Proceso de atención de enfermería en paciente con Accidente Vascular

Encefálico

Practica Médico-quirúrgico I

María José Fernández CotaposAlumna 3er año de enfermería

UDLA

nombre Minerva Allende Trincado

44 años

Edad

Rut. 9.143.278-1

Domicilio Brasil 1376, el retiro, Quilpué

ingreso 28/07/11

Servicio neurología

sala 1

cama 2

procedencia Hospital Carlos Van Buren

Estado civil Soltera

Profesión Profesora

Previsión Fonasa

Familia Vive con mama y su hija, en la casa de al lado vive su hermana con su familia

Ingresa el día 28 de julio a las 12:30 hrs pm, a través del servicio de urgencia del Hospital Carlos Van Buren a la UCI, Doña Minerva Allende, 44 años, por diagnostico de AVE en evolución presentando disartria, hipertensión arterial, hemiespasmo facial izquierdo. Por lo que se indica observación de 24 horas en el servicio. Es evaluado por neurólogo quien diagnostica AVE isquémico con deterioro cognitivo leve, disartria sin afasia y disfagia. ANGIO TAC de cerebro muestra compresión del tronco cerebral por efecto de masa por lo que ingresa a pabellón para realizarle craniectomía.

DX: ACV isquémico derecho extenso, craniectomía derecha, disección carótida derecha, plejia izquierda FBC, hipotonía ESI y compromiso cognitivo.

Signos vitales al ingreso

PA: 190/110 hipertensión etapa 3, (la PA elevada es habitual en pacientes con AVE y es en respuesta fisiológica a la hipoperfusión)

T°: 36,2. afebril Fr: 24 polipneica Fc: 72 normocardica Sat O2: 99% ambiental Glasgow:

-ocular: 4-verbal: 3-motor: 5 total: 12

Estado neurológico (escala de NIHSS): 17 puntos Deglución (prueba del vaso de agua) : negativo para 2 (disfagia)

Indicaciones medicas:

Signos vitales con sat O2 c/2 hrs Natremia ( hipo Natremia <135 meq/lt puede aumentar edema

cerebral y empeorar pronóstico de infarto cerebral) Vvp. Pasando Solución glucosalina a 84ml/hora y Solución fisiología 1500cc+ KCl 63ml/hora Riesgo de caídas Régimen alimenticio ensure 200 ml diluida al 15% + nessucar al

2% c/8 hrs (8-16-23) en 90° por SNG Riesgo de TVP SNG Sonda Foley Permanente Captopril en P/A ≥ 220/110 (SOS) HGT 2 veces al día(11 am- 23pm) Hemograma, urocultivo, glicemia, orina completa,

coagulograma, eritrosedimentación KTR motora (10 am- 17 pm)

1. Aspirina 250mg al día VO (9 hrs) administración por SNG: El efecto antiagregante plaquetario se debe a su capacidad como donante del grupo acetilo a la membrana plaquetaria y a la inhibición irreversible de la enzima ciclooxigenasa. Inhibe la actividad de la enzima ciclooxigenasa lo que disminuye la formación de precursores de las prostaglandinas y tromboxanos a partir del ácido araquidónico. Aunque la mayoría de sus efectos terapéuticos pueden deberse a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas en diferentes tejidos, hay otras acciones que también contribuyen. La absorción es rápida y completa tras la administración oral; los alimentos disminuyen la velocidad pero no el grado de absorción. Su unión a las proteínas (albúmina) es alta, pero decrece según aumenta la concentración plasmática, con concentraciones bajas de albúmina, en la disfunción renal y durante el

embarazo. La vida media es de 15 a 20 minutos (para la molécula intacta) ya que se hidroliza rápidamente a salicilato

Indicaciones.

Procesos dolorosos somáticos, inflamación de distinto tipo, fiebre. Profilaxis y tratamiento de trombosis venosas y arteriales. Artritis reumatoidea y juvenil. Profilaxis del infarto de miocardio en pacientes con angor pectoris inestable.

Dosificación: Antipirético, antiinflamatorio, analgésico: 300 a 1.000mg en 3 o 4 tomas según el cuadro clínico. Procesos reumáticos agudos: 4 a 8g/día. Antitrombótico: se postula su uso en dosis de 100 a 300mg/día para la prevención trombótica luego de infarto de miocardio o accidente isquémico transitorio; sin embargo, el riesgo-beneficio de esta indicación aún no ha sido establecido de manera completa.

Reacciones adversas: Náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia, gastritis, exacerbación de úlcera péptica, hemorragia gástrica, rash, urticaria, petequias, mareos, acufenos. El uso prolongado y en dosis excesivas puede predisponer a la nefrotoxicidad. Puede inducir broncoespasmo en pacientes con asma, alergias y pólipos nasales.

2. Atorvastatina 20 mg al día VO (9 hrs am) administración por SNG: Hipocolesterolemiante.

Propiedades.

Es una estatina (lovastatín, simvastatín, fluvastatín, pravastatín, cerivastatina) que actúa como inhibidor competitivo y selectivo de la síntesis de la enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa. Esta enzima cataliza la reacción determinante de la velocidad de la síntesis de colesterol, ya que interviene en la conversión de HMG-CoA a ácido mevalónico. El sitio de acción principal de la Atorvastatina es el hígado. La dosis se correlaciona mejor con la reducción del LDL-colesterol que con la concentración sistémica, por lo cual la dosis debe basarse en la respuesta terapéutica. Además se destaca su efecto reductor de los triglicéridos.

Se indica en Hipercolesterolemias. Dislipidemias. Hipercolesterolemia familiar. Tratamiento adyuvante a la dieta para disminuir los niveles elevados de colesterol total, LDL-colesterol, apobetalipoproteínas y triglicéridos en pacientes con hipercolesterolemia primaria (heterocigota familiar y no familiar) y en la dislipemia mixta (Fredrickson tipos IIa y IIb).

Dosificación.

Hipercolesterolemia (heterocigota familiar y no familiar) y dislipemia mixta (Fredrickson tipos IIa y IIb). Adultos: oral, 10mg una vez al día. Hipercolesterolemia familiar homocigota. Adultos: oral, 10 a 80mg una vez al día.

Reacciones adversas.

En general, son leves a moderadas e incluyen constipación, flatulencia, dispepsia, dolor abdominal. Más ocasionalmente edema facial, fiebre, rigidez cervical, malestar, reacción de fotosensibilidad, edema generalizado, gastroenteritis, alteraciones del funcionamiento hepático, colitis, vómitos, gastritis, boca seca, hemorragia rectal, esofagitis, eructos, glositis, anorexia, aumento del apetito, estomatitis, úlcera duodenal, disfagia, úlcera gástrica, hepatitis, pancreatitis, ictericia colestásica, disnea, asma, epistaxis, parestesias, somnolencia, alteraciones del sueño, neuropatía periférica, tortícolis, hipercinesia, calambres musculares, miositis, prurito, dermatitis de contacto, úlceras de piel, disuria, menorragia, nefritis, incontinencia urinaria, eyaculación anormal, disgeusia, palpitaciones, hiperglucemia-hipoglucemia, aumento de la fosfocreatincinasa, gota, aumento del peso corporal

3. Fenitoina 1 comp c/8 hrs (7-15-23) administración por SNG: Antiarritmico; Anticonvulsivante útil en el control de crisis tónico-clónicas o crisis parciales generalizadas, y status epiléptico. Profilaxis de convulsiones en el posoperatorio de neurocirugía. Control de arritmias auriculares y ventriculares. Especialmente indicado en el tratamiento de las arritmias por intoxicación digitálica. Antiarritmico de tipo lb.

Dosificación: Adultos: 100-300mg/día. Oral cada 12-24 h. Control según niveles plasmáticos (10-20mg/l).

4. Ibuprofeno 6oo mg 1comp c/8 hrs (7-15-23) administración por SNG: Antiinflamatorio, analgésico, antipirético.

Propiedades.

Es un antiinflamatorio no esteroide, que inhibe a la enzima ciclooxigenasa; da lugar a una disminución de la formación de precursores de las prostaglandinas y de los tromboxanos a partir del ácido araquidónico. Se absorbe por vía oral en forma rápida, pero los alimentos disminuyen la velocidad de absorción. Su unión a las proteínas plasmáticas es muy alta (98%) y se metaboliza en el hígado. El tiempo hasta alcanzar su efecto máximo es de 1 a 2 horas. Inhibe de manera reversible la agregación plaquetaria, pero menos que el ácido acetilsalicílico. La recuperación de la función plaquetaria se produce en el plazo de un día después de suspender el tratamiento.

Se indica en Procesos inflamatorios y dolorosos, agudos y crónicos, de tejidos blandos. Osteoartritis. Artritis reumatoidea. Dismenorrea.

Dosificación.

Adultos, dosis usual: como antirreumático, 300mg a 800mg por vía oral 3 o 4 veces al día; como analgésico, antipirético o antidismenorreico, 200mg a 400mg por vía oral cada 4 a 6 horas, según necesidad. La prescripción usual límite es 3.200mg.

5. Baclofeno ½ comp al día (15hrs), administración por SNG: Relajante muscular. Antiespástico; El baclofeno es capaz de inhibir los reflejos monosinápticos y polisinápticos en el nivel espinal. Su mecanismo de acción no es completamente conocido.

Indicaciones.

En la reducción de los signos y síntomas de espasticidad resultantes de la esclerosis múltiple. Cuando la administración de la forma oral se muestra ineficaz, la forma inyectable (intratecal) es indicada en el manejo de la espasticidad severa originada en la médula espinal.

6. Tramal 10 gotas c/8 hrs (7-15-23): analgésico de acción central; Indicaciones.

Dolor agudo y crónico, severo a moderado, medidas diagnósticas dolorosas, y dolor quirúrgico.

Dosificación.

La posología depende de la intensidad del dolor y de la sensibilidad del paciente. Las dosis recomendadas en adultos y niños de más de 14 años son: 50mg a 500mg/día las formas orales y 100mg a 400mg/día, la forma inyectable por vía IV, lenta o diluida en solución para infusión.

7. Captopril: (SOS) antihipertensivo; El captopril es el primero de una nueva clase de agentes antihipertensivos, los inhibidores competitivos específicos de la enzima convertidora de angiotensina I (ECA). Esta última es la responsable de la conversión de angiotensina I en angiotensina II. El captopril es efectivo también en el manejo de la insuficiencia cardíaca (IC). Sus efectos beneficiosos sobre la hipertensión arterial y la IC son el resultado de la supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Indicaciones.

Hipertensión arterial. Insuficiencia cardíaca refractaria al tto clásico con diuréticos y digital.

Antecedentes mórbidos:

Sin ECNT No fuma Bebedor social. Sin alergias conocidas. Cirugía de cesárea hace 12 años Cirugía de apendicetomía hace 30 años Cirugía de hernia lumbar hace 8 años

Exámenes:

28/07/2011 (valores sin alteración significativa) Glicemia 120mg% 70/100 Colesterol HDL 42mg% Colesterol LDL 127mg% /130 Triglicéridos 90% /200 Colesterol total 187mg% /200 Urea 48 mg% 10/50 Hematocrito 43% Hemoglobina 14,30 gr% Eritrocitos 4,33 x 106/mm VCM 99 fl 80/100 Eritrosedimentación 9mm/hr 5/20 INR 1,12 0,9 a 1,15 17,9 segundos 11 a 13,5 segundos 92%

Serie blanca : Leucocitos 8,600 x mm3 Recuento plaquetario 193.000 x mm3 150.000/350.000

Al examen físico general se observa paciente consciente, con alteración de tiempo pero no espacial, tiene dificultad para hablar (disartria) pero lo intenta, es cooperadora, presenta ansiedad para movilizarse, tiene alto riesgo de caída ya que quedo con secuela en extremidad izquierda inferior manifestada por retracción (acortamiento) y hemiparesia lo que la hace perder estabilidad al movilizarse, su familia está pendiente de sus necesidades, no ha perdido su humor y carácter

Piel sana, tibia, buena higiene, sin lesiones, buen turgor, signo del pliegue (-); pulsos distales (+).

Vvp en brazo izquierdo, sin signos de flebitis; SNG bien tolerada se alimenta con ensure +nessucar, y sonda Foley permeable con orina normal en bolsa recolectora

Examen físico segmentario:

Cabeza: estructura ósea craneana alterada por craniectomía, manifestado por palpación de depresión en el lado derecho por falta del hueso parietal, se palpa bajo el cuero cabelludo el cerebro de la paciente, en el mismo lugar se observa cicatriz quirúrgica de aprox 15-18cm de largo (que abarca desde el hueso frontal hasta el hueso occipital) sin signos de infección, cabellera corta, limpia. Oídos sin problemas auditivos, aseados, simétricos, familia refiere que hay salida de mucho cerumen de color amarillento y textura cerosa, por lo que es necesario asearlos varias veces al día. Ojos con pupilas anisocoricas, pupila izquierda más dilatada que la derecha, presenta dificultad visual en ojo izquierdo producto del AVE, manifestada por lectura solo de la mitad final de un texto, si se le insta a leer el párrafo completo lo logra con alguna dificultad, escleras blancas y conjuntivas rosadas. Nariz con tabique nasal simétrico, piel sana, vías aérea superior permeable, sin secreciones, con SNG n° 14 (29/07/11) en orificio derecho, bien tolerada relacionada con disfagia que no le permite deglutir alimentos. Cavidad bucal bien aseada, dentadura incompleta con uso de prótesis superior, labios hidratados, se observa asimetría al hablar y reírse, familia refiere insensibilidad del lado izquierdo por hemiparesia consecuencia de patología de base.

Cuello: Amplitud de movimientos: rotar, ascender y bajar la cabeza sin dolor, sin edema, sin palpación de glándulas, pulso carotideo (+).

Tórax: respiración simétrica, mamas simétricas sin cicatrices ni nódulos, sin secreciones, piel sana, sin lesiones. Axilas con piel sana sin nódulos palpables. Por posterior se observa curvatura normal, piel sana sin lesiones

Abdomen: blando, depresible, indoloro, piel sana sin lesiones, se observa cicatriz en zona inguinal derecha producto de una apendicetomía sin signos de infección, con buena cicatrización de color piel (antigüedad 30 años) y cicatriz en hipogastrio y regiones inguinales derecha e izquierda producto de una cesárea sin signos de infección, buena cicatrización de color piel, (antigüedad 12 años). Por posterior se observa piel sana, sin lesiones, con cicatriz producto de hernia lumbar (antigüedad 8 años) sin signos de infección, con buena cicatrización de color rosada.

Extremidades superiores: piel sana, sin edema, contenida en extremidad derecha, vvp n° 18(28/07/11) en extremidad superior derecha, sin signos de flebitis pasando Solución glucosalina a 84ml/hora (28 gotas por min) y Solución fisiología 1500cc+ KCl 63ml/hora (21 gotas por min), movilidad limitada en extremidad superior izquierda hasta altura

del codo, la mano izquierda no la mueve, sin sensibilidad en extremidad superior izquierda completa, relacionado con hemiparesia. Pulso radial y braquial (+) en ambas extremidades. Llene capilar normal.

Extremidades inferiores: asimétricas por retracción de la extremidad inferior izquierda como consecuencia de la patología de base, piel sana, sin edema, con protecciones en talones, pulso pedio (+), pulso poplíteo (+). Llene capilar normal

Genitales: normales, aseados, sin lesiones, eliminación por Sonda Foley N° 14(28/07/11), bien tolerada, permeable con orina de característica normal en bolsa recolectora.

Diuresis (+)

Deposiciones (-) hace 1 día

Necesidades alteradas.

1. Respiración: normal, vías aéreas permeables, sin secreciones, sat 99% ambiental.

2. Alimentación: alterada evaluación de deglución indica disfagia consecuencia del AVE, alimentación con ensure por SNG

3. Eliminación : alterado por incontinencia de esfínter consecuencia del AVE por lo que se instalo sonda Foley permanente para monitorizar débito urinario hasta alcanzar la estabilidad hemodinámica y tener riesgo vital controlado, presenta diuresis (+) y deposiciones (-) hace 1 día

4. Movimiento : alterada por presentar hemiplejia en extremidades superiores e inferiores izquierda y hemiparesia en extremidad superior izquierda, además se observa retracción de la extremidad inferior izquierda lo que deja ambas extremidades inferiores asimétricas, lo que acompañado de la disminución visual empeora la marcha y aumenta el riesgo de caídas. Contenida en extremidad superior derecha

5. Reposo y sueño: normal, familia refiere que por lo general pasa buena noche.

6. Vestimenta adecuada: no alterada.7. Termorregulación: no alterada.

8. Higiene corporal: no alterada.9. Evitar peligros del entorno: alterada, por ítem de movilidad,

paciente presenta alto riesgo de caídas, por lo que se encuentra contenida y con barandas en cama.

10. Comunicarse y expresarse: alterada familia refiere ansiedad, ya que después de la cirugía no recuerda porque está en el hospital, atribuye estado a la mordedura de un perro en su cabeza, presenta disartria lo que dificulta aun más su comunicación.

11. Ejercer culto a dios: no alterado.12. Trabajar: alterado, Minerva es una paciente joven, que dejo a

la mitad sus proyectos de vida junto a su hija y su familia13. Recreación y ocio: se recrea con televisión, sigue las

comedias y las noticias, esta atingente a lo que ocurre a su alrededor.

14. Estudiar y superarse: alterado relacionado con ítem 12 necesidad de trabajar. Paciente desea dentro de su estado volver a la normalidad lo antes posible

Diagnósticos de enfermería según necesidades alteradas.

Alteración de la perfusión tisular cerebral relacionado con proceso patológico intracraneal y desequilibrio metabólico manifestado por disartria, dolor agudo de cabeza y alteración de conciencia

Objetivo

La enfermera controlará y reducirá las complicaciones del AVE

Indicadores:

Glasgow

EVA.

Evaluación Neurológica completa (estado mental, pares craneales, reflejos tendinosos, sistema motor y sensorial).

Intervenciones de enfermería

1. Administración de analgésicos (los fármacos están en actividades)2. Administración de medicación (los fármacos están en actividades)3. Apoyo al cuidador principal con educación de los cuidados del

paciente4. Disminución de la ansiedad con apoyo emocional.5. Facilitar presencia de la familia.6. Manejo de electrolitos (Solución glucosalina a 84ml/hora y Solución

fisiología 1500cc+ KCl 63ml/hora)7. Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa, realizando valoración

global de la circulación periférica.8. Evaluación neurológica (actividades más abajo)9. Evaluación EVA , para el dolor 10. reconocimiento neurológico completo que abarca 5 áreas: Estado

Mental, Nervios craneales, Reflejos tendinosos, Sistema motor, Sistema sensorial

Acciones de enfermería

Evaluar cada hora el estado neurológico del paciente a través de la escala de valoración de Glasgow

Vigilar diámetro, tamaño y reacción pupilar Mantener reposo en posición de semifowler 30° Vigilar el patrón respiratorio Monitorización contínua al paciente Evaluar signos vitales completos más sat O2 cada 2 horas Monitorear presión arterial cada hora en caso de hipertensión Seguir con la indicación farmacológica médica indicada (Aspirina

250mg al día VO (9 hrs) administración por SNG; Atorvastatina 20 mg al día VO (9 hrs am) administración por SNG; Fenitoina 1 comp c/8 hrs (7-15-23) administración por SNG; Ibuprofeno 6oo mg 1comp c/8 hrs (7-15-23) administración por SNG; Baclofeno ½ comp al día (15hrs), administración por SNG; Tramal 10 gotas c/8 hrs (7-15-23); captopril SOS )

Cuidar de efectos deseados y no deseados de antihipertensivos Administrar analgésicos prescritos para aliviar o disminuir cefalea

(Ibuprofeno 6oo mg 1comp c/8 hrs (7-15-23) administración por SNG)

Evaluación pares craneales Olfatorio: Comprobar habilidad para identificar olores, con los ojos cerrados y con cada orificio nasal.

II Nervio óptico: Agudeza visual y visión periférica: se le dice al paciente que se tape un ojo , sostenga un documento (diario, revista) 40cm de su cara y hacerlo leer. Para la visión periférica busque el punto ciego hacia el lado, hacia arriba, en diagonal, hacia abajo. III, IV, VI, Motor ocular Común, Troclear, Motor ocular

externo: Estos pares craneales controlan los movimientos de los músculos oculares: Valorar caída de párpados, evaluar tamaño pupilar y respuesta a la luz directa (acomodación). Temblores faciales, Tono mandibular, Comprobar sensación de dolor superficial. Valorar Reflejo Corneal. Facial: Simetría rasgos faciales, capacidad para identificar sabores dulces y salados

Glosofaringeo y Vago: Evaluar calidad de los sonidos emitidos, Observar dificultad para deglutir, reflejo nauseoso, evaluar con un baja lengua.

Espinal: Valorar fuerza del trapecio y esternocleidomastoideo.

Hipogloso: Inspeccionar lengua, simetría, temblores y atrofias. Estudiar el movimiento de la lengua hacia la nariz y el mentón

Evaluación

El paciente mantiene una perfusión tisular cerebral suficiente y su estado neurológico es consciente, mejoría por aumento de la escala Glasgow, EVA < 3 y respuesta favorable del estado neurológico, motor y sensorial, Ausencia de cefalea.

Deterioro de la movilidad Física relacionado con proceso quirúrgico cerebral reciente manifestado por hemiplejia y hemiparesia de extremidades superiores e inferiores

Objetivo

Paciente recobra de forma paulatina movilidad de extremidades a rangos que le permitan mantener autocuidado y autovalencia.

Indicadores

Ángulos de movilidad aumentados.

Que paciente realice actividades funcionales básicas como darse vuelta en la cama, sentarse y mantenerse en esta posición en forma estable y segura.

Intervenciones de Enfermería

1. Movilidad en las articulaciones (La movilización temprana tiene un impacto favorable en la función cardiorespiratoria, en la prevención de úlceras por presión y permite activar al paciente, mejorando su control motor y cognitivo)

2. Ejercicios pasivos y activos según tolerancia como pedirle a la paciente que de palmaditas en sus muslos y después que alterna una y otra mano, Después que lo haga girando las manos.

a. Pedir a la paciente que se toque el pulgar de la mano dominante con los otros dedos, y luego con la otra mano.

b. Pruebas de punto a punto: Permiten evaluar la coordinación y detectar temblores de intención. Indicar a la paciente que toque con sus dedo índice, el suyo y luego la nariz de la misma, tan rápido como pueda

3. Alentar a la actividad independiente4. Mantener alineamiento anatómico5. Colocar a su alcance artículos personales, timbre, teléfono, etc.6. Mantener barandales arriba7. Aplicar protocolo de prevención de caídas (barandas, contenciones, uso

de silla de ruedas)8. Gestionar terapia kinésica (11am-17pm)

Actividades.

Cambios de posición en cama cada 4 horas. (7-11-15-19-23) Mantener a la paciente en una posición semifowler 30°. Observar la tolerancia que presenta la paciente cada vez que se le realizan movimientos para cambios de posición Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo a la paciente y a su familia. Establecer secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia específica de ejercicios. Utilizar estímulos táctiles y/o golpecitos con los dedos para minimizar el espasmo muscular Vigilar respuesta emocional, cardiovascular y funcional de la paciente al protocolo de ejercicios. Se debe evaluar la fuerza muscular:

Soltando, apretando Subiendo bajando Manteniendo Sosteniendo Valorar extensión y flexión de todas las

articulaciones

SIEMPRE EN FORMA BILATERAL

Evaluación

Paciente recupera en forma paulatina tono muscular, puede realizar tareas simples por sí solo y puede deambular con ayuda de artículos ortopédicos (bastón, etc.)

Deterioro de la comunicación verbal relacionado con disminución de la circulación cerebral manifestado por dificultad para Comunicarse y expresar sus necesidades ,disartria

Objetivo:

La paciente logrará comunicarse con el equipo de salud y su familia para expresar sus necesidades.

Indicadores.

“Se recomienda como Instrumento de Tamizaje de Trastornos de la Comunicación, las láminas del Test de Boston, o de lenguaje de la escala NIHSS” Guía ges de ACV isquémico, minsal

Verbalización de la paciente de sus necesidades

Lenguaje claro y acorde a lo que necesita.

Intervenciones

1. Observar y comprender sus gesticulaciones y expresiones corporales2. Recomendar paciencia a la paciente y su familia3. No cansarlo

4. Gestionar interconsulta con fonoaudiólogo5. Fomento de la comunicación6. Apoyo en toma de decisiones 7. Aumentar los sistemas de apoyo que facilitaran el aprendizaje fonético.8. Facilitar el aprendizaje con métodos interactivos y didácticos.9. Escucha activa

Actividades

Emplear todas las formas posibles para comunicarse con el paciente (señas, escritas, etc.)

Comenzar instrucción solo después de que paciente demuestre estar dispuesto a aprender.

Establecer metas realistas para la paciente. Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades y discapacidades

cognitivas, psicomotoras y /o afectivas de la paciente. Determinar grado de apoyo familiar, valorando su participación en la

actividad. Determinar sistemas de apoyo actualmente en uso para mejorar el

lenguaje y sus complicaciones. Implicar a la familia, amigos en los cuidados y la planificación de la

educación para mejorar el habla. Valore la capacidad de la paciente para comprender, hablar, leer y

escribir. Mantener un ambiente tranquilo. Brinde confianza y seguridad sobre el tipo de comunicación que utilice

la paciente Intente hacer preguntar que puedan responderse con un sí o un no

Evaluación.

Paciente logra comunicación y capacidad expresiva, receptiva

Comunicación adecuada para expresar sus necesidades.

Deterioro de la deglución relacionado con deterioro neurológico manifestado por Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes ,evaluación de la prueba de vaso de agua negativa y uso de SNG

Objetivo.

Paciente lograra alimentación enteral de forma regular

Indicadores

Deglución vía oral con buena tolerancia.

Intervenciones.

1. Cuidados de la SNG2. Manejo de la nutrición (ayuda a proporcionar una dieta equilibrada de

sólidos y líquidos) en este caso es Ensure al 15% + nessucar al 2% cada 8 horas. (8-16-23) según tolerancia

3. Manejo de líquidos, electrolitos 4. Manejo de los trastornos de la alimentación: con la prevención y tto de

restricciones severas de la dieta, ejercicios en exceso y purga de alimentos y líquidos

5. Monitorización de líquidos, calculo ingreso y egresos6. Monitorización nutricional (gestionar interconsulta con nutricionista)7. Terapia de la deglución: facilitar la deglución y prevenir las complicaciones

de una deglución defectuosa.

Actividades.

Ajustar la dieta al estilo de vida de la paciente Explicar a la paciente y la familia la razón por la que se utiliza SNG Comprobar correcta colocación de la sonda Cambio de la SNG cada 72 horas. Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales. Reponer líquidos por vía SNG si está prescrito, en función de la

eliminación, si procede Según evaluación neurológica, evaluar alimentación enteral a

tolerancia.

Evaluación.

Paciente logra mantener alimentación enteral y presenta buen estado nutricional.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c

Hospitalización y reposo prolongados, posición pasiva en cama y

Baja ingesta alimentaria.

Objetivo.

La paciente mantendrá su integridad cutánea, durante su hospitalización y tras la implementación del plan de cuidados en su hogar.

Indicadores.

1. Estado de la piel2. Escala de Braden (anexo 1)

Intervenciones

Cambio de posición cada 2 horas (7-9-11-13-15-17-19-21-23) Cuidado de la piel , con hidratación y protecciones en los talones Prevención de upp Vigilancia de piel

Actividades.

Aseo diario (baño en cama) con agua y jabón

Hidratación con crema o vaselina en pliegues.

Gestionar uso de colchón antiescaras

Mantener hidratación y alimentación adecuada

Fomentar ejercicios de movilidad.

Registrar estado de la piel durante ingreso y a diario.

Proteger sitios de apoyo, reduciendo la presión ejercida sobre ellos.

Evaluación

Paciente no presento alteraciones, ni lesiones cutáneas.

MovilidadCapacidad de cambiar y controlar la posición del cuerpo

1.- Completamente inmóvil

No hace ningún cambio en la posición del cuerpo o las extremidades sin ayuda

2.- Muy limitado Cambios ocasionales y ligeros en la posición del cuerpo o extremidades, pero incapaz de darse la vuelta sin ayuda

3.- Ligeramente limitado Realiza frecuentes aunque ligeros cambios en la posición del cuerpo o las extremidades sin ayuda

4.- No limitado Realiza frecuentes y adecuados cambios de posición sin ayuda

Actividad

Nivel de actividad física

1.- Encamado Confinado en la cama (¿Obligado a permanecer en cama por cualquier motivo?)

2.- En silla No puede caminar, o práctica incapacidad para ello. No puede soportar su propio peso y debe ser ayudado a moverse en la silla o sillón

3.- Camina ocasionalmente Camina, durante el día, pero distancias muy cortas, con o sin ayuda. Pasa la mayor parte del tiempo sentado o en la cama

4.- Pacientes demasiado jóvenes para caminar o deambular frecuentemente. Caminan fuera de la habitación al menos dos veces al día, y al menos una vez cada dos horas dentro de la habitación durante el día cuando están despiertos.

Percepción sensorial Capacidad de responder de forma adecuada a las molestias derivadas de la presión sobre alguna parte del cuerpo

1.- Completamente limitado No respuesta a estímulos dolorosos, debida a bajo nivel de conciencia o sedación. Incapacidad para percibir dolor sobre la práctica totalidad de la superficie corporal

2.- Muy limitado Sólo responde a estímulos dolorosos. No puede comunicar su discomfort excepto con signos de inquietud o agitación. Padece alteraciones sensoriales que limitan su capacidad para sentir dolor en al menos la mitad de su superficie corporal

3.- Ligeramente limitado Responde a órdenes verbales, pero no siempre puede comunicar su necesidad de ser movilizado. Padece alteraciones sensoriales que limitan su capacidad para sentir dolor en una o dos extremidades

4.- No limitado Responde a órdenes verbales. No tiene déficits sensoriales que impidan sentir o comunicar dolor o discomfort

ESCALA BRADEN

Se considera como riesgo de desarrollar úlceras un puntaje igual o menor a 16.