según el sujeto. Está integrado por dos láminas una superficial o areolar; y otra profunda o laminar, que a la vez está constituida, por dos hojillas que forman la fascia superficialis. En este plano se encuentran las venas safena interna y externa, la safena interna corre en la cara interna de la región, no así la externa que corre la cara posterior, para ir a desembocar a la vena poplítea, disecar ambas venas, porque son de interés clínico y quirúrgico. 3.- La aponeurosis, que es dependencia de la pierna se levanta de acuerdo con los cortes de la piel y del tejido celular. Por arriba es más o menos gruesa, pero en la parte inferior se hace muy delgada, hasta parecer una simple hoja celulosa. 4.- Queda a descubierto el plano muscular, encerrado en el lóculo posterior limitado por la aponeurosis tibial ahora ya seccionada y por delante de la cara posterior de la tibia y el peroné, y los tabiques intermusculares interno y externo, Limpiamos la masa muscular de los dos gemelos que ya vimos en el hueco poplíteo insertarse en los cóndilos respectivamente. Entre ellos hay un surco vertical que aloja a la vena safena externa. En la parte media de la región se unen estos dos cuerpos carnosos y son continuados por abajo por el tendón de Aquiles. Se rechaza a los gemelos hacia un lado, y se descubre al plantar delgado, que es bastante pequeño, de forma triangular. Se inserta en la parte más elevada del cóndilo externo y es continuado por un largo tendón muy delgado de 8 a 12 cm de extensión que va a confundirse con el tendón de Aquiles. Este plantar delgado y su tendón, están situados entre el gemelo externo y el sóleo. Así rechazados los gemelos al máximo, en la parte superior de la región disecamos el anillo sóleo, situado en su línea de inserción. Esta inserción empieza en la cabeza y cara posterior de la epífisis del peroné, en la línea oblicua de la tibia, en un arco del soleo y que con el ligamento interóseo forma el anillo del sóleo, por donde pasan los vasos poplíteos y el

ciático poplíteo interno. Este anillo es muy amplio, de bordes fibrosos, dados sus componentes. La línea de inserción del sóleo ya mencionada lleva una inclinación diagonal de fuera hacia dentro y de arriba abajo.

El sóleo es un músculo tan ancho como la pierna misma, de espesor considerable, que se va angostando hasta confundir su extremo inferior con el tendón de Aquiles el cual debe limpiarse correctamente. En conjunto vemos que los gemelos, el plantar delgado y el sóleo, se reúnen en el mismo tendón de Aquiles formando el llamado TRICEPS SURAL. 5.- Al disecar el anillo Sóleo, limpiamos e identificamos la arteria poplítea que corre entre dos venas del mismo nombre, y que en la parte mas interna de este grupo arteriovenoso, encontramos el nervio ciático poplíteo interno, elementos que debemos disecar con cuidado para identificarlos. Por debajo del anillo vemos a la arteria dividirse en sus dos ramas, el tronco tibioperoneo y la tibial anterior. Al tronco tibioperoneo lo hemos de ver dividirse a su vez en

dos ramas: la arteria tibial posterior y la arteria peronea, que disecaremos al descubrir a los músculos del lóculo central. 6.- Rechazando el conjunto muscular del tríceps sural encontramos una hoja aponeurótica, gruesa en su parte inferior y delgada en la parte superior, donde es difícil levantarla íntegra por que casi siempre se desgarra, pero que debe de ser levantada para descubrir los musculos del lóculo central. Este compartimiento abierto nos deja ver adosado a lo largo de la tibia al flexor común de los dedos o flexor tibial posterior en todo su recorrido. La acompaña el nervio tibial posterior. En la parte externa, y adosado al peroné, disecamos al musculo flexor propio del dedo gordo o flexor peroneo, y también vemos entre este musculo y el tibial posterior a la arteria peronea que va muy cerca del peroné. El musculo tibial posterior que se inserta tanto en la tibia como en el peroné y en el ligamento interóseo, se ve entre el flexor tibial por dentro y el peroneo por fuera. En la parte más alta de la región encontramos al musculo poplíteo solamente su inserción tibial, y con la importante relación con la arteria y los nervios tibiales posteriores. Los gemelos, el sóleo, el flexor común de los dedos y el flexor propio del dedo gordo, reciben inervación del ciático poplíteo interno, cuya lesión acarrea la parálisis de estos músculos, y dejando predominar a los extensores, determina la deformación del pie zambo talus paralítico.

Bibliografía: Richard L. Drake; “Grey Anatomía para estudiantes” Edición 1º; Editorial: Elsevier; Madrid España 2007; pp. 542 – 552. José Negrete Herrera; “Técnicas de disecciones y atlas de anatomía Humana” Facultad de medicina. Pp. 74 – 76. Salvador de Lara Galindo; “Manual de técnicas de disección”; Edición 1º; Editorial: Harla; México 1987.