insuficiencia mitral - dr. bosio
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Dr. Matias Bosio
La insuficiencia mitral (IM) es una alteración anatómica y/o
funcional del aparato valvular mitral que provoca el reflujo
de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula
izquierda durante la sístole.
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Valvas
Anillo
Cuerdas Tendinosas
Músculos Papilares
Prolapso valvular mitral (20-70%)
Cardiopatía Isquémica (13-30%)
Enfermedad reumática (3-40%) y
Endocarditis Infecciosa (10-12%).
Miocardiopatía Dilatada
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CLASIFICACION
AGUDA
CRONICA
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CAUSAS:
Infarto Agudo del Miocardio. (Ruptura de Músculo
Papilar)
Endocarditis Infecciosa
Traumática
Prolapso Valvular Mitral.(Ruptura de Cuerdas
Tendinosas)
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SINTOMAS
Edema Pulmonar Agudo
Estertores crepitantes en marea ascendente, disnea
extrema, esputo asalmonelado
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CAUSAS:
Prolapso valvular, Síndrome de Barlow
Calcificación Anular Mitral
Funcional (CM dilatada)
Carditis Reumática
Isquémica: disfunción de músculo papilar
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SINTOMAS
Disnea
Disfagia
Disfonia
Disminución de la capacidad funcional
Palpitaciones
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Palpitaciones
Precordialgias
Parestesias
Presíncope-síncope
Prob. para respirar
Personalidad lábil
Pánico
Plegamiento de manos
Presión arterial baja
Prolapso palpable
Pre-excitación
Perfil angulado en RX
(signo Preciado)
Propranolol (Tx)
DEPENDE:
Grado de insuficiencia
Tasa de progresión
Inicio de fibrilación auricular
Desarrollo de Hipertensión pulmonar
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Los síntomas más comunes son disnea de esfuerzo y
fatigabilidad como consecuencia de una combinación
de GC disminuido y aumento de la presión auricular
izquierda.
Los pacientes con enfermedad más severa y dilatación
ventricular progresan a insuficiencia cardiaca
sintomática, congestión pulmonar y edema
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El crecimiento ventricular izquierdo puede desplazar
lateralmente el impulso apical.
Cuando la IM es severa pueden palparse frémito y 3R.
Signos de insuficiencia cardiaca derecha están
habitualmente ausentes, a menos que coexista una
estenosis mitral significativa o la regurgitación sea
severa y de larga evolución
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• R1 disminuido como consecuencia de la falla en la coaptación de los velos.
• R2 es amplio secundario a menor tiempo de eyección del VI y coexistencia de hipertensión pulmonar.
• Galope por R3 por flujo aumentado a través de la válvula mitral hacia un ventrículo dilatado
• El soplo es holosistólico, comenzando inmediatamente después del primer ruido
• Se ausculta mejor sobre el ápex y se irradia hacia la axila izquierda.
• Cuando el velo anterior está comprometido por rotura de cuerda o prolapso, el soplo es fuerte y con irradiación a la espalda en forma ascendente
• Cuando está involucrado el velo posterior por prolapso o rotura cordal, el soplo puede irradiarse por el borde esternal izquierdo hasta la base.
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Onda P > 0,12 seg en DII, incrementa su amplitud y
aparece una melladura característica (P mitral).
Se puede apreciar un componente negativo significativo
en V1.
Cuando hay HVI , la amplitud de los complejos QRS
aumenta, especialmente en derivaciones precordiales.
También son comunes las anomalías del segmento ST
y la onda T (infradesnivel del segmento ST e inversión
de la onda T).
Si el paciente desarrolla hipertensión pulmonar,
aparecer evidencia de HVD con onda R alta en V1 y V2
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Habitualmente los prolapsos de velo anterior producen
jets de regurgitación que se dirigen hacia la pared
posterior de la aurícula izquierda, en tanto que los
prolapsos de
velo anterior el jet se dirige hacia el cuerpo anterior
auricular.
Habitualmente áreas inferiores a 4 cm2 corresponden a
insuficiencias mitrales leves, entre 4 y 8 cm2 a
insuficiencias mitrales moderadas, y por encima de este
valor a severas.
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La mayoría de los pacientes diagnosticados con
insuficiencia mitral tienen enfermedad leve a moderada, y
es poco probable que desarrollen síntomas o requieran
cirugía.
El objetivo en ellos es evaluar la severidad de la
regurgitación y prevenir complicaciones.
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La rotura del músculo papilar requiere tratamiento quirúrgico urgente, después de la estabilización del estado hemodinámico, con un balón intraaórtico de contrapulsación
La cirugía urgente está indicada en pacientes sintomáticos con insuficiencia mitral aguda.
Se puede obtener una reducción de las presiones de llenado con nitratos y diuréticos.
El nitroprusiato reduce la poscarga y la fracción regurgitante.
Los agentes inotrópicos deben utilizarse en casos de hipotensión
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FUNCION SISTOLICA CONSERVADA
No hay pruebas científicas que apoyen el uso de vasodilatadores, incluidos los IECA, en la insuficiencia
mitral crónica sin insuficiencia cardiaca y, por lo tanto, no están recomendados en este grupo de pacientes
FUNCION SISTOLICA DETERIORADA
IECA son beneficiosos y pueden utilizarse en pacientes con insuficiencia mitral avanzada y síntomas severos que no son candidatos a cirugía, o cuando todavía hay síntomas residuales después de la cirugía,
Los fármacos bloqueadores beta y la espironolactonatambién pueden ser apropiados
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• En regurgitación mitral reumática, anticoagulación oral con nivel de INR de 2,5 en
pacientes con historia de eventos embólicos, fibrilación auricular paroxística o
persistente, o en ritmo sinusal con tamaño de aurícula izquierda mayor de 5,5 cm.
• En regurgitación mitral no reumática, calcificación del anillo mitral, anticoagulación
oral con nivel de INR de 2,5 en pacientes con historia de eventos embólicos, y en
pacientes con fibrilación auricular.
El tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral en la
actualidad ofrece dos alternativas con diferente riesgo
operatorio: el reemplazo valvular con una mortalidad
del 5% al 12,5% y la reparación plástica con una
mortalidad del 1% al 3%.
A su vez, la reparación mitral es un predictor
independiente de mayor fracción de eyección
posoperatoria e implica mejor pronóstico alejado con
una incidencia menor de complicaciones
tromboembólicas, hemorrágicas y por endocarditis
infecciosa.
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