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4 noticias.cun julio-septiembre 2006

Nuevo TAC de64 cortes, mayor

calidad, detalle yrapidez diagnóstica

La Clínica Universitaria incorpora un nuevo TAC que amplía la posibilidad derealizar estudios cardiacos y permite mejorar los diagnósticos

Un escaner de cuerpo en-tero no tarda más de 12segundos, frente a los 25de equipos anteriores

CUN ■ La Tomografía AxialComputarizada (TAC o TC) esuna técnica radiológica quelleva más de 30 años en fun-cionamiento con importantesavances en el desarrollo de laadquisición de imágenes y condiversas aplicaciones clínicas.La última innovación en estecampo es el TAC de 64 cortes(coronas). La Clínica Univer-sitaria de Navarra incorporóa finales del pasado mes deabril un equipo de estas carac-terísticas por el que han pasa-do ya más de 750 pacientes.

Las principales ventajas delnuevo TAC de 64 coronas seresumen en que las imágenestienen mayor calidad y defini-ción y que la prueba se reali-za en menos tiempo. El incre-mento de la velocidad de cor-te hace posible la realización

de colonoscopias virtuales ymejora la posibilidad de hacerestudios cardiacos y vascula-res con exquisito detalle.

La mejor calidad de las imá-genes proviene de un mayornúmero de emisores y recep-tores de la radiación, que rea-lizan múltiples cortes. El de-tector único de equipos ante-riores es sustituido en el nue-vo TAC por múltiples filas dedetectores que permiten el re-gistro de más de un canal. Así,el grosor de corte es más fino,y la misma imagen posee másdefinición. Si en los equiposTAC primitivos el corte que sepodía obtener era de aproxi-madamente un centímetro,con el nuevo aparato se alcan-za una definición de hasta 0,4milímetros. Igualmente, elotro gran avance que ofrece el

forma anatómica del pacien-te, modulando en función delpeso la cantidad de radiaciónemitida. De esta manera, ladosis se reduce de manera im-portante.

APLICACIÓN CARDIACA. Laprincipal aplicación clínica delnuevo TAC son los estudiosvasculares y cardiacos. La po-sibilidad de adquirir imágenesen tiempos muy cortos permi-te tomar una fotografía del co-razón en un instante de con-gelación: entre la sístole (con-tracción) y la diástole (relaja-ción), el corazón sufre un mo-mento de mayor quietud, quese puede captar con total de-finición y sin movimiento, al-go impensable con equiposanteriores. Asimismo, con elnuevo aparato se alcanza a ver

nuevo TAC de 64 coronas esel de una mayor velocidad dela exploración. Un escánercardiaco se puede llevar a ca-bo en aproximadamente ochosegundos; uno de cuerpo com-pleto no tarda más de 12 se-gundos, frente a los 25 segun-dos de equipos anteriores. Es-ta mayor rapidez es una ven-taja especialmente útil en lasexploraciones pediátricas.

Otro aspecto ventajoso delnuevo equipo es la mayor ca-pacidad que tiene de adapta-ción automática al tamaño y

CUATROTÉCNICAS DE IMAGENDIAGNÓSTICA

1. Tomografía Axial Computarizada

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con detalle vasos de muy pe-queño calibre. De este modo,se puede llegar a decir que laangiografía diagnóstica puedeser sustituida por esta pruebaexploratoria. La principalventaja es que evita la inva-sión del cateterismo conven-cional y aunque no tiene lamisma resolución que se ob-tiene con éste, sí es suficiente-mente buena. De entrada, laidea de sustituir la angiogra-fía y el cateterismo está indi-cado para pacientes con unriesgo bajo de padecer una en-fermedad coronaria. Tambiénen pacientes con riesgo inter-medio se está estudiando laposibilidad de emplearla co-mo técnica de despistaje.

El principal inconvenientedel TAC reside en que las le-siones se pueden diagnosticar,

LA HISTORIA

En sus más de tres décadas devida, el TAC ha sufrido una im-portante evolución tecnológica.El TAC secuencial primitivo tansólo era útil para identificar le-siones concretas o explorar al-gunas zonas anatómicas. Fue elTAC helicoidal, a principios dela década de los 90, el que dioel gran paso adelante. Éste in-trodujo el desplazamientoconstante de la mesa donde secoloca al paciente, la realiza-ción de múltiples rotaciones de360 grados de gantry que con-tiene el tubo de rayos X y unnuevo sistema de detección. Su

Una evolución de 30 añosprincipal ventaja era la explora-ción del paciente en el tiempoque dura un ciclo de respira-ción, la mejor calidad de imageny la visualización tridimensio-nal. Tras este importante avan-ce, la innovación en el TAC secentró en los sistemas de de-tección. El resultado fueron losequipos con sistemas multicor-te, a finales de los 90. Con éstosse obtiene una mayor explora-ción y eficiencia del corte. El si-guiente paso fueron los TAC decuatro, 16 y 40 cortes. Hasta al-canzar el último hito incorpora-do en la CUN: los 64 cortes.

Camilla

Paciente

La camilladesliza al pacientepor el interior del tomógrafo

Controles

Tubo deRayos X

Rayos X

Detector deRayos X

Brazosde soporte

Tomógrafo

Se puedevariar el

ángulo deexposición

Pantalla

FUNCIONAMIENTO DEL TAC DE 64 CORONASLa Tomografía Axial Computerizada (TAC) podría entenderse como una radiografía tridimensional del paciente. El tomógrafo (básicamente, un emisor y un receptor de rayos X) gira en torno al paciente mientras éste avanza por su interior. Un sistema informático procesa toda la información recibida y crea imágenes tridimensionales de gran precisión de los órganos internos.

Paciente

Camilla

Tomógrafo

Cortes porcada giro64

Tiempo que setarda en escanear:

Tórax,abdomen y pelvis

10 seg.

Corazón 8 seg.

Cuerpoentero 20 seg.

ESCANEADODEL PACIENTE

SERIE DE IMÁGENESBIDIMENSIONALES

IMAGENTRIDIMENSIONAL

Cortesseriados

pero no tratar. Por el momen-to, esta técnica no sustituye altratamiento invasivo.

TUBO STRATON. Una de las ca-racterísticas especiales de es-te nuevo TAC de 64 coronases el tubo Straton que incluyeel equipo. El nuevo tubo creados focos de proyección, loque duplica los rayos X quellegan al receptor. Esto supo-ne doblar la información sinaumentar la dosis de radia-ción. Además, los tiempos deenfriamiento son menores, loque permite un mayor núme-ro de exploraciones y análisisde zonas más amplias sin quese caliente el tubo.

+www.insideinspace.comwww.ctisus.org

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< Arcada de Rio-lano Estudio vas-cular medianteangiografía-TC.Las imágenes 3Dmuestran el re-sultado tras la re-alización de unby-pass aorto-bi-femoral.

CUATRO TÉCNICAS DE IMAGEN DIAGNÓSTICA

El TAC multicorteen el diagnóstico delas cardiopatías CUN ■ Probablemente la aplicación clínicamás relevante de los equipos de TC multicor-te (TCMC) de última generación sea la posi-bilidad de realizar estudios vasculares diag-nósticos en general, (Fig. 1), y estudios car-diacos, en particular (Fig. 2). La sincroniza-ción de la adquisición de las imágenes con elregistro electrocardiográfico, la modulaciónde la dosis de radiación, la elevada resolu-ción espacial y temporal de los equipos, y losprogramas de reconstrucción y postprocesa-miento permiten estudiar la patología corona-ria y cardiaca con gran exactitud, sin un in-cremento significativo de la dosis de radia-ción. Actualmente el estudio de las arteriascoronarias por TCMC se puede realizar encualquier paciente sin arritmias cardiacas sig-nificativas en el que no existan contraindica-ciones para la administración de contraste yo-dado como antecedentes alérgicos o nefropa-tía. En pacientes con frecuencia cardiaca ele-vada suele ser preciso administrar fármacosbeta-bloqueantes. El estudio se realiza en unaúnica apnea de aproximadamente 10-15 se-gundos y es bien tolerado. La indicación clí-nica principal de la coronariografía porTCMC es el despistaje de enfermedad coro-naria. Dado su alto valor predictivo negativo,mediante esta técnica es posible descartar en-fermedad coronaria en pacientes con riesgocardiovascular bajo o moderado (Fig. 4). Seconsidera una técnica idónea para el estudiopre y postquirúrgico de los pacientes adultoscon cardiopatías congénitas y para la valora-ción de la permeabilidad de los injertos aor-tocoronarios (by-pass) (Fig. 3). Aunque exis-ten limitaciones, con la coronariografía porTCMC también se pueden estudiar los stentcolocados en territorios arteriales proxima-les. Es una indicación aceptada la deteccióny cuantificación de la calcificación de las ar-terias coronarias en un determinado grupode pacientes. Indicaciones que se encuentranen desarrollo e investigación son la cuantifi-cación de enfermedad coronaria, la caracte-rización (morfología y composición) de lasplacas de ateroma para la estratificación deriesgo cardiovascular (Fig. 5) y el análisis dela función ventricular (Fig. 6). La TCMC car-diaca es una técnica en continua evolución ylas posibilidades que ofrece para estudiar lapatología cardiovascular son múltiples. Lasaplicaciones clínicas concretas se establece-rán en los próximos años.

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Angiografía por TC multicorte(TCMC) en un paciente inter-venido de aneurisma de aortaascedente mediante la coloca-ción de injerto (flecha).

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Coronariografía por TCMCnormal en una paciente jovencon dolor torácico atípico yriesgo cardiovascular bajo.

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Estudio de injerto aortocorona-rio en un paciente intervenidopor lesión de la arteria corona-ria descendente anterior. Se ob-serva permeabilidad del injertode mamaria interna, oclusiónde la porción distal de la arterianativa y repermeabilización re-trógrada de su porción media(flecha).

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Coronariografía por TCMC. Ar-teria coronaria derecha normalen un paciente con riesgo car-diovascular moderado y pruebade esfuerzo positiva.

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Coronariografía por TCMC.Placa no calcificada (flecha ypunta de flecha) con remodela-do positivo localizada en la ar-teria coronaria circunfleja en unpaciente con riesgo cardiovas-cular moderado y prueba de es-fuerzo positiva.

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Estudio cardíaco por TCMC.Mediante esta técnica se pue-den estudiar parámetros defunción cardiaca.

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1Cuerpo entero El tac de 64 coronas permite evaluar deforma completa al paciente en el mínimo tiempo de ex-ploración (alrededor de 15 seg) y optimizando la dosisde radiación y la cantidad de contraste yodado emplea-do (se reduce en un 20 % aproximadamente con res-pecto a otros TACs).

2Colonoscopia Imágenes obtenidas durante la navega-ción en una colonoscopia virtual. La imagen inferior de-recha muestra la reconstrucción tridimensional de laluz del colon que se correlaciona con las imágenesaxiales y coronales del estudio (imagenes superiores).

34Tórax Los estudios torácicos permiten tanto la evalua-ción del parénquima pulmonar como la realización debroncoscopia virtual durante la misma exploración.

Este reportaje ha sido elaborado con la información proporcionada por la Dra. Vivas y los Dres. Bastarrika, González, Cano y Villanueva.

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2.Resonancia cardiacauna técnica en augeUna técnica deexploración eficaz paradiagnosticar y manejarlas enfermedadescardiovasculares

CUN ■ Las enfermedades car-diovasculares, especialmentela enfermedad coronaria,constituyen la primera causade muerte en adultos. Las in-dicaciones clínicas de la reso-nancia magnética cardiaca(RMC) son múltiples y entreellas que se incluyen la cardio-patía isquémica, las miocardio-patías y las cardiopatías congé-nitas. La resonancia magnéti-ca cardiaca (RMC) es una téc-nica considerada por especia-listas de la Clínica Universita-ria como la idónea para eldiagnóstico de las enfermeda-des del sistema cardiovascular,ya que además de aportar in-formación anatómica permiteestudiar la función cardiaca.La prueba presenta como granventaja su inocuidad, dado queel paciente no se expone a ra-diación ionizante. Hoy en díala RMC se considera una téc-nica con grandes aplicacionesclínicas, principalmente comoprueba complementaria o deconfirmación.

TC + RMC. La conjunción en-tre TC y una RMC supone im-portantes beneficios para elespecialista responsable y elpropio paciente, ya que facili-ta el diagnóstico, permite pla-nificar el tratamiento y reali-

zar el control evolutivo de laenfermedad cardiovascularde forma no invasiva, exacta yreproducible. A pesar de queexisten otras pruebas que serealizan con mayor frecuen-cia, la RMC y TC cardiaca, ca-da una con sus indicacionesconcretas, constituyen progre-sivamente las técnicas de pri-mera elección para el diagnós-tico final de un número cadavez mayor de enfermedadescardiovasculares.

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Imagen de RMC en la que seobserva dilatación del ventrícu-lo y aurícula izquierdos e insufi-ciencia mitral (flecha).

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Paciente con infarto de miocar-dio. La extensión del realce tar-dío (flechas) permite conocer laviabilidad del miocardio afecto.

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Angiografía por RMC en un pa-ciente con coartación de aortaintervenida y recoartación (fle-cha).

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INDICACIONES

■ cardiopatías congénitas■ enfermedades vasculares adquiridas■ valvulopatías■ enfermedad coronaria■ miocardiopatías■ transplante cardiaco■ enfermedades del pericardioy masa cardiacas

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CUN ■ La medicina nuclearofrece sus posibilidades tec-nológicas al servicio de lacardiología desde comienzosde la década de los 80. Así, loque se conoce como Cardio-logía Nuclear lo componentécnicas de imagen no invasi-vas que permiten explorar laperfusión (riego) miocárdicatanto en situaciones de estréscomo de reposo, la funciónventricular, el metabolismo yla inervación cardíacos.

La perfusión miocárdica seestudia mediante radiofár-macos emisores de fotonesque se incorporan a las célu-las del corazón. Las imágenesque se obtienen permiten ob-servar “si el músculo cardía-co está bien perfundido o sitiene isquemia, si no le llegasangre y si esa es la causa deque el corazón no funcionebien”, explica la doctora Ma-

ría José García Velloso, espe-cialista del servicio de Medi-cina Nuclear de la ClínicaUniversitaria de Navarra.

La técnica tomográfica conla que se lleva a cabo este es-tudio es el SPECT (SinglePhoton Emission ComputedTomography). Con la tomocá-mara (en la Clínica existendos equipos de estas caracte-rísticas) se obtienen imáge-nes tridimensionales quepermiten analizar las zonasmiocárdicas en múltiples cor-tes. No obstante, en la Clíni-ca se realiza de rutina el GA-TED-SPECT que, además dela perfusión cardiaca, permi-te determinar la función ven-tricular. Para llevar a cabo es-te estudio se realiza al mismotiempo un electrocardiogra-ma: “Es igual que un SPECTpero se adquiere sincroniza-do con el electrocardiograma

La PET, SPECT y GATED-SPECT del servicio de MedicinaNuclear ayudan a conocer el riego del corazón y a sanarlo

para analizar no sólo cómo hallegado al corazón sino cómose mueve y funciona: cómo secontrae, cuánta sangre lanzaen cada latido...”. De este mo-do se determina si tiene is-quemia o no. El paciente típi-co en estos casos es el queconsulta por un dolor en elpecho.

VIABILIDAD. “Otra aplicaciónclínica es la valoración de laviabilidad miocárdica en re-giones con alteración de lacontractilidad, mediante lacombinación de estudios deperfusión y de metabolismo”.Así explica la doctora GarcíaVelloso cómo analizar la me-jor forma de atajar los casosde pacientes infartados que,después de haber sido trata-dos, regresan al cardiólogoporque su corazón vuelve afallar, personas que se cansan

El Micropet obtiene imagenestridimensionales de corazónen animales pequeños. Arri-ba, un corazón sano de rata.Abajo, la ausencia de metabo-lismo de FDG en una rata coninfarto de miocardio.

3. Medicina nuclearal servicio del paciente cardiaco


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IMAGEN DIAGNÓSTICA

INVESTIGACIÓN

LAS TÉCNICAS

La amplia disponibilidad de ra-diofármacos permite realizarestudios de investigación clíni-ca con la PET. Así, se puede es-tudiar el metabolismo de losácidos grasos en el miocardio.También, los estudios puedenestimar de forma no invasiva lahipoxia cardiaca y la inervar-ción cardíaca autonómica. Ade-más, con el microPET se lleva acabo investigación traslacionalen modelos animales de enfer-medades cardíacas. “Están mo-dificados para tener una enfer-medad determinada y sobreellos se trabaja con nuevas te-rapias para ver si son eficaces ”.

con esfuerzos moderados ytienen una mala calidad devida. Las posibilidades conque cuentan estos pacientescon fallos cardiacos repetidosson dos: “si el corazón estáfuncionando mal porque lle-ga poca sangre se puede rea-lizar un by-pass, puenteandolas arterias cerradas con va-sos nuevos. Pero si se de-muestra que no hay viabili-dad no se puede hacer ciru-gía, ya que por muchos puen-tes que se hagan no se solu-ciona el problema”, argumen-ta la especialista en MedicinaNuclear de la Clínica.

La PET (Positron EmissionTomography) es la técnica to-mográfica que se emplea enestos casos. Actualmenteexisten en la Clínica dos equi-pos de estas características.En los pacientes con enfer-medad arterial coronaria cró-nica y mala función ventricu-lar se realizan dos estudios:uno de perfusión para anali-zar cuánta sangre llega y otrode metabolismo de glucosapara estudiar si las células delcorazón están vivas. La PETproporciona la cuantificacióndel flujo coronario y del con-sumo miocárdico de glucosade forma no invasiva. Los es-tudios se realizan inyectandoglucosa marcada con flúor-18(FDG). Ésta ha demostradoser un buen indicador de via-bilidad en las zonas que nofuncionan bien. Por tanto, laPET permite seleccionar deforma precisa los pacientesque, aunque presentan unelevado riesgo quirúrgico, sevan a beneficiar de la revas-cularización miocárdica, tan-to en los síntomas como en lafunción ventricular. Además,“de este modo se evita ciru-gía innecesaria en pacientesque no van a mejorar”, apun-ta la doctora García Velloso.

+www.brighamrad.harvard.edu/edu-cation/online/Cardiac/Cardiac.html www.crump.ucla.edu/software/lpp.adp

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Spect de isquemia. El SPECTcardíaco pone de manifiesto undefecto de perfusión en la caraanterior y en el ápex durante elestrés con perfusión nomal enreposo.

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Gated rest. El GATED-SPECT serealiza sincronizando la adqui-sición del estudio de perfusiónmiocárdica con el ECG. Permitela valoración simultánea de laperfusión miocárdica, de la fun-ción ventricular izquierda y elcálculo de volúmenes ventricu-lares, no sólo en pacientes consospecha de enfermedad coro-naria, sino también en pacien-tes con infarto de miocardioprevio.

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QPS. El programa de cuantifica-ción de la perfusión miocárdicaQPS asigna una puntuación acada uno de los segmentos mio-cárdicos en función de la distri-bución del radiofármaco y de laseveridad del defecto de capta-ción en este paciente con infar-to inferior extenso.

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ÚLTIMA GENERACIÓN

Los últimos ecógrafos presentannuevas mejoras: “Incorporansistemas de reconocimiento au-tomático del borde endocárdico,sistemas muy finos para medirel doppler del tejido miocárdico,análisis de la deformación delmiocardio, sistemas de cuantifi-cación acústica, sistemas de ca-racterización del tejido miocár-dico...”, enumera el Dr. Barba.Todas estas herramientas per-miten estudiar el corazón “des-de prácticamente todos los pun-tos de vista. Ahora mismo estánapareciendo nuevos sistemasque examinan los vectores develocidad del miocardio, lo queda una información muy precisadel movimiento del corazón”.

4. Ecocardiografía, latidos en directoAnualmente serealizan más de 6.500ecocardiogramas, unestudio que ofrece unaimagen tridimensionaldel corazón casi entiempo real

la ecocardiografía se extiendaal resto de especialidades”,explica el cardiólogo.

En la Clínica se realizananualmente más de 6.500 es-tudios ecocardiográficos, quepueden ser de tres tipos clara-mente diferenciados. Los másnumerosos son los estudiosconvencionales, de los que sellevan a cabo alrededor de6.000. Además, se efectúanaproximadamente 350 estu-dios de ecoestrés. En cuanto ala ecocardiografía transesofá-gica, se realizan unas 250pruebas. Con todo, el númerode pacientes que se somete aestas pruebas es de unos4.500, ya que, en numerososcasos se les repiten para con-firmar diagnósticos o seguir laevolución de determinadasenfermedades. La ecocardio-

grafía es la técnica de referen-cia para el estudio de la enfer-medad valvular porque conella “podemos apreciar si cie-rra bien o si sufre algún gradode estrechamiento. Tambiénes idónea para el análisis de lafunción del miocardio porquetrabaja más rápido, y es el sis-tema que más informaciónaporta en el momento en elque obtiene la imagen”, expli-ca el Dr. Barba. En los últi-mos años se ha logrado unaimportante mejora en la cali-dad de las imágenes, en par-te gracias a la posibilidad deutilizar contrastes y estudiarla perfusión del miocardiocon imagen armónica.

EN TIEMPO REAL. La capta-ción del movimiento cardiacodada la alta resolución tem-

CUN ■ Medio siglo lleva enfuncionamiento esta técnicade obtención de imágenesaplicada a la cardiología, queofrece imágenes prácticamen-te en tiempo real. A parte dela inocuidad, la ecocardiogra-fía tiene otras ventajas, comosu accesibilidad y bajo coste,por lo que es una técnica muyextendida: “Hay equipos demuy pequeño tamaño y fácil-mente desplazables. Es previ-sible que en los próximos años

poral de la técnica suponeuna ventaja: “Las demás téc-nicas utilizan sistemas de re-construcción para obtener unciclo cardiaco, pero nosotrosestamos viendo el corazón entiempo real”. Así pues, aun-que la reconstrucción tridi-mensional de otros equipospermite prácticamente obte-ner la reproducción del mo-vimiento, ésta es la técnicaque proporciona de formamás inmediata la informa-ción, “prácticamente en di-recto”. De este modo, se pue-de estudiar qué está ocu-rriendo en el latido cardiacoy en cualquier parte del cora-zón: “Podemos estudiar elflujo de la sangre, qué partedel miocardio se contrae yqué parte no... todo en tresdimensiones”.

El Dr. Joaquín Barba realizando un ecocardiograma.

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