Hipótesis Neuroanatómica del Desorden de Pánico

¿Por qué medicamentos y terapia cognitiva, siendo aparentemente tan distintos, son efectivos en

Desorden de Pánico?

1ª Teoría (1989):

Ataque de pánico

• TRONCO Transmisión 5-HT y NA

(+) Límbica Ansiedad Anticipatoria (+) Control Respiratorio

• (+) PRECORTICAL Evitación Fóbica

Medicación normaliza actividad del tronco cerebral

Terapia cognitiva trabaja a nivel cortical

Posteriores estudios reforzaban el rol del tronco Cerebral, sin embargo la teoría era deficiente pues luego se observó que el Ataque de Pánico involucraría las mismas vías que en animales condicionados con respuestas de Temor.

Modelos animales y Sd. Psiquiátricos

A pesar de dificultad para encontrar modelos animales que reflejen Estados Emocionales o de Comportamiento, se ha encontrado analogía en:

• ABUSO DE SUSTANCIAS

• ANSIEDAD: Miedo, Escape/Conducta de evitación y Respuestas Pánico-Símil se hayan extensamente en el mundo animal.

Ej: ratón condicionado que no entra a la jaula por estímulo adverso previo, y humano que no cruza un puente por ataque de pánico previo.

Características Autonómicas del Ataque de Pánico

• Frecuencia Cardiaca

• Presión Arterial

• Frecuencia Respiratoria

• Liberación de Glucocorticoides

Estas también se aprecian en estos modelos animales.

La analogía no es perfecta...

Los modelos de ansiedad involucran condicionamiento, pero no es siempre así en los desórdenes de pánico o ansiedad en humanos (excepto Estrés Post traumático).

Podrían haber grandes diferencias biológicas en humanos con respecto al miedo y manifestaciones de desórdenes de ansiedad (Klein).

... Aún así, la analogía permite dar una buena explicación.

La Neuroanatomía del miedo condicionado en animales podría entregar importantes descubrimientos que pueden ser luego estudiados en pacientes con desorden de pánico.

Vías y Neurotransmisores en la adquisición de Miedo Condicionado

• INPUT sensorial a través del Tálamo Anterior Núcleo Lateral Amígdala Núcleo Central de la AmígdalaNúcleo Central de la Amígdala

• Desde el núcleo se disemina por aferencias a:

1. N. Parabraquial: F.R

2. N. Lateral del Hipotálamo: (+) Sist. N. Simpático + Descarga

3. Locus Cereleus: liberación de NE (Pº, FC, Conducta)

4. NPV del Hipotálamo: Adrenocorticoides

5. Sustancia Gris Periacueductal: Respuestas Conductuales Adicionales (Defensa – Congelamiento Postural), que podrían ser el equivalente animal de la Evitación Fóbica.

Vías y Neurotransmisores en la adquisición de Miedo Condicionado

Los eventos biológicos que ocurren durante un ataque de pánico se superponen notablemente con los eventos que resultan en el tronco cerebral por la estimulación del núcleo central de la amígdala. RESPUESTA RÁPIDA A ESTÍMULOS PELIGROSOS

También importantes conexiones recíprocas que incluyen corteza prefrontal y somatosensorial 1ª, estarían involucradas en PROCESAMIENTO Y EVALUACIÓN DE INFORMACIÓN SENSORIAL (Red del Miedo).

Un déficit en la coordinación de la información sensorial a nivel superior (cortical) e inferior (tronco) provocaría elevada actividad amigdalar ACTIVACIÓN NEUROENDOCRINA, AUTONÓMICA Y DE COMPORTAMIENTO

No siempre ocurre activación Neuroendocrina y Autonómica, por lo que ACTIVACIÓN DEL TRONCO CEREBRAL

SERÍA UN EPIFENÓMENO de la actividad en otro sitio cerebral.

La actividad en el Núcleo Central de la Amígdala inicia la estimulación de todos los centros relevantes del Tronco Cerebral.

Administración de Panicogénicos (sustancias que provocan el ataque de pánico sólo en aquellos con el desorden) no alteran un área específica del tronco, sino que activan toda la Red del Miedo (sensibilizan a esta red condicionada para estímulos nocivos).

Rol de los Medicamentos

• 1ª línea: ISRS

– Paradoja: aumentos agudos de 5-HT incrementa el miedo y la evitación en animales. Pacientes tratados con ISRS experimentan desde las 4 semanas disminución de la ansiedad y ataques de pánico.

¿Por qué ISRS sirven en Pánico?

• Ns. Serotoninérgicas del rafe del Tronco Cerebral proyectan ampliamente al SNC. Principalmente a:

1. Locus Ceruleus (-) N. Noradrenérgicas2. Sust. Gris Periac. Modifica conductas defensa/escape3. Hipotálamo Reduce liberación de CRF (NT que

participa como incrementador del miedo

• Probablemente también (-) manifestaciones a niveles inferiores

– Modulación de Inputs sensoriales a la amígdala: 5HT (-) a los inputs excitatorios desde el tálamo y corteza

• Se conduciría a una baja 2ªen la ansiedad anticipatoria

NEUROIMÁGENES Y DESORDEN DE PÁNICO

Flujo sanguineo cerebral Metabolismo cerebral

Actividad neuronal

Pacientes con pánico hiperventilan hipocapnia

vasoconstricción FSC

Stewart y cols.

Midieron FSC en reposo y post lactato

Normales

Trastornos de pánico sin ataques

Trastornos de pánico con ataques

FSC

NEUROIMÁGENES Y DESORDEN DE PÁNICO

FSC

NEUROIMÁGENES Y DESORDEN DE PÁNICO

Pacientes con desorden de pánico son más sensibles a los efectos vasoconstrictores de la hiperventilación.

Locus cereleus Sistema noradrenergico más activo

Inervacion de vasos cerebrales

N. Parabraquial N. rafe rostral VASOCONSTRICCIÓN

AMIGDALA

NEUROIMÁGENES Y DESORDEN DE PÁNICO

• Pacientes con desorden de pánico son más sensibles a los efectos vasoconstrictores de la hiperventilación.

Locus cereleus Sistema noradrenergico más activo

Inervacion de vasos cerebrales

N. Parabraquial N. rafe rostral VASOCONSTRICCIÓN

AMIGDALA

SSRI

SSRI

NEUROIMÁGENES Y DESORDEN DE PÁNICO

• PET: tálamo, hipotálamo, sustancia gris periacueductal, corteza somatosensorial y asociativa y el cíngulo.

• RNM: amígdala y corteza periamigdaliana.

Tarea: Estudiar el pánico con un método que provoque ansiedad o pánico sin causar hipocapnia por hiperventilación.

NEUROIMÁGENES Y DESORDEN DE PÁNICO

GENÉTICA DEL MIEDO Y TRASTORNO DE PÁNICO

¿ Por qué hay una red sensitiva de miedo anormal?.....puede haber una tendencia heredada

Flint et al mostró en ratones que 3 loci de los cromosomas 1,12 y 15 estaban asociados con disminución de la actividad y aumento de la defecación en un ambiente nuevo: alta “emocionalidad”

Wehner et al y Caldarone et al encontraron un loci asociado con miedo condicionado en diversos cromosomas, ambos grupos implicaron el cromosoma 1

¿Hay evidencias de que el trastorno de pánico es genético? 

Es altamente familiar:  El riesgo de tener trastorno de pánico es sustancialmente mayor si se tiene un pariente en primer grado con pánico ( SIN OLVIDAR EL AMBIENTE) 

GENÉTICA DEL MIEDO Y TRASTORNO DE PÁNICO

Al menos 3 estudios han examinado los índices de concordancia para trastornos de pánico entre gemelos y todos encontraron mayor concordancia para monocigotos que para dicigotos. Sin embargo, examinando los estudios con detalle, en ninguno de ellos el nivel de concordancia para pánico entre gemelos monocigotos fue siquiera cercano al 50%

ENTONCES....SI HAY GENES INVOLUCRADOS EN EL PÁNICO ELLOS NO SON TODA LA HISTORIA

“Lo que se hereda es la susceptibilidad al pánico y no el trastorno en sí”

Flint sugiere que es posible heredar una vulnerabilidad al miedo y a la ansiedad, esto estaría relacionado a pocos genes y podría involucrar a la amígdala y sus proyecciones o a áreas de la corteza involucradas en modular la actividad de ella. entonces pacientes con trastornos de pánico muy probablemente heredan una susceptibilidad al pánico que tiene su base en una red sensitiva de miedo inusual con el núcleo central de la amígdala jugando un rol significativo.

BASES AMBIENTALES PARA EL TRASTORNO DE PÁNICO

Separaciones tempranas de los padres podría estar asociado con el desarrollo de trastornos de pánico.

Ej:

Adultos cuyas madres murieron antes que ellos tuvieran 10 años presentan 7x mayor diagnósticos de agorafobia y TP.

Adultos cuyos padres se separaron antes de 10 años presentan 4x más diagnósticos de agorafobia y TP.

BASES AMBIENTALES PARA EL TRASTORNO DE PÁNICO

Pacientes con pánico reportaron más instancias de abuso físico y sexual en la niñez.

Separaciones tempranas entre madres e hijos producen cambios conductuales y biológicos (CRF)

El experimentar eventos traumáticos durante la niñez y adultez está relacionado con el desarrollo de TP. A su vez los pacientes con pánico son más susceptibles al trauma.

BASES AMBIENTALES PARA EL TRASTORNO DE PÁNICO

Es posible que la vulnerabilidad genética sea similar a varios trastornos ansiosos, pero cual de ellos se exprese en la vida adulta depende del tipo de influencia ambiental que haya tenido el niño.

APRENDIZAJE CONTEXTUAL EN TRASTORNO DE PÁNICO

Animales que han experimentado experiencias de medio condicionado también se condicionan al contexto en que la experiencia ocurre.

Condicionamiento contextual conducta fóbica

hipocampo

Descondicionar con terapia cognitiva conductual

ROL DE LOS CENTROS CORTICALES ALTOS EN EL PÁNICO

Más allá del aprendizaje contextual pacientes con pánico frecuentemente presentan pensamiento catastrófico, que favorecen las dificultades cognitivas y de relaciones.

Compañeros fóbicos áreas corticales

Corteza media prefrontal

Psicoterapia

CONCLUSIONES

La medicación y psicoterapia pueden ser efectivos para el pánico y ellos operan a distintos niveles cerebrales.

Pacientes con pánico heredan un SNC sensible a los mecanismos de miedo (núcleo central de la amígdala)

Los SSRI podrían reducir los ataques de pánico disminuyendo la actividad de la amígdala.

La terapia cognitiva conductual opera río arriba de la amígdala, reduciendo la evasión fóbica.

Fin