Caso clCaso clííniconicoPablo GarcPablo Garcíía Carba Carbóó

Hospital Hospital ““Virgen de la ConchaVirgen de la Concha””ZamoraZamora

Antecedentes personales

• Paciente mujer de 61 años. • No alergias a fármacos conocidas.• No HTA ni DM. • Poliartrosis.• Antecedentes familiares neo colon:

una hermana y dos sobrinas.

Motivo de consulta inicial

• Acude en febrero de 2008 para despistaje de neo de colon

• Colonoscopia: formación polipoidea de 4 cm a 25 cm de margen anal, neo de sigma.

• Diagnostico AP: adenocarcinoma intramucoso bien diferenciado.

• Ingresa a los 20 días para intervención quirúrgica.• Alguna adenopatía en meso sigma, no metástasis

hepáticas. • Resección segmentaria de sigma y anastomosis

latero lateral mecánica.

Motivo de consulta inicial 2

• Informe de AP: sigma con adenoma tubulovelloso con un foco de adenocarcinoma moderadamente diferenciado que infiltra la submucosa. Bordes de resección sin infiltración tumoral. Micrometastasis en un ganglio linfático de los nueve aislados.

Evolución 1

• Sección de Oncología: iniciar quimioterapia.

• Servicio de Anestesia implanta reservorio a nivel de subclavia izquierda en abril de 2008. Varios intentos de canalización derecha.

Enfermedad actual

• En mayo de 2008 acude a Servicio de Urgencias por dolor e inflamación en miembro superior izquierdo y región cervical izquierda de siete días de evolución.

• No fiebre. • Ciclo de quimioterapia diez días antes. • No traumatismo sobre la zona.

Exploración física• Temperatura 36ºC , tensión arterial 120/70. • Normocoloreada, bien hidratada y nutrida, eupneica en

reposo. • Tórax: auscultación cardiaca rítmica sin soplos.

Normoventilación pulmonar sin ruidos sobreañadidos. • Abdomen blando depresible no doloroso sin palparse

masas ni visceromegalias. • No edemas en EE.II. ni signos de TVP. • EE.SS. presenta edema en miembro superior izquierdo y

región látero cervical izquierda con leve enrojecimiento de la zona sobre el reservorio. Dolor intenso a la palpación.

Pruebas complementarias

• Se realiza en Servicio de Urgencias ECO DOPPLER de ESI, evidenciando trombosis a nivel de vena yugular en todo su trayecto así como en su confluencia con la vena subclavia extendiéndose hasta la vena axilar distal- humeral proximal.

• El resto de estudios complementarios fueron normales.

Evolución 2

• Ingreso hospitalario en Servicio de Medicina Interna; inicia terapia anticoagulante con HBPM a altas dosis.

• Permanece ingresada diez días; se procede a retirada de reservorio por parte de Servicio de Anestesia; evidente mejoría de los signos locales de dolor e inflamación.

• Se mantiene tratamiento con HBPM y revisión en consulta externa en el plazo de dos meses.

Y continuamos…..• Julio de 2008: revisión con persistencia de

inflamación en región supraclavicular izquierda y ESI. No tiene dolor ni fiebre.

• Oncología ha finalizado el tratamiento quimioterápico.

• Analítica normal. • ECODOPPLER: persistencia de trombosis a nivel

de yugular interna izquierda, estando el tronco venoso braquiocefálico permeable.

• Permanece con tratamiento anticoagulante con HBPM durante dos meses más y nueva revisión.

Evolución 3

• Dos nuevos ECODOPPLER en noviembre de 2008 y febrero de 2009 con persistencia de trombo y mínima recanalización periférica por lo que se inicia tratamiento con acenocumarol.

• Revisión mayo de 2009: no signos locales de inflamación, estando pendiente de nuevo control mediante prueba de imagen.

En resumen…• Paciente de 61 años• Neo intervenida de colon• Tratamiento quimioterápico• Reservorio subcutáneo• Trombosis en región de implantación de

reservorio • No resolución de la trombosis a pesar de

tratamiento mediante HBPM por lo que se inicia acenocumarol

ETV y cáncer: Riesgo

• Factor de riesgo primario de ETV y de recidiva tras un primer episodio.

• Discrepancias en cuanto a tipo, tratamiento o complicaciones.

• Seis estudios de cohorte, retrospectivos, diferente predisposición según tipo de neoplasia: mayor en páncreas, ovario, cerebro y linfoma; intermedia en leucemia, renal y estómago; menor en cuello, vejiga y mama.

• Incidencia de recurrencia de 28‰ personas /año

Levitan N, Dowlati A, Remick SC, Tahsildar HI, Sivinski LD, Beyth R, et al. Rates of initial and recurrent thromboembolic disease among patients with malignancy versus those without malignancy. Risk analysis using Medicare claims data. Medicine (Baltimore) 199 ; 78(5): 28 5-29 1.

Cáncer oculto y ETV

• En ocasiones primera manifestación de enfermedad neoplásica.

• Peor pronóstico.• Mayor índice de recurrencias , sangrado

o muerte durante los tres primeros meses tras el diagnóstico.

• RIETE: 17475 pacientes con ETV, 2852 cáncer previo. Del resto, 178 (1,2%) presentaron neoplasia oculta.

ETV y cáncer: Profilaxis primaria

• Shen y Poolak 1980: pacientes neoplásicos mayor incidencia de TVP y TEP. 14% mueren por TEP (8% en no neoplásicos).

• Pacientes que deben someterse a alguna intervención, inmovilizados, inserción de catéter venoso central.

• HBPM a dosis de alto riesgo 4 semanas.

Tratamiento

• Principales problemas: recidiva de ETV y hemorragias secundarias a tratamiento

• Prandoni, 2002: mayor riesgo de recurrencia y de sangrado en pacientes neoplásicos (12.4% frente a 4.9%).

• Meyer, 2002: mayor índice de sangrado con warfarina frente a enoxaparina.

• RIETE: 3805 pacientes con cáncer y ETV, en los tres primeros meses de tratamiento 2.4% TEP, 2.6% recurrencia de TVP y 4.1% hemorragia.

Tratamiento

• Fase inicial: HBPM, facilidad en tratamiento extrahospitalario, mayor comodidad (no controles), menos complicaciones hemorrágicas. Similar índice de recidivas.

• Introducción de anticoagulantes orales posteriormente manteniendo INR 2-3.

• Intensidad y duración del tratamiento según riesgo de recidiva o hemorragia individualizando casos. Uno de cada diez pacientes recidivará en el primer año.

• 3-6 meses en TVP; 6-12 meses en TEP.

Tratamiento

• LITE, 2003: tinzaparina Vs HNF y warfarina; mayor índice de sangrado con la segunda pauta.

• CLOT, 2004: dalteparina y dicumarínico Vs dalteparina durante seis meses. Menor tasa de recurrencias en segundo grupo sin encontrar diferencias en tasa de sangrado.

• Calidad de vida: Noble 2005, mayor calidad de vida en pacientes tratados con HBPM. INR impacto negativo en el paciente.

Prevención secundaria

• Guías internacionales recomiendan dosis subterapéuticas de HBPM para prevención de recurrencias.

• Práctica clínica profesionales prefieren tratamiento con ACO en pacientes con enfermedad controlada y esperanza de vida larga.

• RIETE: No se ha evidenciado mayor incidencia de sangrado con ACO en estos pacientes.

ETV y catéter venoso central

• Riesgo de 0.33-0.92 ‰ catéter/día.• Factores asociados: diametro del catéter,

inserción en vía subclavia izquierda, ubicación incorrecta de catéter, antecedente de catéter central, más de un intento de inserción.

• No conclusiones sobre tiempo trascurrido y aparición de TVP, mayor tendencia entre 2ª y 4ª semana.

ETV y catéter venoso central

• Bern, 1986: dosis bajas de warfarina frente a placebo en pacientes con CVC. Beneficio de profilaxis.

• Monreal, 1996: dosis de 2500 UI de HBPM frente a placebo. 100 pacientes con cáncer y CVC. Consideran obligado tratamiento con HBPM durante tres meses.

• Chan, 2007: no profilaxis en todos los pacientes, identificar sujetos de mayor riesgo.

• Young, 2009: muestra de 1590 pacientes, warfarina no reduce el riesgo de trombosis.

• Objetivo: Elaborar una guía de práctica clínica (GPC) con recomendaciones sobre la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en pacientes con enfermedades médicas agudas o crónicas en el ámbito hospitalario y ambulatorio. Esta guía va dirigida a los médicos de atención primaria, medicina interna y otras especialidades del área médica.

Medrano Ortega FJ, Navarro Puerto A, Vidal Serrano S, Alonso Ortiz del Río C, Gutiérrez Tous R, Marín León I y cols.Guía PRETEMED- 2007 sobre prevención de enfermedad tromboembólica venosa en patología médica. Córdoba: SADEMI, 2007

1 2 3Procesos precipitantes

1. Embarazo/puerperio (a)

2. Viajes en avión › 6 horas

1. Enfermedad inflamatoria intestinal activa

2. Infección aguda grave

3. Insuficiencia cardíaca clase III

4. Neoplasia

1. AVCA con parálisis de miembros inferiores

2. EPOC con descompensación grave

3. Infarto agudo de miocardio

4. Insuficiencia cardíaca clase IV

5. Mieloma con quimioterapia(d)

6. Traumatismos de MMII sin cirugía

Procesos asociados

1. Diabetes mellitus2. Hiperhomocist.3. Infección por VIH4. Parálisis de MMII5. TVS previa

1. Síndrome nefrótico2. Trombofilia(b)3. TVP previa (c)4. Vasculitis

(Beçhet/Wegener)

1 2 3Fármacos 1. Anticonceptivos

hormonales2. Antidepresivos3. Antipsicóticos4. Inhibidores de la

aromatasa5. Tamoxifeno-

Raloxifeno6. Terapia hormonal

sustitutiva

1. Quimioterapia

Otros 1. Catéter venoso central

2. Edad › 60 años3. Obesidad (IMC › 28

)4. Tabaquismo › 35

cigarrillos/día

1. Encamamiento > 4 días

CÁLCULO DEL RIESGO AJUSTADO (RA)RA = Suma de pesos de los distintos procesos precipitantes (rojo) + suma de pesos de otras circunstancias de riesgo (verde).Esta fórmula sólo puede aplicarse si su paciente presenta al menos un proceso precipitante o un proceso asociado con peso ajustado ≥ 2.

1 2 3Procesos precipitantes

1. Embarazo/puerperio (a)

2. Viajes en avión › 6 horas

1. Enfermedad inflamatoria intestinal activa

2. Infección aguda grave

3. Insuficiencia cardíaca clase III

4. Neoplasia

1. AVCA con parálisis de miembros inferiores

2. EPOC con descompensación grave

3. Infarto agudo de miocardio

4. Insuficiencia cardíaca clase IV

5. Mieloma con quimioterapia(d)

6. Traumatismos de MMII sin cirugía

Procesos asociados

1. Diabetes mellitus2. Hiperhomocist.3. Infección por VIH4. Parálisis de MMII5. TVS previa

1. Síndrome nefrótico2. Trombofilia(b)3. TVP previa (c)4. Vasculitis

(Beçhet/Wegener)

neoplasia

1 2 3Fármacos 1. Anticonceptivos

hormonales2. Antidepresivos3. Antipsicóticos4. Inhibidores de la

aromatasa5. Tamoxifeno-

Raloxifeno6. Terapia hormonal

sustitutiva

1. Quimioterapia

Otros 1. Catéter venoso central

2. Edad › 60 años3. Obesidad (IMC › 28

)4. Tabaquismo › 35

cigarrillos/día

1. Encamamiento > 4 días

CÁLCULO DEL RIESGO AJUSTADO (RA)RA = Suma de pesos de los distintos procesos precipitantes (rojo) + suma de pesos de otras circunstancias de riesgo (verde).Esta fórmula sólo puede aplicarse si su paciente presenta al menos un proceso precipitante o un proceso asociado con peso ajustado ≥ 2.

quimioterapia

CVCEdad> 60

Total: 6 puntos

Recomendaciones por neoplasia

Recomendaciones por edad

Recomendaciones en CVC

En conclusión…

1. En pacientes oncológicos es imprescindible realizar una adecuada evaluación antes de insertar catéter venoso y en aquellos que van a recibir quimioterapia del riesgo de ETV.

2. Se debería haber iniciado HBPM profiláctica al instaurar el reservorio e iniciar quimioterapia.

En conclusión….

3. No queda claro hasta cuando se debe tratar en caso de recidiva de enfermedad tromboembólica.

4. Tampoco queda bien establecido cuando realizar prueba de control de imagen en estos pacientes.

graciasgracias