pacientes ar

UNIVERSIDAD DEL NORTEDIVISION CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE MEDICINA

JEANELLE GUTIERREZ PADILLAWILLIAM HERNANDEZ

CAMILA HINESTROSA ARTETARICARDO HOSMAN BASTO

LILIAN INSIGNARES MARTINEZ HERLEAN JIMENEZ SAENZ

TRABAJO FINAL DE ROTACION

REUMATLOGIA

APLICACIÓN DE CRITERIOS Y ANALISIS DE EVOLUCION Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE

DR. CARLO V. CABALLERO URIBE

PROFESOR REUMATOLOGIA

UNIVERSIDAD DEL NORTE

BARRANQUILLA

2011-05-20

TRABAJO FINAL REUMATOLOGIA

El trabajo es basado en paciente atendido en la consulta externa de reumatología.

I. PACIENTE: DIANA P. G. B

Criterios Mejoría ACR (20%,50%,70%) Si/No %

1. Mejoria >/= a 20, 50, 70% en conteo de articulaciones dolorosas

Si 50%

2. Mejoria >/= a 20, 50, 70% en conteo de articulaciones inflamadas

Si 50%

3. Mejoria >/= a 20, 50, 70% en 3 de las siguientes:a. Evaluacion del dolor por el paciente Si 70%b. Evaluacion global por el paciente Si 70%c. Evaluacion global por parte del medico Si 70%d. Autoevaluacion de la incapacidad por el paciente Si 70%e. Ractantes de fase aguda Si 50%

Criterios Clasificación ACR 2010 Si/No

1.Tienen al menos una articulación con sinovitis clínica definitiva, no explicada mejor por otra enfermedad. No

2. Una puntuación de 6 (de un total de 10) en cuatro dominios:

A

Compromiso Articular 1 articulación grande 02-10 articulaciones grandes 11-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones grandes) 24-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes articulaciones) 3> 10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña) 5

B

Serología FR negativo y ACPA negativo 0FR débil positivo o ACPA débil positivo 2FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo 3

CReactantes de Fase Aguda

PCR Normal y VSG normal 0PCR anormal o VSG anormal 1

DDuración de los síntomas

<6 semanas 0>/= 6 semanas 1

Total 5

Criterios de clasificación de la artritis reumatoide de la ACR (1987) SI NO

1 Rigidez matutina articular que dura al menos 1 hora X2 Artritis de 3 o más grupos articulares X3 Artritis de articulaciones de las manos (al menos una) X4 Artritis simétrica X5 Nódulos reumatoides X6 Factor reumatoide en suero X

7 Alteraciones radiológicas (erosión u osteoporosis yuxta-articular clara y definida en articulaciones afectadas)

X

PPSFactores Pronostico SI No Valor

Edad <18 o >65 X 1Sexo femenino X 1bachillerato incompleto o <de 2 años de educación formal X 1Estrato social 1 o 2 X 1Menopausia X 1> 20 articulaciones inflamadas al inicio X 3Inflamación rodillas, codos, o muñecas X 2Duración de AR > 6 meses sin tratamiento X 2HAQ > 1 al inicio X 3Manifestaciones extrarticulares X 3FR positivo X 3VSG positivo >40mm X 2PCR positivo (>12mg/dl) X 2Presencia de erosiones en Rx o estrechamiento importante X 3Historia de depresión X 1Tabaquismo X 1

Total 5Leve </= 10Moderado 11 a 20Severo 21 a 30

Descenso DAS28Score Actual > 1.2 0.6-1.2 </= 0.6

< 3.2 Satisfactoria Insatisfactoria

3.2-5.1

Insatisfactoria> 5.1

Nuevos criterios del ACR/EULAR de remisión clínica de la AR Definición categórica (hay que cumplir todos los criterios) 1. Articulaciones dolorosas ≤ 1 Si 2. Articulaciones inflamadas ≤ 1 Si 3. PCR ≤ 1 mg/dl No 4. Valoración de actividad por el paciente ≤ 1 (en escala de 0-10) Si O tener un: Simplified Disease Activity Index (SDAI) ≤ 3,3

OBSERVACIONES

Evolución de la enfermedad

Esta es una paciente con un cuadro clínico que inicio hace cuatro años aproximadamente y que consistía en dolor de severa intensidad, de aparición insidiosa en hombros, manos y rodillas, sin irradiaciones, que empeoraba con el movimiento. Con rigidez matinal de 30 minutos, EVA dolor 9/10, EVA global 6/10, HAQ 0. Fue diagnosticada previamente por otro especialista con Artritis Reumatoide. La paciente actualmente refiere mejoría de los síntomas, no presenta inflamación en ninguna articulación, no tiene rigidez matinal, EVA dolor 3/10, EVA global 1/10 y HAQ 0.

Tratamiento

La paciente seguía el siguiente tratamiento por el especialista anterior: Naproxeno tabletas de 250mg según dolor, Metrotexate tabletas de 25mg todos los jueves tres tabletas juntas durante dos años y medio pero las suspendió por motivos económicos, Prednisolona tabletas de 5mg dos tabletas diarias desde hace dos años. Actualmente la paciente se encuentra en tratamiento con: Cloroquina tabletas de 250mg una tableta diaria, Naproxeno tabletas de 250mg 1 tableta cada 8 horas y prednisolona tabletas de 5mg 1 tableta diaria.

Comentario Analizando la información de la paciente y los puntajes obtenidos

podemos clasificar como leve su enfermedad. Debido a esto el cambio de Metrotexate a Cloroquina es adecuado en el contexto de este paciente, influyendo además que la paciente suspendió el Metrotexate por motivos económicos, ya que la Cloroquina es mas económica y si la cubre el POS. Habría que tener cuidado con los efectos adversos oftalmológicos producidos por la Cloroquina así que por precaución sería conveniente enviarla a evaluación por oftalmología constantemente. El Naproxeno sigue igual aunque tomandolo cada 8 horas para mantener bajo control el dolor y en efecto de disminuir o evitar que se produzca el proceso inflamatorio clásico de la artritis y que esta evolucione con mayor gravedad se deja la Prednisolona. Es necesario estar evaluando VSG, FR, PCR, ANA para valorar el curso de la enfermedad debido a que es una paciente joven (31 años de edad) y para valorar la funcionalidad del tratamiento en ella.

II. PACIENTE: XXX XXX

Fecha: 19/05/11

Impresión dx: artritis reumatoide seronegativa.


1. Mejoria >/= a 20, 50, 70% en conteo de articulaciones dolorosas si 25

2. Mejoria >/= a 20, 50, 70% en conteo de articulaciones inflamadas si 50

3. Mejoria >/= a 20, 50, 70% en 3 de las siguientes:a. Evaluacion del dolor por el paciente nob. Evaluacion global por el paciente si 50c. Evaluacion global por parte del medico si 50d. Autoevaluacion de la incapacidad por el paciente si 50e. Ractantes de fase aguda


1.Tienen al menos una articulación con sinovitis clínica definitiva, no explicada mejor por otra enfermedad. si

2. Una puntuación de 6 (de un total de 10) en cuatro dominios: Si

A


B






Total 7


1 Rigidez matutina articular que dura al menos 1 hora x2 Artritis de 3 o más grupos articulares x3 Artritis de articulaciones de las manos (al menos una) X4 Artritis simétrica X5 Nódulos reumatoides X6 Factor reumatoide en suero X

7 Alteraciones radiológicas (erosión u osteoporosis yuxta-articular clara y definida en articulaciones afectadas) X


Edad <18 o >65 X 1Sexo femenino X 1bachillerato incompleto o <de 2 años de educación formal X 1Estrato social 1 o 2 X 1Menopausia X 1> 20 articulaciones inflamadas al inicio X 3Inflamación rodillas, codos, o muñecas X 2Duración de AR > 6 meses sin tratamiento X 2HAQ > 1 al inicio X 3Manifestaciones extrarticulares X 3FR positivo X 3VSG positivo >40mm X 2PCR positivo (>12mg/dl) X 2Presencia de erosiones en Rx o estrechamiento importante X 3Historia de depresión X 1Tabaquismo X 1

Total 6 Leve </= 10Moderado 11 a 20Severo 21 a 30

Descenso DAS28Score Actual > 1.2

0.6-1.2

</= 0.6


3.2-5.1


Nuevos criterios del ACR/EULAR de remisión clínica de la AR Definición categórica (hay que cumplir todos los criterios) 1. Articulaciones dolorosas ≤ 1 si 2. Articulaciones inflamadas ≤ 1 si 3. PCR ≤ 1 mg/dl

4. Valoración de actividad por el paciente ≤ 1 (en escala de 0-10) si

O tener un: Simplified Disease Activity Index (SDAI) ≤ 3,3

OBSERVACIONES


Paciente con un cuadro clínico que inicio hace 2 años aproximadamente y que consistía en dolor e inflamación de las articulaciones de la muñeca, tobillos y manos de intensidad severa, que empeoraba con el movimiento. Con rigidez matinal de 20 minutos, EVA dolor 4/10, EVA global 5/10, HAQ 0 y DAS28 4.57. Diagnosticada con Artritis Reumatoide seropositiva. La paciente no refería mejoría de su cuadro clínico y se le añadió SSZ a su tratamiento.Un mes después la paciente refiere mejoría de los síntomas, no presenta inflamación ni inflamación en las manos, no tiene rigidez matutina, presenta dolor e inflamación en muñeca derecha, 1 articulación dolorosa y 1 inflamada. EVA dolor 4/10, EVA global 3/10 y HAQ 0 y DAS28 3.62. Se aumenta la dosis de SSZ y se mandan paraclinicos de control.

Tratamiento La paciente seguía el siguiente tratamiento: Metrotexate 6 tabletas de 2.5 mg una vez a la semana.Prednisolona 1 tableta de 50mg diariasDiclofenaco una tableta de 50mg cada 12 horas

Acido Folico una tableta de 1 mg diariaCalcio+Vit.D una tableta de 600mg diariaSulfasalazina una tableta de 500mg una vez al diaActualmente la paciente se encuentra en el mismo tratamiento, solo que se aumento la dosis de SSZ a cada 8 horas.

Comentario

Analizando la información de la paciente, podemos decir que el uso de terapia con SSZ fue el indicado según el algoritmo diagnostico de PANLAR y GLADAR. El objetivo del tratamiento está enfocado a controlar la inflamación, minimizar destrucción articular y progresión radiológica, mientras se preservan capacidades laborales y funcionales al igual que mejorar la calidad de vida.

Según este algoritmo las formas leves de la enfermedad son tratadas inicialmente con hydroxycloroquina, si no hay respuesta se le puede añadir o remplazar por metrotexate. Luego si no hay respuesta a la terapia se debe agregar o remplazar por SSZ. Para prevenir posibles efectos secundarios del metrotexate como la supresión de medula osea y problemas hepáticos se debe mandar cada dos meses: Hemograma completo, SGOT, SGPT, fosfatasas alcalinas.

III. PACIENTE: YXXXXX GXXXXX

Paciente de 36 años de edad, con diagnóstico de Artisis Reumatoide hace 4 años, con cuadro clínico de inflamación en muñecas y hombro derecho simétricos, rigidez matutina de duración de 2 horas, acompañado con dolor de inicio insidioso, intensidad 9/10 en la escala análoga del dolor, que resolvía con analgésicos. Actualmente la paciente refiere cuadro clínico de 1 mes de evolución caracterizado por inflamación en zona poplítea y rigidez matutina menor de una hora. Manifiesta mejoría de sus síntomas con el tratamiento actual.

Tratamiento inical de la paciente comprendía Naproxeno tabletas de 250mg, Metrotexate tabletas de 25mg cada 8 dias, con tres tabletas juntas durante dos años, Prednisolona tabletas de 5mg 2 tabletas diarias durante dos años. Actual con Metotrexato ampolla 50 mg 7.5 mg por semana. Cloroquina 250 mg 1 al día. Ácido fólico tomar 1 al día. Vitaflex. Predinisolona 5 mg 2 tabletas diarias.

Análisis:

El tratamiento actual está elaborado de acuerdo con la guía de tratamiento de ACR. Se elaboró el plan terapéutico con el fin de resolver la sintomatología del paciente con un AINEs, un inhibidor selectivo de la COX 1 como el naproxeno, un glucocorticoide como la

prednisolona, para resolver la inflamación, la cloroquina mecanismo de acción se relaciona con la inhibición de la liberación de prostaglandinas y enzimas lisosomales, con la inhibición de la proliferación linfocítica y producción de inmunoglobulinas.



Si 20%


Si 20%



1.Tienen al menos una articulación con sinovitis clínica definitiva, no explicada mejor por otra enfermedad. si


A


B






Total 91. Según los criterio ACR del 2010 el paciente es clasificado con artritis reumatoide


1 Rigidez matutina articular que dura al menos 1 hora X2 Artritis de 3 o más grupos articulares X3 Artritis de articulaciones de las manos (al menos una) x4 Artritis simétrica X5 Nódulos reumatoides X6 Factor reumatoide en suero X

7 Alteraciones radiológicas (erosión u osteoporosis yuxta-articular clara y definida en articulaciones afectadas) x

Se requieren cuatro de los siete criterios para su clasificación. Los criterios del 1 al 4 deben de tener una duración de al menos 6 semanas. Según los criterios ACR de 1987 el paciente se clasifica con artritis reumatoide.


Edad <18 o >65 X 1Sexo femenino X 1bachillerato incompleto o <de 2 años de educación formal X 1Estrato social 1 o 2 x 1Menopausia X 1> 20 articulaciones inflamadas al inicio X 3Inflamación rodillas, codos, o muñecas X 2Duración de AR > 6 meses sin tratamiento x 2HAQ > 1 al inicio x 3Manifestaciones extrarticulares X 3FR positivo X 3VSG positivo >40mm x 2PCR positivo (>12mg/dl) X 2Presencia de erosiones en Rx o estrechamiento importante x 3Historia de depresión X 1Tabaquismo x 1


1. La paciente según la PPS tiene un puntaje de pobre pronostico moderado para artritis reumatoide

Descenso DAS28

Score Actual > 1.2 0.6-1.2 </= 0.6


3.2-5.1


Resultados El DAS28 dio como un resultado de 1.1 como insatisfactorio.

Nuevos criterios del ACR/EULAR de remisión clínica de la AR Definición categórica (hay que cumplir todos los criterios) 1. Articulaciones dolorosas ≤ 1 no 2. Articulaciones inflamadas ≤ 1 No 3. PCR ≤ 1 mg/dl No 4. Valoración de actividad por el paciente ≤ 1 (en escala de 0-10) No O tener un: Simplified Disease Activity Index (SDAI) ≤ 3,3

IV. PACIENTE: F. M. S. L. EDAD: 55 AñosSEXO: Femenino

Criterios Mejoría ACR (20%,50%,70%) Antes DespuésSi/No %

1. Mejoría >/= a 20, 50, 70% en conteo de articulaciones dolorosas

14 22 No -37%

2. Mejoría >/= a 20, 50, 70% en conteo de 22 17 SI 23%

articulaciones inflamadas3. Mejoría >/= a 20, 50, 70% en 3 de las siguientes:a. Evaluación del dolor por el paciente 1/10 9/10 No -80%b. Evaluación global por el paciente (Dolor) 10% 90% No -80%c. Evaluación global por parte del medico (Dolor) 20% 90% No -70%d. Autoevaluación de la incapacidad por el

paciente5% 90% No -85%

e. Reactantes de fase aguda, VSG, PCR 39mm/h192 mg/l 0% 0%

1. La paciente no presento mejoría en conteo de articulaciones dolorosas y por el contrario empeoro

2. La paciente presento mejoría del 20% en el conteo de articulaciones inflamadas3. La paciente no presento mejoría en la evaluación del dolor global, ni en la

incapacidad. No se pudo evaluar la mejoría de los reactantes de fase aguda debido a que los únicos datos encontrados de estas pruebas son los de la ultima consulta.


1 Rigidez matutina articular que dura al menos 1 hora 2 Artritis de 3 o más grupos articulares 3 Artritis de articulaciones de las manos (al menos una) 4 Artritis simétrica 5 Nódulos reumatoides 6 Factor reumatoide en suero


Se requieren cuatro de los siete criterios para su clasificación. Los criterios del 1 al 4 deben de tener una duración de al menos 6 semanas.1. Según los criterios ACR de 1987 la paciente se clasifica con artritis reumatoide


1.Tienen al menos una articulación con sinovitis clínica definitiva, no explicada mejor por otra enfermedad.

2.Una puntuación de ≥6 /10 en cuatro dominios clasifica a un paciente con AR definitiva:

A


B






Total 112. Según los criterio ACR del 2010 la paciente es clasificado con artritis reumatoide


Edad <18 o >65 1Sexo femenino 1bachillerato incompleto o <de 2 años de educación formal 1Estrato social 1 o 2 1Menopausia 1> 20 articulaciones inflamadas al inicio 3Inflamación rodillas, codos, o muñecas 2Duración de AR > 6 meses sin tratamiento 2HAQ > 1 al inicio 3Manifestaciones extrarticulares 3FR positivo 3VSG positivo >40mm 2PCR positivo (>12mg/dl) 2Presencia de erosiones en Rx o estrechamiento importante 3Historia de depresión 1Tabaquismo 1


2. La paciente según la PPS tiene un puntaje de pobre pronostico moderado para artritis reumatoide

Nuevos criterios del ACR/EULAR de remisión clínica de la AR Definición categórica (hay que cumplir todos los criterios) 1. Articulaciones dolorosas ≤ 1 No 2. Articulaciones inflamadas ≤ 1 No 3. PCR ≤ 1 mg/dl No

4. Valoración de actividad por el paciente ≤ 1 (en escala de 0-10) No


1. La paciente no presenta ninguno de los criterios de remision clinica de artritis reumatoidea.

TTO DEL PACIENTETTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

SEGUN LA ASOCIACION COLOMBIANA DE REUMATOLOGIA

1. Metotrexate tab 2.5 mg6 tab semanales hasta nueva orden

Se aumenta a 6 tab para alcanzar la

Metotrexate por 4-6 meses. Oral 15 – 20 mg/semana. Indicado por ser antagonista del acido folico por inhibicion de la dihidrofolato reductasa, por inhibir la

dosis terapeutica de 15 mg requerida por semana.

accion de PMN activados, por suprimir la sintesis de FR tipo IgM y por inhibir la sintesis de IL-1, 6 y 8 y TNF, LTB4, PCR. Con un grado de evidencia 1, recomendacion A.

2. Acido folico 1 mg1 tab diaria hasta nueva orden

Ac. Folico 1-5 mg VO/dia. La administration de Ac. Folico es util para evitar algunos de los efecto adversos de la SSZ

3. Calcio + vitamina D tab de 600 mg1 tab con la comida hasta nueva orden

Calcio 800 mg/dia. Indicado por efectos adversos de los corticoides (osteoporosis)

4. Calcitriol 0.5 mg1 capsula diaria en las mañanas

Indicado por efectos adversos de los corticoides (osteoporosis)

5. Prednisolona 5 mg tabDisminuir un cuarto de tab cada 2 semanas

Prednisolona 5 mg – vida media 12 – 36 horas – Evidencia 1, recomendacion A

6. Acetaminofen 500 mg1 tab cada 8 horas

Acetaminofen 500-1000 mg cada 4-6 horas. Medicamentos de eleccion para el alivio sintomatico del dolor en la AR.

7. Sulfazalasina tab 500 mg1 tab cada 8 horas

Se agrega cloroquina debido a que la paciente se encuentra con artritis reumatoide activa, cumpliendo con 1500 mg/dia de los requerimientos de 2000 mg/dia.

SSZ por 4-6 meses. 2000 mg/dia. Actua con disminucion de linfocitos CD3, IgG, IgA, IL 6 e inhibicion de la hiperreactividad de linfocitos B, con grado de evidencia 1, recomendacion A.

8. Cloroquina 250 mg1 tab al dia

Se agrega cloroquina debido a que la paciente se encuentra con artritis reumatoide activa.

Cloroquina por 4-6 meses . 150 mg/dia de cloroquina base. Su mecanismo de accion aun es desconocido, al parecer actua en las vacuolas intracelulares del macrofago, elevando el pH e interfiriendo con la sintesis proteica y el procesamiento del antigeno, reduciendo la estimulacion de linfocitos T-CD4. Evidencia 1, recomendacion A.

V. PACIENTE XXX XXX: paciente femenina de 50 años atendida en la consulta externa de reumatología.

1. FACTORES PRONOSTICOS

FACTORES PRONOSTICOS DEL PACIENTEFactores Pronostico SI No Valor

Edad <18 o >65 X 1Sexo femenino X 1bachillerato incompleto o <de 2 años de educación formal

X1

Estrato social 1 o 2 X 1Menopausia X 1> 20 articulaciones inflamadas al inicio X 3Inflamación rodillas, codos, o muñecas X 2Duración de AR > 6 meses sin tratamiento X 2HAQ > 1 al inicio X 3Manifestaciones extrarticulares X 3FR positivo X 3VSG positivo >40mm X 2PCR positivo (>12mg/dl) X 2Presencia de erosiones en Rx o estrechamiento importante

X3

Historia de depresión X 1Tabaquismo X 1

Total Leve </= 10Moderado 11 a 20Severo 21 a 30

Tuvo un puntaje de 18 lo que me quiere decir que tiene un pronóstico de no mejora es moderado.

2. CRITERIOS DIAGNOSTICOS 1987




X

Según los criterios diagnósticos de 1987, esta paciente está clasificada como artritis reumatoide

3. CRITERIOS DIAGNOSTICSO 2010


1.Tienen al menos una articulación con sinovitis clínica definitiva, no explicada mejor por otra enfermedad.

SI


A


B






Total Según los criterios diagnósticos de artritis reumatoide 2010, este paciente tiene diagnóstico de Artritis Reumatoide.

4. CRITERIOS ACR 20, ACR 50, ACR 70



SI 40%

2. Mejoría >/= a 20, 50, 70% en conteo de articulaciones inflamadas

No 17%

3. Mejoría >/= a 20, 50, 70% en 3 de las siguientes:a. Evaluación del dolor por el paciente No 17%b. Evaluación global por el paciente Si 40%c. Evaluación global por parte del medico Si 63%d. Autoevaluación de la incapacidad por el paciente Si 50%

e.Reactantes de fase aguda

No -70%

5. CRITERIOS DE MEJORIA DE EULAR, AL INICIO DE CONSULTA Y AL FINAL DE LA CONSULTA


< 3.2 Satisfactoria Insatisfactoria3.2-5.1 Insatisfactoria> 5.1

La paciente tiene una mejoría Insatisfactoria según los criterios de EULAR

6. CRITERIOS DE REMISON

Nuevos criterios del ACR/EULAR de remisión clínica de la AR Definición categórica (hay que cumplir todos los criterios) 1. Articulaciones dolorosas ≤ 1 No 2. Articulaciones inflamadas ≤ 1 No 3. PCR ≤ 1 mg/dl Si

4. Valoración de actividad por el paciente ≤ 1 (en escala de 0-10)

No


La paciente no tiene criterios de remisión7. TRATAMIENTO, Y SUS MODIFICACIONES, CON COMENTARIOS SEGÚN EL ALGORITMO DE

PANLAR Y GLADAR

OBSERVACIONES


Paciente que se conoce en la unidad de reumatología desde febrero del 2010 por cuadro de dolor poli articular de predominio en rodilla izquierda, con limitación de la marcha, inflamación en rodillas, codos, hombros y manos, con paraclínicos que mostraban Factor Reumatoide positivo, PCR positiva, anticuerpos anticitrulina positivos. Clínicamente con rigidez matinal de más de 1 hora. 20 articulaciones dolorosas y 12 inflamadas, con HAQ e 2.0. Se le hizo diagnóstico de artritis reumatoide y se le inicio tratamiento con metrotexate.

TratamientoActual

La paciente sigue el siguiente tratamiento: 1. Metrotexate 2.5 mg. 6 tabletas a la semana.2. Ácido fólico 1 mg tabletas. 1 tableta diaria.3. Sulfazalacina 500 mg tabletas. 1 tableta cada 8 horas.4. Prednisolona 5 mg tabletas. 1 tableta diaria.5. Calcitriol 0.25 mg capsula. 1 capsula con el desayuno.6. Diclofenaco 50 mg tabletas. 1 tableta cada 12 horas.7. Amitriptilina 25 mg tabletas. 1 tableta al acostarse.

8. Etanercep polvo liofilizado 25 mg. 1 ampolla subcutánea cada 12 horas.

Comentario

Paciente con más de 6 meses en tratamiento regular con modificadores de la enfermedad, esteroides, AINEs, con inadecuado control de la enfermedad que persiste con datos de actividad moderada de la enfermedad (DAS: 4.03) a pesar de tomar Metrotexate 15 mg a la semana y sulfazalacina 1500 mg al día, por lo que cumple criterios para iniciar el uso de agente anti TNF (etanercept), el cual fue adicionado en la última consulta, a su tratamiento. También se le solicito una valoración por cardiología, debido a que trae reporte radiológico de cardiomegalia, y como el Etanercept puede exacerbar su patología cardiaca, es recomendable la valoración por cardiología.

Considero que la paciente ha sido tratado como debe ser, según el algoritmo de Panlar y Gladar (http://bit.ly/dHpTXx)

VI. PACIENTE: O.O.P



Si 20%


Si 50%



1.Tienen al menos una articulación con sinovitis clínica definitiva, no explicada mejor por otra enfermedad. Si


ACompromiso Articular

1 articulación grande 0

2-10 articulaciones grandes 11-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones grandes) 24-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes articulaciones) 3> 10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña) 5

B






Total 10




X


Edad <18 o >65 X 1Sexo femenino X 1bachillerato incompleto o <de 2 años de educación formal X 1Estrato social 1 o 2 X 1Menopausia X 1> 20 articulaciones inflamadas al inicio X 3

Inflamación rodillas, codos, o muñecas X 2Duración de AR > 6 meses sin tratamiento X 2HAQ > 1 al inicio X 3Manifestaciones extrarticulares X 3FR positivo X 3VSG positivo >40mm X 2PCR positivo (>12mg/dl) X 2Presencia de erosiones en Rx o estrechamiento importante X 3Historia de depresión X 1Tabaquismo X 1




3.2-5.1


Nuevos criterios del ACR/EULAR de remisión clínica de la AR Definición categórica (hay que cumplir todos los criterios) 1. Articulaciones dolorosas ≤ 1 No 2. Articulaciones inflamadas ≤ 1 No 3. PCR ≤ 1 mg/dl No 4. Valoración de actividad por el paciente ≤ 1 (en escala de 0-10) No O tener un: Simplified Disease Activity Index (SDAI) ≤ 3,3

OBSERVACIONES


Esta es una paciente con un cuadro clínico que inicio hace cinco años aproximadamente y que consistía en dolor de aparición insidiosa en hombros, manos y rodillas, sin irradiaciones, que empeoraba con el movimiento. Con rigidez matinal de más de 1 hora, EVA dolor 9/10, EVA global 8/10, HAQ 2.5. Fue diagnosticada por reumatologo con Artritis Reumatoide. La paciente actualmente refiere dolor en multiples articulaciones, presenta inflamación en 2 articulaciones, sigue con rigidez matinal mayor de 1 hora, EVA dolor 8/10, EVA global 6/10 y HAQ 2.

Tratamiento

1. Metrotexate 2.5 mg. 6 tabletas a la semana.2. Ácido fólico 1 mg tabletas. 1 tableta diaria.3. Cloroquina 250 mg 1 tableta diaria4. Prednisolona 5 mg tabletas. 1 tableta diaria.5. Calcitriol 0.25 mg capsula. 1 capsula con el desayuno.6. Diclofenaco 50 mg tabletas. 1 tableta cada 12 horas.

La paciente tenia aproximadamente 1 año sin ir a consulta por lo cual no se le había adecuado el tratamiento en este tiempo. En la última consulta se dejo indicación de empezar Etanercept.

Comentario

Esta es una paciente que en todo el tiempo que ha padecido de Artritis Reumatoide ha tomado distintos tratamientos y aun así su enfermedad sigue activa, además de su inconstancia en las consultas lo que no permite hacerle correcciones en el tratamiento, por su sintomatología y la severidad de su enfermedad, es adecuado indicarle el inicio de terapia con biológicos (Etanercept), haciendo previos exámenes de laboratorio y Rx de torax con evaluación cardiopulmonar.

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