Niña de 3 años con dolor en Niña de 3 años con dolor en costado izquierdocostado izquierdo

Caso clínico Caso clínico Octubre 2010Octubre 2010

ENFERMEDAD ACTUAL:ENFERMEDAD ACTUAL:- Niña de 4 años que consulta por dolor en zona Niña de 4 años que consulta por dolor en zona

axilar izquierda, y falta de movilidad de ESI axilar izquierda, y falta de movilidad de ESI desde hace 7 horasdesde hace 7 horas

- Presenta lesiones en piel desde hace 4 días y Presenta lesiones en piel desde hace 4 días y asocia fiebre hasta 38.3º los últimos 2 díasasocia fiebre hasta 38.3º los últimos 2 días

- No refiere traumatismo.No refiere traumatismo.

ANTECEDENTES PERSONALES sin interésANTECEDENTES PERSONALES sin interés

MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA

Fisiológicamente estable (TEP normal) aunque está Fisiológicamente estable (TEP normal) aunque está llorosa y con actitud antiálgica protegiendo lado izq. del llorosa y con actitud antiálgica protegiendo lado izq. del cuerpo.cuerpo.

Exploración normal salvo:Exploración normal salvo: Tª 38.8 º CTª 38.8 º C Lesiones costrosas de predominio en tronco y extremidades Lesiones costrosas de predominio en tronco y extremidades

superiores sugestivas de varicela. No signos de sobreinfección.superiores sugestivas de varicela. No signos de sobreinfección. ESI: exploración dificultosa. No se observan edema , hematoma, ESI: exploración dificultosa. No se observan edema , hematoma,

ni deformidad. Tampoco presenta dolor a la palpación de la ni deformidad. Tampoco presenta dolor a la palpación de la extremidad, pero permite con dificultad y llanto la movilización extremidad, pero permite con dificultad y llanto la movilización de la ESI. Refiere dolor especialmente con la abducción. de la ESI. Refiere dolor especialmente con la abducción.

APROXIMACIÓN INICIAL Y EXPLORACIÓN APROXIMACIÓN INICIAL Y EXPLORACIÓN FÍSICAFÍSICA

Dolor moderado en mitad superior de una extremidad -zona Dolor moderado en mitad superior de una extremidad -zona axilar izq de inicio brusco. Administro analgesia y solicito RX axilar izq de inicio brusco. Administro analgesia y solicito RX de hombro y brazode hombro y brazo

Dolor moderado en mitad superior de una extremidad -zona Dolor moderado en mitad superior de una extremidad -zona axilar izq en el contexto de cuadro variceloso febril. Solicito axilar izq en el contexto de cuadro variceloso febril. Solicito Rx de tórax. Rx de tórax.

Dolor moderado en mitad superior de una extremidad -zona Dolor moderado en mitad superior de una extremidad -zona axilar izq en el contexto de cuadro variceloso febril. axilar izq en el contexto de cuadro variceloso febril. Administro analgesia. Solicito analítica y ecografía de Administro analgesia. Solicito analítica y ecografía de hombrohombro

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?

1.1. Dolor moderado en mitad superior de una extremidad-zona axilar izq Dolor moderado en mitad superior de una extremidad-zona axilar izq

de inicio brusco. Administro analgesia y solicito RX de hombro y de inicio brusco. Administro analgesia y solicito RX de hombro y

brazobrazo

La posibilidad de traumatismo con fractura ósea existe

siempre que un paciente se presenta con dolor y limitación funcional de una extremidad, aunque no refiera traumatismo alguno. En este caso la ausencia de zonas de tumefacción evidente o puntos dolorosos junto con la presencia de fiebre orienta a proceso inflamatorio-infeccioso como primera posibilidad.

Independientemente del diagnóstico en esta paciente tratar el dolor es prioritario.

¿¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

2. 2. Dolor moderado en mitad superior de una extremidad -zona axilar Dolor moderado en mitad superior de una extremidad -zona axilar izq en el contexto de cuadro variceloso febril. Solicito Rx de tóraxizq en el contexto de cuadro variceloso febril. Solicito Rx de tórax

La complicación más frecuente de la varicela es la sobreinfección bacteriana de las lesiones por S. Aureus y

S. pyogenes provocando celulitis, adenitis y abscesos .Pero no es inhabitual la infección a distancia (artritis, neumonía U osteomielitis) tras una bacteriemia transitoria . De todas formas, aunque el dolor en axila puede sugerirlo, en este caso, la ausencia de clínica respiratoria, la ACP normal y la limitación marcada del movimiento del brazo, orienta

como primera posibilidad a un proceso osteoarticular.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?

3. 3. Dolor moderado en mitad superior de una extremidad -zona axilar izq en el Dolor moderado en mitad superior de una extremidad -zona axilar izq en el contexto de cuadro variceloso febril. Solicito Rx de tórax. Administro analgesia. contexto de cuadro variceloso febril. Solicito Rx de tórax. Administro analgesia. Solicito analítica y ecografía de hombroSolicito analítica y ecografía de hombro

Parece la más adecuada. La varicela predispone a una serie de

infecciones bacterianas como son sobre todo las infecciones cutáneas (celulitis, adenitis, fascitis) y menos frecuentemente infecciones a distancia (artritis, neumonía u osteomielitis) tras una bacteriemia transitoria. En este caso aunque no haya signos externos de inflamación osteoarticular la limitación marcada de la abducción del brazo obliga a descartar una infección osteoarticular de hombro como primera posibilidad. Independientemente del diagnóstico en esta paciente tratar el dolor es prioritario.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?

ECOGRAFIA MUSCULO-P.BLANDAS: No se ECOGRAFIA MUSCULO-P.BLANDAS: No se objetivaobjetiva la la presencia de derrame articular en hombro izquierdo. presencia de derrame articular en hombro izquierdo.

Hemocultivo y analítica: bioquímica normal. Proteína C Hemocultivo y analítica: bioquímica normal. Proteína C reactiva 2.0 mg/dL; Leucocitos 14.0 10^3/µL. reactiva 2.0 mg/dL; Leucocitos 14.0 10^3/µL.

En la reevaluación tras analgesia la actitud antiálgica ha En la reevaluación tras analgesia la actitud antiálgica ha desaparecido aunque mantiene la resistencia a la abducción desaparecido aunque mantiene la resistencia a la abducción del brazo y refiere dolor en zona axilar. Persiste piel de tórax del brazo y refiere dolor en zona axilar. Persiste piel de tórax y brazo de aspecto normal. Se palpa adenopatía de 1x1 cm y brazo de aspecto normal. Se palpa adenopatía de 1x1 cm en axila izq, sin signos externos de inflamación. Ante en axila izq, sin signos externos de inflamación. Ante ausencia de datos analíticos de infección bacteriana y tras ausencia de datos analíticos de infección bacteriana y tras descartar afectación articular y proceso pulmonar (RX de descartar afectación articular y proceso pulmonar (RX de tórax previo al alta normal) se decide alta con tratamiento tórax previo al alta normal) se decide alta con tratamiento antiinflamatorioantiinflamatorio

EVOLUCIÓN CLÍNICA

Reconsulta por persistencia de dolor axilar y Reconsulta por persistencia de dolor axilar y limitación de movilidad articular. Febrícula. limitación de movilidad articular. Febrícula.

Exploración física: Exploración física: Tª 37,2ºCTª 37,2ºC EEESS: leve tumefacción en zona de inserción ESS: leve tumefacción en zona de inserción

pectoral mayor izquierdo y en zona infraaxilar, pectoral mayor izquierdo y en zona infraaxilar, con induración y dolor a la palpación, sin eritema con induración y dolor a la palpación, sin eritema ni calor de la piel. Abducción ESI limitada, buena ni calor de la piel. Abducción ESI limitada, buena movilidad codo y muñeca izquierdasmovilidad codo y muñeca izquierdas

4 DÍAS DESPUÉS4 DÍAS DESPUÉS

Impresiona de infección de tejidos blandos por Impresiona de infección de tejidos blandos por debajo de plano sc. por lo que se solicita analítica debajo de plano sc. por lo que se solicita analítica con los siguientes resultados: con los siguientes resultados:

Bioquímica normal, Proteína C reactiva 6.1 mg/dLBioquímica normal, Proteína C reactiva 6.1 mg/dL Hematíes 4.23 10^6/µL, MCHC 33.8 g/dl, Hematíes 4.23 10^6/µL, MCHC 33.8 g/dl,

Hemoglobina 11.2 g/dL, RDW 12.4 %, Hematocrito Hemoglobina 11.2 g/dL, RDW 12.4 %, Hematocrito 33.1 %, MCH 26.4 pg, MCV 78.1 fL, VPM 7.7, 33.1 %, MCH 26.4 pg, MCV 78.1 fL, VPM 7.7, Plaquetas 358 10^3/µL, Leucocitos 24.0 10^3/µL Plaquetas 358 10^3/µL, Leucocitos 24.0 10^3/µL (Segmentados 59 %, Linfocitos 29 %, Monocitos 10 (Segmentados 59 %, Linfocitos 29 %, Monocitos 10 %, Eosinófilos 2 %)%, Eosinófilos 2 %)

La fiebre ha cedido y la niña tiene BEG. Alta con La fiebre ha cedido y la niña tiene BEG. Alta con antinflamatorios y antibiótico para cubrir antinflamatorios y antibiótico para cubrir sobreinfección bacteriana de tejidos blandos. sobreinfección bacteriana de tejidos blandos.

Es una varicela complicada con aparente Es una varicela complicada con aparente infección de tejidos profundos. Paso a U.de infección de tejidos profundos. Paso a U.de observación para iniciar tratamiento y completar observación para iniciar tratamiento y completar estudioestudio

Es una varicela complicada con aparente Es una varicela complicada con aparente infección de tejidos profundos. Ingreso en planta infección de tejidos profundos. Ingreso en planta con antibioterapia y completar estudio pertinente.con antibioterapia y completar estudio pertinente.

¿CUAL ES SU ACTITUD AHORA?¿CUAL ES SU ACTITUD AHORA?

4. La fiebre ha cedido y la niña tiene BEG. Alta con antinflamatorios y antibiótico para cubrir sobreinfección bacteriana de tejidos blandos

Aunque el TEP sea normal, estamos ante una niña con una complicación infecciosa bacteriana que está progresando (según los datos analíticos) en el contexto de una varicela. EL dolor limitante y la posibilidad de infección de planos profundos obliga a una observación más estrecha y a vigilar la respuesta inicial al tratamiento.

¿CUAL ES SU ACTITUD AHORA?

2. Es una varicela complicada con aparente infección de tejidos profundos. Paso a U. de observación para iniciar tratamiento y completar estudioParece la más adecuada. Estamos ante una niña con una complicación infecciosa bacteriana que está progresando (según los datos analíticos) en el contexto de una varicela. EL dolor limitante y la posibilidad de infección de planos profundos obliga a una observación más estrecha y a vigilar la respuesta inicial al tratamiento. En la unidad de observación puede iniciarse el tratamiento, solicitar una prueba de imagen para determinar la localización y extensión de la infección y monitorizar la respuesta al tratamiento.

¿CUAL ES SU ACTITUD AHORA?¿CUAL ES SU ACTITUD AHORA?

3.3. Es una varicela complicada con aparente infección Es una varicela complicada con aparente infección de tejidos profundos. Ingreso en planta con de tejidos profundos. Ingreso en planta con antibioterapia y completar estudio pertinente antibioterapia y completar estudio pertinente Parece clara la necesidad de prolongar la estancia en el hospital para iniciar el tratamiento antibiótico parenteral y completar el estudio, pero la ausencia de afectación del estado general permite de momento iniciar el tratamiento y si se descarta la presencia de complicaciones mediante la prueba de imagen y se comprueba una adecuada respuesta al tratamiento existe la posibilidad de alta en las siguientes 24h.

¿CUAL ES SU ACTITUD AHORA?¿CUAL ES SU ACTITUD AHORA?

Pasa al área de Observación de Urgencias donde se inicia Pasa al área de Observación de Urgencias donde se inicia analgesia y tratamiento antibiótico parenteral analgesia y tratamiento antibiótico parenteral (amoxicilina-clavulánico)(amoxicilina-clavulánico)

Se solicita ecografía de región axilar: pelotón de Se solicita ecografía de región axilar: pelotón de adenopatías (3x3x3), aspecto anfractuoso, con probable adenopatías (3x3x3), aspecto anfractuoso, con probable abcesificación de las mismas. Adenitis axilar.abcesificación de las mismas. Adenitis axilar.

Permanece unas 15h en observación manteniéndose Permanece unas 15h en observación manteniéndose afebril y con buena evolución clínica. Previo al alta afebril y con buena evolución clínica. Previo al alta movilidad de extremidad superior izquierda normal; se movilidad de extremidad superior izquierda normal; se palpan adenopatías en región pectoral izquierda sin signos palpan adenopatías en región pectoral izquierda sin signos inflamatorios externos ni hipersensibilidad en la zona. inflamatorios externos ni hipersensibilidad en la zona. Persisten lesiones costrosas de varicela sin signos Persisten lesiones costrosas de varicela sin signos externos de sobreinfección.externos de sobreinfección.

Alta con tratamiento antiinflamatorio y antibiótico oral.Alta con tratamiento antiinflamatorio y antibiótico oral.

EVOLUCIÓN CLÍNICAEVOLUCIÓN CLÍNICA