obstrucción intestinal como emergencia quirúrgica

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César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ESV Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016

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ABDOMEN AGUDOTRIPLE ETIOLOGÍA

DIAGNÓSTICOS NO SIEMPRE DIFERENCIADOSESCENARIOS CLÍNICOS CONFLUYENTES


ETIOLOGÍA OBSTRUCTIVA

(20%)

ETIOLOGÍA INFECCIOSA

ETIOLOGÍA ISQUÉMICA

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OBSTRUCTIVO INFECCIOSO ISQUÉMICO

AGUDO (<24h) + / - +++ +++

SRIS + / - ++++ ++++

PERITONISMO + / - ++++ + / -

LEUCOCITOS / PCR - / + +++ / +++ + / ++

Rx SIMPLE ABDOMEN +++ + / - + / -

DISTENSIÓN ABDMINAL +++ + / - + / -

VÓMITO PATOLÓGICO +++ + / - + / -

T>38ºC ó <36%FC>90/min

FR>20 ó PaCO2<32 mmHgL>12000 ó <4000

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elevado coste para sistemas de Salud+3 Billones $ en EEUU / año

hospitalizaciones con frecuencia prolongadas1/10 pacientes fallece (30000/300000 EEUU)

toma de decisiones NO siempre es FÁCILclínica, exploración y lab S&E

escasez de estudios con niveles de evidencia adecuados

estrés y angustia inicial para los pacientes

LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL SUPONE …..

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EVALUACIÓN INICIAL Ó PRIMARIA A LA LLEGADA DEL PACIENTE A URGENCIAS

ACTUACIONES SECUNDARIAS

T.A.C.

SERVICIO DE URGENCIAS

SERVICIO DE CIRUGÍA

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EVALUACIÓN PRIMARIA EN URGENCIAS

DESCARTAR OBSTRUCCIÓN ASOCIADA A ISQUEMIA INTESTINALirritación peritoneal si es una hernia interna

masa palpable +/- cambios isquémicos piel si es hernia externa

EVALUACIÓN HEMODINÁMICA Y ANALÍTICA INICIAL hipovolemia

urea y creatininahemodinámica (FC,TA)

NECESIDAD DE MONITORIZACIÓN INVASIVA INICIALacceso centraL/ periférico para PVC

SNG conectada a aspiración sondaje vesical

RX SIMPLE DE ABDOMEN

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hernias internas / externas complicadas son indicación de cirugía urgente siempre

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“FAST-LOOK” DE ENTRADA CON 5 PUNTOS ÍNDEX

cirugías previas abdominales: mirar cicatrices(abiertas ++++, laparoscópicas +)

Obesidad: ojo!

mirar siempre hernias (ingles, ombligo y cicatrices)++ mujeres, ++ hernias crurales

historia de neoplasias previas de cualquier localización

exposición previa a radioterapia

endometriosis: preguntar a las mujeres


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algunas aportaciones desde la semiología…..

a +++ proximal y alta la obstrucción, menos distensión, más vómitos y menos dolor

dolor continuo (no cólico) y desproporcionado para la exploración física: pensar en isquemia

ante gran distensión abdominal, pensar siempre en obstrucción de colon izquierdo o vólvulo

vómitos biliosos y contenido alimenticio, obstrucción alta

vómitos oscuros /fecales, obstrucción distal y evolucionada

valor limitado a la emisión de gases aislada o efectivdad de un enema de limpieza


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SIGUIENTE PASO: SIEMPRE TAC

TAC multicorte (1.5-3 mm) con contraste intravenoso90% de S y E para descartar diagnóstico de isquemia añadida95% S para diagnóstico de obstrucción de intestino delgado

90% S para diagnóstico de obstrucción de colonidentifica causa y nivel de obstrucción

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un buen TAC debe responder a las siguientes preguntas…

¿se trata de una obstrucción o no?¿dónde está el nivel de la obstrucción?

¿cuál es la causa de la obstrucción?¿es en asa cerrada o abierta?

¿existe isquemia o perforación asociada?

NEVER LET THE SUN RISE OR SET ON AN OBSTRUCTED ABDOMEN

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OBSTRUCCIÓN POR SÍNDROME ADHERENCIAL

0.05% cesáreas, 1% apendicectomías, 10% cirugía colorrectal, 10-15% de procesos inflamatorios (Cröhn, diverticulitis aguda, EPI, epiploitis,..,)

¿más rara con laparoscopia?; no lo parece…

pueden ser obstrucciones de alto grado o bajo grado (término de “suboclusión” debe desterrarse)

escenario de actuaciones secundarias para MFyC en el área de Urgencias en muchos hospitales

antecedentes Q previa + Rx simple orientan el diagnóstico; TAC da la confirmación definitiva y excluye isquemia

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diagnóstico “DE EXCLUSIÓN”asas dilatadas, asas normales y no causa objetivable orgánica

cirugía abdominal previaárea de transición visible; signo del “pico”

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¿qué evolución podemos esperar ante un diagnóstico sospechado de obstrucción intestinal por SA ?

35283 pacientes, cohorte prospectiva

primer diagnóstico de obstrucción ID

13.44% cirugía por SA76% tratamiento no quirúrgico

55.48% nunca necesitarán cirugía ni otro ingreso

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¿cuál es el siguiente paso cuando la sospecha diagnóstica de síndrome adherencial es clara?

GASTROGRAFÍN® (diatrizoato sódico y con meglumina, mezclados)

Hidrosoluble e hiperosmolar (1900 mosm/l) : a)activa movimiento de agua y líquido en intestino

b)disminuye edema de pared y aumenta capacidad contráctil intestino

50-100 ml de GG puro administrados por boca o por SNG (clampaje 1-3 h)

rx abdomen simple seriadas entre 4-24 horas

SI EL CONTRASTE EN 24h NO ESTÁ EN EL CIEGO, SE CONSIDERA OBSTRUCCIÓN COMPLETA Y NO SE RESUELVE SIN CIRUGÍA

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DISMINUYE EL TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN DE LOS PACIENTES QUE NO SE OPERAN

NO AUMENTA EL % DE PACIENTES QUE SE OPERAN DE LA OBSTRUCCIÓN POR ADHERENCIAS; ES DECIR, NO HACE QUE SE OPEREN MÁS O MENOS PACIENTES

NO AUMENTA EL RIESGO DE DESARROLLO DE COMPROMISO VASCULAR INTESTINAL QUE REQUIERE RESECCIÓN NI DE MORBI-MORTALIDAD DE LOS PACIENTES

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¿qué ha aportado, por tanto, el GG?

1.- EVITA LA DEMORA DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO, QUE EN SI ES UN FACTOR CONOCIDO DE MORBI-MORTALIDAD EN LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.

2.- PERMITE EL MANEJO EN EL ÁREA DE URGENCIAS DE ESTOS PACIENTES DESDE SU ENTRADA HASTA SU SALIDA.3.- EVITA UN % IMPORTANTE DE HOSPITALIZACIONES, ASPECTO MUY RELEVANTE EN TÉRMINOS DE ECONOMÍA DE LA SALUD

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Morbilidad 37.8%

Mortalidad3.9%

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HERNIA INGUINAL COMPLICADA (NO REDUCTIBLE)

20% de obstrucciones de delgadoDOLOR y TUMORACIÓN son motivo de consulta

15-20% van a requerir resección intestinal

La pregunta clave es: ¿tiene viscera hueca dentro?a)náuseas/vómitos

b)dolor abdominal cólicoc)rx simple abdomen con dilatación de asas ID

d)en caso de duda: TAC 100% S & E

Las hernias crurales son las que más se complican: perfil clínico muy definidoA + edad, + riesgo de que las hernias complicadas sean realmente estranguladas

La estrangulación y necesidad de resección intestinal son junto a la edad los factores predictores clave de morbi-mortalidad en todas las series

¿mortalidad del 4.7%? x200 respecto a cirugía electiva

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¿CÓMO DEBE MANEJAR EL URGENCIÓLOGO UNA HERNIA NO REDUCTIBLE?

1.- asegurarse de que es realmente una hernia (TAC!!)2.- Ante la presencia de N/V, colocar SNG con inmediatez

3.- tumbar al paciente y sedación/relajación por vena4.- ojo con la deshidratación y tercer espacio en pacientes añosos: fluidoterapia

5.- iniciar antibioterapia de amplio espectro si se sospecha estrangulación o isquemia6.- nunca intentar reducir una hernia salvo que esté presente alguien con experiencia que lo indique:

•Personas jóvenes•Hernias no crurales

•Ausencia de cambios flogísticos o isquémicos en piel•Historia de hernia que entra y sale habitualmente, o ya se ha reducido otras veces

• un cirujano delante vigilando

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carcinomatosis peritoneal, 2% global neoplasias (recurrencia, progresión)25-30% cáncer colon, 10-40% cáncer ovario

otros: estómago, páncreas, vejiga, endometrio, mama y melanoma60% intestino delgado, colon 30%, ambos 20%

íleo bioquímico (serotonina)36% resolución con tratamiento médico en 7 días ( índice recurrencia)

MEDIDAS GENERALES MEDICACIÓN ESPECÍFICA

sng y vesical corticoides (Dexametasona)

corrección H-E antisecretores (+ IBP, +++ Ranitidina)

evitar opioides (conversión Fentanilo) análogos somatostatina (Octeotride)

evitar anti espasmolíticos anticolinérgicos (Bromuro Glicopirronio)

evitar K+ e Ca++ Antieméticos (Haloperidol +/- Meclyzina)

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10-30% de los cánceres de colon se presentan así 60% de causas de obstrucción de colon

75% en colon izquierdo descendenteimplican estadios avanzados de la enfermedad

suelen ser pacientes añososdiagnóstico siempre TAC directo (contraste

intravenoso; valora extensión)

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11%

5% 12%

11%

35%13%

3%

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VÁLVULA IC COMPETENTE VÁLVULA IC NO COMPETENTE

dolor continuo ≈ obstrucción de delgado

gran distensión (asa cerrada, timpanismo) dolor cólico intermitente

necesidad de actuación urgente permite demora actuación

-- vómitos ++ vómitos

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¿qué actuación debe priorizarse en las obstrucciones de colon?

VÁLVULA ILEOCECAL COMPETENTEa)Neoplasia en colon derecho, ascendente, transverso y ángulo esplénico:

CIRUGÍA URGENTE EN MENOS DE 8 HORASb)Neoplasia en sigmoide y descendente: OPCIÓN DE DESCOMPRESIÓN

ENDOSCÓPICA VS. CIRUGÍA URGENTE EN MENOS DE 8 HORAS

SRIS Ó SOSPECHA CLÍNICA DE PERFORACIÓN PRIMARIA O DIASTÁSICA DE CIEGO: INDICACIÓN DE CIRUGÍA URGENTE

explorar siempre la fosa ilíaca derechabuscar signos indirectos en TAC (ciego>11 cm, neumatosis, líquido libre en FID o

neumoperitoneo)

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colocación de “stent” endoluminal

evita la cirugía urgente y la realización de las clásicas colostomías (Hartmann)

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por tanto, el urgenciólogo ante la sospecha de una obstrucción debe colon debe…..

1.- asegurar una vía periférica y corregir desórdenes H-E si existen

2.- descartar que existan signos de peritonismo focales o SRIS

3.- identificar con el apoyo de TC que existe una causa orgánica +/- tumoral,

volvular o paralítica

4.- si es tumor, definir si la válvula ileocecal es competente o no:a) competente: informar al cirujano +/- especialista de endoscopia en función

de localización

b) incompetente: asegurar con SNG al paciente e ingresarlo a cargo de cirugía

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20% de obstrucciones de colon75% colon sigmoide, 25% ciego

segmento de “dolicolon” (redundante sobre base fija mesentérica)perfil clínico “tipo”

episodios previos similares referidos; 75% recurrendistensión y timpanismo; el dolor no es un síntoma de alarma

diagnóstico definitivo es radiológico (Rx & TAC “de libro”)

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por tanto, el urgenciólogo ante la sospecha de una obstrucción debe colon debe…..

1.- asegurar una vía periférica y corregir desórdenes H-E si existen2.- descartar que existan signos de peritonismo focales o SRIS

3.- identificar con el apoyo de TC que existe una causa orgánica +/- tumoral, volvular o paralítica

4.- si es un vólvulo ….a)ciego: indicación de cirugía urgente siempre no demorable

b) colon sigmoide: subagudos; manejo más conservador y cirugía en régimen electivo planteable:

-ENDOSCOPIA y colocación de sonda Faucher rectal trans--Si no hay ENDOSCOPIA, enemas o sonda rectal

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dilatación de colon +/- recto sin NINGUNA causa orgánicaparálisis muscular, dilatación pasiva colónica

disautonomía vegetativa anticolinérgica ( Parasimpático)clínicamente simula obstrucción colónica o rectal distal

disociación clínico-semiológica

diagnóstico siempre TAC directo (contraste intravenoso, presencia de “cut-off”)

enema con GG confirma diagnósticocolonoscopia descompresiva D-T

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en el síndrome Ogilvie, recordad que ….válvula ileocecal puede (suele) estar abierta

ciego siempre está dilatado y es el PUNTO CRÍTICOlímite 12 cm

15-20% perforación, 50% mortalidadNEUMOPERITONEO, NEUMATOSIS, LÍQUIDO LIBRE

PUERPERIO, CIRUGÍA PÉLVICA, TRAUMA MEDULA DISTAL (19%)

CIRUGÍAS ORTOPÉDICAS DE PELVIS , S.T. FRACTURAS (18%)

INFECCIONES SISTÉMICAS (10%)

EVENTOS CARDÍACOS AGUDOS (10%)

RESUCITACIÓN VOLUMEN O CUIDADOS INTENSIVOS (9%)

OTROS: TRASPLANTES, FÁRMACOS

Vanek VW, Al-Salti M. Acute pseudo-obstruction of the colon (Ogilvie’s syndrome). An analysis of 400 cases. Dis Colon Rectum 1986;29(3):203—10.

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TRATAMIENTO POR ETAPAS DEL SÍNDROME DE OGILVIE

ÁREA DE URGENCIASmedidas generales (SNG, Foucher si punto crítico distal, correción H-E)

eliminar medicación predisponenteno usar laxantes de entrada (osmóticos nunca!!)

neostigmina: bolos 2.5 mg ó perfusión continua, monitorización estrecha, efectividad

% de éxitos del 60-70%, plazo límite 72 horas

MANEJO ESPECÍFICOcolonoscopia descompresiva tratamiento de elección; evalúa mucosa; no siempre es fácil;

tasa de éxitos 50-60%cirugía sólo para sospecha perforación o para casos refractarios/recurrencia inmediata;

siempre ESTOMAS

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MUCHAS GRACIAS

obstrucción intestinal como emergencia quirúrgica

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