lesiones de la pierna
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ISAI GONZÁLEZ MONTERRUBIO
Lesiones de la pierna
TIBIA
Hueso largoParte anterior e
interna de la pierna.
Presenta: 1 cuerpo 2 xtremidades
Cuerpo
Tiene: 3 caras y 3 bordes.
Cara Interna: en su parte superior se insertan los m. de la pata de ganso.
Cara Externa: parte superior, depresión, donde se inserta el tibial anterior.
Cara Posterior: 1/3 superior, presenta una cresta “línea oblicua de la tibia”.
Se inserta el m. Sóleo.
Arriba de la cresta se inserta el m. Poplíteo.
Por abajo: el flexor común de los dedos y el tibial posterior.
Bordes
Anterior: “cresta de la tibia”. Por su parte inf. termina con el maléolo y por la superior, con la tuberosidad anterior.
Externo: inserta la membrana interósea.
Interno: inserta la aponeurosis tibial.
Extremidad superior
Formada por las tuberosidades de la tibia.
Tuberosidad interna: canal transversal por donde se desliza el tendón ant. del m. semimembranoso.
Tuberosidad externa: faceta articular, donde se articula la cabeza del peroné. Por delante se encuentra el tubérculo de Gerdy (inserción al tibial anterior).
Tuberosidad anterior:
Por delante de la espina, donde se inserta el ligamento rotuliano.
Extremidad inferior.
Dividida por una cresta obtusa anteroposterior (interna y externa).
Interna, se continua con la cara externa del maléolo.
Externa: cuadrangular.
Ambas se adaptan al astrágalo.
PERONE
Hueso largo.
Parte externa de la pierna, por fuera y detrás de la tibia.
Presenta 1 cuerpo y 2 extremidades.
Cuerpo
3 caras y 3 bordes.
Cara externa: 1/3 inf. Cresta oblicua que la divide en 2.
Anterior: contacto c/la piel.
Posterior: en relación con los tendones de los peroneos laterales.
En la parte superior: sirve de inserción del peroneo largo y corto lateral.
Cara interna
Cresta longitudinal (cresta interósea): la divide en 2:
Anterior: se insertan los extensores de los dedos y el peroneo ant.
Posterior: tibial posterior.
Cara posterior
Porción superior: se inserta el m. sóleo.
Parte media: inserción del flexor del dedo gordo.
Lleva el agujero nutricio del hueso.
Bordes
Anterior: se bifurca, una rama se continua con el maléolo ext. Y la otra forma el labio ant. Del canal de los peroneos.
Interno: se inserta el tibial posterior.
Externo: inserción del tabique intermuscular posterior.
Extremidad superior
Cabeza del peroné.Separada del hueso del
cuerpo por el cuello.
La base del cono se articula con la faceta articular para la tibia.
Arriba de la faceta: apofisis estiloides del peroné. Se insertan el L. lateral ext. de la rodilla y el tendon inferior del biceps crural.
Extremidad inferior
Formada por el maléolo ext.
Cara externa: en contacto con la piel.
Cara interna: se articula con el astrágalo.
MUSCULOS (Región anterior)
Tibial anterior.
De la extremidad superior de la tibia al 1° metatarsiano.
Flexor y aductor del pie.
N. tibial anterior.
Extensor común de los dedos
Tuberosidad ext. de la tibia, cara interna del peroné, L. interóseo. Se continua con un tendón que se divide en 4 hasta llegar a los 4 últimos dedos.
Extensor de los dedos sobre el pie. Flexor del pie sobre la pierna.
Ramos del tibial anterior.
Extensor propio del dedo gordo
1/3 medio de la cara int. del peroné y del L. interóseo, a la ultima falange del dedo gordo.
Extensor del dedo gordo sobre el pie, y flexor del pie sobre la pierna.
Ramo del tibial anterior.
Peroneo Lateral Largo (Región ext.)
Cara ext. y borde ant. del peroné, termina en la extremidad post. del 1° metatarsiano.
Extensor, abductor y rotador del pie.
Ramos del musculocutáneo.
Peroneo Lateral Corto
1/3 medio de la cara ext. y ant. del peroné, se fija en la apófisis estiloides del 5° metatarsiano.
Abductor del pie.
Ramos del musculocutáneo.
Gemelos de la Pierna (R. post.)
Gemelo interno: parte posterosuperior del cóndilo int.
Gemelo externo: parte posterosuperior del cóndilo ext.
Forman el tendón de Aquiles.
Extensor del pie sobre la pierna. Flexor d la pierna con el muslo.
Ramos del ciatico del poplíteo interno.
Sóleo
De la línea oblicua de la tibia y la cabeza del peroné hasta el calcáneo.
Extensor del pie sobre la pierna.
Ramos del ciatico poplíteo interno y del tibial posterior.
Plantar Delgado
Va del cóndilo ext. Del fémur al tendón de Aquiles. (inconstante)
Auxiliar de los gemelos y el soleo (extensor del pie)
Ramo del ciatico poplíteo interno.
Poplíteo
Se inserta en la línea oblicua de la tibia y porción superior del cóndilo externo.
Flexiona y gira hacia dentro la pierna sobre el muslo.
Ramas del ciático poplíteo interno.
Flexor largo de los dedos
Va del 1/3 medio de la tibia a los 4 últimos dedos.
Flexor de los dedos sobre el pie, y extensor del pie sobre la pierna.
Ramos del tibial posterior.
Flexor largo del dedo gordo
Va del peroné al dedo gordo.
Flexor del dedo gordo sobre pie, y extensor del pie sobre la pierna.
Ramos del tibial posterior.
Tibial posterior
Va de la cara posterior de la tibia y el peroné, al tubérculo del escafoides.
Extensión, aducción y rotación hacia dentro del pie.
Ramos del tibial posterior.
LESIONES
Fracturas compuestas:
Perforación de la piel y desgarro de los vasos sanguíneos.
Ocurren principalmente en la diáfisis de la tibia.
Fractura por transversales estrés
Personas que caminan mucho y no están acostumbradas a ese tipo de actividad.
La sobrecarga puede fracturar la corteza ant. de la tibia.
Fractura diagonal
Torsión grave al esquiar.
Se debe a una caída hacia delante a gran velocidad, en el ángulo de la pierna sobre la bota de esquí “fractura de la parte superior de la bota”
Fracturas de peroné
Fractura de los maléolos lateral y medial.
Frecuentes en futbolistas y baloncesto
Fractura-luxación del tobillo
Cuando una persona se resbala y lleva el pie hacia una posición forzada con inversión excesiva del mismo, desgarrando los ligamentos del tobillo.
Mecanismos de lesión
El mecanismo generalmente tiene relación con la configuración de la línea de fractura, pudiendo ser: directos, indirectos y mixtos.
a) Directos: La fuerza incide de frente sobre el hueso; ejem, un puntapié o coz en la diáfisis, produce fracturas transversales. Los aplastamientos o compresiones producen fracturas conminutas.
Mecanismos de lesión
Indirectos: Cuando el trauma se trasmite al hueso por: Cizallamiento, es decir dos fuerzas paralelas, pero de sentido contrario. Ejem, planchazo sobre el pie que despeja una pelota en rebote o la hiperflexión estando el pie fijo dan fracturas de trazo oblicuo. En cambio, la hiperflexión con tres puntos de apoyo, frecuente en los accidentes de tránsito, ocasiona las fracturas en mariposa. La rotación o torsión, que ocasiona trazo espiroideo, se ve en los esquiadores. Es frecuente la fractura por fatiga, frecuente en atletas por sobreentrenamiento (Signo de OLLANQUIST: edema inflamatorio, dolor localizado a la marcha) y las fracturas patológicas, a veces sin trauma significativo, como sucede en los ancianos, por osteoporosis.
Mecanismos de lesión
Según LAUGE-HANSEN, los mecanismos más frecuentes responsables de las fracturas de tobillo son los de supinación-adducción y supinaciónrotación externa. Las de menor incidencia son las de pronación-adducción y pronación-rotación externa.
Sintomatología
La violencia del trauma, el compromiso de partes blandas o nobles (V-N) y el grado de desplazamiento fracturario ocasionan los síntomas: dolor intenso, impotencia funcional absoluta, movimientos anormales, crujido, aumento de volumen y deformación. Pasado el momento agudo puede presentar flictenas (Signo de CHASSAIGNAC).
Signo de Chassaignac: Flictenas, de contenido al principio citrino y después rojizo, que aparecen sobre la piel, al cabo de algunas horas, en las fracturas de pierna con desplazamiento.
Clasificación
Existen muchas clasificaciones, con fines didácticos interesa clasificarlas de acuerdo a su exposición y estabilidad en:
A) Cerradas y expuestas, yB) Estables e inestables.
Clasificación
Fracturas cerradas
Son las fracturas que no tienen comunicación con el medio externo y, según TSCHENE y GOTZE, vale reconocer los grados de compromiso de tejidos blandos en:
GRADO 0. (Contusión LEVE). Escasa o nula lesión de tejidos blandos.
GRADO 1. (Contusión MODERADA). Abrasiones superficiales y moderada tumefacción del TCSC.
GRADO 2. (Contusión INTENSA). Abrasión profunda, con edema a tensión y vesículas.
• GRADO 3. (Contusión GRAVE). Tumefacción a tensión, flictenas y síndrome compartamental.
Clasificación
Fracturas cerradas desplazadas de huesos de la pierna
Deben reducirse bajo anestesia local, regional o general, siempre y cuando:
1º Existan desplazamientos mayores al 50% de contacto de las superficies fracturadas en el eje frontal y lateral.2º Deformidades angulares en varo de 5º o más y valgo y anteroposteriores mayor de 10º.3º Acortamientos mayores a 1 cm.4º. Ningún grado de rotación (comparar con el otro miembro).
Clasificación
Fracturas expuestas
(Aybar Montoya)
Grado de compromiso óseo:1. Trazo simple transverso u oblicuo corto,2. Trazo doble con fragmento intermedio en “mariposa”,3. Trazo doble a distancia en la diáfisis “segmentario”, y4. Conminuta.Grandes fragmentos, susceptibles de ser reducidos
quirúrgicamente.Pequeños fragmentos difíciles de alinear
Clasificación
Fracturas expuestas
Grados de compromiso de tejidos blandos (Cauchoix - Muller-Gustilo)
I. Heridas lineales de bordes netos, que pueden tener hasta uno o dos cm de longitud, en comunicación al hueso.II. Cuando hay pérdida de T.B. de 2 cm a 1/3 de la longitud de la diáfisis del segmento pierna. Se logra cobertura sin dificultad (cierre primario, diferido, colgajos, plastías “Rotacional” o “Voltereta” o por acortamiento)III. Mayor al 1/3 del segmento pierna, desflecada, anfractuosa, con pérdida de sustancia (P.B.), difícil de lograr cobertura.
Clasificación de Danis Weber y Lauge Hansen
Danis Weber Lauge Hansen
Tipo A Supinación – aducción
Tipo B
Supinación rotación externa
Pronación – aducción
Tipo C Pronación – rotación esterna
Clasificación de las Fracturas Schatzker
Tipo I: separación puraTipo II: separación combinada con
hundimientoTipo III: hundimiento central puroTipo IV: fracturas del cóndilo medialTipo V: fracturas bicondileasTipo VI: fractura de meseta con disociación
de la metafisis y la diáfisis.
Clasificación de las Fracturas Luxaciones (Hohl y Moore)
Tipo I: Fractura con separación coronalTipo II: fractura completa del cóndiloTipo III: fractura con avulsión marginalTipo IV: fractura por compresión marginalTipo V: fractura en cuatro fragmentos
Fracturas diafisarias de tibia y peroné
Son las fracturas más frecuentes del esqueleto (15%). Este segmento, en su cara anterointerna carece de músculos y sólo se cubre de piel y TCS; por ello sus fracturas se exponen con mayor incidencia (75-85%). A su vez, suele ser asiento de hematomas, compromisos vasculonerviosos, osteomielitis, seudoartrosis y vicios de consolidación.
Fracturas de la diáfisis del peroné
Las fracturas aisladas de diáfisis del peroné no tienen mayor importancia, generalmente obedecen a traumatismos directos.
Su sintomatología puede pasar inadvertida o manifestarse por dolor solapado a la marcha, localizado en el foco de fractura. El tratamiento no precisa siempre de yeso, pero es un recurso efectivo la bota de yeso ambulatoria para calmar el dolor y acelerar la consolidación.
Fracturas de diáfisis de tibia
La tibia está cubierta hacia atrás y afuera por tres compartimentos, delimitados por tabiques y aponeurosis de la sindesmosis tibia-peroné. En dichos compartimentos los traumatismos pueden originar aumentos de presión (“Síndrome Compartamental”).
Fracturas maleolares
En las fracturas maleolares debe tomarse en cuenta la complejidad de esta articulación, soporte final del peso corporal: La sindesmosis tibioperonea inferior, la mortaja bimaleolar, el plafón tibial relacionado con el astrágalo y los ligamentos (mediales tricuspídeo o deltoideo y lateral longitudinal).
Diagnóstico Clínico
Especificar con respecto al dolor, localizado o amplio.
Tumefacción mínima de inicio y mayor con el tiempo.
Deformación, notoria en varo o valgo y tamaño del talón o antepie, junto a la posición en supino o prono, talo o equino.
Por último para quien tenga experiencia, captar el “choque o peloteo” astragalino, que supone amplitud de la mortaja bimaleolar.
Diagnóstico radiológico
Las tomas habituales incluyen las proyecciones AP y lateral. Para visualizar mejor la mortaja se practica la AP en rotación interna de 20º.
Las radiografías AP evalúan la extensión y desviación del compromiso bimaleolar; la inclinación del astrágalo y compromiso del pilón tibial, pudiendo demostrar las fracturas por abducción o rotación de los maleolos.
Diagnóstico radiológico
La RX lateral muestra bien las fracturas espiroideas por rotación externa del pie a nivel distal del maléolo peroneo y nos revela el grado de desplazamiento anteroposterior de este maléolo.
Las radiografías en stress se obtienen luego de inyectar xilocaína al 1% en la articulación, frecuente indicarla ante el desplazamiento de más de 2 cm del astrágalo en una fractura del maléolo externo, con signos de ruptura del ligamento deltoideo. La inyección anestésica no es aconsejable ante la posibilidad quirúrgica, por el peligro de infección.
T
Trata
miento
Clavos y Escayolas para las Fracturas Inestables de la Diafisis Tibial
Fijación externa del pobreDos clavos de Steinmann lisos de 2.4mm
introducidos de forma transversa en el fragmento proximal y en l distal o el calcáneo, después se incorporan en una escayola
Los calvos se retiran a las 3 – 6 semanasSe coloca escayola completa de pierna
Fijación con Tornillos (ASIF)
Fracturas oblicuas largas o espiroideasTornillos de compresiónSe colocan a intervalos regulares,
perpendicular a la línea de fractura y lejos de la zonas periféricas mas estrechas
Tx Post Operatorio
Con rodilla en ligera flexión y el tobillo en posición neutra se aplica un yeso desde el muslo hasta los dedos durante 3 a 4 semanas
Posteriormente un yeso largo de marcha y se permite apoyo progresivo con muletas en las siguientes 8 a 10 semanas
Tras 10 semanas solo es necesario el uso de yeso corto con conformación para el tendón rotuliano hasta que se complete la consolidación generalmente a los 3 o 4 meses
Fijación con Placa y Tornillos
Es mas adecuada en caso de fracturas cerradas con buena cobertura de tejidos blandos
Placa de compresión dinámica para fracturas agudas
Placas estándar AO con el compresor externo para las seudoartrosis.
Es preferible 4 tornillos proximales y distales al foco de fractura
Tx Post Operatorio
Si la fijación es estable se puede colocar férula posterior
Movilización precozEl soporte del peso debe de ser mínimo
durante 6 semanas y se aumenta gradualmente de la semana 6 a la 12.
Fijación Intramedular de las Fracturas de Tibia
Calvos de EnderClavo de LottesClavo intramedular encerrojados
Fijación con Clavos de Ender
Son adecuados para la fractura de tercio medio de la diáfisis de tibia
Están pre incurvados y proporcionan una buena fijación por su principio de fijación en tres puntos
A menudo es necesario el uso de yeso suplementario
Indicación: Reducción cerrada insatisfactoria Fracturas abiertas tipo I Fracturas que han perdido la reducción
Tx Post operatorio
Si se consigue el control de la rotación y la angulacion, se permite la marcha con muletas con apoyo sin carga
Si la fijación no es segura puede ser necesario el soporte con un yeso corto o largo.
Clavo Intramedular Encerrojado
Las fracturas estables del istmo se pueden tratar sin tornillos de bloqueo
Las fracturas proximales al istmo requieren dos tornillos de bloqueo proximal
Las facturas mas distales al istmo deben bloquearse con dos tornillos distales
Las fracturas inestables deben de bloquearse con dos tornillos proximales y dos distales
Rx tibia sana para evaluar diámetro del clavo, la cantidad esperada de fresado y la longitud final del clavo.
La longitud del clavo debe de permitir que en la región proximal este al ras del hueso y en extremo distal centrado en la epífisis distal.
El método mas preciso para medir la longitud del clavo es la distancia de la tuberosidad tibial al maléolo medial.
El diámetro del clavo se establece midiendo el punto mas estrecho del canal medular, se aprecia mejor en la radiografía lateral
El fresado o no fresado se refiere a la técnicaLa introducción de calvos sin fresar precisa el
uso de clavos con diámetro de 8 a 10mmEl fresado permite introducir clavos de mayor
diámetro mas resistentes.Se recomienda
Clavos fresados para fracturas abiertas o cerradas con lesión leve de tejidos blandos
Clavos sin fresar para fracturas con lesiones mas graves de tejidos blandos
Tx Post Operatorio
Inicialmente férula removible y se comienza precozmente a realizar ejercicios de arcos de movilidad
Pacientes no colaboradores o en fracturas inestables se coloca yeso con conformación rotuliana hasta que haya consolidación suficiente para asegurar la estabilidad
Se restringe la carga de peso hasta que se produce el callo precoz (de 4 a 6 semanas)
Tx Retardo de Consolidación
Dinamización del clavoRecambio de clavo o retirada del calvo e
introducción de un clavo mas grande previamente fresado es efectivo en Retardo de consolidación en calvos bloqueados sin
fresar Implantes pequeños o aflojados Fracturas axialmente inestables Fracturas perimetafisiarias
Complicaciones
a) Rigidez articular.b) Artrosis dolorosac) Osteoporosis.d) Pie Zambo post traumático.e) Pseudoartrosis y consolidación viciosa.f) Necrosis avasscular