patologias de la aorta - dr. bosio
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Patologia aguda de la AortaTRANSCRIPT
Dr. Matías Bosio
Sanatorio Mayo
PATOLOGÍAS DE LA AORTA
AORTA Principal vaso de conducción en el organismo. Se divide en:
Aorta Ascendente: Incluye la raíz aortica que contiene los senos de valsalva. Arterias coronarias derecha e izquierda que nacen de los
senos coronarios derechos e izquierdos, respectivamente. Cayado Aórtico:
Da origen a los grandes vasos de la cabeza y los brazos. Tronco braquiocefálico (Carótida común derecha y Subclavia derecha), Subclavia izquierda y carótida común izquierda.
Aorta torácica descendente: Proporciona los vasos intercostales en su trayecto a través
del mediastino posterior. Aorta Abdominal
Proporciona las arterias renales y esplacnicas antes de bifurcarse en las arterias iliacas comunes
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
HISTOLOGIASe compone de 3 capas.
Intima: Capa de revestimiento interno.
Media: Capa estructural principal. Conformada por tejido elástico y musculo liso. Esto permite alta resistencia a la tracción y elasticidad requeridas para resistir a los cambios de presión de cada latido a lo largo de la vida.
Adventicia: Delgada capa exterior que fija la aorta dentro del cuerpo. Aporta nutrientes a la mitad exterior de la pared a través de la Vasa vasorum
INTRODUCCIÓN
FISIOLOGIA
Elasticidad: La elasticidad permite la distención de la pared bajo presión durante la sístole ventricular y la retracción de la misma durante la diástole.
Control de la resistencia vascular periférica: Los receptores de presión ubicados en la Ao ascendente y cayado envían señales a los centros vasomotores del cerebro a través del nervio vago.
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease: Executive Summary
“La ateroesclerosis es por lejos la causa mas frecuente de enfermedad
de la Aorta”
HOMBRESHTATBQ
+ 60 AÑOS
PATOLOGÍAS DE LA AORTA
HOMBRESHTATBQ
+ 60 AÑOS
CONGENITAS COARTACION DE AORTA
ADQUIRIDAS ANEURISMAS AORTICOS
DISECCION AORTICAENFERMEDAD ATEROMATOSA
OCLUSION AORTICA AGUDASINDROMES DE AORTOARTERITIS
NEOPLASIAS PRIMARIAS DE LA AORTA
PATOLOGÍAS DE LA AORTA
DISECCIÓN AORTICA
Se caracteriza por la creación de una falsa luz entre la capa intima y la media de la pared aórtica.
Debilitamiento patológico de la pared debido a necrosis medial, aterosclerosis o inflamación.
La elevada presión en la aorta extiende la disección a lo largo del vaso, provocando un proceso catastrófico agudo.
Factores de Riesgo: Edad avanzada – HTA no controlada – Tabaquismo – Dislipemia – consumo de cocaína – enfermedades genéticas (Marfan, Elhers-Danlos, etc) – Vasculitis inflamatorias (Takayasu – células gigantes) – Infecciones de tejido periaortico (EI de válvulas protésicas)
DISECCIÓN AORTICA
Sexo Masculino 3:1. Edad: 60-70 años Incidencia: 0,2% al 0,8%
DISECCIÓN AORTICA
Alrededor del 65% se originan en la Ao. Ascendente. El 20% en la Ao. Descendente. El 10% en el cayado Ao. El
5%en Ao. Abdominal.CLASIFICACION
Tiempo: Aguda (< 2 semanas desde el inicio) Crónica (> 2 semanas desde el inicio)
Anatomía: DeBackey Standford
La afectación anatómica y cronicidad influyen en el enfoque terapéutico e indican el pronóstico de la
disección.
DISECCIÓN AORTICA
DISECCIÓN AORTICA
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor torácico: En el 80% de los casos. Rasgante o punzante, de gran intensidad. Constante.
En disecciones proximales puede irradiarse a la espalda (50%) o abdomen (20%) aumentando la incidencia del dolor de espalda y abdominal en las disecciones distales.
En el anciano disminuyen los síntomas típicos.
Sincope: 15% ICHipotensión
DISECCIÓN AORTICA
EXAMEN FISICO
Hipertensión. Mas común en las Tipo B.Hipotensión. Mas común en las Tipo A.
Signos de IC por insuficiencia Ao. Severa. Soplo diastólico.
Asimetría o ausencia de pulsos: 65%. Están influidos por la cifra de TA, por la existencia o no de reentrada y por el flapping de la íntima.
Signos neurológicos por compromiso carotideo.
DISECCIÓN AORTICA
METODOS DIAGNOSTICOS
Dado que la mortalidad, sobre todo en las disecciones proximales, sin tratamiento, son elevadas (hasta 80% en primer mes), el índice de sospecha debe ser elevado e impone una rápida confirmación que permita un tratamiento precoz.
RX y ECG muy baja sensibilidad y especificidad. Causas alternativas de dolor precordial.Marcadores séricos: Utilidad casi nula.
DISECCIÓN AORTICA
Métodos NO invasivos: Ecocardiografía (TT y TE), angiotomografia y RMN- Angio RMN.
Metaanalisis de Shiga y cols. No hay diferencias significativas entre la Sensibilidad (98-100%) y Especificidad (95-98%).
En la practica, se recomienda el ETE, fundamentalmente en aquellos con compromiso hemodinámico. Practicidad Disponibilidad Evaluación compromiso valvular Función ventricular Derrame pericárdico. Identificación sitio de desgarro y relación de flujos entre
ambas luces.
DISECCIÓN AORTICA
DISECCIÓN AORTICA
DISECCIÓN AORTICA
Tomograf ía computar izada (TC) en la d isecc ión aórt ica . A. TC hel ico ida l en la que se observa una d isecc ión de t ipo A que se in ic ia en la ra íz aórt ica y termina en la aorta abdominal con una trombosis tota l de la fa lsa luz . La f lecha señala la loca l izac ión de la puerta de entrada. B. Severa compresión de la verdadera luz que d i f icu l ta e l l lenado de la arter ia mesentér ica super ior
DISECCIÓN AORTICA
DISECCIÓN AORTICA
TRATAMIENTO
Objetivos1. Disminución de la fuerza de eyección del VI
2. Disminución de la presión arterial3. Manejo del dolor
Disección Tipo A Tto. Medico + CirugíaDisección Tipo B Tto. Médico.
El manejo inicial de todo paciente con sospecha de disección aortica se dirige a la reducción del stress de la pared aortica. Se debe centrarse en la reducción de la FC seguido del descenso de la TA.
DISECCIÓN AORTICA
Tratamiento Medico:Betabloqueantes. Reducción de la FC <60 lpm.Vasodilatadores. Reducción de la TA < 100 mmhg
DISECCIÓN AORTICA
TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico :
Urgencia quirúrgica. De elección en la Tipo A. Tiene como objetivo resecar la Ao. Ascendente y el Cayado,
si esta comprometido, reemplazándolos por un tubo protésico.
La reparación o reemplazo de la válvula Ao. debe practicarse en caso de compromiso previo o por complicación.
Mortalidad intrahospitalaria del 25%.
La sobrevida a los 5 años varia entre el 65-84%
.
DISECCIÓN AORTICA
DISECCIÓN AORTICA
DISECCIÓN AORTICA
TRATAMIENTOTratamiento Endovascular
Fenestracion por balón de la intima. Genera una reentrada desde la falsa luz a la verdadera luz en el sitio de la disección. No se practica esta técnica habitualmente
Colocación de Stent en alguna rama que ha sido comprometida.
DISECCIÓN AORTICA
Endoprotesis. Introducidas por cateterismo transfemoral. Mortalidad < 10%.
Supervivencia al año 90%
DISECCIÓN AORTICA
DISECCIÓN AORTICA
Tipo A Tipo B
ETE después de la cirugíaTC o RMI
TAC o RMI 6 y 12 meses de la cirugía - 3 y 6 meses de
la cirugía Anual - Anualmente
Seguimiento clínico al mes, seismeses y al año
Supervivencia libre de rotura 61% sin control de la PA 96% controlados
DISECCIÓN AORTICA
ANEURISMA AÓRTICO
Dilatación patológica de la Aorta mas de 1,5 veces de su diámetro normal.
Compromete las3 capas de lapared aortica.
ANEURISMA AÓRTICO
CLASIFICACION
De acuerdo al GROSOR aparente: Aneurisma fusiforme:
Afecta la circunferencia entera de una parte del vaso. Genera una gran dilatación
Aneurisma Sacular: Involucra solo una parte de la circunferencia del vaso. Pequeñas dilataciones
Según su localización: Aorta torácica Aorta abdominal
ANEURISMA AÓRTICO
ANEURISMA DE AORTA TORACICA
Enfermedad de crecimiento lento pero letal.Casi el 50% de los pacientes con AAT mueren por rotura.Del resto, la mayoría muere por enfermedad
cardiovascular, muy prevalente dentro de esta población.
El crecimiento constante anual puede estar debido a factores de riesgo como el tabaco, la insuficiencia renal,
presión arterial diastólica elevada, sexo masculinoy cambios degenerativos en la válvula Ao.El diámetro de los mismos tienen importancia como valor pronostico.
ANEURISMA AÓRTICO
ANEURISMA DE AORTA TORACICA
Cuadro Clínico
Dolor torácico.Signos de Insuf. Ao. como ICC, dilatación de VI. Soplo
diastólico. Isquemia miocárdica debido a la compresión de las
arterias coronarias.Fenómenos tromboembolicos.Rotura.Disección.Compresión de estructuras externas. Disfagia. Sme.
Vena cava sup. Ronquera.
ANEURISMA AÓRTICO
Etiología
ANEURISMA AÓRTICO
DIAGNOSTICO
Rx Tórax: Ensanchamiento mediastinal. Botón Ao. Prominente Desviación de la tráquea NORMAL en pacientes con aneurismas saculares
Ecocardiografía Sirve para valorar los segmentos aórticos, seguimiento
anual y presencia de IAo.
ANEURISMA AORTICO
TAC/RMN Permite valorar tamaño, ubicación, extensión, compromiso
de estructuras adyacentes, etc.
ANEURISMA AÓRTICO
TRATAMEINTO
Medico:Los Betabloqueantes se indican en todo paciente con
AAT.Reduce o enlentece la velocidad de dilatación.Tratamiento antihipertensivo para lograr una TA <
130/80Preferencia el uso de Losartan. Se demostró
disminución de la velocidad de dilatación en pacientes con Sme. Marfan.
EndovascularSe ha informado el uso de prótesis endovasculares en
aneurismas del cayado aórtico y descendente
ANEURISMA AÓRTICO
Tratamiento Quirúrgico
Pacientes ASINTOMATICOS y sin indicaciones quirúrgicas, se les deberá hacer un seguimiento cada 6 a 12 meses del tamaño.
ANEURISMA AÓRTICO
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
Mas frecuente en hombres. Incidencia aumenta con la edadAneurismas mayores de 4cm están relacionados con
aterosclerosis en un 90%Frecuente compromiso de las Arterias renales.El riesgo de rotura aumenta con elTamaño del aneurisma.
< 5cm 1 al 2% > 5 cm 20 al 40%
ANEURISMA AÓRTICO
Cuadro Clínico
Frecuentemente asintomáticoMasa no tensa, palpable, pulsátil expansible al
examen físico.Dolor torácico, lumbar o escrotal.El dolor es signo de rotura inminente. Urgencia.El dolor abdominal severo y súbito acompañado de
hipotensión arterial indica rotura del aneurisma y requiere la intervención quirúrgica de urgencia.
ANEURISMA AÓRTICO
Diagnostico
Rx Abdomen. Muestra calcificaciones en el borde del aneurisma. 25% no se calcifican.
ANEURISMA AÓRTICO
Ecografía Abdominal
Determina la dimensión longitudinal y transversa del aneurisma
Detecta trombos murales. (embolicos)Se utiliza para seguimiento de pacientes con alto
riesgo de desarrollar aneurismas abdominales. Antecedentes familiares Aterosclerosis periférica Aneurisma arterial periférico
ANEURISMA AÓRTICO
TAC/RMI
Determina localización y tamañoCompromiso de estructuras adyacentes.
ANGIOGRAFIA con Contraste
Baja sensibilidad.Riesgo de sangrados o alergias.Ya de poco uso frecuente.
ANEURISMA AÓRTICO
TratamientoTratamiento Medico
Betabloqueantes. Disminuyen tasa rotura y agrandamiento.
Modificación de los factores de riesgo (HTA – Dislipemia)
Indicaciones Quirúrgicas
Resección del segmento aneurismático con sustitución utilizando un injerto con un tubo en sustitución de la Ao resecada.
ANEURISMA AÓRTICO
Tratamiento
Reparación endovascular
Prótesis endovascular aortica percutánea.Aprobada para aneurismas infrarenales (también en
AAT descendente)
ANEURISMA AÓRTICO
MUCHAS GRACIAS…