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2766 Medicine. 2017;12(46):2766-75
Ojo secoJ. Merayo-LLoves*Instituto Universitario Fernández-Vega. Fundación de Investigación Oftalmológica. Universidad de Oviedo. Oviedo. Principado de Asturias. España
ResumenIntroducción. Se presenta una actualización sobre el ojo seco. No se le suele prestar la suficiente aten-ción en las consultas, ya que se considera una patología banal o que forma parte del normal envejeci-miento. Sin embargo, puede originar patologías graves de la superficie ocular, tiene un alto coste social por la afectación a la calidad de la visión y la calidad de vida de los pacientes y un alto coste en atención médica por la gran frecuencia de consultas y por el coste en tratamientos.
Diagnóstico y tratamiento. Se revisan los conceptos actuales del ojo seco, la etiopatogenia, el diagnósti-co y las alternativas en prevención y tratamiento.
AbstractDry eyeIntroduction. An update on dry eye is presented. It is not usually given enough attention in the medical office since it is considered a trivial disease or part of normal aging. However, it can cause severe diseases of the ocular surface, has a high social cost due to the impact on the quality of vision and quality of life of patients and has a high cost in medical care due to the high frequency of consultations and the cost in treatments.
Diagnosis and treatment. Current concepts of dry eye, etiopathogenesis, diagnosis and alternatives in prevention and treatment are reviewed
Palabras Clave:
- Ojo seco
- Etiopatogenia
- Diagnóstico
- Tratamiento
Keywords:
- Dry eye
- Etiopathogenesis
- Diagnosis
- Treatment
ACTUALIZACIÓN
Generalidades
Con mucha frecuencia tenemos en la consulta pacientes que se quejan de molestias, incomodidad o malestar ocular con síntomas de ojos pesados, escozor, ardor, sensación de areni-llas, sequedad ocular o, paradójicamente, lagrimeo reactivo. Estos síntomas se exacerban con ciertas circunstancias como exposición al humo o irritantes volátiles, al viento, al calor o al frío, o con actividades como el uso de pantallas de visuali-zación de datos. En estos casos, tenemos que pensar que el paciente puede padecer ojo seco. La historia clínica enfocada a descartar factores de riesgo y posibles agentes etiológicos nos orientará sobre medidas preventivas y tratamientos sin-tomáticos y, si encontramos la causa, se podrá abordar la en-fermedad sistémica o el agente etiológico asociado. Si el pa-
ciente se queja de picor ocular puede que el ojo seco esté asociado a una comorbilidad con patología alérgica, ya que con la superficie ocular desprotegida de lágrimas pueden lle-gar posibles alérgenos a la conjuntiva que desencadenan la respuesta de picor y necesidad de rascado. Síntomas como dolor, fotofobia o disminución de la visión indican que la patología es grave, la córnea puede estar afectada y el pacien-te debe ser remitido al oftalmólogo para el diagnóstico dife-rencial y tratamiento.
Definición
En julio de 2017 se publicaron los resultados del grupo de trabajo de ojo seco (DEWS II) que son la base de este traba-jo de revisión1
Este grupo de expertos define el ojo seco como «una enfermedad multifactorial de la superficie ocular caracteri-
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
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OJO SECO
Clasificación
Las clasificaciones ayudan a orien-tar el diagnóstico y el tratamiento y han ido evolucionando a lo largo de los últimos 20 años. La tabla 2 recoge la clasificación ya clásica de ojo seco del año 2007, en la que se divide la enfermedad en dos subca-tegorías, ojo seco por déficit de la capa acuosa de la lágrima (la pato-logía más clásica sería el síndrome de Sjögren) y ojo seco por altera-ción en la evaporación de la misma (la patología más frecuente serían las blefaritis).
Recientemente se ha estableci-do una nueva clasificación (DEWS II) recogida en la figura 2 que co-mienza con un árbol de decisión diagnóstica basada en los síntomas del paciente.
En los pacientes asintomáticos con signos clínicos se puede estar en una situación de ojo seco subclí-nico, donde el enfoque terapéutico sería evitar factores de riesgo y fac-tores iatrogénicos, pero si se detec-tan alteraciones neurotróficas se recomendaría al paciente iniciar el abordaje terapéutico del ojo seco.
En los pacientes sintomáticos que no tienen signos clínicos, o bien se trata de casos de dolor neu-ropático y necesitarían tratamiento
zada por la pérdida de la homeostasis de la película lacrimal y acompañada de síntomas oculares, donde tienen un papel etiológico la inestabilidad de la lágrima, la hiperosmolari-dad, la inflamación y el daño de la superficie ocular y las alteraciones neurosensoriales»1. En la tabla 1 se resume la definición del DWES I de 2007 y los cambios que aporta el DEWS II.
La definición recoge el origen multifactorial de la enfer-medad que afecta a toda la superficie ocular: párpados, lágri-ma, conjuntiva, córnea, glándulas lacrimales, glándulas de Meibomio, la dinámica palpebral y a los mecanismos ho-meostáticos de regulación. Es de destacar la inervación afe-rente y eferente que tiene un papel de primer orden, ya que afecta a un órgano como la córnea que posee la mayor iner-vación sensitiva de todo el cuerpo para, con la inervación eferente, adaptar la lágrima a cada situación.
La hiperosmolaridad de la lágrima enferma daña el epite-lio conjuntival y corneal e inicia la cascada inflamatoria que perpetúa el daño en la superficie ocular (fig. 1). Estos dos fac-tores son importantes para ser considerados como dianas tera-péuticas para revertir el círculo vicioso de síntomas e inflama-ción en otro círculo virtuoso que recupere la homeostasis.
TABLA 1Definición de la enfermedad de ojo seco según el DEWS
DEWS I (2007)
Enfermedad multifactorial
Lágrima
Superficie ocular
Síntomas
Molestias (disconfort)
Alteración AV
Inestabilidad de la lágrima
Alta osmolaridad
Inflamación
DEWS II (2017)
Enfermedad multifactorial
Superficie ocular
Pérdida homoestasis película lagrimal
Síntomas oculares
Inestabilidad film lagrimal
Alta osmolaridad
Inflamación y daño
Anomalías neurosensoriales
DEWS: Dry Eye Workshop.
Hiper osmolaridad
DGM
Daño celular
Estimulaciónneural
Alteracionesneurotróficas
Conjuntivitis
bacteriana/vírica
Med
io am
biente
adve
rso
Cirugía refractiva
corneal (Lasik)
Cirugía ocular
Medicación
sistémica
Sínd
rom
e de
Sjög
ren
Usua
rios
lent
es c
onta
cto
Alergia
Medicación tópica
conservantes
Irregularidades
párpados chalasis
Otras e
nferm
edad
es
autoi
nmun
es
Salida citoquinasActivación MMP
Pérdida célulascaliciformes
Cambios lípidos
Inflamaciónpárpados
Esterasas/lipasassecrecciónde toxinas
Cambios flora
Blefaritis/DGM
Balance hormonal
esteroides sexuales
Apoptosis
Inflamación
Inestabilidadlágrima
Fig. 1. Mecanismos clave en el ojo seco. La alteración de la osmolaridad provoca una inflamación que perpetúa el daño en la superficie ocular. La estimulación neural y las alteraciones de los párpados amplifican el meca-nismo de daño. Este círculo vicioso se perpetúa con factores de riesgo de enfermedades sistémicas, alteracio-nes ambientales, cirugía de la superficie ocular, uso de lentes de contacto, alteraciones hormonales y causas iatrogénicas entre otras. DGM: disfunción de glándulas de meibomio. Adaptado de Mashaghi A, et al29.
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del dolor, o bien nos encontramos en estadios preclínicos que requerirían medidas preventivas, evitar factores de ries-go y realizar el seguimiento clínico con el plan diagnóstico recomendado.
En los pacientes sintomáticos con ojo seco, estaría reco-mendado realizar el abordaje diagnóstico y clasificarlos poste-riormente en alguno de los subgrupos según la fisiopatología de deficiencia acuosa, ojo seco evaporativo o mixto tal y como se comenta en la tabla 2 y realizar las medidas preventivas, tratamiento etiológico, en su caso, tratamiento basado en res-taurar la homeostasis y tratamiento sintomático en su caso.
Epidemiología. Factores de riesgo. Factores iatrogénicos
La prevalencia2 oscila entre el 5 y el 50%, con los valores más altos en la raza asiática. Cuando se estratifica por edad y gé-nero, las diferencias son mayores para las mujeres por enci-ma de los 40 años, y los hombres presentan más disfunción de glándulas de Meibomio. Llamam la atención los valores más altos de lo esperado para su grupo de edad en jóvenes y niños en edad escolar, que puede estar en relación con el uso de pantallas de visualización. El impacto económico de esta patología, sumando los costes de atención médica directa, pér-dida de productividad y afectación en calidad de vida se esti-ma en los Estados Unidos en 3.840 millones de dólares.
En España3,4 la prevalencia es del 11%, con un intervalo de confianza del 8,8 al 13,3%, afectando a mujeres en el 11,9% y a hombres en el 9%. Este estudio de la Universidad de Santiago de Compostela basado en la población de la co-marca del Salnés (Pontevedra) también mostró que los pa-cientes tienen más signos clínicos que síntomas, y que la prevalencia se incrementa con la edad. En cuanto a factores de riesgo asociados con los signos clínicos, el más importan-te fue el acné rosácea, y también se encontró relación con
TABLA 2Clasificación del ojo seco (DEWS)
Deficiencia de capa acuosa
Sjögren: primario secundario
No Sjögren: glándula lagrimal (obstrucción, deficiencia) arco reflejo, medicación sistémica, enfermedades sistémicas
Evaporativo
Intrínseco: glándula de Meibomio, apertura palpebral, parpadeo bajo, fármacos
Extrínseco: deficiencia de vitamina A, conservantes medicación tópica, lentes de contacto, enfermedad superficie ocular (alergia)
DEWS: Dry Eye Workshop.
Tratamiento para restablecer homeostasis
Tratamiento TFOS DEWS II
Pacientes presentados con sospecha de ojo seco
Ojo seco
Asintomático
Ausencia de signos Ausencia de signos
Normal
Signos de enfermedad de la superfície ocular
Condiciones neuropáticas(sensación de disfunción)
Otras enfermedades de la superficie ocular:
diagnósticos diferenciados
Derivar/tratar con arreglo a diagnósticos diferenciales
Cuestiones de triajeDiagnóstico TFOS DEWS II
Signos sin síntomas:predisposición a ojo seco
Signos de enfermedad de la superfície ocular
No se requiere tratamiento
Sintomático
Diagnóstico TFOS DEWS II
TFOS DEWS II y Patofisiología/Película lacrimal/Diagnóstico
Diagnóstico TFOS DEWS II
Síntomas sin signos:estado preclínico
Observar/ofrecer educación/terapia preventiva
Tratamiento TFOS DEWS II
Dolor neuropético (no enfermedad de la
superficie ocular-OSD)
Derivar para tratamiento del dolor
Dolor y sensaciónTFOS DEWS II
Tratamiento preventivo según necesidad (p. ej.
precirugía)
Ojo seco iatrogénico TFOS DEWS II
Signos indictivos de necesidad de tratamiento
de ojo seco
Tratamiento TFOS DEWS II
Deficiencia acuosa Mixto Explorativo
Fig. 2. Clasificación DEWS II de ojo seco. Se presenta la clasificación con un árbol de decisión clínica basado en los síntomas del paciente.
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OJO SECO
pacientes con enfermedades autoinmunes y el uso de orde-nadores (tabla 3).
Otros factores de riesgo5,6 se recogen en la figura 2, de los cuales cabe destacar las enfermedades autoinmunes y el síndro-mede Sjögren, las secuelas de la enfermedad de injerto contra huésped en los trasplantados de médula, diabetes y también condiciones oculares como el uso de lentes de contacto, cirugía corneal o la afectación ocular por el virus del herpes.
En cuanto a los factores iatrogénicos7, una gran variedad de medicamentos de uso común, tanto recetados como de venta libre, pueden causar ojo seco. A nivel ocular, la medica-ción tópica crónica, especialmente colirios con vasocontricto-res o con conservantes que se venden sin receta y que a veces el paciente no recuerda haber utilizado, puede estar entre los agentes etiológicos. La medicación sistémica como diuréticos, bloquedores betaadrenérgicos, antihistamínicos, antimuscarí-nicos y ansiolíticos pueden estar en relación con esta patolo-gía. Condiciones como la exposición a clima seco, viento, aire acondicionado, humo y contaminantes volátiles pueden irritar la superficie ocular y acelerar la evaporación de las lágrimas.
Por último, las diferencias relacionadas con el sexo y el gé-nero8 también afectan al ojo seco en cuanto a regulación de hormonas sexuales, hormonas tiroideas, respuesta inmune, um-bral de dolor y uso de recursos médicos, y deben ser tenidos en cuenta en la investigación y el tratamiento de estos pacientes.
Fisiopatología del síndrome de ojo seco
El mecanismo central de la enfermedad de ojo seco es la disminución de la capa acuosa de la lágrima que provoca un aumento de la osmolaridad (fig. 3) que produce daño e infla-mación en los tejidos (epitelio corneal, epitelio conjuntival y células caliciformes)9. La pérdida de la humedad en la super-ficie ocular amplifica el círculo vicioso y los mediadores de la inflamación, muy especialmente en el órgano con más iner-
vación sensorial del cuerpo, los de neuroinflamación, gene-ran los síntomas (molestias, sensación de cuerpo extraño) y los signos (inflamación de córnea y conjuntiva, queratocon-juntivitis). La disminución de la capa acuosa puede ser origi-nada por múltiples causas, desde un defecto de producción, como sucede en las alteraciones de la glándula lacrimal (el más típico, el síndrome de Sjögren), a uno mucho más fre-cuente por un exceso de evaporación de la lágrima. Este ex-ceso de evaporación puede estar asociado a alteraciones en el parpadeo (dejar de parpadear al usar pantallas de visualiza-ción de datos) o asociado a una inflamación en el borde libre del párpado como sucede en la blefaritis de la rosácea ocular. En este último ejemplo, las glándulas que tendrían que pro-ducir la capa lipídica de la lágrima (glándulas de Meibomio) presentan una disfunción y la falta de estos lípidos hace que la capa acuosa se evapore y se inicie el círculo vicioso de aumento de la osmolaridad e inflamación.
La superficie ocular como unidad funcional lagrimal
Está formada por la conjuntiva, epitelio corneal, glándulas de Meibomio, lágrima, la estática y dinámica de los párpados, las glándulas lagrimales y la red neural que comunica a todos los miembros. Su principal función es mantener la córnea transparente para permitir una visión nítida5.
Este sistema homeostático se puede alterar por factores ex-ternos como los factores ambientales (humedad baja, viento, condiciones de trabajo, tóxicos), las infecciones o los traumatis-mos (incluida la cirugía de la córnea). También puede ser influi-
Concepto de hiperosmolaridad
EvaporaciónSecreción EvaporaciónSecreción
Lágrimas normales Lágrimas con aumentode la osmolaridad
Fig. 3. Osmolaridad de la lágrima. En condiciones normales, la secreción y evaporación de la capa acuosa de la lágrima se mantiene en equilibrio. Cuando hay un defecto de producción o un exceso de evaporación, la lágri-ma se vuelve hiperosmolar, provocando daño en las membranas celulares e inflamación. En la parte inferior izquierda, célula de epitelio corneal en am-biente de osmolaridad normal. En la parte inferior derecha, rotura de mem-brana celular y liberación de mediadores de inflamación en ambiente hipe-rosmolar. Microscopía electrónica de transmisión x 6300. Parte superior adaptada de Pflugfelder SC, et al5. Fotografía cedida por el Dr. Alejandro Berra. Buenos Aires. República Argentina.
TABLA 3Factores de riesgo de ojo seco
Edad avanzada*
Mujer*
Enfermedad del tejido conectivo*
Artritis*
Déficit de vitamina A*
Radiación*
Hepatitis C*
Déficit de andrógenos*
LASIK*
Cirugía cataratas (incisión grande)*
Lentes de contacto*
Nutrición: ácidos grasos Omega 3 y 6*
Medicación tópica crónica*
Queratitis exposición*
Asiáticos**
Hispanos***
Medicación sistémica: antihistamínicos*, bloqueadores beta**, antiserotoninérgicos**, ansiolíticos***, isotreonina**, alcohol***, diuréticos
Quimioterapia**
Humedad baja**
Disfunción ovárica**
Sida**
Cirugía cosmética
Sarcoidosis**
Tabaco***
Alergias
Lectura
Pantallas VD
Alteración del sueño
Osteoporosis, gota***
Menopausia***
Patología palpebral: entropión, ectropión, simblefarón, lagoftalmos
Patología tiroidea
Toxina botulínica***
Anticonceptivos orales***
Embarazo***
*consistentes; **sugestivos; ***inciertos.
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do por factores internos como enfermedades inflamatorias que afectan a los tejidos de soporte, por alteraciones en la dinámica palpebral, por alteraciones asociadas a la inervación, ya sea a nivel central o periférico, o por los efectos adversos de fármacos.
En condiciones normales, el sistema tiende a recuperar la homeostasis mediante la activación de mediadores de defen-sa y tróficos (IgA, lisozima, factores de crecimiento, neuro-transmisores) pero en otras ocasiones el sistema se descom-pensa y aparecen alteraciones electrolíticas, de osmolaridad y mediadores inflamatorios como citoquinas y derivados de membranas que generan inflamación, patología de la super-ficie ocular y, en particular, el síndrome de ojo seco.
Por último, en la fisiopatología del ojo seco, cada vez se le da más importancia a los factores relacionados con la re-gulación neural y la inflamación neurogénica que se revisan más adelante.
Componentes de la lágrima y factores inflamatorios
La composición de la lágrima cambia constantemente en respuesta a los estímulos que recibe de la unidad funcional lagrimal. Entre sus componentes normales destacan el agua, electrolitos, mucinas, proteínas (lisozima, inmunoglobulinas, citoquinas y factores de crecimiento), lipocalina, proteasas (MMP9), neurotransmisores (SP, CGRP), pequeñas molécu-las (como el retinol o la vitamina C) y lípidos (polares, no polares, ácidos grasos y triglicéridos), entre otros.
Osmolaridad: secreción de agua y electrolitos
Si bien los cambios inflamatorios son importantes en la génesis del ojo seco, los cambios en la secre-ción de agua y electrolitos también tienen que ser considerados10-14. La alteración de la secreción de la lá-grima hace que esta sea hiperos-molar y tenga un balance alterado de electrolitos. La hiperosmolari-dad daña las células epiteliales y se produce la cascada inflamatoria que hace perder la homeostasis de la superficie ocular, por lo que algu-nos autores hacen de la reducción de la osmolaridad el objetivo prin-cipal del tratamiento (fig. 3).
Inervación de la superficie ocular
Los nervios sensoriales corneales pertenecen a la rama oftálmica del trigémino y tienen, en primer lugar,
la función de iniciar el arco aferente de la regulación de la lá-grima y el parpadeo, que es vehiculada con inervación eferen-te a través del nervio facial (fibras motoras y parasimpáti-cas)15-17. En segundo lugar, recogen y transmiten la información sensitiva evocando, a nivel cerebral, distintas sensaciones como el dolor agudo o la irritación mantenida18. Las termina-les sensitivas corneales (fig. 4) son funcionalmente heterogé-neas y responden a estímulos como la fuerza mecánica, el frío, las temperaturas extremas o los irritantes químicos (fig. 5).
SAToque
Sensaciónevocada
Soma Terminaciónnevio
periférico
Canales Estímulosnaturales
Sustanciasactivadoras
Aceite de mostazaCinamaldehídoAlcina
CapsaicinaPiperinaEugenolAlcanfor
CavracolTimolVainillinaEugenol
MentolEucalipto
TRPA1TRPV1
TRPV2
TRPV3
TRPV4
TRPM8
SA
ASICs
Mecano
Polimodal
Calor
Frío
Dolor
Temperatura(calor)
Temperatura(frío)
Fuerzasmecánicas
inocuas
Estímulosnocivos
(H+, K+, productosquímicos endógenos
y exógenos, calory frío nocivos)
Cambios detemperaturamoderados
(calentamientoy enfriamiento)
Fig. 5. Nocioceptores (polimodales, mecano y terorreceptores con sus canales iónicos asociados y la sensa-ción evocados. Estímulo natural y substancias que los activan, que pueden ser futuras dianas terapéuticas para activar o bloquear la sensación evocada y tratar las molestias asociadas al ojo seco y al dolor neuro-pático. Figura cedida por Dr. Carlos Belmonte. Instituto de Neurociencias de Alicante.
Fig. 4. Inervación de la córnea. A la derecha plexo subbasal y terminales en el epitelio corneal. A la izquierda alteraciones en la regeneración de las termina-les nerviosas después del trauma. Nótese la formación de neuromas en las ter-minales dañadas que pueden tener alteraciones en las membranas que sean excitadas por estímulos subumbrales. Imágenes tomadas del Maunal de histolo-gía normal del Dr. Santiago Ramón y Cajal (1889).
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En concreto, los nonioceptores corneales para el frío repre-sentan el 20% y están mediados por canales iónicos TRPM8 que son los responsables de mantener la humedad de la super-ficie ocular19. La evaporación de la lágrima produce un des-censo de la temperatura que es detectado por estos receptores e inician el arco aferente de la secreción lagrimal y el parpadeo (fig. 6). La modulación farmacológica de estos canales iónicos o los TRPV120 abre nuevas vías de tratamiento del ojo seco y del dolor de la superficie ocular (asociado o no a ojo seco) que en estos momentos se encuentran en fase de ensayo clínico.
En cuanto a otros componentes de la superficie ocular como las glándulas de Meibomio, conjuntiva y células calici-formes, tienen inervación parasimpática y simpática con re-ceptores específicos como los muscarínicos M3 en las células caliciformes y M2 y M1 en la conjuntiva. Asimismo, se han detectado receptores adrenérgicos alfa y beta y diversos neu-rotransmisores (péptido intestinal vasoactivo, sustancia P, etc.) que abren futuras posibilidades de neuromodulación farmaco-lógica de la superficie ocular, de especial importancia en los grupos de ojo seco, donde en la etiopatogenia predomina una alteración de la inervación (ojo seco relacionado con la edad, ojo seco neurotrófico).
En resumen, la inervación corneal y sus alteraciones em-piezan a tener protagonismo en la etiopatogenia del ojo seco (especialmente el relacionado con la edad y neurotrófico) y pueden ser objeto de modulación farmacológica. Además, algunos de los síntomas de ojo seco y malestar de los pacien-tes con traumatismos corneales (como la cirugía) pueden estar en relación con la actividad neuropática (disestesias) más que con una sequedad real, por lo que se puede inferir que los futuros tratamientos no solo deben ir a atenuar la sequedad sino también a disminuir la actividad espontánea o a pequeños estímulos de los microneuromas como la medi-cación usada en las unidades de dolor.
Diagnóstico del ojo seco
El diagnóstico de una enfermedad multifactorial, crónica y a veces asintomática es difícil de estandarizar, y está orientado a identificar las pruebas que permiten cumplir la definición de la enfermedad y los subtipos para orientar y monitorizar el tratamiento. También deben servir para realizar el diag-nóstico diferencial y las comorbilidades. En la tabla 4 se ex-pone la secuencia de pruebas que se pueden realizar para hacer el diagnóstico y que se revisan a continuación.
Historia clínica y exploración de la superficie ocular
Con la historia clínica enfocada a la patología de la superficie ocular, teniendo en cuenta los factores de riesgo y clasificación se puede realizar la aproximación diagnóstica en la gran ma-yoría de los pacientes. La tabla 5 resume la orientación clínica según el síntoma o signo guía, cómo se modifica a lo largo del día o la posible asociación con otra enfermedad. Siguiendo este esquema, podremos encuadrar al paciente en un ojo seco predominantemente evaporativo secundario a una blefaritis (fig. 7) que está peor por las mañanas y tiene los párpados in-flamados. La figura 8 corresponde a un ojo seco grave en el que predomina el déficit acuoso y de mucinas, no hay menisco lagrimal y se tendrán que descartar enfermedades sistémicas y patología iatrogénica según la historia clínica.
Cuestionarios
Los cuestionarios son de gran utilidad como ayuda diagnós-tica y no pueden servir para cuantificar la gravedad de la pa-tología y la respuesta al tratamiento. El OSDI (Ocular Surfa-ce Disease Index) (fig. 9) es una encuesta validada para el
3. Estímulo para la secreción y parpadeo
1. Alteraciónde la humedady evaporación
2. ActivaciónnocioceptorTRPM8(sensibilidadal frío)
Fig. 6. Mecanismo de regulación de la humedad de la superficie ocular. En condiciones normales, la alteración de la humedad en la superficie ocular provoca la evaporación de la lágrima con cambios de temperatura en la su-perficie ocular. Este enfriamiento local es recogido por los canales iónicos TPRM8 que inician el arco aferente para provocar el estímulo de la secre-ción lagrimal y parpadeo. Tomada de Parra A, et al19.
TABLA 4Secuencia de pruebas para el diagnóstico de ojo seco
Historia clínica
Cuestionarios
Tiempo de ruptura de lágrima
Tinciones
Prueba de Shirmer
Estudio de glándula de Meibomio y expresión de las mismas
Pruebas de laboratorio: bioquímica, citología
Modificada de Foulks GN, et al26.
TABLA 5Diagnóstico clínico en superficie ocular
Patología oftalmológica
Síntomas QCS Blefaritis Alergia Tóxica
Arenillas +++ + + ++
Quemazón + +++ + ++
Picor +++
Empeora Tarde Mañana Ambiental
Patología asociada Sjögren Rosácea Conjuntivitis alérgica Iatrogenia
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diagnóstico de ojo seco, y nos da información sobre la grave-dad de la patología y la afectación de la visión. El cuestiona-rio SANDE (fig. 10) consiste en dos preguntas sobre la fre-cuencia y gravedad de los síntomas, como las escalas analógicas usadas en la evaluación del dolor y de forma sim-ple y rápida nos ayudan en la consulta diaria no solo como ayuda diagnóstica sino como herramienta de monitorización del tratamiento (fig. 10), ya que si fijamos los síntomas del paciente en su última visita en el triángulo rojo y le pregun-tamos cómo se siente en ese momento, podemos comprobar si ha empeorado o mejorado con el tratamiento prescrito.
Pruebas no invasivas
Prueba Shirmer Mide la longitud humedecida de una tira de papel secante depositada en la conjuntiva palpebral inferior. Al hacerlo sin anestesia (Shirmer I) se mide la secreción refleja de la lágri-ma y valores por debajo de 5,5 mm a los 5 minutos son con-siderados como patológicos (tabla 6). Variantes de esta prue-
ÍNDICE DE ENFERMEDAD DE LA SUPERFICIE OCULAR OSDI
D: ____________________________________________________________________
Fecha: _________________________________________________________________
Tiempo que lleva con sensación de ojo seco __________________________________
Por favor, responda a estas preguntas marcando con un círculo el número que mejor represente sus síntomas.
A. ¿Ha experimentado alguno de los siguientes síntomas durante la semana pasada?
Todo el tiempo
Mayor parte del tiempo
Mitad del tiempo
Alguna vez
Nunca
1. Ojos sensibles a la luz2. Sensación de arenilla3. Dolor o irritación ocular4. Visión borrosa5. Visión pobre
44444
33333
22222
11111
00000
Subtotal A
B. ¿Ha tenido problemas de limitación visual en las siguientes actividades durante la semana pasada?
Todo el tiempo
Mayor parte del tiempo
Mitad del tiempo
Alguna vez
Nunca
6. Leyendo7. Conduciendo de noche8. Trabajando con el
ordenador9. Viendo la televisión
44
44
33
33
22
22
11
11
00
00
Subtotal B
C. ¿Ha padecido incomodidad en alguna de las siguientes situaciones durante la semana pasada?
Todo el tiempo
Mayor parte del tiempo
Mitad del tiempo
Alguna vez
Nunca
10. Condiciones de viento11. Lugares de baja
humedad12. Lugares con aire
acondicionado
4
4
4
3
3
3
2
2
2
1
1
1
0
0
0
Subtotal C
Suma de los subtotales
Totales de preguntas contestadas (no incluye N/C)
Fórmula OSDI =suma de los subtotales x 25
Total de preguntas contestadas
EVALUACIÓN DE LA PUNTUACIÓN DEL OSDI
La OSDI se evalúa en una escala de 0 a 100, las puntuaciones más altas representan una mayor afectación/discapacidad. El índice demuestra la sensibilidad y especificidad en distinguir los pacientes libres de enfermedad de los pacientes con la enfermedad del ojo seco. El OSDI es un instrumento válido y fiable para medir la gravedad de la enfermedad del ojo seco y el efecto sobre la visión.
Normal Leve Moderado Severo
Total de puntuación de todas las preguntas contestadas(D del lado 1)
Nº d
e pr
egun
tas
cont
esta
das
(E d
el la
do 1
)
5
121110
987654321
10 15 20 25 30 35 40 45 48
Fig. 9. Cuestionario OSDI (Ocular Surface Disease Index) de ojo seco. Adap-tada de Schiffman RM, et al30.
Fig. 8. Ojo seco grave por alteración de la capa mucoacuosa. Entre otras causas, enfermedades sistémicas y la iatrogenia por la medicación tópica crónica.
Fig. 7. Ojo seco por alteración de la capa lipídica, en un paciente con blefaritis y acné rosácea. El paciente tiene síntomas al levantarse.
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ba son la medida con rojo fenol y el uso de tiras con colo- rantes. También se puede medir la secreción refleja con la prueba de Shirmer con estimulación nasal.
Las pruebas del tiempo de ruptura de lágrima y tinciones de la superficie ocular con fluoresceína, verde de lisamina o rosa de Bengala se realizan de forma rutinaria en las consul-tas de oftalmología, y nos indican la calidad de la lágrima y el estado del epitelio corneal y del glicocálix asociado.
La medida de la osmolaridad en lágrima es una prueba que nos da información directa sobre los mecanismos pato-génicos del ojo seco y se puede hacer con instrumentos co-merciales.
La citología de impresión conjuntival es una prueba de anatomía patológica no invasiva que no molesta al paciente, fácil de realizar (bajo anestesia tópica se aplican papeles de polimetilsulfona sobre la conjuntiva), fácil de procesar (tin-ción clásica como la hematoxilina-eosina sobre el mismo pa-pel de recogida de muestra) y fácil de interpretar. Esta prueba, aunque presenta gran variablidad, nos da información sobre el número de células caliciformes, las alteraciones del epitelio corneal como la metaplasia escamosa y la presencia o no de células inflamatorias o eosinófilos. Además se puede realizar inmunohistoquímica para mediadores de inflamación.
Otros estudios de bioquímica de la lágrima (IgA, lisoci-ma, IgE, metaoproteasa 9) pueden ayudar a caracterizar la enfermedad. También se desarrollan biomarcadores de la proteómica de la lágrima y componentes de la matriz extra-celular que están en fase de validación22-24.
En resumen, se puede iniciar un diagnóstico clínico ba-sado en la historia clínica enfocada y teniendo en cuenta los
factores de riesgo. Las encuestas diagnósticas ayudan a clasi-ficar la enfermedad y son útiles para evaluar la respuesta al tratamiento. Las pruebas oftalmólogicas confirman la grave-dad de la patología y ayudan al diagnóstico diferencial. En un futuro próximo se contará con pruebas rápidas basadas en biomarcadores que ayudarán al diagnóstico, a orientar el tra-tamiento y a evaluar la evolución.
Tratamiento
Al ser una enfermedad crónica y multifactorial, la estrategia de tratamiento se basa en establecer un plan a largo plazo que incluye el eliminar o disminuir los factores de riesgo y agravantes, estabilizar la superficie ocular con lubrificación apropiada y evitando o tratando la inflamación de los párpa-dos25. Cuando está presente la inflamación de la superficie ocular, se han de emplear tratamientos antiinflamatorios tó-picos (esteroides, ciclosporina A, otros antiinflamatorios) y tratamiento de la enfermedad sistémica asociada o comorbi-lidad como la alergia ocular. Ya existen en el mercado trata-mientos regenerativos con derivados sacarídicos de la matriz extracelular, factor de crecimiento neural o derivados hemá-ticos como el suero autólogo o el plasma rico en factores de crecimiento. En casos específicos puede estar indicado el tratamiento quirúrgico (tarsorrafia, tratamientos de los pár-pados), lentes de contacto esclerales que actúan como reser-vorio de lágrima o gafas que impiden la evaporación. Tam-bién pueden ser de ayuda medidas complementarias como la neuroestimulación y complemementos alimenticios.
Eliminar factores agravantes del ojo seco
Todos los factores que incrementan la evaporación como la exposición al viento sin gafas de sol o a ambientes con hume-dad baja por la acción de los aires acondicionados deben ser evitados para poder impedir que la patología de superficie ocular sea sintomática. Los factores de riesgo y los fármacos se describen en la figura 2. Cabe destacar la prevención de la inflamación y la alergia ocular, los alérgenos y agentes tóxi-cos que llegan a la superficie epitelial al no ser arrastrados hacia el exterior debido a la ausencia de lágrima.
Tratamiento de la deficiencia de lágrima
LubrificaciónLas lágrimas artificiales distan mucho de ser la lágrima ideal y, aunque pueden mejorar los síntomas y signos del ojo seco, no hay evidencia de que un agente sea superior a otro. Las diferencias de las lágrimas vienen dadas por varios factores como son la composición (presencia de polímeros de azuca-res, matriz extracelular como el hialuronato sódico, com-puestos mucomiméticos, lipídicos, alcoholes), electrolitos, osmolaridad, pH y viscosidad que van a dar las diferencias en cuanto al tiempo de permanencia e interferencia con la vi-sión. La prescripción de la lágrima se debe hacer de forma personalizada (las usadas por la noche no tienen que ser las
Fig. 10. Cuestionario/psicometría. Escala visual analógica. Adaptada de Schaumberg DA, et al27.
1. Frecuencia de los síntomas. Por favor, ponga una X en la línea para indicar la frecuencia con la que normalmente siente sus ojos secos y/o irritados, en comparación con su visita de hace ______ meses
Raramente Siempre
Última visita
2. Gravedad de los síntomas. Por favor, ponga una X en la línea para indicar la gravedad con la que normalmente siente sus ojos secos y / o irritados en comparación con su visita de hace ______ meses
Muy leve Muy grave
Última visita
TABLA 6Prueba de Shirmer I
Medida: deficiencia acuosa en la lágrima
Descripción: se estima la salida de lágrima estimulada por la inserción del papel de filtro en el fondo del saco conjuntival
Realización: la tira de papel de 5 x 35 mm Whatman 1 se inserta en el tercio externo de la conjuntiva palpebral del párpado inferior. Los ojos se mantienen cerrados y se espera 5 minutos
Resultado: punto de corte ≤ 4,5 mm, sensibilidad 85%, especificidad 83%
Comentarios: hay variaciones con los papeles teñidos o en bolsas individuales para reducir la evaporación. También se puede realizar una prueba de volumen con las tiras de rojo fenol
Adaptada van Bijsterveld OP28.
ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (II)
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mismas que durante el día) y con una pauta definida para el paciente.
La tolerancia de las lágrimas también viene dada por la presencia de conservantes. La industria cada vez los hace me-nos tóxicos, cuenta con sistemas de liberación donde el con-servante no llega al ojo o produce colirios sin conservantes, en general en envases monodosis, y la tendencia es emplear lágrimas sin conservantes. La presentación puede ser en for-ma de colirio, geles, emulsiones o pomadas.
Lágrimas más «naturales» como el suero autólogo o el colirio de plasma rico en factores de crecimiento también pueden considerarse hidratantes de la superficie ocular.
Conservación de la lágrima y la humedad en la superficie ocularLa lágrima y la humedad en la superficie ocular se pueden conservar con gafas especiales que retengan la humedad a modo de cámara de hidratación (parecidas a las gafas de pis-cina) o realizando la oclusión de puntos lagrimales (con ta-pones temporales o permanentes o con cirugía). Si se precisa medicación tópica crónica (como en los pacientes con glau-coma), no está indicada la oclusión permamente.
Estimulación de lágrima La lágrima puede ser estimulada con secretagogos tópicos (como el diquafasol de uso en Japón) o sistémicos (pilocarpi-na) o con dispositivos de neuroestimulación como el de esti-mulación nasal que todavía no está presente en el mercado español. Es un campo de investigación que está en desarrollo y posiblemente se podrán tener en el futuro fármacos que actúen a nivel de los receptores sensitivos de la superficie ocular para estimular la producción.
Tratamiento de las alteraciones palpebrales
Las alteraciones palpebrales como una mala oclusión, infla-mación del borde libre, queratinización de los márgenes mu-cosos, blefaroconjuntivitis cicatrizantes que alteran su posi-ción normal, ectropión o entropión, entre otros, pueden provocar un aumento de la evaporación de la lágrima que precipite o agrave la enfermedad de ojo seco. Se revisan a continuación las patologías más frecuentes.
Blefaritis anteriorConsiste en la inflamación del borde anterior del párpado que puede estar relacionada con patología infecciosa, alergia o iatrogenia. El tratamiento consiste en aplicar protocolos de limpieza o higiene palpebral. Cuando hay sobrecrecimiento de Demodex, se pueden emplear toallitas palpebrales im-pregnadas con aceite de árbol de té y cuando se sospecha infección antibióticos tópicos.
Disfunción de glándulas de MeibomioLa disfunción de glándulas de Meibomio se trata con los protocolos de higiene palpebral que consisten en aplicar ca-lor local, masaje del borde del párpado y limpieza con toalli-tas palpebrales junto a la lubrificación de la superficie ocular. En los pacientes con rosácea ocular se han descrito asocia-
ciones con la presidencia de Helicobacter pilori en el estómago, y su erradicación mejora los síntomas de la inflamación de los párpados y de la rosácea. La aplicación de la higiene pal-pebral se puede hacer de forma manual o con dispositivos comerciales y recientemente se han introducido tratamien-tos con láser para la inflamación cutánea y para estimular la inervación de las glándulas de Meibomio.
Alteraciones del parpadeo y de la exposiciónLa educación en cuanto a la frecuencia de parpadeo es im-portante, especialmente en el ojo seco de los usuarios de pan-tallas de visualización de datos. Los problemas de mala oclu-sión secundarios a alteraciones de la posición del párpado, parálisis facial, hernias de conjuntiva (conjuntivalochallasis) y otros se suelen tratar con medidas quirúrgicas.
Tratamiento antiinflamatorio
Una de las estrategias de tratamiento del ojo seco es la tera-pia antiinflamatoria que se suele realizar por los oftalmólo-gos y, cuando hay patología sistémica, en coordinación con los otros especialistas (tabla 7). Los esteroides tópicos son los fármacos más usados, y se emplean por periodos cortos de tiempo, comenzado con frecuencias altas (4 o 6 veces al día) y disminución progresiva. Debido a la posibilidad de que se produzcan efectos secundarios (glaucoma, cataratas, riesgo de infecciones), en caso de necesitar tratamientos antiinfla-matorios tópicos a largo plazo se prefiere el empleo de ciclos-porina a tópica (restasis, ikervis), tacrolimus (en formulación magistral) o tratamientos biológicos como los antagonistas de la LFA-1). Hay publicaciones con antiinflamatorios no esteroideos tópicos que este autor no emplea por su mala experiencia en la clínica diaria.
Otra estrategia antiinflamatoria se realiza con antibióti-cos tópicos (azitromicina, tetraciclinas) y sistémicos (tetraci-clinas, minociclina, metronizadol), sobre todo en caso de rosácea ocular.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico consiste en tarsorrafia (sellar en parte o totalmente la hendidura palpebral), tratamiento qui-rúrgico de la hernia de conjuntiva o conjuntivalochalasis,
TABLA 7Tratamiento antiinflamatorio del ojo seco
1. Glucocorticoides tópicos
2. Inmunomoduladores no glucocorticoides
Ciclosporina
Tacrolimus
AINE
Productos biológicos
3. Antagonista de LFA-1
4. Modulación inflamatoria con tetraciclinas sistémicas y tópicas
5. Tratamientos con macrólidos
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
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OJO SECO
tratamiento del blefaroespasmo con toxina botulínica, co-rrección de la posición de los párpados con tratamiento de la ptosis, befaroplastia y dermatochalasis (tabla 8). Para prote-ger la superficie ocular se pueden emplear membrana amnió-tica o colirios y membranas de plasma rico en factores de crecimiento26,27. Otros tratamientos también descritos son la creación de reservorios para la lágrima, cirugía de las glándu-las lacrimales (glándula principal, autotrasplante de glándu-las accesorias o derivación de conductos de parótida), empleo de mucosa oral o cirugía de conjuntiva.
Dieta y tratamientos complementarios
El eliminar factores de riesgo que provoquen sequedad, una hidratación adecuada, dietas con componentes antiinflama-torios, restricción de alcohol y calorías, empleo de antioxi-dantes, la acupuntura y la neuroestimulación pueden mejorar los síntomas de los pacientes con ojo seco y necesitan ser evaluados para conocer su eficacia (tabla 9).
Bibliografía
Importante Muy importante
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TABLA 8Tratamiento quirúrgico del ojo seco
Tarsorrafia
Tratamiento quirúrgico de la conjuntivocalasia
Tratamiento del blefaroespasmo esencial con toxina botulínica
Correcciones palpebrales
Dermatocalasia
Blefaroptosis (ptosis)
Blefaroplastia del párpado inferior
Cirugía de conjuntiva e injertos de membrana amniótica
Dacriorreservorios mecánicos
Trasplante de glándulas salivales mayores
Transposición del conducto parotídeo
Trasplante microvascular de glándulas submandibulares
Autotrasplante de glándulas salivales menores
TABLA 9Dieta y tratamientos complementarios del ojo seco
Hidratación general
Ácidos grasos esenciales
Acupuntura
Neuroestimulación
Factores diversos
Antioxidantes
Restricción calórica
Alcohol
Productos naturales y herbales complementarios: miel, leche...