Tratamiento farmacológico no insulínico de diabetes tipo II (11/2018)

METFORMINAAlternativas*:

ü SULFONILUREAS 2ª GEN(gliclazida, glimepirida, glipizina)

ü iDPP-4ü TZD (pioglitazona)ü iSGLT2• arGLP1• GLN (repaglinida)

* ver recomendaciones específicas

METFORMINA(o alternativa de 1ª línea)

+ *

ü SULFONILUREAS 2ª GENü iSGLT2ü iDPP-4ü arGLP1ü TZD (pioglitazona)• Insulina basal• iAG (acarbosa, miglitol)• GLN (repaglinida)

* ver recomendaciones específicas

METFORMINA(o alternativa de 1ª línea)+ alternativa de 2ª línea+ *

ü SULFONILUREAS 2ª GENü iSGLT2ü iDPP-4ü arGLP1ü TZD (pioglitazona)ü Insulina basal• iAG (acarbosa, miglitol)• GLN (repaglinida)

* ver recomendaciones específicas

Si no se logra objetivo en 3 meses, revisar adherencia

Dentro de objetivos: control cada 3-6 meses

Guía para recomendaciones específicas de tratamiento farmacológico. Tener en cuenta:

ü Objetivo terapéuticoü Enfermedad cardiovascular previaü Edad y situación de fragilidadü Función renal y albuminuriaü Riesgo de hipoglucemiasü Tratamiento antidiabético previo y polimedicación

Revisar si (contraindicación):ü Antecedentes personales (AP) de cáncer de vejiga (pioglitazona, dapagliflozina)ü AP de carcinoma medular de tiroides o MEN II (arGLP1)ü Insuficiencia cardiaca (pioglitazona)ü Insuficiencia hepática severa (pioglitazona, MET, SU, GLN, vildagliptina –FT:

no usar si GPTx3-, saxagliptina, canaglifloxina, empagliflozina)ü IRC estadío G4 (<30 ml/min FG) (MET, SU, iSGLT2, iAG, exenatida)ü Riesgo amputaciones MMII (canagliflozina)ü Pancreatitis aguda (iDPP-4; arGLP1)

Si no se logra objetivo en 3 meses, revisar adherencia

Dentro de objetivos: control cada 3-6 meses

A1c > 6,5-7% y <9%: considerar monoterapia.A1c ≥ 9%: considerar doble terapia (ADA 2018; 8,5% recomendación de SED).A1c ≥ 10%, o glucemia ≥ 300 mg/dl, o clínica marcada, considerar combinación con insulina

Inicio de tratamiento

Monoterapia Doble terapia Triple terapia

Pablo Pérez Solís@soysolisu 11/2018Fuentes: algoritmos de AACE/ACE; ADA, SIGN, ADA/EASD, SEMI, NICE, DIABETES CANADA. SED

ADA: American Diabetes AssociaQon; SED: Sociedad Española de Diabetes; iDPP4: inhibidores de la dipepQdil pepQdasa-4; TZD: Qazolidinedionas; iSGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa Qpo 2; arGLP1: análogos del glucagón-like pep9d; GLN: glinidas; iAG: inhibidores de la alfa-glicosidasa; MET: me[ormina; SU: sulfonilureas; MEN II: Sindrome de mul9ple endocrine neoplasia Qpo II; IRC: insuficiencia renal crónica; MMII: miembros inferiores

Tratamiento farmacológico no insulínico de diabetes tipo II Monoterapia, recomendaciones específicas

METFORMINA

Alternativas*:

• SU 2ª GEN(gliclazida, glimepirida, glipizina)

• iDPP-4• TZD• iSGLT2• arGLP1• GLN

Estrategia coste-efectiva

Enfermedad cardiovascular aterosclerótica

Sulfonilureas 2ª GEN(gliclazida, glimepirida, glipizina)

Hipoglucemias severas: gliclazida 0,1%

ECV: efecto neutro en SU 2ª GENIRC: precaución si FG 30-45

arGLP-1 (⬇peso) iSGLT-2 (⬇peso)IDPP-4 (=)

Obesidad (IMC>30)

iDPP4 (baja dosis, salvo linagliptina)arGLP-1 (precaución exenatida)Pioglitazona (vigilar edemas)SU 2ª GEN (precaución) Repaglinida (baja dosis))

Insuficiencia renal crónicaG3b (30-45 ml/min)

LinagliptinaDulaglutida/liraglutida (ajuste de dosis)Pioglitazona (vigilar edemas)Repaglinida (ajuste de dosis)

Insuficiencia renal crónicaG4 (15-30 ml/min)

Considerar insulina

Pacientes sin ECV aterosclerótica, riesgo bajo de hipoglucemia, ni problemas de peso

Evide

ncia d

e b

en

eficio

Más se

gurid

ad e

n IR

C

Guía NICE: Mantener arGLP1 solamente si ↓1% HbA1c y

↓3% peso en 6 meses.

Monoterapia

Pablo Pérez Solís

@soysolisu 11/2018

↓MACE (empa/canagliflozina), hospitalizaciones por

ICC, progresión o aparición de nefropatía. Duración media de diabetes > 10-12 años y alto RCV o ECV.

Empagliflozina ↓ mortalidad CV en

personas con diabetes y ECV

iSGLT-2 (EMPA-REG, CANVAS, DECLARE)

Liraglutida / Dulaglutida (¿prev 1ª?) (arGLP-1)

ECV: enfermedad cardiovascular; IRC: insuficiencia renal crónica; FG: filtrado glomerular; ICC: insuficiencia cardiaca; MACE: eventos cardiovasculares mayores; RCV: riesgo cardiovascular; IMC: índice de masa corporal

Tratamiento farmacológico de diabetes tipo IIDoble Terapia, recomendaciones específicas

METFORMINA(o alternativa de 1ª línea)

Si no se logra objetivo en 3 meses, revisar adherencia

Dentro de objetivos: control cada 3-6 meses

PRECAUCIONES• Con arGLP-1:

ü Suspender iDPP-4ü Considerar reducir SUü Puede continuar MET, iSGLT2 y

pioglitazona• Con insulina basal:

ü Puede continuar MET, pioglitazona, iDPP4, iSGLT2 y arGLP-1

ü Considerar reducir o suspender SU/Pioglitazona

• Evitar combinación dapagliflozina y pioglitazona ( ca. vejiga)• iAG y repaglinida no tienen autorizada en ficha técnica combinación oral salvo con metformina(ambos) y SU (iAG).

iDPP4 (baja dosis, salvo linagliptina)arGLP-1 (precaución exenatida)Pioglitazona (vigilar edemas)SU 2ª GEN (precaución) Repaglinida (baja dosis))

Insuficiencia renal crónicaG3b (30-45 ml/min)

LinagliptinaDulaglutida/liraglutida (ajuste de dosis)Pioglitazona (vigilar edemas)Repaglinida (ajuste de dosis)

Insuficiencia renal crónicaG4 (15-30 ml/min)

Considerar insulina

Más seguridad en IRC

Doble terapiaEstrategia coste-efectiva

Enfermedad cardiovascular aterosclerótica

Sulfonilureas 2ª GEN(gliclazida, glimepirida, glipizina)

Hipoglucemias severas: gliclazida 0,1%ECV: efecto neutro en SU 2ª GENIRC: precaución si FG 30-45

arGLP-1 (⬇peso) iSGLT-2 (⬇peso)IDPP-4 (=)

Obesidad (IMC>30)

Pacientes sin ECV aterosclerótica, riesgo bajo de hipoglucemia, ni problemas de peso

Evidencia de beneficio

Guía NICE: Mantener arGLP1 solamente si ↓1% HbA1c y ↓3% peso en 6 meses.

↓MACE (empa/canagliflozina), hospitalizaciones por ICC, progresión o aparición de nefropa`a. Duración media de diabetes > 10-12 años y alto RCV o ECV.

Empagliflozina ↓ mortalidad CV en personas con diabetes y ECV

iSGLT-2 (EMPA-REG, CANVAS, DECLARE)

Liraglutida / Dulaglutida (¿prev 1ª?) (arGLP-1)

Tratamiento farmacológico de diabetes tipo II Triple terapia. Opciones.

MET SU 2ª GEN PIO

iDPP4

arGLP1

iSGLT2

MET

MET

MET PIO

MET iSGLT2

arGLP1

iDPP4

PIO

iSGLT2

PIO

iSGLT2

iSGLT2

arGLP1

iDPP4

PIOarGLP1

iDPP4

SU 2ª GEN

SU 2ª GEN

SU 2ª GEN

SU 2ª GEN

OPCIONES

SU 2ª GEN

iDPP4arGLP1iSGLT2iAGPioglitazona

iDPP4 SU 2ª GENPioglitazona (NO dapa.)iSGLT2NO: arGLP1

arGLP1 SU 2ª GENiSGLT2PioglitazonaNO: iDPP4

PIO SU 2ª GENiDPP4 (NO dapagliflozina)

arGLP1

iSGLT2 SU 2ª GENiDPP4arGLP1Pioglitazona

SIN METFORMINA(considerar incompatibilidades)

Revisar si (contraindicación)

ü AP de cáncer de vejiga (pioglitazona, dapagliflozina)ü AP Ca- medular de 9roides o MEN II (arGLP1)ü Insuficiencia hepá9ca severa (pioglitazona, MET, SU, GLN, vildaglip<na –FT: no usar si GPTx3-, saxaglip<na, canaglifloxina, empagliflozina)ü IRC estadío G4 (<30 FG) (MET, SU, iSGLT2, iAG, exena<da)ü Riesgo amputaciones MMII (canagliflozina > dapagliflozina)ü Pancrea99s aguda (iDPP-4; arGLP1)ü Insuficiencia cardiaca (pioglitazona, saxaglip<na)

Considerar asociar insulina basal como opción a la triple terapia

NICE (Triple Terapia, 2017)

• MET+iDPP4+SU• MET+pioglitazona+SU• MET+pioglitazona o SU+iSGLT2• MET+SU+arGLP1 (si IMC>35)

Guía SIGN: Continuar medicación añadida en cada escalón solamente si se logra objetivo o HbA1c baja más de 0,5% en 3-6 meses. Suspender si ineficaz.

Pablo Pérez Solís@soysolisu 11/2018Fuentes: algoritmos de AACE/ACE; ADA, SIGN, ADA/EASD, SEMI, NICE

Tratamiento farmacológico de diabetes tipo II en el anciano mayor de 75 años* Considerar siempre recomendaciones y beneficios específicos de cada fármaco

METFORMINASi no hay contraindicaciones o intoleranciaSuspender en fases de descompensación (hipoperfusión, hipoxemia)

Monoterapia

Doble terapia (MET+)

ALTERNATIVASCualquiera de las propuestas en doble terapia

✔✔ iDPP-4Poco potentes, pero seguras.Saxagliptina > riesgo ICC (evitar)

Riñon

Ajuste si FG<50 ml/min (según fármaco) Linagliptina hasta 15 ml/min

✔ iSGLT-2Experiencia limitada en >75 años. No se recomienda canaglifloxina/depagliflozina, precaución empagliflozina. (IPT AEMPS 2017). ⬆deshidratación, hipovolemia.

Evitar si FG <45 ml/min. Efecto nefroprotector en los demás casos

PioglitazonaEvitar, o uso limitado y a dosis baja. Contraindicado en ICC clase III-IV y antecedente personal de cáncer de vejiga. Riesgo de fractura. Edemas periféricos.

No precisa ajuste (vigilar edemas)

Adaptar objetivos según calidad de vida, fragilidad, pronóstico vital, riesgo de hipoglucemias, comorbilidades, etc

✔ Meglitinidas (repaglinida)Vida media corta. Efecto en hiperglucemia postprandial. Precaución con hipoglucemias.Precaución o evitar en paciente frágil o alto riesgo de hipoglucemias.

Ajuste de dosis en IRC (aumenta vida media)

✔ INSULINA BASALPreferible a la triple terapia

Hasta 30 ml/min no precisan ajuste, salvo exenatida

Yakaryılmaz FD, Öztürk ZA. Treatmentof type 2 diabetes mellitus in theelderly. World J Diabetes 2017 June 15; 8(6): 278-285

Munshi M. Treatment of type 2 diabetes mellitus in the older paRent. Uptodate. Actualizado en Julio 018, acceso 8 de Noviembre de 2018.

✔ SULFONILUREAS de 2ª GENERACION (gliclazida)Preferible gliclazida, menor riesgo de hipoglucemias. Precaución o evitar en paciente frágil o alto riesgo de hipoglucemias.

Hasta FG 30-45 ml/min (G3b)

✔ arGLP-1Experiencia limitada en >75años.

Hasta 30 ml/min (15 ml/min dulaglutida/liraglutida) no precisan ajuste, salvo exenatida.

Pablo Pérez Solís@soysolisu 11/2018Fuentes: algoritmos de AACE/ACE; ADA, SIGN, ADA/EASD, SEMI, NICE

ICC: insuficiencia cardiaca; IRC: insuficiencia renal crónica; IPT AEMPS: informe de posicionamiento terapéutico de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios.

Fármacos antidiabéticos no insulínicos. Tabla-resumen.

Metformina Sulfonilureas(glimepirida,

gliclazida, glipizina)

iDPP-4 TZD(pioglitazona)

iSGLT-2 arGLP1 Glinidas(repaglinida)

COSTE $ $ $$$ $$$ $$$ $$$$ $$

EFICACIA Moderada Alta Baja/intermedia Intermedia Moderada Alta Alta

BENEFICIO CV ⬇ IAM en sobrepeso

NeutroNeutro

(saxagliptina>alogliptina: precaución en IC)

⬆ Riesgo en IC; ⬇ 2º evento

IAM/ictus

iSLGT2 en prevención 2ª CV2

Beneficio en ⬇ IC

Liraglutida (LEADER) ↓MACE y ✟CV (prev 2ª)Dulaglutida (REWIND)↓MACE (prev 1ª/2ª)

Neutro

HIPOGLUCEMIAS Bajo Moderado (menor en gliclazida)

Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado

PESO Neutro o ⬇ ⬆ Aumento(1,5-2,5 kg)

Neutro ⬆ Aumento(2,5-3 kg)

⬇ Reducción(2 kg)

⬇ Reducción1

(2-3 kg)⬆ Aumento (0,7-1,8 kg)

EFECTOS 2osGastrointestinal↓vitamina B12

acidosis lácticaHipoglucemias

Bien toleradoPancreatitis, artralgias, nasofaringitis, cefalea

Edema/ICRiesgo de fractura

No usar en Ca. vejiga

Micosis genital, ITU, hipotensión,

ligero riesgo de fractura, cetoacidosis, urosepsis

Gastrointestinal,litiasis biliar

Hipoglucemias

I. RENAL 3b(30-45 ml/min)

Precaución (máximo 1g/día)

Precaución (dosis) Reducir dosis, salvo linagliptina

No requiere ajusteNo iniciar si FG<45Empa/dapa/canagiflozina⬇ progresión ND si FG>45 y alto RCV

✔lixisenatida, liraglutidadulaglutida

Precaución (dosis)

IAM: infarto agudo de miocardio; MACE: eventos cardiovasculares mayores; IC: insuficiencia cardiaca; ECV: enfermedad cardiovascular; ND: nefropatía diabética; ITU: infección tracto urinario; ND: nefropatía diabética; ✟CV: muerte cardiovascular1 Semaglutida > liraglutida > dulaglutida > exenatida > lixisenatida2 iSGLT-2 y riesgo CV:

• Empagliflozina (EMPA-REG):⬇MACE, ✟CV, ⬇hospitalizaciones por IC y de progresión o aparición de nefropatía en pacientes con ECV aterosclerótica. • Canagliflozina (CANVAS): ⬇MACE, ⬇hospitalizaciones por IC, progresión de nefropatía, pero no ⬇✟CV. Población con ECV aterosclerótica y de alto RCV sin ECV.• Dapagliflozina (DECLARE-TIMI 58): =MACE, ⬇hospitalizaciones por IC (si ECV aterosclerótica previa) y ⬇nefropatía. Población de alto RCV y ECV.

ü IRC estadío G4 (<30 FG) (MET, SU, iSGLT2, iAG, exena2da)ü Riesgo amputaciones MMII (canagliflozina)ü Pancrea>>s aguda (iDPP-4; arGLP1)ü Insuficiencia cardiaca (pioglitazona, saxaglip2na)

ü AP de cáncer de vejiga (pioglitazona, dapagliflozina)ü AP Ca- medular de >roides o MEN II (arGLP1)ü Insuficiencia hepá>ca severa (pioglitazona, MET, SU, GLN, vildaglip2na, saxaglip2na, canaglifloxina, empagliflozina)

Revisar si(contraindicación)

Pablo Pérez Solís @soysolisu 11/2018Fuentes: AACE/ACE; ADA, SIGN, ADA/EASD, SEMI, NICE, SED

Algoritmos en diabetes 2017-2018

Año Enlace

AACE/ACE Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm 2018 https://www.aace.com/publications/algorithm

ADA • Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2018

2018 https://doi.org/10.2337/dc18-S008

SIGN 154 • Pharmacological management of glycaemic control in people withtype 2 diabetes. A national clinical guideline.

2017 https://www.sign.ac.uk/assets/sign154.pdf

NICE • Algorithm for blood glucose lowering therapy in adults with type 2 diabetes

2017 https://www.nice.org.uk/guidance/ng28/resources/algorithm-for-blood-glucose-lowering-therapy-in-adults-with-type-2-diabetes-pdf-2185604173

Management of type 2 diabetes in adults: summary of updated NICE guidance(BMJ)

2016 https://www.bmj.com/content/353/bmj.i1575

Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus reportby the American Diabetes Association (ADA) and the European Associationfor the Study of Diabetes (EASD).

2018 https://doi.org/10.2337/dci18-0033

Diabetes Canada • Clinical Practice Guidelines / Quick Reference Guide 2018 http://guidelines.diabetes.ca/cpg

redGDPS • Actualización del algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en DM2 2017

2017 http://www.redgdps.org/actualizacion-del-algoritmo-de-hiperglucemia-2017-20170822/

Recomendaciones en el tratamiento farmacológico de la DM2 del Grupo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la SEMISEMI (Sociedad Española de Medicina Interna)

2018 https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/algoritmo-manejo-diabetes-gt-diabetes-4.pdf

Recomendaciones de la Sociedad Española de Diabetes (SED) para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Actualización 2018.

2018 http://www.sediabetes.org/publicaciones/guias.aspx

Recopilación para uso personal: Pablo Pérez Solís (@soysolisu), Noviembre de 2018