OJO SECO

María Cecilia Cedeño Palacios, MD Residente Oftalmología 2° año

Maria Mercedes Acevedo, MDOftalmologa Subespecialista en Córnea

ojo seco

DEFINICION

●“Enfermedad multifactorial de la lagrima y la superficie ocular que resulta en síntomas de disconfort, disturbio visual, e inestabilidad de la película lacrimal con potencial daño de la superficie ocular. Esto acompañado por incremento de osmolaridad de la película lacrimal e inflamación de la superficie ocular” (DEWS 2007)

●Usualmente bilateral y crónica

superficie ocular-pelicula lacrimal

PELICULA LACRIMAL ● Unidad Funcional Lacrimal (LFU):

* Glándulas lacrimales * Superficie ocular * Parpados * Nervios sensoriales y motores

● Película Lacrimal: - Capa mucina - Capa acuosa - Capa lipidica

pelicula lacrimal

PELICULA LACRIMAL

●Capa mucina

Glicoproteínas alto peso molecular adheridas estrechamente a superficie epitelial hidrofóbica y su glicocalix

Provee una lisa superficie hidrofílica que permite una distribución uniforme de la capa acuosa

Fuente: Células caliciformes conjuntivales y células epiteliales superficie

PELICULA LACRIMAL

● Capa acuosa

Secretada por glándula lacrimal principal, glándulas accesorias de Krause y Wolfring y, mínimamente un transudado de vasos conjuntivales y cornea

Constitución: Agua, electrolitos, factor crecimiento epidérmico, IgA, IgM, IgG, lactoferrina, lisosima y otras citoquinas Rol protector y homeostasicos para la superficie ocular

PELICULA LACRIMAL

●Capa lipidica

Secretada por glándulas de Meibomio

Contenido: Principalmente esteres esterol y monoesteres de cera

Estabiliza película lacrimal, incrementando la tensión superficial y retardando la evaporización

PELICULA LACRIMAL

● Flujo lacrimal: 1.2 µm/min

● Regulación: Vía neuronal y hormonal Inervación directa de glándula lacrimal (receptores M3 colinérgicos)

Estrógeno Rol de apoyo en la superficie ocular

Andrógenos Efecto positivo en secreción de parte acuosa y lipidica

EPIDEMIOLOGIA

● Afección común

● Prevalencia 5% a 35%

● Con afección principalmente de mujeres adultas

mujer-ojo seco

EPIDEMIOLOGIA

● Fx Rx: Consistente en su mayoria (Nivel de evidencia) * Edad adulto mayor * Mujer * Terapia estrogenica postmenopausia * Deficiencia omega 3 * Medicaciones (Antihistaminicos) * Enfermedad tejido conectivo * LASIK * Terapia radiacion * Transplante Cs madre hematopoyeticas * Deficiencia Vitamina A * Infeccion hepatitis C * Deficiencia androgenos

LASIK

EPIDEMIOLOGIA

● Fx Rx: Sugestivo (Nivel de evidencia) * Asiaticos * Medicacion (ATC, IRSS, diureticos, betabloqueadores) * Diabetes mellitus * Infeccion HIV/HTLV1 * Quimioterapia sistemica * KPP e incision amplia de EECC * Isotretinoina * Ambiente baja humedad * Sarcoidosis * Disfuncion ovarica

sugestivo

EPIDEMIOLOGIA

● Fx Rx: Confuso (Nivel de evidencia) * Fumadores cigarrillo * Hispanos * Anticolinergicos (ansioliticos, antipsicoticos, alcohol) * Menopausia * Inyeccion toxina botulinica * Acne * Gota * Contraceptivos orales * Embarazo

confusion

medicamentos

CLASIFICACION

● Sistema de clasificación tres-partes (DEWS 2007):

1) Etiopatogenico 2) Mecanismos 3) Severidad

ojo seco

CLASIFICACION

-Deficiencia Vit. A

-Preservantes tópicos

Intrínseco Extrínseco

Modificaciones según DEWS 2007

Envejecimiento

CLASIFICACION

DISFUNCION GLANDULAS DE MEIBOMIO: La mas comun causa de ojo seco evaporativo Causas: Dermatosis (ej. acne rosacea, dermatitis seborreica), tratamiento con isotretinoina (reversible atrofia g. meibomio) Primaria o secundaria // Simple o cicatricial Deficiente capa lipidica en pelicula lacrimal e incremento evaporacion lacrimal Composicion lipidica excretada (colesterol estimula crecimiento de S. aureus)

CLASIFICACION

● Mecanismo causante: 1) Hiperosmolaridad lacrimal 2) Inestabilidad pelicula lacrimal

CLASIFICACION

FISIOPATOLOGIA ● Sd. Sjögren:

Proceso autoinmune que ataca glándula salivar y lacrimal (infiltrado células T)

Muerte celular ductal y acinar e hiposecreción lagrima y saliva

Activación inflamatoria (expresión autoantígenos superficie Cs epiteliales) y retención CD8 y CD4 específicos tisulares Bloqueo neurosecretorio Hiposecreción x citoquinas inflamatorias locales o anticuerpos circulantes

FISIOPATOLOGIA

Disfunción glándulas lagrimales Alteración composición y volumen lagrimaProducción mediadores inflamatorios HIPEROSMOLARIDAD

● Proceso inflamatorio puedes ser provocado por

irritación crónica y/o enfermedades autoinmunes sistémicas

MAP-kinasaIL-1 y , TNF ,MMP-9

FISIOPATOLOGIA Toxicidad hiperosmolar y daño superficie ocular

Perdida células caliciformes conjuntivalesDisfunción células epiteliales

Metaplasia y queratinización (casos avanzados)

Disrupción barrera epitelial IL-1, IL-6, IL-8, TNF

Cornea: Disrupción de uniones estrechas e interacción de mucina-epitelio anormal

Liberacion

FISIOPATOLOGIA

Influencias ambientales

Endocrinas

Hormonales

Disfunción unidad funcional lagrimal

FISIOPATOLOGIA

● Niveles bajos de andrógenos y altos de estrógenos son factores de riesgo para ojo seco

● Envejecimiento: Cambios fisiológicos que predisponen a ojo seco

* Disminución volumen y flujo lacrimal * Incremento osmolaridad * Disminución estabilidad película lacrimal * Alteración composición de lípidos meibomianos

Hiperosmolaridad lacrimal

Inestabilidad pelicula lacrimal

Apoptosis Cs caliciformes,Perdida mucina glicocalixDaño epitelial

IL-1 TNFα MMP

ActivacionepitelialMAPK

Estimulacion nerviosa

Incremento impulso reflejo

Estimulacion lacrimal inicial

Injuria nervio

Reflejo Bloqueado

Qx refractivaUso LCAnestesia topica

Inflamacionneurogenica

Bloqueo neurosecretorio

Daño lacrimal inflamatorio y Obstruccion lacrimal

Flujo inhibido x drogas sistemicas

Androgenos bajos

Envejecimiento AmbienteAire alta velocidad Baja humedad

Deficiente o inestable capa lipidica de pelicula lacrimal

BlefaritisFlora parpadoesterasas lipasas

Xeroftalmia Alergia ocularPreservativos Uso LC

Alta evaporacion

Flujo lacrimal bajo

Disfuncion G. Meibomio

G. Lacrimal

MECANISMOS DEL OJO SECO

SINTOMAS

● Ardor ocular● Sensación cuerpo extraño ● Prurito● Visión borrosa ● Leve a moderada

disminución de visión● Sequedad ● Fotofobia● Fatiga ocular ● Ojo rojo

Patrón diurno con deficiencia acuosa y progresión síntomas en el día y descompensación en condiciones ambientales especificas

sintomas ojo seco

SIGNOS ● Inyección conjuntival ● Escaso menisco lagrimal (menor de 1 mm)

Menisco Lacrimal

SIGNOS

● Disminución en el tiempo de ruptura lagrima (menor de 10 segs)

● Queratopatía punteada superficial

Ruptura lacrimal Queratopatia punteada superficial

SIGNOS

● Tinción corneal y/o conjuntival con fluoresceína, rosa de bengala o verde de lisamina

Rosa de Bengala

Verde de Lisamina

SIGNOS

● Exceso secreción mucosa o filamentos en cornea● Perdida brillo corneal ● Epifora (lacrimación refleja) ● Signos enfermedad glándulas de meibomio y blefaritis

Filamentos Cornea Blefaritis

LABORATORIO

● Dx* HC + Examen externo Etiología

* Examen lámpara hendidura con fluoresceína (estabilidad pelicula lacrimal)

* Tinción con rosa de bengala y/o verde de lisamina

* Test Schirmer (flujo lacrimal reflejo)

DIAGNOSTICO

●Fluoresceína: Tinción subepitelial (daño de uniones estrechas)

●Rosa de bengala: Tinción de células epiteliales desvitalizadas o sanas en las cuales no hay una cantidad normal de mucina cubriéndolas

●Verde de lisamina: Tinción células muertas o degeneradas

DIAGNOSTICO

● Esquema CLEK Instilacion fluoresceina y tincion rosa de bengala Cinco regiones corneales y cuatro conjuntivales Tincion debil con rosa de bengala 30% usaban lentes de contacto

http://www.tearfilm.org/dewsreport_Spanish/pdfs/Staining,%20grading%20CLEK%20Schema%20(Bron).pdf

DIAGNOSTICO

● Esquema Oxford

http://www.tearfilm.org/dewsreport_Spanish/pdfs/Staining%20grading%20Oxford%20Schema%20(Bron).pdf

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO ● Estabilidad película lacrimal:

* TFBUT (tiempo de ruptura pelicula lacrimal), intervalo entre parpadeo y el primer punto seco en la película lacrimal precorneal Microcantidades fluoresceina < 5 segs Ojo seco > 5 segs Normal

Grandes cantidades fluoresceina < 10 segs Ojo seco > 10 segs Normal

http://www.tearfilm.org/dewsreport_Spanish/pdfs/Tear%20film%20breakup%20%5BTFBUT%5D%20(Abelson,%20Ousler).pdf

DIAGNOSTICO

● Medida producción de lagrima: * Test de Schirmer - 5 mins sin anestesia (reflejo-estandarizado) - Con anestesia tópica (“basal”)

http://www.aafp.org/afp/2002/0915/afp20020915p991-f2.jpg

DEWS 2007- Test Schirmer

DIAGNOSTICO ● Osmolaridad lacrimal

> 316 mOsm/l ● Combinacion de test

http://scielo.sld.cu/img/revistas/med/v49n2/cu0506210.gif

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Enfermedad superficie ocular sintomatica Ojo seco sintomatico (clasica) Ausencia ojo seco sintomas + caracteristicas objetivas Enfermedad palpebral sintomatica ● Queratitis y conjuntivitis sintomaticas

* Queratitis punteada superficial

TRATAMIENTO

●Suplementación

●Estimulación Parte acuosa de Película lacrimal ●Preservación ●Proceso anti-inflamatorio

TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa:

* Lubricantes: Grupos de soluciones hipotonicas topicas - Derivados de la celulosa:pueden contener metilcelulosa o etilcelulosa (0.1-1%) e hipromelosa al 0.3-1% Carboximetilcelulosa de sodio 0.5%, intenso enlace mucoadhesivo y conservante es perborato de sodio (degrada a H2O y O2)

TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa:

* Lubricantes: Grupos de soluciones hipotonicas topicas - Soluciones con base de alcohol polivinilico: Contienen alcohol polivinilico y povidona 0.6% Alcohol polivinilico Suaviza y refresca Aporta humedad No enturbia vision

TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa:

* Lubricantes: Grupos de soluciones hipotonicas topicas - Solucion topica con mucoadhesivo accion mas prolongada o agentes mayor viscosidad (policarbofilo y dextran)

Mejor duracion accion (tiempo contacto)

TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa:

* Lubricantes: Grupos de soluciones hipotonicas topicas - Solucion con base de polimero de povidona (polivinil pirrolidona) Tiempo de contacto mas prolongado

TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa:

* Lubricantes: Ungüentos topicos de vaselina, lanolina y vaselina liquida

Carbopol 980 (acido poliacrilico) Alto poder fijacion de agua Minimiza vision borrosa

Gel carbomero Persiste por mucho mas tiempo Aumenta significativamente BUT

TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa:

* Lubricantes: Gel Formulacion semisolida, transparente, de polimeros sinteticos de alto peso molecular de acido acrilico se mantiene en la conjuntiva varias horas se disuelve con mucha lentitud

TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa:

* Lubricantes: - Solucion topica de hialuronato de sodio 0.1% Propiedades similares a lagrimas normales Mejoran lesion de superficie ocular

TRATAMIENTOFREEGEN Carboximetilcelulosa sodica 0.5% Poder adhesivo sobre superficies oculares Aumenta retencion ocular y estabilidad pelicula Normaliza caracter anionico de capa de mucina (proteccion superficie epitelial) Disminuye tension superficial (favorece humectacion) Preservante: Perborato de Sodio Osmolaridad 270 - 290 mOsm/l FREEGEN GEL CMC 1% Larga duracion No produce vision borrosa Mucoadherencia Bajo coeficiente de friccion (tolerabilidad y humectacion)

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http://gruposiacsa.com/images/freegengel.jpg

TRATAMIENTO LAGRICEL OFTENO Hialuronato de Sodio 4 mg Favorece cicatrizacion corneal Alta viscosidad No conservantes

HUMYLUB Hialuronato de sodio y Condroitin sulfato Aumenta BUT Restablecer pelicula Aumenta biodisponibilidad de otros medicamentos

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http://www.prescripcioninteligente.com/shot/humylub_15ml.jpg

TRATAMIENTO

ACUAFIL Alcohol polivinilico 14 mg Prolonga el BUT Propiedades emolientes

TEARSOFT Carboximetilcelulosa sodica 5 mg Preservante: Perborato de sodio Propiedades anionicas y polimericas similares a capa de mucina

http://www.farmaplus.com.ve/images/product/product_3022.jpg

TRATAMIENTO HIPROLUB: Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3% Mayor claridad Incrementa viscosidad (mayor contacto ocular) Mayor resistencia a dilucion lagrimas Retarda evaporacion TOPTEAR Hialuronato de Sodio 0.4% [ ] aumenta fisiologicamente en respuesta al daño ocular Retiene grandes cantidades H2O Incrementa estabilidad pelicula Aumenta BUT Promueve migracion celular Estabiliza barrera epitelial Efecto citoprotector antioxidante

http://www.larebajavirtual.com/components/com_tienda/productos/thumb/65227100tn.jpg

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TRATAMIENTO REFRESH TEARS Carboximetilcelulosa sodica 0.5 mg Purite 0.05 mg

OPTIVE Carboximetilcelulosa sodica 5 mg Glicerina 9 mg Conservante: Purite Viscoso (vision borrosa) No con lentes de contacto

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TRATAMIENTO SYSTANE Polietilenglicol 400 4 mg Propilenglicol 3 mg HP-guar (goma guar) 1.9 mg Polyquad (poliquartenium-1) 0.01 mg Solucion formadora de gel pH 6.8-7.2 Osmolaridad 270-330 mOsm Forma enlace con Cs epiteliales ENDURA Glicerina 1% Polisorbato 80 al 1%

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TRATAMIENTO GENTEAL Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3% Cloruro sodio, acido borico cloruro potasico, perborato sodico GENTEAL GEL Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3% Carbopol 980, sorbitol, acido fosforico, perborato sodio tetrahidratado y agua purificada

https://www.mypharmacy.com.sg/ProductImages/WV/523600133.jpg

http://www.alivioexpress.com/images/large/4130030_G.gif

TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa:

* Lubricantes * Oclusión punto lacrimal (definitiva o semi-permanente) Mejoria sintomas 74 a 86% 1° Tapones o cauterizacion 2° Disminuyen puntuacion de tincion, aumentan BUT y cantidad de Cs caliciformes 3° Tasa alta de perdida de tapones

TRATAMIENTO

Deficiencia acuosa: * Lubricantes * Oclusión punto lacrimal (definitiva o semi-permanente)

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TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa:

* Lubricantes * Oclusión punto lacrimal (definitiva o semi-permanente) Mejoria sintomas 74 a 86% * Secretagogos (Pilocarpina oral –agonista colinérgico-) Diquafasol (agonista receptor P2Y2) Rebamipide Gefarnate Ecabet sodium (estimulantes secrecion mucosa) 15(S)-HETE (estimulante MUC-1) Pilocarpina VO (aumento Cs caliciformes conjuntiva)

TRATAMIENTO

Deficiencia acuosa: * Lubricantes * Oclusión punto lacrimal (definitiva o semi-permanente) Mejoria sintomas 74 a 86% * Secretagogos (Pilocarpina oral –agonista colinérgico-)

Dicuafasol tetrasodico (analogo uridina-agonista receptor P2Y2), aumenta transporte de agua y aumenta secrecion no glandular de liquido lagrimal Aumenta produccion mucina y lipidos meibomianos

TRATAMIENTO

Deficiencia acuosa: * Lubricantes * Oclusión punto lacrimal (definitiva o semi-permanente) Mejoria sintomas 74 a 86% * Secretagogos (Pilocarpina oral –agonista colinérgico-)

Pilocarpina, alcaloide vegetal natural, se une a receptores M3 y estimula G. salivales y lacrimales Comprimidos 5 mg 3 veces/dia Mejora tincion pero no Schirmer

TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa:

* Lubricantes * Oclusión punto lacrimal (definitiva o semi-permanente) Mejoria sintomas 74 a 86% * Secretagogos (Pilocarpina oral –agonista colinérgico-)

● Evaporativo: * Higiene palpebral * Tetraciclinas sistémicas * Sustitutos lipídicos lacrimales * Corrección anomalías palpebrales y exposición ocular

TRATAMIENTO

● Tetraciclinas -Propiedades antibacteriales -Propiedades anti-inflamatorias (disminucion actividad colagenasa, fosfolipasa A, MMP, disminucion produccion IL-1 y TNF-alpha) -Propiedades antiangiogenicas ● Acidos grasos esenciales

-Omega 6, precursor acido araquidonico, PGE2 y LTB4 -Omega 3, inhibe sintesis de mediadores lipidicos y bloquea produccion de IL-1 y TNF-alpha

TRATAMIENTO

● Inflamación superficie ocular:

* Esteroides tópicos Prevencion incremento MMP-9 en epitelio corneal Reduccion produccion citoquinas inflamatorias y Fx quimiotacticos, disminucion adhesion celular, aumentan apoptosis linfocitos Loteprednol Etabonato 5 mg 1 gota cada 6 a 8 hrs Ojo:::::Efectos adversos

TRATAMIENTO

● Inflamación superficie ocular:

* Ciclosporina A tópica, Peptido inmunosupresor, inhibe traslocacion nuclear Fx transcripcion NF-AT (reduce transcripcion citoquinas inflamatorias) e inhibe activacion celulas T Aumento de producción lacrimal por inhibición de inflamación glándula lacrimal y supresión de inflamación superficie ocular inducida por Sd. de ojo seco

TRATAMIENTO

MODUSIK-A Ciclosporina 0.1% Mejora calidad y produccion lagrima Absorcion en sangre es minima

RESTASIS Ciclosporina 0.05% Inhibidor apoptosis epitelial Reduce inflamacion y reactividad inmune

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http://medicinepills.info/images/restasis.png

TRATAMIENTO

SUERO AUTOLOGO:

Fx crecimiento epidermico, Fx transformador crecimiento, fibronectina y Vitamina A Deficiente en ojo seco, pero presente en suero

Indicacion: Ojo seco grave

Se sugirio en 1984

Tsubota y cols (1999) demostraron regulaba positivamente expresion mucina en cultivos Cs conjuntivales

TRATAMIENTO

● Ojo Seco Leve:

* Educacion, modificaciones ambientales y dietarias* Eliminacion medicaciones sistemicas nocivas * Sustitutos lacrimales artificiales 1 gota cada 4 horas* Manejo de desordenes que contribuyen al ojo seco (blefaritis, queratopatia por exposición) * Manejo por internista o reumatólogo si es el caso

TRATAMIENTO

● Ojo Seco Moderado:*Sustitutos lacrimales artificiales 1 gota cada 1 a 2 hrs (libre de preservativos) * Lubricante en ungüento o gel antes de dormir

* Oclusión puntos lagrimales Temporales Reversibles Permanentes * Ciclosporina 0.05% 1 gota cada 12 hrs (ojo seco crónico)

Falla manejo

TRATAMIENTO

● Ojo Seco Moderado:* Anti-inflamatorios * Tetraciclinas (Meibomitis, rosacea)

Modificacion del International Task Force Guidelines for Dry Eye

TRATAMIENTO

● Ojo Seco Severo:* Oclusión puntos lacrimales permanente (superiores e inferiores de ser necesario) + Lagrimas artificiales libre de preservativos 1 gota cada 1 a 2 hrs* Ciclosporina 0.05% 1 gota cada 12 hrs * Lubricante en ungüento o gel 2 a 4 veces al día * Parche o cámara húmeda (nocturno)* Secretagogos * Remoción filamentos

* Tarsorrafia lateral

Falla manejo

TRATAMIENTO

● Ojo Seco Severo:* Suero autologo * Lente de contacto

●Ojo Seco Severo (Nivel 4): * Anti-inflamatorio sistemico * Qx (Parpados, tarsorrafia, transplante de membrana mucosa, glandula salivar, membrana amniotica)

Modificacion del International Task Force Guidelines for Dry Eye

COMPLICACIONES

●Queratitis ●Ulcera cornea●Neovascularización ●Adelgazamiento ●Perforación corneal

SEGUIMIENTO

●Según severidad de síntomas y cambios secundarios (de días a meses)

●En significativo ojo seco desalentar de LASIK y uso lentes de contacto

●Seguimiento integral (internista, reumatólogo, etc.)

BIBLIOGRAFIA ● Kunimoto D, Kanitkar K, Makar M. The Wills Eye Manual,

Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Lippincott Williams and Wilkins. Fourth Edition. Philadelphia, USA. 2004.

● Alejandro de la Torre B. Protocolos en Oftalmología, Oftalmología Basada en la Evidencia. Cali, Colombia. 2004.

● Elmer Y. Tu, Stephen Rheinstrom. Dry Eye. Section 6 Corneal Diseases. Part 4 Cornea and Ocular Surface Diseases

● 2007 Report of the International Dry Eye WorkShop (DEWS). The Ocular Surface. Volume 5, Number 2. April 2007.

● Garg, Sheppard, Donnenfeld, Meyer, Mehta. Ojo seco y otros trastornos de la superficie ocular. Editorial medica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2008.

GRACIAS POR SU ATENCION !!!