CAMBIOS POST-RADIOTERAPIA EN LA REGIÓN PÉLVICA:

PAPEL DE LA RM EN LA PAPEL DE LA RM EN LA CARACTERIZACIÓN DE ESTAS CARACTERIZACIÓN DE ESTAS LESIONES.LESIONES.

HOSPITAL DE BELLVITGE Y HOSPITAL ONCOLÓGICO DURAN Y REYNALS. BARCELONA

CAMBIOS EN APARATO REPRODUCTOR

FEMENINOÚTERO:

Los cambios que la radioterapia induce en el útero se deben básicamente a dos causas principales: los producidos directamente por la radiación y los cambios hormonales inducidos por la supresión de la función hormonal ovárica.

Por ello, debemos diferenciar entre la mujer premenopáusica y postmenopáusica. En el útero premenopáusico el tratamiento radioterápico induce atrofia del miometrio y endometrio, fibrosis y esclerosis de los vasos sanguíneos que pueden presentar calcificaciones de la media. Estos cambios son indistinguibles de los producidos fisiológicamente en las mujeres postmenopáusicas.

En la valoración de los cambios deberemos tener en cuenta como en todas las estructuras: la dosis de radiación (entre 20 y 65 Gy en el útero) y el tiempo trascurrido.

IMAGEN POR RM

Los cambios uterinos que observamos en RM por efecto directo de la radioterapia consisten en:

Disminución del tamaño uterino. Disminución de la señal en secuencias T2, reflejando una

disminución del tiempo de relajación. Disminución del grosor del endometrio. Pérdida de la anatomía zonal del útero. (VER FIGURA 1-4)

Fig. 1 y 2. ATROFIA UTERINA en pacientes sometidas a tratamiento RTP con antecedentes de neoplasia de cérvix. Secuencia sagital T2. Disminución del tamaño uterino, pérdida de la anatomía zonal (disminución de la señal de miometrio y endometrio)

Fig.3 y 4. CAMBIOS CRÓNICOS EN EL PARAMETRIO IZQUIERDO. Axiales T2. Paciente tratada por neo de cérvix que presenta disminución de la señal uterina, cambios fibróticos en el parametrio izquierdo, que condicionan una retracción de las estructuras hacia el lado homolateral.

CÉRVIX Y VAGINA: Con la RM no solo valoraremos los cambios inducidos por el

tratamiento radioterápico. También tendrá un papel importante en el diagnóstico diferencial con la recurrencia de la neoplasia cervical ya tratada, algo que puede presentar una valoración complicada sólo con los exámenes clínicos.

En el tratamiento para la neoplasia de cérvix se utiliza tanto la radioterapia como la braquiterapia intracavitaria. Se utilizan dosis entre 20 y 60 Gy.

Tendremos en cuenta que la intensidad de la señal de la RM variará según el tiempo:

Al principio la radiación induce una alta señal de las partes blandas en las secuencias con TR y TE largo (T2) ( VER FIGURA 5 Y 6) mientras que transcurrido un tiempo la señal cervical disminuirá en todas las secuencias, reflejando fibrosis del tejido.

Teniendo en cuenta esto, el criterio principal para la recurrencia será la presencia de una masa en T1 isointensa con el cérvix que es hiperintensa en T2 respecto al músculo y la grasa adyacentes.

Fig.5 y 6. EDEMA DE VAGINA. Axial T2 y T2-SPIR. Aumento de la señal y engrosamiento de la vagina, compatible con edema. Cambios inflamatorios en la grasa del suelo pélvico y en el músculo obturador.

GASTROINTESTINALCOLON Y RECTO:

El colon sigmoideo y el recto son las partes del intestino grueso en la pelvis, que con más frecuencia se afectan tras el tratamiento de neoplasias ginecológicas (especialmente en el carcinoma de cérvix), neoplasias de vejiga y próstata.

La dosis media de radioterapia administrada provocará diferentes cambios:

-Dosis de 40 Gy son suficientes para producir efectos agudos en un 75% de los pacientes, como diarrea y tenesmo. (Los intervalos de aparición de los efectos son similares a los provocados en el intestino delgado).

-Dosis mayores (45-55 Gy) pueden producir cambios crónicos hasta en 1-5 % de los pacientes.

IMAGEN POR RM Efectos agudos: En RM el efecto más precoz observado es el

aumento de la señal de la mucosa rectal en secuencias potenciadas en T2 respecto al resto de las capas del recto que se muestran hipointensas. Esto traduce procesos inflamatorios tipo sigmoiditis y rectitis (VER FIGURA 7-11)

Efectos crónicos: A medida que los cambios se cronifican aparece un engrosamiento generalizado de la pared con una disminución progresiva de la señal en T2 por parte de la muscularis mucosa que impide la distinción entre las diferentes capas murales. Se caracteriza por estenosis, fístulas y ulceraciones mucosas (VER FIGURA 12-22)

Fig.7 Y 8. SIGMOIDITIS.. Axial T2 y T2 SPIR. Manifestación aguda que consiste en irregularidad y engrosamiento mucoso, con aumento de la señal de la pared sigmoidea

Fig.9-11. RECTITIS. Axial y coronal T2 y axial T2 SPIR.Engrosamiento y aumento de la señal de la pared rectal.Edematización de tejidos blandos en el suelo pélvico: espacio presacro, perirectal y fosas isquiorectales. Edema de músculos obturadores internos.

FIg. 12-14. FÍSTULA COLO-VAGINAL POSTRÁDICA. Axial y sagital T2, axial T2-SPIR. Trayecto fistuloso que comunica ampolla rectal y tercio superior vaginal. Paciente irradiada por neo de cérvix.

FIG 15 Y 16. FÍSTULA COLO-VAGINAL POST-RÁDICA. Sagital T2 y axial T2-SPIR. Paciente irradiada por neo de cérvix. Se observa comunicación entre la vagina y el recto, con presencia de aire vaginal.

FIG 17-22.EFECTO CRÓNICO: FÍSTULA COLOUTERINA.Sagitales T2. Nótese la proximidad del sigma con el útero y la existencia de aire en el interior de la cavidad endometrial.

GASTROINTESTINAL

INTESTINO DELGADO:

Efectos agudos: Inmediatamente tras la radioterapia. Hiperemia, edema e inflamación de la mucosa, enteritis. También abscesos crípticos y úlceras.

Efectos subagudos: (2-12 meses tras RTP): caracterizada por el daño de células endoteliales arteriolares con la consecuente isquemia mural. Se observa engrosamiento de la mucosa y defectos nodulares de repleción en la mucosa.

Cambios crónicos: Consisten fundamentalmente en estenosis de segmentos cortos o largos por fibrosis con o sin obstrucción secundaria (VER FIGURA 23 Y 24), también úlceras y fístulas.

FIG. 23 Y 24. OCLUSIÓN INTESTINAL. Axial T2-SPIR y T2. Paciente irradiada por neo de cérvix, con clínica de oclusión. Se observa engrosamiento mural y estenosis ileal que provoca dilatación proximal de las asas de delgado, con líquido libre en pelvis.

GENITOURINARIO

URÉTER TERMINAL:

A pesar de que los uréteres son bastante radioresistentes se han descrito estenosis rádicas en un 1-3 % de los pacientes tras someterse a braquiterapia o bien a RTP pélvica. Es un efecto crónico que aparece seis meses post-tratamiento y pueden ser visualizados incluso diez años después del tratamiento. Las estenosis típicamente envuelven al uréter distal y a la unión ureterovesical, pueden ser largas ( de hasta 8 cm), generalmente de márgenes regulares y ser causa de hidronefrosis. (VER FIGURAS 25 Y 26)

Fig.25-26. ENGROSAMIENTO MURAL DE LA PARED VESICAL ,DEL MEATO Y DEL URÉTER TERMINAL IZQUIERDOS. Axiales T2. Paciente tratada por neoplasia de cérvix que infiltraba meato ureteral izquierdo. El uréter y la vejiga se encuentran retraídos en dirección anterolateral, debido a importantes cambios fibróticos a este nivel rodeando los vasos iliacos externos homolaterales.

VEJIGA URINARIA: La vejiga urinaria puede ser irradiada directamente en casos

de carcinoma de vejiga o bien, de manera incidental en los casos de neoplasia ginecológicas.

Con dosis de 30 Gy de radioterapia externa durante tres o cuatro semanas se inducen cambios de cistitis rádica aguda.

A dosis mayores, de 60-70 Gy se causan moderados y severos cambios con secuelas a largo plazo.

GENITOURINARIO

IMAGEN POR RM Efectos agudos: desde el inicio de la RTP hasta transcurridos 3-6

meses. Histológicamente se caracterizan por infiltración linfocítica, edema e hiperemia de la mucosa y la submucosa. En RM se identifica:

-Aumento de la señal únicamente por parte de la mucosa vesical en secuencias potenciadas en T2. -Grosor de la pared conservado, sin alteración del resto de las capas que persisten hipointensas. -Si el daño postrádico progresa se generaliza la hiperseñal al resto de las capas de la pared vesical y se produce un aumento de la señal en secuencias potenciadas en T1 como consecuencia de focos hemorrágicos de la mucosa. La mucosa capta contraste tras la administración de gadolineo (Gd).

Efectos crónicos: ulceraciones y trayectos fistulosos ( VER FIGURAS 27-32), complicaciones hemorrágicas que pueden requerir embolización terapéutica. No obstante, podemos encontrar un engrosamiento mural difuso como único hallazgo.

Fig. 27-32. FÍSTULA DE ORIGEN RÁDICO VESICAL-VAGINAL-RECTAL. Sagitales T2 y axiales T2-SPIR. En los cortes sagitales se aprecia la ausencia de plano de separación entre el recto, la vagina y la vejiga. En los cortes axiales se identifica una imagen de solución de continuidad entre ambas estructuras (flechas rojas), asociado a un engrosamiento irregular de la pared vesical.

CAMBIOS EN APARATO MUSCULOESQUELÉTICO:

Incluyen los crecimientos anormales, osteítis y fracturas secundarias. En la pelvis, los cambios de osteítis rádica ocurren después de la radioterapia externa dañando los osteoblastos con la reabsorción secundaria de la matriz ósea.

Se identifican en la radiografía simple, ya que los huesos irradiados aparecen osteopénicos tras el año de la radiación. A los 2-3 años la reparación ósea se visualiza en forma de patrón moteado, esclerosis ósea y osteopenia y deben diferenciarse correctamente de la transformación sarcomatosa radioinducida ( a menudo con masa de partes blandas) y con las recidivas de malignidad o la infección.

IMAGEN POR RM IMAGEN POR RM TRANSFORMACIÓN ÓSEA (VER FIGURAS 33-37): Los cuerpos vertebrales irradiados presentan alta señal en T1 y en T2 a las tres-seis semanas después de la terapia. Este cambio refleja el reemplazamiento indefinido de las células hematopoyéticas de la médula ósea por tejido adiposo.

FRACTURAS DE ESTRÉS (VER FIGURAS 38-52):Las áreas irradiadas con frecuencia tienen más propensión a las fracturas, especialmente se dan en el sacro. Los cambios radioinducidos comienzan característicamente en el margen iliaco de la articulación sacroilíaca para ir progresivamente envolviendo toda la unión. El TC se usa para la detección de fracturas óseas, sin embargo la RM detecta más precozmente los cambios de edema óseo consistentes en una caída de la señal de los tejidos en T1 con aumento de la señal en T2.

EDEMA MUSCULAR (VER FIGURAS 53-56): Secundario a la radioterapia como cambio agudo, pero que puede prolongarse durante meses.

Fig.33-35. TRANSFORMACIÓN GRASA DE LA MÉDULA ÓSEA POSTRTP. Coronal, axial y sagital T2. Aumento marcado de la señal en T1 y T2 de la medula ósea.

FIG.36-37. CAMBIOS DE SEÑAL EN LA MEDULA ÓSEA POR TRANSFORMACIÓN GRASA. Axial y sagital T2. Obsérvese el cambios de señal de la medula ósea en el campo irradiado que presenta una señal marcadamente hiperintensa, traduciendo su naturaleza grasa, en comparación con la señal de las estructuras óseas fuera del campo de tratamiento que presentan una señal intermedia.

FIG.38-39. 2 PACIENTES CON FRACTURAS DE ACETÁBULO. Coronales T2 y T2 SPIR.La linea de fractura se observa hipointensa en T1 e hiperintensa en T2SPIR.

FIG.40-43.FRACTURA ACETÁBULO DERECHO Y RAMA PUBIANA DERECHA. Coronales T2 y axiales T2 supresión grasa. Edema de musculatura obturadora interna bilateral.

FIG.44-45.FRACTURA DE ESTRÉS ALA SACRA DERECHA. Coronal y axial T2.Línea hipointensa serpinginosa en ala sacra derecha, paralela a la articulación sacro-iliaca.

Fig.46-47. FRACTURA SACRA Y DEL HUESO ILIACO. Axiales T2-SPIR

FIG.48-49. FRACTURA DEL HUESO ILÍACO EN DOS PACIENTES IRRADIADOSCoronal T2 y axial T2-SPIR. Líneas de fractura en ambos iliacos.

FIG.50. FRACTURA DE ESTRÉS DE L5 EN PACIENTE TRATADA POR NEO DE CERVIX . Sagital T2. Fractura-aplastamiento de la plataforma somática inferior de L5

FIG.51-52.FRACTURA DE RAMA ILIO-PUBIANA IZQUIERDA. Coronales T2 y T2-SPIR.Línea de fractura no consolidada en la rama ileopubiana izquierda, que se asocia a edema de la médula ósea. Edema muscular en ambos psoas ilíacos y en aductores.

FIG.53-54.EDEMA MUSCULAR.

Coronal y axial T2 SPIR.

Aumento de la señal en T2SPIR en relación a edema a nivel de ambos obturadores internos, externos y en aductores.

FIG.55.CAMBIOS INFLAMATORIOS EN EL SUELO PÉLVICO en paciente tratada con N de cérvix.

Axial T2 SPIR. Edema del tejido graso a nivel de espacio presacro y perirrectal. Edema muscular en obturadores internos. Engrosamiento y aumento de la señal mural del recto sugestiva de rectitis.

CONCLUSIONES

Existen numerosos cambios en el suelo pélvico en un gran número de pacientes que han recibido tratamiento con radioterapia.

La RM permite, en la mayoría de los casos, una correcta caracterización de los cambios pélvicos en este tipo de pacientes.

El radiólogo debe ser conocedor y estar familiarizado con estas lesiones, para elaborar un correcto diagnóstico diferencial con la recidiva/persistencia tumoral.