ARTRITIS REUMATOI

DE

R2 Dra KAREN AMAYA S.

ARTRITIS REUMATOIDE

Es una enfermedad crónica, sistémica, inflamatoria de etiología desconocida.

La artritis es simétrica y puede ser remitente.

Destrucción de las articulaciones.

Suele avanzar de la periferia a más articulaciones proximales.

EPIDEMIOLOGÍA

Afecta 1% de la población mundial Predomina mujeres (M 2 a 3 veces más

frec que H) Inicio usualmente 4ta y 5ta década de

vida. Prevalencia familiar eventual. Tasa de concordancia para gemelos

idénticos es sólo un 12 a 15 por ciento.

PATOGÉNESIS

LINFOCITO

Tantígeno proteico extraño

PRESENTAC

macrófagos o células dendríticas sinoviales

estimulando la diferenciaciónLINFOCITO

B

células plasmáticas

anticuerpos

anticuerpos anticuerpos

anticuerpos

Patogénesis de la artritis reumatoide

Conduce a una ruptura de la tolerancia inmune y la inflamación sinovial en un patrón simétrico característico.

Inflamación y destrucción de la matriz, incluido el daño al hueso y cartílago .

De los estímulos ambientales que contribuyen, el tabaquismo, puede interactuar con los genes para aumentar la susceptibilidad de hasta 20 - a 40-veces.

ETIOLOGÍA

DESCONOCIDA Se cree que el agente ofensivo inicial

sería un germen. La interface entre la reacción

inmunológica inicial y la inflamatoria proliferativa final es desconocida.

AGENTES INFECCIOSOS

AGENTES INFECCIOSOS

SUSTANCIAS ENDÓGENAS

ANTIGUOS RECIENTES

EPSTEIN BARRPARVOVIRUSMICOBACTERIA

RUBEOLACMVHERPESMICOPLASMA

PROTEÍNAS DEL TJ CONECTIVO INMUNOGLOBULINAS ALTERADAS

CLÍNICA

FORMA DE INICIO

Insidiosa en el 50-70% de los pac Subaguda 18-28% Aguda 10-30%

Simétrico en el 70%, incrementándose este porcentaje dentro del 1er año de enfermedad (85% de pac).

CURSO

CLASIFICAC DE SHORT Y BAUER 1948Progresivo 70% de los pacIntermitente 25%Maligno, incluyendo compromisos extraarticulares severos como vasculitis: 5%

AR Y FIBROMIALGIA

Un tipo de curso adicional es la presencia de fibromialgia asociada, lo cual se relaciona con mayor dolor y depresión.

En serie de Wolfe, que incluyó 12 000 pac se encontró que el 17.5% sufría de fibromialgia, y este grupo presentaba peor salud global, peor calidad de vida, mayor dolor y discapacidad a pesar de presentar parámetros clínicos similares.

OTRAS FORMAS DE INICIO

REUMATISMO PALINDRÓMICOataques súbitos de corta duración, de tumefacción y eritema articular, se autolimita.Entre el 30 y 50% de los pacientes con reumatismo palindrómico progresan a AR.

INICIO MONOARTICULAR:Se reportan un 15-20% de pacientes con AR que presentan inicio monoarticular, del cual el 50% compromete las rodillas.

Compromiso matutino

Rigidez matutina y mayor dolor.

La rigidez matutina mayor de 60 min está presente en el 24-49% de pacs.

COMPROMISO DE ARTICULACIONES PERIFÉRICAS

PRINCIPALES DEFORMIDADES DE LA MANO articulaciones más frecuentemente

comprometidas son : MCF, IFP.

DEDO EN CUELLO DE CISNE (14-30%)

DEDO EN OJAL (30-60%)

DEDO EN MARTILLO (3%)

PULGAR EN Z (53%)

Compromiso de articulaciones periféricas MUÑECAS Se presenta compromiso radial y cubital,

que puede llegar a ser tan severo (como se podía ver años).

CODOS El compromiso del codo conlleva a

pérdida de la extensión del brazo Frecuente la presencia de bursitis

olecraneana.

DESVIACIÓN CUBITAL DE LAS ARTICULACIONES METACARPOFALÁNGICAS (30-60%)

HOMBROS Puede ser articular o de partes blandas. tendinopatía y/o desgarros del manguito

de los rotadores y de la porción larga del bíceps; la lesión del manguito rotador lleva a una subluxación superior de la cabeza humeral

CADERAS•De los hallazgos clínicos, el que mejor correlaciona con los hallazgos radiográficos es la limitación en la rotac interna.RODILLAS•La sinovitis de rodillas produce limitación funcional, manteniéndolas en flexión. •Esta deformación se puede asociar con rotación externa de la rodilla.

TOBILLOSPuede darse pérdida de la estabilidad del tobillo por lesión de los ligamentos entre la tibia, peroné y el talo. PIESEl compromiso de los pies es similar al compromiso de las manos.Otra deformación frecuente en el pie reumatoide son los dedos en martillo y en garra.

TÉMPOROMANDIBULARObjetivándose dolor a la apertura oral o a la palpación; se puede además producir un clic o crujido palpable y disminución de la apertura oral.ESTERNOCLAVICULARSe compromete en el 30% de los pac, aunque habitualmente no implica un daño radiográfico o funcional importante.

HUESECILLOS DEL OÍDODisminución de la audición mayor que la población general, inicialmente en frecuencias altas (10 000MHz).La disminución de la audición puede ocurrir en el componente neurosensorial y en el de conducción.

ARTIC CRICOARITENOIDEAEsta artic permite el mov adecuado de las cuerdas vocales y la disfunción de esta puede producir disfonía.

COMPROMISO DE ARTICULACIONES AXIALES

COLUMNA CERVICAL

El compromiso de la c cervical es frecuente (30-50% de pac con más de 7 años de enfermedad), especialmente el de la articulación C1-C2.La subluxación atlantoaxial se describe hasta en un 2.5% en pacientes con más de 14 años de enfermedad en un estudio contemporáneo.Otra articulación que se compromete es la OCCIPITOATLOIDEA, Las articulaciones uncovertebrales.

COLUMNA DORSOLUMBAR fracturas vertebrales osteoporóticas compromiso de las articulaciones

facetarias o la invasión del pannus en el disco intervertebral.

COMPROMISO EXTRAARTICULAR EN AR

FACTORES DE RX PARA COMPROMISO EXTRAARTICULAR SEXO MASC SER PORTADOR DE ALELOS HLA-DRB1 CON

EL EPÍTOPE COMPARTIDO DE SENSIBILIDADA A AR.

SEROLOGÍA POSITIVA PARA FACTOR REUMATOIDE (FR), ANTICUERPOS ANTIPÉPTIDOS CÍCLICOS CITRULINADOS (anti-CCP) O ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)

TABAQUISMO DURAC DE LA ENFERMEDAD FÁRMACOS

COMPROMISO EXTRAARTICULAR EN AR

COMPROMISO EJ

NÓDULOS De localizac subcutánea y otras localizaciones.

VASCULITIS Cutánea, mononeuritis múltiple, visceral

HEMATOLÓGICO Anemia por inflamación crónica, trombocitosis

OFTÁLMICO Sjögren, epiescleritis, escleritis, otras

PULMONAR Pleural, intersticial difuso o nodular, obstructivo

CARDIOVASCULAR Pericardio, miocardio, valvular, coronario, vasos del encéfalo y otros lechos vasculares

SEROSO Pleuritis, pericarditis

NEUROLÓGICO Periférico y central, por mecanismos compresivos, por vasculitis o por fármacos

DIGESTIVO Por fármacos, vasculitis, amiloidosis

TIROIDES Tiroiditis autoinmune

AUDITIVO Hipoacusia

SISTÉMICO Amiloidosis

BAZO Sd de Felty

Nódulos reumatoides

Compromiso ocularDIFERENCIAS ENTRE ESCLERITIS Y EPIESCLERITIS

ESCLERITIS EPISCLERITIS

Síntoma dolor Ardor

Coloración de la esclera

violácea Rosada clara

Duración Prolongada (prom 7 años)

Breve (días a semanas)

Complicaciones Glaucoma Ninguna

Asociación con enf sistémica

Frecuente Rara vez

Respuesta de los vasos a epinefrina local

No se aclaran Se aclaran

Compromiso pleuro-pulmonar

COMPROMISO DEL SIST NERVIOSO PERIFÉRICO

1. POR ATRAPAMIENTO

REG ANATÓMICA ESTRUCTURA COMPROMETIDA

Túnel del carpo Nerv mediano

Canal cubital del carpo

Nerv cubital

Codo Nerv cubital

Codo Nerv interóseo posterior (rama del radial)

Rodilla (quiste de Baker)

Nerv peroneo comúnTibial

Túnel del tarso Nerv tibial posterior

Bursa ilio-psoas Nerv femoral

2. POR VASCULITIS Pies Ramas sensitivas

Manos y/o pies caídosDolor en brazos y muslos

Mononeuritis múltiplePolineuropatía

3. POR FÁRMACOS-Leflunomida-Antagonistas del FNT-α

COMPROMISO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALESTRUCTURA COMPROMETIDA MECANISMO

1, MÉDULA ESPINAL Y TALLO ENCEFÁLICO

a. Por subluxación a diversos niveles:

artic atlas – axis implantación basilar Subaxial (vértebras C3 a

C7)

Compresión e isquemia

b. Mielitis transversa Inflamación de la médula

2. Encéfalo Vasculitis, amiloidosisTuberculomaDesmielinización (¿antiFNT-α?)

3. Meninges Inflamación granulomatosaNódulos reumatoides confluentes

CRITERIOS DX

Para ser clasificado como AR deben estar presentes al menos 4 de los 7 criterios. Los primeros 4 criterios deben estar presentes por lo menos 6 semanas.

NUEVOS CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE 2010 ACR /EULAREULAR (European League Against Rheumatism)

 (Población objetivo)

a) Que tengan al menos 1 articulación con definición clínica de sinovitis.

b) Cuando la sinovitis no puede ser explicada por otras enfermedades.

Dentro de otras enfermedades se incluye la GOTA, el LES y la ARTRITIS PSORIASICA.

An American College of Rheumatology/European League Against RheumatismCollaborative Initiative

JOINT DISTRIBUTION (0-5)1 large joint 0

2-10 large joints 1

1-3 small joints (large joints not counted) 2

4-10 small joints (large joints not counted) 3

>10 joints (at least one small joint) 5

SEROLOGY (0-3)Negative RF AND negative ACPA 0

Low positive RF OR low positive ACPA 2

High positive RF OR high positive ACPA 3

SYMPTOM DURATION (0-1)<6 weeks 0

≥6 weeks 1

ACUTE PHASE REACTANTS (0-1)Normal CRP AND normal ESR 0

Abnormal CRP OR abnormal ESR 1

Excluir IFD DE MANOS Y PIES, 1st MTP, 1st CMC

DefinitionsJOINT DISTRIBUTION (0-5)1 large joint 0

2-10 large joints 1

1-3 small joints (large joints not counted) 2

4-10 small joints (large joints not counted) 3

>10 joints (at least one small joint) 5

SEROLOGY (0-3)Negative RF AND negative ACPA 0

Low positive RF OR low positive ACPA 2

High positive RF OR high positive ACPA 3

SYMPTOM DURATION (0-1)<6 weeks 0

≥6 weeks 1

ACUTE PHASE REACTANTS (0-1)Normal CRP AND normal ESR 0

Abnormal CRP OR abnormal ESR 1

≥6 = definite RA

Definition of “SMALL JOINT”

articulaciones pequeñas: muñecas, MCF, IFP, 2-5 Metatarsofalángicas, interfalángica del 1er dedo.

NOT: DIP, 1st CMC, 1st MTP

Definitions

≥6 = definite RA

JOINT DISTRIBUTION (0-5)1 large joint 0

2-10 large joints 1

1-3 small joints (large joints not counted) 2

4-10 small joints (large joints not counted) 3

>10 joints (at least one small joint) 5

SEROLOGY (0-3)Negative RF AND negative ACPA 0

Low positive RF OR low positive ACPA 2

High positive RF OR high positive ACPA 3

SYMPTOM DURATION (0-1)<6 weeks 0

≥6 weeks 1

ACUTE PHASE REACTANTS (0-1)Normal CRP AND normal ESR 0

Abnormal CRP OR abnormal ESR 1

Definition of “SEROLOGY”

Negative: ≤ULN (for the respective lab)

Low positive: >ULN but ≤3xULN

High positive: >3xULN

LABORATORIO

ANEMIA normocítica o microcítica; normocrómica o eventualmente hipocrómica

Trombocitosis, leucocitosis y eventualmente eosinofilia.

VSG >30 mm/h PCR elevada FR medido por las pruebas de látex o Waaler

Rose presente en aprox 80% de los casos en títulos significativos (AR seropositivas)

Anti-CCP

FACTOR REUMATOIDE (FR)

Es un anticuerpo dirigido contra la francción Fc de la IgG; en la práctica la prueba está dirigida a detectar IgM, sin embargo, el FR tb puede ser de las clases IgG, IgA. Las técnicas de laboratorio más utilizadas son ELISA, nefelometría y la prueba de látex.

El FR Y los anti- CCP tienen una sensibilidad similar, pero los anti-CCP son más específicos y se detectan más temprano en la enfermedad; distintas clases de FR tienen asociaciones diferentes como sucede por ej con FR IgA.

ANTICUERPOS ANTIPÉPTIDO CITRULINADOS Anti-CCP son altamente específicos de AR

y se producen desde temprano en la enfermedad, en el estadío preclínico de la misma, incluso en muestras de pac con AR que previamente habían donado sangre, se los detectó hasta unos 14 años antes del inicio de la enfermedad.

Es una prueba más específica que el FR. Los anti- CCP se asocian a un riesgo

incrementado de progresión radiológica.

Líquido sinovial

IMAGENOLOGÍA EN AR

RX convencional: evalúa la progresión del daño morfoestructural.

ECOGRAFÍA: permite la detección y caracterización precoz de erosiones por otro lado no evidenciables en el examen radiológico convencional

Doppler de poder (DP) permite la valoración y cuantificación de la vascularización de las estructuras intra o peri-articulares afectadas en la AR.

RMN visión en conjunto de las articulaciones, la mb sinovial, los tjs blandos periarticulares, y la eventual presencia de derrame articular.

Rx Aumento de vol de

tj blandos Osteopenia

yuxtaarticular Disminuc del

espacio articular Erosiones Subluxac y pérdida

de la alineación Anquilosis fibrosa

RADIOGRAFÍAMÉTODO DE SHARP: EROSIONES

0 Ninguna erosión

1 Una erosión pequeña menor a 1mm

2 Una o más erosiones pequeñas mayor a 1 mm

3 Erosiones marcadas

4 Erosiones severas. Usualmente no queda espacio articular

5 Cambios destructivos articulares (pérdida de la superficie > al 50%)

MÉTODO DE SHARP: DISMINUCIÓN DEL ESPACIO ARTICULAR

0 Normal

1 Disminución focal del espacio articular

2 Disminución difusa del espacio articular, inferior al 50%

3 Disminución difusa del espacio articular, superior al 50%

4 anquílosis

PRINCIPALES LESIONES ELEMENTALES QUE SE EVIDENCIAN EN LA ECOGRAFÍA

Distensión de la cápsula articular Daño cartilaginoso Compromiso tendinoso Bursitis Erosiones

óseas

Ecografía mostrando erosión de la 2ª MCF. Los cortes laterales longitudinal (A) y transversal (B), muestran una erosión ósea ( que aparece como una evidente interrupción del perfil óseo de la cabeza metacarpiana (cm). fp = falange proximal.

DX DIFERENCIAL

Espondilitis anquilosante Sd de Reiter Artritis psoriásica Artritis asoc a enf inflamatorias (Colitis

ulcerativa, Crohn) Artritis reactiva Enf difusa del tj conectivo Gota, pseudogota OA

TRATAMIENTO

TTO

MANEJO DEBE SER INTERDISCIPLINARIO

MÉDICO REHABILITADORREUMATÓLOGOTRAUMATÓLOGO ORTOPEDISTAFISIOTERAPEUTATERAPEUTA OCUPACIONALPSICÓLOGOASISTENTE SOCIALNUTRICIONISTA

TRATAMIENTO

OBJETIVOS Aliviar el dolor Controlar la inflamación Prevenir la destrucción articular Prevenir las deformaciones Evitar la limitación funcional o restaurar

la limitación Mantener su sistema y estilo de vida Autosuficiencia económica del paciente y

familia

TERAPIA FARMACOLÓGICA

ANALGÉSICOS: Acetaminofén MIORRELAJANTES ANSIOLÍTICOS Y ANTIDEPRESIVOS AINES

Esteroides

Existe evidencia que los GC en Ar tienen un efecto inductor de remisión clínica y radiográfica.

Efecto anti-inflamatorio e inmunosupresor.

Dosis bajas (≤7.5mg de prednisona) es capaz de controlar los ss y ss, limitar el daño articular y proporcionar mejoría a lo largo en pacientes con AR activa.

DOSIS ALTAS: en pac con afectación orgánica grave, como manifestaciones extraarticulares de AR (vasculitis, escleritis

FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD Debe ser iniciado tan pronto se realice el

dx. TERAPIAS COMBINADAS MÁS EFICACES

METOTREXATE + SULFAZALAXINA

METOTREXATE + SULFAZALAXINA

METOTREXATE + AUROTIOMALATO SÓDICO

METOTREXATE + LEFLUNOMIDA

SULFAZALAXINA + LEFLUNOMIDA

Tomada y modificada de Rath t, et al. Clin Exp Rheumatol 2010; 28(Suppl. 61):S52-7

METOTREXATE

Iniciar con dosis de 10 a 15mg por semana, con incremento de 2,5 a 5 mg cada 2 a 4 semanas, según rspta hasta una dosis máxima de 30mg por semana.

Vía oral, SC, IM y EV Perfil de toxicidad: compromiso hepático que

puede llevar a fibrosis o cirrosis hepática. Alopecía, mucosistis, enf pulmonar intersticial,

nauseas, vómitos, diarrea, cefalea, mareos, trastornos cognitivos, toxicidad de médula ósea, disfunc eréctil, entre otras.

El uso de folatos reduce la frecuencia de toxicidad GI y hepática.

FARMEs

SULFASALAZINAEfectos sec: anemia aplásica, agranulocitosis y hepatotoxicidad.

LEFLUNOMIDAInh proliferac de linfocitos T y B.Efectos sec: hepatotoxicidad, alopecia, trast GI, erupción cutánea.

SALES DE ORO PARENTERAL. AUROTIOMALATO SÓDICOEfectos adv: dermatitis exfoliativa, agranulositosis y proteinuria

CICLOSPORINA ABloquea producc de IL2, por lo tanto bloquea la func de los linfoc T.Efectos adv: Toxicidad renal

AGENTES BIOLÓGICOS

Si el pac mantiene una actividad moderada o severa de la enfermedad después de 3m en monoterapia con metotrexate o en combinación con un FARME: adicionar o cambiar a un biológico anti FNTα, abatacept o rituximab.

Si después de 3m de una combinac intensificada de FARMEs o después de un 2do FARME, el pac mantiene una activ mod a severa: adicionar o cambiar a un biológico anti-FNT-α

INFLIXIMAB, ETANERCEPT, ANAKINRA, ADALIMUMAB, ABATACEPT, RITUXIMAB, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB, TOCILIZUMAB

Drogas en estudio

TOFACITINIB FOSTAMATINIB

Actúan inhibiendo las proteínas quinasas por lo que interfiere con las vías de señalización intracelular, bloqueando la producción de mediadores inflamatorios e impidiendo la perpetuación del proceso inflamatorio de la AR.

TERAPIA DE MEDIC FÍSICA Y REHAB

OBJETIVOS:Aliviar el dolor.Preservar y recuperar la func articular Y fuerza muscular.Mejorar la estabilidad articular y disminuir el estrés biomecánico en las articulaciones afectadas.Mejorar el patrón de marcha.Corregir deformidades articulares.Incrementar la resistencia para mejorar la capacidad funcional.Minimizar la discapacidad.Lograr el retorno del paciente a sus AVD Y reinserción laboral.

ANTES DE INICIAR EL TTO

Recuento de articulaciones inflamadas Balance articular y muscular de las

principales articulaciones periféricas Situación funcional global siguiendo la

clasificación funcional del ACR Evaluación de la discapacidad Reactantes de fase aguda Conocimiento de la estabilidad del

segmento atlantoaxoideo y del grado de afectación tendinoso de hombros.

TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN EDUCACIÓN

REPOSO RELATIVO

TTO DEL DOLOR

TERMOTERAPIA

Comprende el uso de hidroterapia, calor o frío superficial.

Para disminuir el dolor y la rigidez articular.

Compresas frías: se aplican en la fase activa: disminuye Tº,

produce vasoconstricción con disminución del gasto metabólico.

disminuye la veloc de conducc nerviosa Evitar aplicar en zonas afectadas por

vasculitis reumatoide o f de Raynaud.

Calor superficial:

Alivia el dolor produciendo vasodilatación, mejorando la circulación local y disminución de la rigidez.

Calor húmedo superficial Baños de parafina Hidroterapia (tanque de Whirlpool o

tanque de hubbard) No se aplica en fase aguda de la

enfermedad.

Calor profundo

US ONDA CORTA MICROONDAS

US pulsátil favorece la vasodilatación incremento del flujo sanguíneo aumento del metabolismo local mejor capacidad de regeneración tisular la flexibilidad de los tjs ricos en colágeno se

incrementa.

ELECTROTERAPIA

Consiste en aplicar impulsos eléctricos para estimular el músculo o las fibras nerviosas. Se usan corrientes de baja frecuencia para controlar el dolor.

TENS CIF

LASERTERAPIA

Acción analgésica, antiinflamatoria y reparadora.

Estimula el tj de granulación y tj conectivo Refuerza la actividad enzimática Mejora la vascularización de los tjs irradiados. Liberac de sustancias como bradicinina,

histamina y serotonina e incremento del ATP intracelular.

Reduce la intensidad del dolor, la durac de la rigidez matutina e incrementa la flexibilidad de la mano.

CINESITERAPIA

CINESITERAPIA

FINALIDAD:Mantener la amplitud articular y el trofismo muscularAumentar la resistenciaEvitar retracciones musculares y tendinosasMejorar el estado general

EJERCICIO TERAPÉUTICO

Están dirigidos a conservar los rangos articulares, estiramiento, fortalecimiento y acondicionamiento aeróbico con conservación de energía.

Disminuye las artralgias, la inflamación y la rigidez matutina.

Programa de ejercicios para la mano con una durac de 10 a 20 min, 2 veces al día puede mejorar la fuerza de prensión.

PRESCRIPCIÓN DE LOS EJERCICIOSTOMAR EN CUENTAActividad de la enfermedadEdad del pacCaracterísticas del dolor:Tipo de deficiencia mecánica Compromiso extraarticularResistencia y tolerancia al ejercicioCondiciones del sistema cardiorrespiratorio.

La realizac del ejercicio puede causar disconfort en el pac debido al desacondicionamiento físico, pero no debe causar dolor.

Movilizaciones pasivas

Movilizaciones activas

EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO

PREVIENEN CONTRACTURAS Y MANTIENEN EL RANGO DE MOVIMIENTO

TERAPIA OCUPACIONAL

FUNCIÓN MOTORA DE MMSS Y DESTREZAS MANUALES

REEDUCACIÓN EN TAREAS HABITUALES SIN LESIONAR ARTICULACIONES YA AFECTADAS POR AR.

CONFECCIÓN DE ORTESIS DE REPOSO PARA MUÑECAS Y DEDOS INFLAMADOS.

En pérdidas irreversibles de la función articular, ADAPTACIONES PARA MANTENER INDEPENDENCIA EN AVD.

PROTECCIÓN ARTICULAR

Proteger la articulación con férulas, reposo y posición adecuada.

Técnicas de transferencia (HIGIENE POSTURAL)

Usar las articulaciones más fuertes hasta donde sea posible.

FÉRULAS

Para aliviar el dolor y mejorar la función salvo una posición específica postoperatoria o temporal para revertir contracturas.

ORTOPEDIA

Ayudas para la marcha: Bastones canadienses que

logran importantes descargas de peso corporal

COLLARINES craneocervicales semirrígidos (tipos filadeldia, miami, etc), y en situaciones graves dispositivo Minerva.

GRACIAS

DEFINICIÓN DE REMISIÓN EN AR

SDAI (Simplified Disease Activity Index)

SDAI (Simplified Disease Activity Index)