ABORDAJE DE LOS PACIENTES HIPERFRECUENTADORES

Guillem Lera Calatayud

Características del paciente hiperfrecuentador

• Alta utilización injustificada de los recursos sanitarios

• Predominio del sexo femenino

• Edad: mayor de 50 años

• Vive en pareja

• Bajo nivel de estudios

• Conductas familiares aprendidas

Procesos fisiológicos y psicológicos

Procesos infecciosos

banales

Factores físicos:calor, humedad,

frío, ruidos...

Síntomas somáticos somatizador

Homeostasis y entorno

Paciente somatizador

• Presencia de síntomas somáticos con demandas persistentes de exploraciones clínicas con resultados negativos o que no pueden explicar suficientemente las quejas del paciente

• Resistencia del paciente a la explicación psicológica de sus síntomas, incluso cuando el comienzo guarda relación con estrés o acontecimiento vital adverso

Paciente somatizador

Atención Primaria

Servicios médicos y quirúrgicos

Medicinas alternativas

Salud mental

Psiquiatría hospitalaria

Expectativas del somatizador

• Escucha y comprensión

• Aceptación como enfermo

• Información acerca de su enfermedad

• Que no se le considere un enfermo psiquiátrico

¿Por qué hablar de ellos?

• Baja detección en su presentación con enfermedades psiquiátricas

• Constituye el 25% de las consultas nuevas en Atención Primaria

• Alto consumo de recursos sanitarios en pruebas complementarias, hospitalizaciones, bajas laborales...

• Los pacientes refieren gran sufrimiento

• Relación médico-paciente frustrante al tener que manejar múltiples quejas

Quejas somáticas

Exploración físicaPruebas complementarias

Alteraciones biológicas sí Descartar enfermedadmédica

no

Síntomas enfermedad mental síDescartar: depresión,ttno. de ansiedad

no

Trastornos somatomorfos sí

Ttno. por somatizaciónHipocondríaTtno. conversivoDolor somatomorfo

Teorías explicativas

• Estilo perceptivo amplificador de las sensaciones somatosensoriales

• Fracaso adaptativo ante el estrés

• Síntomas somáticos como expresión de las alteraciones psicológicas

• Estigma social de la enfermedad mental

• Rol de afrontamiento familiar ante la enfermedad

Primacía de los síntomas físicos sobre los psicológicos

Sospecha

“¡Algo debo tener!”

• Múltiples síntomas situados en diferentes órganos y sistemas

• Presentación exagerada de síntomas vagos y mal definidos, comunes a muchas enfermedades

• Hiperfrecuentadores de servicios médicos

• Estresantes previos o presentes que dificultan su vida familiar, social o laboral

• Preocupados y asustados con lo que les pueda pasar

• Asociación con depresión y ansiedad

Trastorno por somatización

• Presencia de cuatro síntomas dolorosos

• Presencia de dos síntomas gastrointestinales

• Presencia de un síntoma sexual

• Presencia de un síntoma pseudoneurológico

• No existe enfermedad médica demostrable

Prevalencia de los síntomas somáticos en hiperfrecuentadores

• Dolor de espalda 71,4%

• Mareos 65,3%

• Dolor en extremidades 60,5%

• Flatulencias 52,3%

• Dificultad para respirar 50,3%

• Palpitaciones 49,3%

• Dolor torácico 44,2%

• Náuseas 43,5%

• Amnesia 39,4%

• Dolor abdominal 37,4%

Trastorno por dolor somatomorfo

• Presentan dolores que afectan a diversas partes del cuerpo sin explicación médica suficiente

• Cuando se cronifica produce síntomas emocionales asociados

• Los síntomas dolorosos pueden ser muy incapacitantes, con repercusiones familiares, sociales y laborales

• Más frecuente en mujeres con profesiones manuales entre 30-50 años

Hipocondría

• Pacientes preocupados de forma excesiva por padecer una determinada enfermedad

• Comienzo en la juventud, curso crónico con fluctuaciones durante meses o años

• Consultas repetidas a médicos, libros o Internet para aliviar la ansiedad asociada a la preocupación

• La negatividad de las pruebas realizadas no disminuye su preocupación

Tipos de hipocondría

• Preocupados por su cuerpo: atentos a síntomas que emite su organismo

• Miedo a la enfermedad: no suelen ir al médico por miedo al diagnóstico

• Convencidos de padecer una enfermedad: son los más difíciles de tratar

Trastorno por conversión

• Presencia de síntomas físicos pseudoneurológicos

• Inicio súbito y en relación con estresante

• Los síntomas son inconscientes y modificables por la sugestión

• La remisión de la sintomatología suele ser espontánea

Manejo del paciente somatizador

• Agudo:– Técnicas de retribución de Goldberg

• Crónico:– Normas de buena práctica clínica de Smith

Técnicas de retribución de Goldberg

1. Evaluación comprensiva:–Realizar historia clínica completa y evaluación de los síntomas físicos

–Evaluar factores emocionales, familiares y sociales

–Conocer creencias y expectativas del paciente

2. Ampliación de la agenda:– Información empática y asertiva de los resultados de la exploración

–Relacionar los síntomas con la causa desencadenante

3. Explicación de los síntomas:–Procesos que afectan a la vida emocional pueden producir procesos

fisiológicos variados

–Amplificación de los síntomas por disfunciones del sistema nervioso o por disminución del umbral del dolor

Normas de buena práctica clínica de Smith • El paciente debe ser atendido por un solo médico (a

poder ser por su Médico de Familia)

• Consultas breves cada 4-6 semanas

• Explorar la zona de la que se queja el paciente

• Buscar signos, los síntomas debemos interpretarlos en la entrevista

• Evitar pruebas, diagnósticos y tratamientos innecesarios

• Tranquilizar al paciente

• Explorar aspectos psicosociales

• Pensar en comorbilidad psiquiátrica

Tratamiento de los trastornos somatomorfos

• Tratamiento farmacológico – No existen evidencias concluyentes de su efectividad

– Tratamiento de procesos psiquiátricos asociados

• Psicoterapia cognitiva-conductual– Erradicar creencias erróneas acerca de los síntomas

– Evitar conductas de inactividad física

– Promover las relaciones personales

• Técnicas sencillas de apoyo psicológico– Terapia de resolución de problemas

– Consejo psicoterapéutico

Gestión organizativa del paciente hiperfrecuentador

• Asegurar el adecuado seguimiento– Mediante citas regulares

• Promover la continuidad de cuidados– Mantener un único médico de referencia

• Establecer límites– Acuerdo terapéutico– Respeto a las decisiones tomadas entre ambos

• Acceso a otros recursos de la comunidad– Derivar a otros estamentos sanitarios o sociales

Conclusiones (I)

• La sintomatología que presentan no es simulada ni intencionada

• Inicio en edades jóvenes

• La entrevista clínica es a la vez diagnóstica y terapéutica

• Evitar exploraciones y tratamientos innecesarios

• Buscar trastorno psicológico en relación con el inicio de los síntomas

Conclusiones (II)

• Comorbilidad con trastornos psiquiátricos

• No existen tratamientos biológicos específicos

• Deben ser controlados por un solo médico

• Curso episódico y crónico

• Motivar al paciente para realizar una vida laboral normal