obstrucción intestinal
TRANSCRIPT
OBSTRUCCIÓN INTESTINALDAISY YANETH REYES SUAREZ
OBSTRUCCIÓN INTESTINALEs una alteración parcial o completa de la progresión del contenido intestinal por oclusión de la luz.
CLASIFICACIÓN • Según su patogenia
Mecánico
Funcional
cuando es ei resultado de una alteración de lamotilidad intestinal, sin obstrucción orgánica.
Si proviene de una obstrucción intestinal orgánica.
• Según el nivel de la obstrucción
Altas
Bajas
Cuando el sitio de laobstrucción asienta en el duodeno y primeras asas delYeyuno e íleon.
Cuando asienta en las últimas asas del yeyuno e íleon o el colon.
Aguda
Crónica
Cuando se instala bruscamente
Si se instala en forma progresiva.
• Según su forma clínica evolutiva
EPIDEMIOLOGÍA
Constituyen alrededor de un 20% de las urgencias quirúrgicasde un hospital
80% de estos casos, resuelven espontáneamente o con manejo médico y solo el 20% de ellos deben ser llevados al quirófano
Otras causas de obstrucción intestinal son la enfermedad de Crohn (7%), las neoplasias (5-10%), las hernias (2%) y la enteritis inducida por radiación (1%)
Las adherencias intraabdominales postquirúrgicas representan 75% de los casos de obstrucción del intestinodelgado
OBSTRUCCIONES GASTRODUODENALES
Vólvulo Gástrico: Corresponde a situaciones anormales por torsión del estómago con diferentes grados de obstrucción.
Los vólvulos primarios o idiopáticos existen en un porcentaje mínimo; en cambio, es mucho más frecuente la anormalidad de posición secundaría a factores predisponentes.
CLASIFICACIÓNExisten dos planos de rotación, el transversal y el longitudinal.• Mesentericoaxial Órgano Axial
Diagnóstico: • vólvulos agudos: Comienzan con dolor brusco y distensión
abdominal superior. La tríada sintomatológica de Borchardt-Lenormand.
• Tratamiento: Desvolvulación y la fijación gástricalaparotomía o laparoscopia
En la radiología se observa que: a) el contraste instilado produce lleno gástrico difícil v tardío: b) la cámara gástrica es muy pronunciada, y c) el píloro está desplazado.
• Vólvulos Crónicos
Tratamiento
Desvolvulación y fijación del estómago al peritoneo parietal anterior
La gastrostomía
Si el vólvulo es secundario se tratarán primero las patologías desencadenantes o predisponentes, para proceder luego a la fijación gástrica.
BezoaresSon cuerpos extraños constituidos por materias orgánicas
• Tricobezoares: Están compuestos por una masa aglutinada y moldeada de pelos
• Fitobezoares: Son de fibras vegetales de origen alimenticio.• Tricofitobezoares: Combinan ambos elementos.
Masa epigástrica movible en pacientes con dolor abdominal, náuseas y vómitos. Las complicaciones pueden incluir obstrucción, ulceración o inanición.
Diágnóstico• La radiología contrastada muestra imágenes lacunares grandes
y desplazables. • La endoscopia ratifica el diagnóstico• La cirugía sigue siendo una alternativa válida para removerlos.
• Divertículos gastroduodenales• VSon malformaciones saculares, de dimensiones variables, que comunican con la luz del tracto digestivo por medio de un orificio.
Son asintomáticos Constituyen hallazgos radiológicos No requieren tratamiento
• Pólipos y poliposis gástrica
Son tumores proliferativos benignos de la mucosa gástrica que se proyectan a la luz del estómago. Se dividen en pediculados o sésiles y en hiperplásicos o adenomatosos.
Adenomas P. hiperplásicos
Se asocian con gastritis crónica atrófica y pueden ser precursores del carcinoma gástrico
Pueden ser aislados o grupales sobre una gastritis crónica o una mucosa con reacción inflamatoria subyacente
• TratamientoLa polipectomía simple por vía endoscópicaResección de la mucosa circundante normal cuando es sésil y
chico
Ileo BiliarTérmino dado a la obstrucción intestinal mecánica secundaria al impacto intraluminal de un lito.
EPIDEMIOLOGÍA
Esta condición es responsable de 1 a 4% de todas las causas de obstrucción intestinal mecánica.
Es más frecuente en ancianos y la mayoría de las series internacionales informa un promedio de edad entre los 65 Y 75 años
80-90% de los pacientes presenta enfermedades crónicas Concomitantes (las enf cardiovasculares y la diabetes mellitus )
Afecta principalmente al sexo femenino, se precede de un cuadro de colecistitis aguda o crónica (75% de los casos)
El antecedente de la enfermedad biliar está presente sólo en 50%de los casos
FISIOPATOLOGÍAEl íleo biliar es precedido por un episodio de colecistitis Aguda.
Inflamación de la vesícula y tejidos adyacentes = adherencias entre estructuras.
Isquémia por (- ) del flujo arterial, venoso y linfático; además de la presión ejercida por los litos.
Erosión de las paredes y la formación de fístula colecistoentérica que permite el paso de los litos hacia el intestino
Localización: Duodeno (68-96.5%), seguida del ileon, colon (5-25%) y estomago
El ileon terminal y la valvula ileocecal son los sitios mas comunes de obstruccion del lito
MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAGNÓSTICO
Triada de Mordor:
• Historia de litiasis vesicular
• Signos clinicos de colecistitis
• Obstruccion intestinal
Radiografia Abdominal: Triada de Rigler. Neumobilia, imagen radiopaca ectopica (lito) y distensión intestinal + cambio de posición del lito en relación al estudio radiográfico previo.
Ultrasonido Tomografía
contrastada
TRATAMIENTO
Alivio de la obstrucción
intestinal
Optimizar condiciones
prequirurgicas
Enterotomía con extracción del lito (enterolitotomía)
Enterotomía, extracción del lito, colecistectomía y cierre de la fístula
Resección intestinal
Resección intestinal y cierre
de la fístula
La cirugia recomendada por la mayoria de los autores es la enterolitotomia
OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO
La obstrucción mecánica del intestino delgado es el trastorno quirúrgico que se encuentra con mayor frecuencia en esta parte del cuerpo.
ETIOLOGÍA
Intraluminal
Intramural
Extrínsecas
FISIOPATOLOGÍAMotilidad intestinal y actividad contráctil (+)
Acumulación de agua y electrólitos dentro de su luz y de la propia pared
Deshidratación e hipovolemia
(+) presión intraabdominal, (-) del retorno venoso y la elevación del diafragma, que dificulta la ventilación pulmonar.
(+)presión intraluminal en el intestino,(-) el flujo sanguíneo por la mucosa
Motilidad intestinal y Contracciones (-)
Con la obstrucción, la luz del intestino delgado cambia y es posible cultivar diversos microorganismos de su contenido.
Si la presión intramural es bastante alta, se deteriora la irrigación microvascular = isquemia intestinal.
En última instancia, necrosis, este trastorno se denomina obstrucción intestinal estrangulante.
• Obstrucción parcial del intestino delgado
• Obstrucción completa del intestino delgado
• Obstrucción de asa cerrada
CLASIFICACIÓN
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Dolor abdominal tipo cólico
• Náuseas• Vómito • Estreñimiento
SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN• Distensión abdominal• Borborigmos hiperactivos
y (-) en etapas avanzadas• Hemoconcentración y
anormalidades electrolíticas
• Leucocitosis leve
OBSTRUCCIÓN ESTRANGULADA
• Dolor abdominal• Taquicardia• Dolor localizado a la
palpación abdominal• Fiebre, leucocitosis
marcada y acidosis
ILEO• Ileo Mecánico: ausencia o presencia de estrangulación, lo cual
define al íleo como simple o estrangulado.
Asa cerrada o incarcerada que se distiende progresivamente
Asa cerrada o incarcerada que se distiende progresivamente
Esta asa puede luego girar en el eje mayor debido a su peso, y en su torsión o vólvulo secundario ocluir el pedículo vascular.
Puede sobrevenir la desvolvulación el infarto y la perforación.
• Ileo Funcional: La motilidad intestinal es un fenómeno complejo que depende de factores neurales, humorales y metabólicos.
Ileo Funcional Difuso
• Peritonitis generalizada, los traumatismos vertebromedulares, la enterocolitis y el postoperatorio normal.
Ileo Funcional Localizado
• La Seudoobstrucción intestinal como el íleo regional inflamatorio se producen por una alteración motora localizada en un segmento intestinal
• Íleo vascular: Ocurre en el contexto del síndrome de isquemia/trombosis mesentérica, y se produce por alteraciones arteriales o venosas de los vasos que irrigan el intestino
OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO GRUESO
La obstrucción del colon suele estar causada principalmente por cáncer colorrectal (más frecuente en recto y sigma); también la pueden causar vólvulos, diverticulitis, EII.
ETIOLOGÍA
Extrínsecas• Adherencias• Hernias• Vólvulos • Endometriosis
Intrínsecas• Carcinoma
de colon• Lesiones
congénitas como el ano imperforado
Lesiones inflamatorias
• Colitis ulcerativa• Diverticulitis• Enteritis
postradiación
Obstrucción intraluminal
• Ileo meconial• Intususcepcion• Impactación
fecal, cuerpos extraños
FISIOPATOLOGIA
A medida que aumenta la presión intraluminal, se dificulta el retorno venoso mesentérico
Se afecta el flujo de la mucosa intestinal = edema de pared y trasudación de líquido hacia la luz intestinal
Las secreciones normales del intestino quedan secuestradas
Al producirse la obstrucción, el colon responde con un (+) inicial del peristaltismo en la zona proximal al “stop”, junto con una (-) de la actividad del hemicolon derecho y del íleon terminal, en un intento de vencer la obstrucción
Deshidratación con pérdida de electrólitos, K.
SINTOMAS• Dolor y distensión abdominal• Vómitos y estreñimiento• Incapacidad para expulsar gases y heces• Deshidratación,• Septicemia• Alteración del borborigmo intestinal• Masa abdominal palpable y peritonitis.
DIAGNÓSTICO DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Exploración Rectal y vaginal• Descartar impactación fecal• Presencia de tumores
rectales
Estudios de laboratorio• Leucocitos en banda: (+)
12.000• Hematócrito: (+) en la
deshidratación• Alteraciones Electroliticas:
Hipokalemia• Acidosis: Sepsis
ESTUDIOS DE IMAGEN• Rx de torax y abdomen
• Tomografía computarizada Tránsito Intestinal
TRATAMIENTO• Rehidratación: solución salina 0.9% hasta que haya una adecuada diuresis 0.5 cc por kg
de peso.
• Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico: Con soluciones complementadas con kcl.
• Aplicar sonda de Foley. Para monitorizar la diuresis
• Sonda nasogástrica. Disminuye la distensión abdominal, mejorando el dolor y la ventilación.
• Intubación del intestino delgado. Con tubo de Miller Abbott o de cantor.
• Antibioticoterapía: Metronidazol + Aminoglucósido.
• Tratamiento QuirúrgicoOclusión de asas delgadas: Se resuelven seccionando, en unos pacientes, el o los anillos herniaros o bridas y en otros, realizando resecciones intestinales y anastomosis primarias.
Tiene indicación en las obstrucciones mecánicas con asa cerrada, incarcerada o volvulada, sobre todo cuando existen evidencias clínicas de estrangulación, obstrucciones mecánicas simples, cuando se instalan en forma aguda.
Oclusión de asas delgadas: • Sección de el o los anillos herniarios o bridas • resecciones intestinales y anastomosis primarias.
Enterostomias o extracción de cuerpos extraños
• Sección de los anillos herniarios o bridas.
• Hemicolectomia• Colectomía• Ileocolectomia
Oclusión de intestino grueso
PSEUDOOBSTRUCCIÓN INTESTINAL
trastorno crónico en el que existen signos y síntomas de obstrucciónsin lesión obstructiva
• Esclerodermia• Mixedema• Lupus Eritematoso • Amiloidosis• Miopatía • Neuropatía
Visceral
• El síndrome de Ogilvie La sintomatología intermitente Dolor Distensión abdominal sin dolor Vómitos Afecta al colon derecho y
transverso.
• Tratamiento
Descompresión con enemas
Colonoscopia descompresiva
Resección quirúrgica
Neostigmina: Se administra por vía iv (bolo de 2-2,5 mg)
BIBLIOGRAFIA• Principios de Cirugía Schwartz. Ed 9• Cirugía de Michans. Ed 5• Manual AMIR. Digestivo y Cirugía General. Ed 6• Síndrome de obstrucción intestinal. Revista del Hospital
General “La Quebrada”. Vol 2• Íleo Biliar Y Fistula Bilioentérica. Revista Medica De Costa Rica
Y Centroamerica Lxx (605) 155-158, 2013