PATOLOGIA BILIAR

Datos históricos• Los primeros cálculos de colesterol fueron

encontrados en momias chilenas que datan de 300 años antes de Cristo.

• Iguales descripciones y en tiempos similares han sido hechas en griegos y persas.

• La litiasis como entidad que producía inflamación vesicular e ictericia, fue estudiada por Vesalius hacia la mitad del siglo XV.

• Luego de esto, hacia el siglo XVIII se inician los estudios de composición de la bilis:

• Los reconocimientos de sustancias y de entidades litogénicas, y se intenta darle a la enfermedad litiásica un enfoque médico por medio de la disolución que se inició con una sustancia llamada Turpentine, la cual logró la disolución parcial de cálculos de colesterol en perros, y que fue evolucionando, siendo superada en potencia por el éter, la glicerina y por el cloroformo, que tuvo su auge a comienzos del siglo XIX.

• Finalmente abandonada por sus complicaciones.

• En 1882, la colecistectomía hecha por Langenbuch, como el primer paso para el manejo de los cálculos asintomáticos.

• En el año 1974 aparece el manejo endoscópico de los cálculos de los conductos biliares, que generalmente son el producto de la migración de un cálculo biliar al colédoco.

• Con este abordaje endoscópico se inicia la era de los procedimientos mínimos.

• Disminuyen las exploraciones de los conductos biliares principales y se le soluciona al paciente un problema inicial grande.

• Se realiza por medio de una papilotomía la extracción de los cálculos, y luego, en forma diferida, una colecistectomía.

• La colecistectomía, se ha convertido en la alternativa más utilizada, el cual ha evolucionado a pasos agigantados, hasta el punto de que en 1987 P. Mouret realizó en Lyon (Francia), la primera colecistectomía por laparoscopia, dividiendo la historia de la Cirugía en dos, ya que la laparoscopia proporciona muchas ventajas, que la convierten en el procedimientos indicado para el manejo de la colelitiasis en el paciente sintomático.

Embriología• Igual que el hígado, la vía biliar extra hepática, la

vesícula y el páncreas ventral se hacen evidentes en el embrión desde la 5a. semana de vida intrauterina (embrión de 3 mm).

• La secreción de bilis comienza a principios del cuarto mes de la gestación, y desde ese momento el aparato biliar contiene siempre bilis, la cual es secretada hacia el intestino y da un color verde oscuro a su contenido (meconio).

ANATOMIA• La vesícula biliar es un saco en forma de pera, de

unos 7 a 10cm de largo, con una capacidad promedio de 30 a 50ml.

• Cuando hay obstrucción, la vesícula biliar se distiende en grados notables y contiene hasta 300ml.

• Se encuentra en una fosa en la superficie inferior del hígado a lineada con la división anatómica del hígado en los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo.

• Se divide en 4 áreas anatómicas:

Fondo Cuerpo Infundíbulo Cuello

El Fondo: Extremo ciego y redondeado que se extiende, en condiciones normales, 1 a 2 cm más allá del borde del hígado.

Contiene la mayor parte de la musculatura lisa del órgano. La misma capa peritoneal que recubre el hígado reviste el

fondo y la superficie inferior de la vesícula biliar.

El Cuerpo: Es el área principal de almacenamiento e incluye casi todo el tejido elástico.

se proyecta desde el fondo y se ahúsa hacia el cuello, en un área en forma de embudo que se conecta con el conducto cístico.

El Cuello: Tiene una curvatura discreta, cuya

convexidad puede estar crecida para formar el infundíbulo o bolsa de hartman.

se halla en la parte mas profunda de la fosa de la vesícula biliar y se extiende hacia la porción libre del ligamento hepatoduodenal.

• En ocasiones la vesícula, posee un recubrimiento peritoneal completo y está suspendida de la superficie inferior del hígado en un mesenterio y rara vez se encuentra encajada en el parénquima hepático.

(vesícula biliar intrahepatica)

• Un epitelio cilíndrico alto y único, plegado de forma excesiva y con contenido de colesterol y globulillos de grasa, recubre la vesícula biliar.

• El moco secretado hacia la vesícula biliar se elabora en las glándulas tuboloalveolares de la mucosa que recubre al infundíbulo y el cuello, aunque sin capas bien desarrolladas.

• La submucosa perimuscular contiene tejido conjuntivo, nervios, vasos, linfáticos y adipocitos y la recubre la serosa, excepto cuando esta encajada la vesícula biliar en el hígado.

A nivel Histologico: La vesícula biliar difiere la resto del tubo

digestivo por que carece de muscular de la mucosa y submucosa.

Irrigación • La arteria cística riega a la vesícula biliar, es una

rama de la arteria hepática derecha ( mas del 90%).

• El trayecto de la cística puede variar, pero casi siempre se localiza en el triangulo hepatocístico ---- área que limitada por los conductos císticos y hepático común, y el borde ligado. (triangulo de calot).

• Cuando la arteria cística llega al cuello de la vesícula se divide en ramas anterior y posterior.

• El retorno venoso se lleva a cabo a través de venas pequeñas que penetran de manera directa en el hígado, o rara vez, en una vena cística grande que lleva la sangre de regreso a la vena porta.

Drenaje linfático

• Los linfáticos de la vesícula biliar drenan en ganglios del cuello de esta.

• Con frecuencia un ganglio linfático visible recubre la penetración de la arteria cística en la pared de la vesícula biliar.

Inervación • Los nervios de la vesícula biliar provienen del vago y ramas

simpáticas que pasan a través del plexo celiaco.

• El nivel simpático preganglionares es T8 y T9.

• Los impulsos del hígado, la vesícula biliar y los conductos biliares pasan por medio de fibras simpáticas aferentes a través de nervios esplánicos y median el dolor del cólico biliar.

• La rama hepática del nervio vago proporcionan fibras colinérgicas a la vesícula biliar, los conductos biliares y el hígado.

Conducto biliares

• Los conductos biliares extrahepáticos se conforman los conductos hepático común, el conducto cístico y el colédoco.

• Este ultimo penetra en la segunda porción del duodeno a través de una estructura muscular, el esfínter de oddi.

• El colédoco posee alrededor de 7 a 11 cm de longitud y 5 a 10mm de diámetro.

Posee un tercio superior:• Porción duodenal

Posee un tercio inferior:• Porción pancreática, se curva atrás de la cabeza de la

cabeza del páncreas, o la atraviesa y penetra la segunda porción del duodeno.

• En este sitio se une con frecuencia con el conducto pancréatico.

• El esfínter de oddi es una capa gruesa de musculo leso circular.

• Rodea el colédoco en la ampolla de vater, y su función es controlar el flujo de bilis, y en algunos casos la liberación del jugo pancreático al duodeno.

Relaciones anatómicas

• El conducto hepático izquierdo es más grande que el derecho y posee mayor propensión a dilatarse como consecuencia de una obstrucción intestinal.

• Los dos conductos se unen para formar un conducto hepático común tiene 1 a 4 cm de longitud y un diámetro aproximado de 4mm.

Relaciones anatómicas• Esta situado enfrente de la vena

porta y a la derecha de la arteria hepática.

• En el conducto hepático común se inserta en ángulo agudo el conducto cístico para formar el colédoco.

• Las variaciones del conducto cístico y su punto de unión con el conducto hepático común son importantes en términos quirúrgicos

Procesos bioquímicos para la producción de Bilis

• Los componentes biliares mayores son el agua 80%.

• Sales biliares.

• Lípidos (lecitina, fosfolípidos, colesterol no esterificado).

• Grasas neutras

Los componentes menores son:

Electrolitos ProteínasBilirrubina conjugadaMocoDesechos metabólicos

• La bilirrubina se halla en forma de mono y diglucuronato y es la responsable del color amarillo de la bilis.

• Las proteínas, aunque en bajo contenido, estabilizan las sales de calcio y lípidos evitando la precipitación de cristales.

• Los electrolitos en concentración similar al plasma, dan las propiedades osmóticas a la bilis.

• El moco biliar protege la mucosa de la acción de la bilis.

Circulación enterohepatica y bilis

• El hepatocito sintetiza colesterol para la formación de sales biliares primarios.

• Las sales biliares con detergentes biológicos secretados al tracto digestivo y reabsorberlos en un 95%

• El colesterol se depurará en las sales biliares (el 50%) en la bilis en forma libre.

• En el ileón distal se reabsorben la mayoría de las sales biliares conjugadas, escasa cantidad atravesaran hasta el colon donde se formaran los ácidos secundarios por acción bacteriana.

FISIOLOGIA • El hígado produce continuamente bilis y la excreta a

los canalículos biliares.

• La vesícula almacena periódicamente alrededor de 30-75 ml.

• La secreción de la bilis depende de los estímulos neurógenos, humorales y químicos.

• La estimulación vagal aumenta la producción de bilis.

• La estimulación de los nervios esplánicos disminuye el flujo biliar.

• La bilis fluye desde el hígado a través de los conductos hepático común, a través del colédoco y el duodeno.

• Cuando el esfínter de oddi está intacto, el flujo de bilis se dirige hacia la vesícula biliar.

• La bilis se compone sobre todo agua, electrolitos, sales biliares, proteínas, lipidos y pigmentación biliares.

• El ph biliar suele ser neutro y ligeramente alcalino, dependiente de la dieta

Función de la vesícula biliar

• La vesícula biliar, los conductos biliares y el esfínter de oddi, actúan en conjunto para alma cenar y regular el flujo de bilis.

• Principalmente encuentra y guarda la bilis hepática y llevarla al duodeno con respuesta a la comida.

• El llenado se facilita por la contracción tónica del esfínter de oddi, que forma un gradiente de presión entre los conductos biliares y la vesícula biliar.

• El nervio vago estimula la vesícula por contraerse siendo simpáticos esplánica, inhibe su actividad.

El esfínter de oddi

• Regula el flujo de bilis al duodeno

• Evita la ingurgitación del contenido duodenal al árbol biliar y deriva de la vesícula biliar.

• Crea una zona de presión entre el colédoco y el duodeno.

• Tiene alrededor de 4- 6 mm de largo y una presión basal en reposo de 13 mmHg, sobre la presión duodenal.

Pruebas sanguineas

• Cuando se sospecha de afecciones de la vesícula biliar o del árbol biliar extrahepático.

• Se solicita: Prueba hematica completaPruebas de función hepáticaLeucocitos.

• Cuando se acompaña de un aumento de bilirrubina, fosfatasa alcalina y aminotransferasa -------- colangitis.

• La colestasis, una obstrucción del flujo de bilis, caracterizado por aumento de la bilirrubina (conjugada) y fosfatasa alcalina.

ultrasonografía

• Es la investigación inicial en cualquier paciente con sospecha de afectación biliar.

• Delinea cálculos en la vesícula biliar con una sensibilidad y especificidad del 90%.

• El presenta colecistitis aguda, cuando se observa una capa de edema en la pared de la vesícula biliar, y puede tornarse muy grande.

• Una vesícula bien contraída, de pared gruesa indica colecistitis cronica.

Entre otros estudios• Colecistografía oral: Administración de un compuesto radio

opaco que se excreta por el hígado y pasa a la vesícula biliar.

• Gammagrafía biliar con radiolucidos

• Tomografía por computadora

• Colangiografía retrograda endoscópica (CPRE).

• Resonancia magnetica.

Litiasis biliar

• Afección por cálculos biliares, siendo un problema común que lesiona el tubo digestivo.

• Estudios de necropsias muestran prevalencias de cálculos de 11 a 36%.

• En países occidentales alrededor del 80% los cálculos biliares son de colesterol y 15 a 20% pigmento negro.

• Los pigmentos pardos son poco frecuentes.

EVOLUCION DE LA LITIASIS BILIAR

• Algunas progresan a un estado asintomático, con cólico biliar por obstrucción del conducto cístico por un cálculo.

• Pueden desarrollar complicaciones relacionadas con cálculos:

Colecistitis aguda Coledocolitiasis con o sin colangitis Pancretitis por causa biliar. Fístula colecistoduodenal Carcinoma de vesícula biliar.

• Se relaciona con factores de riesgo como:Edad Genero AntecedentesEtniasObesidad Factores dieteticos

Formación de cálculos biliares

• Se forma por insolubilidad de elementos sólidos.• Los principales solutos orgánicos en la bilis son:Bilirrubina Sales biliaresFosfolípidos Colesterol

La fisiopatología es diferente según la composición del cálculo.

• La formación de cálculos negros en la vesícula requiere la existencia de bilis sobresaturada con bilirrubina no conjugada.

• Este exceso de bilirrubina no conjugada puede deberse a una secreción de bilirrubina aumentada (secundaria a hemólisis), a una conjugación incompleta de la bilirrubina (trastornos hepáticos como cirrosis) o a una deconjugación de la bilirrubina por la βglucuronidasa.

• La bilirrubina no conjugada es bastante insoluble y se une al calcio precipitando en forma de complejos de bilirrubinato cálcico que polimerizan.

• Estos polímeros son atrapados en el gel mucinoso secretado por la mucosa de la vesícula, dando lugar a la formación del cálculo negro

• La formación de cálculos marrones está relacionada con infección (generalmente por parásitos, E. coli y bacterias anaerobias) asociada a la estasis de la bilis en los conductos.

• Las enzimas bacterianas hidrolizan la bilirrubina a bilirrubina no conjugada (enzima β-glucuronidasa), la lecitina a ácidos grasos (fosfolipasa A1) y las sales biliares conjugadas a ácidos biliares libres (hidrolasa). Estos aniones forman complejos con el calcio y precipitan en forma de bilirrubinato cálcico, palmitato y estearato cálcico.

• El colesterol también precipita, puesto que la pérdida de sales biliares y de lecitina reduce su solubilidad.

• El citoesqueleto bacteriano junto con el gel de mucina atrapa el material precipitado, lo que agranda el cálculo en el conducto y origina una mayor obstrucción y un mayor crecimiento bacteriano, resultando en un círculo vicioso de estasis-inflamación y formación de cálculos

• La formación de cálculos de colesterol se debe a la secreción hepática de bilis sobresaturada con colesterol, nucleación de cristales de monohidrato de colesterol en la vesícula y alteración en el vaciamiento de la vesícula.

Colelitiasis

Definición: • Enfermedad caracterizada

por el depósito de cristales o cálculos de variada conformación en la vesícula biliar.

• Su origen griego lo ratifica etimológicamente: chole: bilis y lithos; piedra.

Historia• Los primeros cálculos de colesterol fueron encontrados en momias

chilenas que datan de 300 años antes de Cristo. Iguales descripciones y en tiempos similares han sido hechas en griegos y persas.

• Fue estudiada por Vesalius hacia la mitad del siglo XV. Luego de esto, hacia el siglo XVIII se inician los estudios de composición de la bilis.

• En 1882, la colecistectomía hecha por Langenbuch, como el primer paso para el manejo de los cálculos asintomáticos.

• Este procedimiento ha evolucionado a pasos agigantados, hasta el punto de que en 1987 P. Mouret realizó en Lyon (Francia), la primera colecistectomía por laparoscopia.

Epidemiologia

• Los cálculos biliares afectan al 10-20% de la población adulta de los países desarrollados.

• En EU se calculan más de 30.000.000 de personas.• En Colombia alrededor de 40.000 personas

padecen de esta patología.• La incidencia de colelitiasis varía según el área

geografía. • Es más frecuente en mujeres que en hombre con

una relación 4:1

Factores de Riesgo• Factores predisponentes.

– La obesidad– Hiperlipidemia– la cirrosis,– Anemia falciforme y hemolítica crónica– la estasis biliar neurogenica u hormonal.– la edad avanzada, – uso prolongado de anticonceptivos orales (estrógenos).

• Factores Étnicos– Es más frecuente en indígenas de la tribu Pima

norteamericana, así como en las poblaciones de México y de Estados Unidos.

• Factores Hereditarios– Alteración congénita del metabolismo (síndrome de

hiperlipidemia).

Patogenia

• Se debe fundamentalmente a la formación de los cálculos biliares, las alteraciones en la composición de la bilis, y las anomalías en su drenaje.

• Se han referido cuatro mecanismos en la formación de la bilis litogénica:

1. Hipersecreción biliar de colesterol: 2. Formación de micelios defectuosos. 3. Formación de núcleos4. Presencia de barro biliar.

Manifestaciones Clínicas

• Se pueden dividir en tres apartados:

Síntomas biliares: cólico biliar e ictericia. • El cólico biliar es un dolor de inicio súbito localizado

en el hipocondrio derecho y epigastrio que se puede irradiar a la escápula y hombro derecho.

• Se acompaña de vómitos. Y la ictericia se produce porque los cálculos obstruyen el conducto cístico o el conducto biliar común.

Síntomas inespecíficos

• Dolor abdominal inespecífico: es difícil saber si es realmente un síntoma de litiasis.

• Múltiples síntomas dispépticos: (flatulencia, plenitud posprandial, intolerancia grasa) han sido atribuidos incorrectamente a los cálculos.

• Litiasis asintomática: en un elevado porcentaje de pacientes se llega al diagnóstico como hallazgo casual o al hacer un estudio ecográfico en aquellos que tienen factores de riesgo.

Diagnostico

• Ecografía. Es el método diagnóstico de elección por sus elevadas sensibilidad y especificidad.

• Radiografía simple de abdomen. Baja sensibilidad porque sólo detecta los cálculos radiopacos.

• Colecistografía oral. • Gammagrafía con HIDA-99Tc.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

Diagnósticos Diferenciales.

• Colecistitis aguda.• Pancreatitis aguda biliar.• Coledocolitiasis. • Apendicitis.

COLECISTITIS

Definición:• Es la afección más característica de la patología de

las vías biliares; es un proceso inflamatorio que se desarrolla en la pared de la vesícula biliar, siendo la complicación más frecuente de la colecistitis crónica.

• Constituye uno de los cuadros de urgencia de origen abdominal más frecuentes superado sólo por la apendicitis aguda.

Epidemiologia

• La litiasis vesicular se encuentra en el 90 % de los pacientes con Colecistitis.

• La Colecistitis Alitiásica se encuentra en el 5 – 10% restante (20% Mortalidad)

• Más frecuente en mujeres que en hombre con una relación 10:1

Etiología, incidencia y factores de riesgo:

• La causa principal de la colecistitis aguda es la colelitiásis cuyos cálculos obstruyen el cístico generando el 95% de los casos.

• En el 5% la colecistitis aguda obedece otras causas como:– Edema de la mucosa del conducto cístico.– Colecistitis aguda alitiásica.– Sepsis.– Traumatismos– Consumo de alcohol– Afecciones del colágeno– VIH .– Diabetes.

Fisiopatogenia

Isquemia, áreas de infarto perforación y gangrena.

Dolor

Presión intravesicular Circulación venosa y arterial

Atrapa y concentra la bilis1. Inflamación

química2. Liberación de fosfoquinasas

3. Presión en la vesícula

4. Infección bacteriana

Obstrucción cística

litiasica alitiasica

Cuadro Clínico: Síntomas• La colecistitis aguda tiene un complejo sintomático caracterizado por

manifestaciones locales en el hipocondrio derecho y manifestaciones sistémicas.

• Signos y Síntomas Locales:– Dolor localiza en el punto de Murphy bajo el reborde costal en la LMC y

irradiado hacia el hombro y región escapular homo laterales.– Masa Dolorosa Palpable: Corresponde al fondo de la vesícula biliar

inflamada. Es dolorosa a la palpación. Se presenta del 20 al 33%.• Signos y Síntomas Sistémicos:

– 1. Náuseas y Vómitos: En el 60% de los casos.– 2. Fiebre Moderada: 38 a 39º, con frecuencia de 50 a 60%, eventualmente

acompañada de escalofríos.– 3. Ictericia: Aparece en el 20% de los pacientes, es de ligera intensidad.– 4. Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000 leucocitos.

Exploración Clínica:

• 1. Hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el epigastrio o en ambos sitios.

• 2. Signo de Murphy +.• 3. Palpación de tumefacción

en región vesicular.

• 4. Ictericia en el 10% de los casos.

Exámenes Complementarios

• Ultrasonografia abdominal.• Radiografía simple de abdomen.

Otras técnicas:• La CPRE sólo tiene cabida en los pacientes que

tienen además cálculos impactados

Complicaciones de colecistitis aguda

• Perforación – Con acción localizada– Con peritonitis

generalizada• Absceso

pericolecístico– Empiema– Ruptura– Gangrena

• Fistulización – Colecistointestinal– Colecistocolónica

• Íleo Biliar

• Absceso Subfrenico

Tratamiento

• El objetivo es lograr la restauración del paciente combatiendo el dolor, la infección, el desequilibrio hidroelectolítico.

– Hidratación Parenteral.– Antibioticoterapia.– Analgésicos y Antiespasmodico– Medir Diuresis– Indicar Complementarios.

• En conclusión este tratamiento básico inicial puede constituirse en definitivo o en la primera fase del tratamiento quirúrgico.

Tratamiento Quirúrgico

• Se acepta que el tratamiento indicado para la colecistitis aguda es la colecistectomía.

• Ya sea abierta o la colecistectomia laparoscopica.