caracterización de las lesiones neoplásicas precoces del colon (pedro j. rosón)
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Caracterización de las lesiones neoplásicas de colon
PEDRO J. ROSÓN RODRÍGUEZ.
JEFE DE SERVICIO APARATO DIGESTIVO HOSPITAL QUIRÓNSALUD MÁLAGA
Definición
La Real Academia define caracterizar como "determinar los atributos peculiares de alguien o de algo, de modo que claramente se distinga de los demás".
Objetivos de la caracterización correcta de las lesiones:
Obtener toda la información endoscópicamente posible de la lesión.
Técnicas de estudio pre-resectivo de la lesión
Tener una estimación preresectiva de la histológía de la lesión.
Dentro de lo posible identificar lesiones susceptibles y NO de tratamiento endoscópico
Caracterización de lesiones
Clasificar correctamente la lesión según patrones de clasificación normalizados
Disminuir la variabilidad interobservador
Hablar todos el mismo idioma.
Reflejar correctamente la esencia de la lesión en el informe endoscópico.
Qué no debemos hacer
Pólipo plano, pólipo sésil de 3 cm, pólipo milimétrico en sigma
Lesión polipoide de unos 3 cm a 80 cm desde el margen anal…
¿Qué es?, ¿Dónde esta de verdad?, etc…
Clasificación de París
Tipo 0 lesiones polipoides superficiales, planas/deprimidas y ulceradas
Tipo 1 carcinomas polipoides, generalmente con base ancha
Tipo 2 carcinomas ulcerados con márgenes delimitados y elevados
Tipo 3 carcinomas ulcerados e infiltrantes sin márgenes definidos
Tipo 4 carcinomas no ulcerados difusamente infiltrantes
Tipo 5 carcinomas avanzados
Paris Classification. GIE 2003
Clasificación Morfológica
Clasificación de París.
Clasificación Morfológica
Subtipos de lesiones planas
Lesiones deprimidas
Metástasis linfática según la profundidad de invasión de la submucosa
Lesiones de extensión lateral
Lesiones elevadas superficiales de más de 10 mm de diámetro en el eje vertical mas pequeño
En general pueden dividirse en dos grandes grupos: granulares y no granulares.
Las lesiones granulares se dividen a su vez en uniformes y mixtas.
Clasificación LST
Laterally spreading tumor (LST)
subclassification.
(a) LST-G-H: LST-granular (homogeneous type).
(b) LSTG-MIX: LST-granular (nodular mixed type).
(c) LST-NG-F: LST-non-granular (flat elevated type).
(d) LST-NG-PD: LST-non-granular (pseudo-depressed type).
Y. Horiuchi et al. Digestive Endoscopy 2013
Uraoka, et al. Gut 2006
Porcentajes de malignización por tamaños
Y. Horiuchi et al. Digestive Endoscopy 2013
Invasión submucosa según subtipo LST
Clasificación patrones mucosos Kudo
Clasificación Pit Pattern
Narrow Band Imagin
NBI
El NBI se desarrollo como prototipo por Sano y Shigeaki Yoshida en el National Cancer Center Hospital East en1999.
En 2006 se lanza comercialmente.
La primera clasificación NBI la hace Sano en 2006 y se basa en patrones vasculares
La Clasificación de Hiroshima publicada en 2008,se basa en el patrón mucoso, añadido a los hallazgos del patrón vascular y usando magnificación de endoscopia.
La clasificación de Showa lanzada en 2009, se basa básicamente en los hallazgos endoscópicos del NBI usando endoscopios de magnificación.
La Clasificación de Jikei lanzada igualmente en 2009, se basa básicamente en los hallazgos endoscópicos del NBI usando endoscopios de magnificación.
Clasificación de SANO
Clasificación de Showa
Clasificación Hiroshima
Clasificación Jkei
Y Wada, SE Kudo, H Kashida, N Ikehara, H Inoue, F Yamamura, K Otsuka, S Hamatani. Diagnosis of colorectal lesions with the magnifying narrow-band imaging system. Gastrointest Endosc 2009; 70(3): 522-531
6 grupos de lesiones según el patrón vascular patrones
Sensibilidad (83.5%)
Especificidad (98.7%) and
Exactitud (98.2%),
NBI combinada con magnificación
La presencia de patrón microvascular ha demostrado ser útil para diferenciar pequeñas lesiones no neoplásicas de pólipos neoplásicos (tipo de CP I vs. tipo II).
Exactitud del 95,3 %, sensibilidad del 96,4%, especificidad del 92,3 %
Por otra parte, la displasia de bajo grado puede diferenciarse significativamente de ladisplasia de alto grado/cáncer invasivo mediante la observación de la estructura de los vasos superficiales (CP de tipo II vs tipo III)
Exactitud del 95,5 %, sensibilidad del 90,3%, especificidad del 97,1 %
Katagiri A AlimentPharmacol Ther2008;27:1269-1274.
Estudios NBI sin magnificación
Los endoscopios con magnificación óptica son poco accesibles fuera de Japón.
En 2011 un grupo de expertos (Colon Tumor NBI Interest Group [CTNIG]), se reune para crear una clasificación endoscópica de lesiones usando NBI sin magnificación.
The NBI International Colorectal Endoscopic (NICE) classification.
La clasificación de NICE se basa en tres criterios: (1) color, (2) vasos, y (3) patrón de superficie y diferencia lesiones de colon en tres categorías.
Clasificación NICE
NICE I NICE II Nice III
Color Igual o mas claro que el fondo
Mas oscuro que el fondo (verificar que el color surgde los vasos)
Marron/marronoscuro, a veces con áreas parcheads blancas
Vasos Ninguno o vasos aislados atravesando la lesión
Vasos marrones rodeandoestructuras blancas
Áreas de vasos interrumpidos o ausentes
Patrón de superficie
Puntos oscuros o blancas de tamaño uniforme , o ausencia homogéna de patrón
Estructuras Ovales , tubulares o ramificadas blancas rodeados de vasos marrones
Patrón de superficie amorfo o ausente
Histología mas probable
Hiperplásico o adenoma serrado
Adenoma Tumor invasor submucoso
Nice
La clasificación diferencia bien lesiones no adenomatosas de adenomatosas, y de Neoplasia invasivas.
No tiene valor predictivo para diferenciar ni Neoplasia intramucosa ni entre los grados de invasión submucosa.
No diferencia ca insitu de SM1
Eficacia del estudio de las lesiones con NBI sin magnificación
La predicción de aciertos observada con esta clasificación endoscópica de lesiones utilizando NBI sin aumento es del 91% para los adenomas y del 95% para pólipos hiperplásicos.
Rex DK. Narrow-band imaging without optical magnification for histologic analysis of colorectal polyps. Gastroenterology 2009;136:1174-1181
En cuanto a la diferenciación de pólipos neoplásicos y no neoplásicos, se ha objetivado una exactitud del 95% para los expertos y del 87% para los no expertos con NBI siguiendo la clasificación de NICE.
Ignjatovic A, East JE. Optical diagnosis of small colorectal polyps at routine colonoscopy. Lancet Oncol 2009;10:1171-1178.
Endoscopistas expertos en NBI fueron capaces de diferenciar pólipos hiperplásicos y adenomatosos con un 89% de precisión, una sensibilidad del 98% y un valor predictivo negativo del 95%.
Hewett DG, Kaltenbach T, Sano Y, et al. Validation of a simple classification system for endoscopic diagnosis of small colorectal polyps using narrow-band imaging. Gastroenterology 2012;143:599-607.e1.
El estudio realizado por el Dr. Hayashi evidencia una sensibilidad del 94,9% y un valor predictivo negativo del 95,9%, para detectar carcinoma invasor de la submucosa profunda cuando están presentes cualquiera de los tres criterios de la NICE3 (color, vasos o patrón de superficie).
Hayashi N, Tanaka S, Hewett DG, et al. Endoscopic prediction of deep submucosal invasive carcinoma: validation of the narrow-band imaging internationalcolorectal endoscopic (NICE) classification. Gastrointest Endosc 2013;78:625-632.
Clasificación JNET
Clasificcación JNET
J Saito en 2011 crea en 2011 un grupo de trabajo con 38 expertos de seis hospitales en caracterización para tener una clasificación homogénea y consensuada
Universal NBI magnifying endoscopic classification of colorectal tumors: Japan NBI expert Team (JNET)
Clasificación JNET
Clasificación JNET (estudio 978 lesiones)
Diferenciar Lesiones neoplásicas de no neoplásicas
Sensibilidad 95
Especificidad 68
VPP 94
Diagnostico invasión profunda 2A/2B
VPP 75
VPN 100
Presición 98
Diagnostico invasión profunda 3
VPP 97
VPP 98
Presición 100Usefulness of a New Classification “Japan NBI Expert Team (J-NET) Classification” for Endoscopic Diagnosis of Superficial Colorectal Neoplasms, Shunsuke Kobayashi, Masayoshi Yamada Taku Sakamoto, Takeshi Nakajima. Et Al
Recomienda usar técnicas de estudio óptico de las lesiones (grado de recomendación B). Con unos grados de eficacia diagnóstica de:
80% estudio con luz blanca
96-98% estudio de Pit-pattern por cromoendoscopia
95% para NBI y BLI
Para la estimación del cáncer invasor de la submucosa
70-80% para cromoendoscopia y 80% USE
Se recomienda evitar de rutina la toma de biopsias (grado de recomendación C), por el riesgo de fibrosis submucosa y por los errores de muestreo.
Sistemática de trabajo en en NCC
Gastroscopias de rutina.
Estudio completo con luz blanca.
Estudio Completo con NBI.
Estudio Completo con Índigo carmín, magnificación si precisa
En fumadores Tinción esofágica con lugol
Para lesiones Colónicas
Estudio diagnostico de toda la lesión con NBI y magnificación.
Estudio diagnostico de toda la lesión con Índigo carmín y magnificación.
Estudio con Violeta de cresilo para diferenciar Patrones IIA-IIB
Otros sistemas de cromoendoscopiavirtual
Láser azul
Utilidad láser azul
314 lesiones se analizan con BLI y se clasifican utilizando patrón de NBI.
41 pólipos hiperplásicos, 168 adenomas, 80 neoplasias intramucosas, 11 SM1 y 14 con SM2 o SM3.
La precisión diagnóstica global de BLI con magnificación fue del 84,3 %.
Además, la precisión diagnóstica de BLI sin aumento para diferenciar entre pólipos neoplásicos y no neoplásicos < 10 mm de diámetro fue del 95,2 %, que era mayor que con la luz blanca (83,2 %).
Naohisa Yoshida, Ability of a novel blue laser imaging system for the diagnosis of colorectal polyps Digestive Endoscopy, Volume 26, Issue 2, pages 250–258, March 2014
Conclusiones
El uso de sistema de clasificación morfológica (París) es simple, accesible en nuestro medio y mejora el manejo de las lesiones en el colon.
El estudio pre-resectivo de las lesiones es mas limitado en países occidentales, aun así posible sin magnificación.
NUNCA biopsiar pólipos. Específicamente contraindicado en las ultimas guías de manejo tanto de la ESGE como de la Sociedad Japonesa de gastroenterología.
Obtener toda la información posible previo a indicar una terapéutica y actuar en consecuencia.
Conclusiones II
Lo mejor es querer hacer algo
Usa lo mejor que tengas y lo mejor que sepas.
Usa cromoendo de rutina y distriende bien el estomago, perderas 2 min mas solo
Si tienes NBI usa la clasificación de NICE
Si tienes Near Focus usa la clasificación de la JNET
Al menos describe en el informe la clasificación de Paris y la morfología lo mejor que tu equipo te permita hacerlo.
Si tienes FICE o YSCAN, yo no me comería la cabeza y usaría Indigo y listos.
Si Tienes LASEREO con magnificación…. Ya me estas invitando a tu hospital a probarlo!
FIN