n ovedades en el manejo del lactante febril menor de 3 meses de edad borja gómez. urgencias de...
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NOVEDADES EN EL MANEJO DEL LACTANTE FEBRIL MENOR DE 3 MESES DE EDADBorja Gómez. Urgencias de Pediatría
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INTRODUCCIÓN
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¿POR QUÉ TIENEN SU PROPIO PROTOCOLO?
Lactante pequeño: Mayor riesgo de IBPG: 6-15%
Inmadurez sistema inmune Factores de riesgo relacionados con el periparto
SGB Patología renal
Síntomas y signos más sutiles: menor utilidad de la anamnesis y la exploración física
Posibilidad de mala evolución de infección viral
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MANEJO MÁS AGRESIVO
Más pruebas complementarias
Tratamiento antibiótico empírico más frecuente
Mayor tasa de hospitalización
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ALGUNOS DATOS - ¿CÓMO LLEGAN?
5 últimos años (septiembre 2003 – agosto 2008) 1125 lactantes menores de 3 meses con fiebre sin foco
El 95.6%, etiquetados de “Buen estado general” a su llegada
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PROTOCOLO PREVIO
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ALGUNOS DATOS - ¿QUÉ LES HACEMOS?
948 lactantes con buen estado general y previamente sanos
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ALGUNOS DATOS - ¿DE QUÉ LES DIAGNOSTICAMOS?
IBPG: 16.2% (154/948 )
7 con bacteriemia asociada
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CAMBIOS EN EL PROTOCOLO
Reducción de edad de corte de 3 meses a 2 meses Recogida sistemática de urocultivo por sondaje
uretral
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CAMBIO EN LA EDAD DEL PUNTO DE CORTE
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IMPORTANCIA DE LA EDAD Y EL SEXO
23.1% vs 11.2% p=0.0000004
27.3% vs 16.2% vs 14.6% p=0.00002
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IMPORTANCIA DE LA EDAD Y EL SEXO
5.9% vs1.7% p=0.005
8.3% vs 2.9% vs 2.7%p=0.002
Seleccionando pacientes: - con buen estado general - previamente sanos - con tira de orina normal
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TRAS EL CAMBIO DE PROTOCOLO
Lactantes entre 2 y 3 meses con buen estado general y previamente sanos
88.1%
65.4%
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¿CONSECUENCIAS NEGATIVAS?
¿Se nos escapan más IBPG? En estos 5 años, sólo 2 lactantes de entre 2 y 3 meses
fueron dados de alta sin realización de analítica y acabaron siendo diagnosticados de IBPG: 1 ITU antes del cambio de protocolo 1 ITU tras el cambio de protocolo Ambas con tira de orina normal
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RECOGIDA SISTEMÁTICA DE UROCULTIVO
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TIRA REACTIVA DE ORINA Y UROCULTIVO
IBPG: 16.2% ITU 144130 E. coli
7 enterococos
3 K. pneumoniae
2 P. mirabilis
1 S. agalactiae
1 C. Freundii
Bacteriemias ocultas 83 E. faecalis
2 S. pneumoniae
1 E. coli
1 Meningococo B
1 S. aureus
Meningitis bacterianas
2
2 L. monocytogenes
7 ITUs con hemocultivo positivo (E.
coli)
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TIRA REACTIVA DE ORINA Y UROCULTIVO
545 tiras reactivas de orina y urocultivos recogidos por sondaje:
Urocultivo (-) Urocultivo (+)
Tira normal 340 28
Leucocitos +/- Nitritos
27 151
S: 84.3% E: 92.6%VPP: 84.8% VPN: 92.3%
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TRAS EL CAMBIO DE PROTOCOLOLactantes menores de 2 meses con buen estado general y previamente sanos
29.4%
82.9%
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¿CONSECUENCIAS NEGATIVAS?
¿Riesgo de producir una ITU por el sondaje? De los 545 pacientes a los que se les realizó sondaje,
sólo 1 tuvo un urocultivo positivo tras un primer urocultivo negativo.
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¿CAMBIOS FUTUROS?
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¿CAMBIOS FUTUROS?
Utilidad del test de diagnóstico rápido para virus influenza
Rendimiento del hemocultivo
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PAPEL DEL FLUTEST EN EL LACTANTE DE 3-36 MESES
1
Lactante 0-36 mesesFSF y buen estado general
Edad < 2 meses Edad 2-36 meses
OrinaTests de resp inflamatoriaHemocultivoTDRI si epidemia gripal*Considerar PL en <1 mesIngreso si menor de 15 días
Pruebas alteradasConsiderar PLIngresoAb IV
Pruebas normalesConsiderar observación en UrgenciasSeguimiento en 24 h
Pruebas alteradasCeftriaxona IMAltaSeguimiento en 24 h
Pruebas normalesAltaSeguimiento en 24 h
Epidemia gripal
+ -
Considerar orinaAlta
OrinaTests de respinflamatoriaHemocultivo
TDRI
+ -
VCN 2 ó más dosis
Tª>39,5
+ -AltaTª>39:•2-3 meses, considerar hemograma y hemocultivo•Orina si:
•Niñas<24 meses•Niños<12 meses
Seguimiento en 24 h
+ -Orina si:•Niñas<24 meses•Niños<12 mesesAltaSeguimiento en 24 h
*Si TDRI +, considerar evitar ingresoen planta y hospitalización
Virus A Virus B
Sensibilidad (%)
82% 71%
Especificidad (%)
94% 97%
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TEST DE LA GRIPE
5 epidemias gripales: 172 Flutests realizados 92 positivos (53%) 80 negativos (47%) La gran mayoría para Virus Influenza A
FLUTEST (-) FLUTEST (+)
10 ITUs 2 ITUs
3 Meningitis bacterianas
2 Bacteriemia oculta
1 OMA
17.4%
2.5%
P=0.003
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TEST DE LA GRIPE – PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
P=0.0007 P=0.0000
04
P=0.0002
P=0.003
P=0.00008
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TEST DE LA GRIPE – TASA DE INGRESO
Flutest negativo Flutest positivo
Ingreso: 28.3% vs 3.8%OR 10.11 (2.74-44.04)
Reciben ATB (con pruebas complementarias normales): 10.4% vs 0% (p= 0.01)
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TEST DE LA GRIPE - DATOS
Los lactantes con un test de la gripe positivo:
Presentan en nuestra muestra menor tasa de IBPG
Se les realiza menos pruebas complementarias
Se les hospitaliza menos frecuentemente
Reciben con menos frecuencia tratamiento antibiótico
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HEMOCULTIVO
1125 pacientes 1018 hemocultivos realizados 23 hemocultivos positivos (2.2%; 2% del total de pacientes)
Germen Días de vida
9 E. coli 15, 19, 19, 32, 51, 52, 55,74,79
4 S. pneumoniae 24, 30,43, 43
3 N. meningitidis B 50, 67, 88
3 E. faecalis 29, 64, 70
2 Streptococo grupo B
29, 53 (+Pseudomonas)
1 K. pneumoniae 30
1 S. aureus 39
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FACTORES QUE PUDIERAN INFLUIR
Factor
Sexo Varón (2.9%) vs Mujer (1.4%)
Edad ≤ 30 días (3.3%) vs > 30 días (1.9%)
Temperatura a su llegada ≥ 39.5ºC (5.8%) vs 38-39.4ºC (1.8%)
Factor de riesgo infeccioso
Presente (4.2%) vs Ausente (2%)
Apariencia general No BEG (12.5%) vs BEG (1.8%)
Tira reactiva de orina Alterada (5.9%) vs Normal (1.6%)Tasa de hemocultivo positivo en lactantes menores de 3 meses, con buen estado general, previamente sanos y con tira reactiva de orina
normal: 1% (7/700)
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HRF, PCR Y HEMOCULTIVO
Área bajo la curva
Variables
resultado de
contraste Área Error típ.a Sig. asintóticab
Intervalo de confianza asintótico al
95%
Límite inferior Límite superior
PCR_1 ,847 ,047 ,000 ,754 ,940
LEUCOS_1 ,679 ,064 ,003 ,553 ,804
PMN_1 ,711 ,065 ,001 ,585 ,838
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PCT Y HEMOCULTIVO
Estudio multicéntrico Valor de la PCT para el diagnóstico de IBPG y
bacteriemia oculta Fiebre sin foco en lactantes menores de 36 meses Orina normal
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HEMOCULTIVO - DATOS
El germen más frecuentemente aislado es la E. coli, seguido del neumococo
Relativa baja frecuencia del S. agalactiae
La mayoría de los hemocultivos positivos se dan en pacientes con ITU
Grupos de riesgo: no BEG y tira de orina alterada
Poca utilidad de HRF y PCR como predictores
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CONCLUSIONES
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CONCLUSIONES
Reducción del punto de corte a los 2 meses sin que las IBPG sean infradiagnosticadas
Recomendamos recogida sistemática de urocultivo por la menor sensibilidad de la tira reactiva de orina
Posibilidad en el futuro de manejo menos agresivo de los lactantes con flutest positivo
Cambios en el rendimiento y la bacteriología del hemocultivo
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NOVEDADES EN EL MANEJO DEL LACTANTE FEBRIL MENOR DE 3 MESES DE EDADUrgencias de Pediatría