Motivacin para el Cambio Teraputico(Enfoque Transterico del Cambio)

Ps. Mario Pacheco

Para forjar una relacin slida con los clientes, se necesita tomar en cuenta su disposicin para el cambio. La disposicin para el cambio est inseparablemente ligada a la motivacin o lo que podra denominarse disposicin motivacional.(Duncan, Miller y Hubble, 1999)

Enfoques acerca de la Motivacin para el CambioEnfoques acerca de la Motivacin para el Cambio

Enfoque tradicional

Se est o no se est motivado para cambiar

Slo pueden tratarse a las personas motivadas desde un inicio

La motivacin es responsabilidad del consumidor/a

Enfoque contemporneo

La motivacin es parte de un proceso

Es crucial la interaccin terapeuta-consumidor/a

Perspectiva contempornea acerca de la motivacinPerspectiva contempornea acerca de la motivacin (Viets, Walker y Miller, 2002)

1) La motivacin es modificable. Como comportamiento abierto, puede ser aumentada o disminuida a travs de los principios de la naturaleza humana.

2) La motivacin es probabilstica: cun probable es que la persona inicie y persiste en una accin particular? Tiene relacin con el inicio y la direccin de la accin. Por lo tanto, las intervenciones para influenciar la motivacin son aquellas que aumentan o disminuyen efectivamente la probabilidad de una accin.

3) La motivacin es un fenmeno interpersonal, algo que ocurre y cambia dentro del contexto de relaciones humanas.

4) La motivacin es a menudo muy especfica para un curso de accin. Una persona puede estar no motivada (probabilidad baja) para un tipo de tratamiento o cambio, pero muy dispuesta a participar en otro.

5) La motivacin es intrnseca y extrnseca. Aunque es posible obligar al cambio de comportamiento cuando uno tiene el control de las contingencias externas, es ms probable que perdure el cambio motivado intrnsecamente.

6) La motivacin intrnseca para el cambio es extrada ms que instalada en la persona.

Modelo Transterico de la Motivacin para el Cambio de James Prochaska y Carlo DiClemente (1984)

Modelo global, tridimensional, que es aplicable a las diversas conductas adictivas y a otros problemas de salud mental y conductas de auto-cuidado, y que da cuenta de los procesos de cambio de quienes participan en tratamientos formales, o estn empeados en cambiar su comportamiento en ausencia de tratamiento.

Transterico = Trasciende al enfoque de tratamiento especfico, e integrativo a nivel terico.

James Prochaska

CarloDiClemente

Tridimensionalidad del Diagnstico Motivacional

Estadios del cambioEstadios del cambio: Fases del cambio de acuerdo a la motivacin o disposicin del usuario.

Procesos de cambioProcesos de cambio: Actividades iniciadas o experimentadas por la persona en proceso de cambio, y que posibilitan pasar de un estadio al siguiente.

Niveles del cambioNiveles del cambio: Problemas psicolgicos susceptibles de ser tratados, organizados jerrquicamente.

William R. Miller

El modelo transterico ha jugado un rol importante en la transicin hacia nuevos modelos de intervencin en adicciones. Por ejemplo, ya no se ven actualmente como comportamientos adictivos no relacionados el fumar, el beber, el uso de drogas y el juego. Los componentes del modelo transterico fases, procesos y niveles del cambio han dado apoyo a la concepcin de los comportamientos adictivos como fenmenos similares e interrelacionados.

El modelo transterico fomenta la visin de los comportamientos adictivos como comportamientos, que responden a una variedad de influencias biopsicosociales e intervenciones teraputicas.

Estadios de la Motivacin Para el CambioEstadios de la Motivacin Para el Cambio

PrecontemplacinPrecontemplacin

ContemplacinContemplacin

PreparacinPreparacin

Accin (Actuacin)Accin (Actuacin)

MantencinMantencin

(y eventualmente) FinalizacinFinalizacin

Precontemplacin

La pre-contemplacin es la fase en la cual las personas no estn interesadas en cambiar o tomar acciones en el futuro cercano, generalmente medido en trminos de los siguientes 6 meses.

Las personas pueden estar en esta fase porque no estn informados o estn mal informados acerca de las consecuencias de sus comportamientos.

Tambin pueden estar defensivos, negando que existe un problema. A menudo son caracterizados en otras teoras como clientes resistentes, no motivados o que no estn preparados para la terapia o para los programas de promocin de la salud.

Las personas en la fase de pre-contemplacin subestiman los beneficios del cambio o sobre-estiman los costos.

Tipos de PrecontemplacinTipos de Precontemplacin(DiClemente y Velasquez, 2002)

Renuencia,

Rebelin,

Resignacin, y

Racionalizacin

Contemplacin

La contemplacin es la fase en la cual las personas intentan cambiar en los 6 meses siguientes.

Aunque estn muy conscientes de los pro del cambio, tambin estn muy conscientes de los contra.

El equilibrio entre los costos y los beneficios del cambio puedeprovocar una ambivalencia profunda, la cual puede inmovilizar a las personas en esta fase durante largos perodos.

Prochaska y DiClemente caracterizan a este fenmeno como contemplacin crnica o dilacin conductual.

Esos individuos, al igual que los que estn en la fase de pre-contemplacin, no estn preparados para los programas orientados a la accin, el paradigma dominante de tratamiento.

Preparacin

En esta fase, las personas intentan tomar acciones en el futuro inmediato, usualmente medido en trminos del mes siguiente.

En forma tpica, han tomado alguna accin significativa en el ao anterior.

Los usuarios en la fase de preparacin tienen un plan de accin, como asistir a un grupo de recuperacin, consultar a un consejero, hablar con su mdico, comprar un libro de auto-ayuda, o apoyarse en un enfoque de auto-cambio.

Accin

La accin es la fase en las cual las personas han hecho modificaciones observables en su estilo de vida dentro de los ltimos 6 meses.

No todas las modificaciones del comportamiento son accin. No cuenta la simple mejora estadstica. Por el contrario, debe haber una mejora clnica real, donde el criterio ideal de la accin debe ser la recuperacin.

Mantencin

En la fase de mantencin, las personas estn trabajando para no volver atrs, pero no aplican los procesos de cambio como lo hace con frecuencia las personas en la fase de accin.

Estn menos tentados a las recadas y se confan ms en que pueden continuar con el cambio.

Una razn comn para las personas que recaen tempranamente en la fase de mantencin es que no estn bien preparados para prolongar los esfuerzos necesarios para avanzar en la mantencin.

Muchos piensan que lo peor ocurrir dentro de unas pocas semanas o unos pocos meses. Si ellos cesan muy temprano en sus esfuerzos, tienen un gran riesgo de recada.

Prochaska, Norcross y DiClemente, Changing for Good, 1994

MantencinAccinPreparacinContemplacinPre-contemplacin

Aumento de la conciencia

Auxilio dramticoReevaluacin del

ambiente

Reevaluacin de si mismo

Auto-liberacin

Manejo de contingenciasRelaciones de ayudaContra-condicionamientoControl de estmulos

Estadios del Cambio y Procesos de CambioEstadios del Cambio y Procesos de Cambio(Prochaska, 1999)

Criterio de clasificacinCriterio de clasificacin Niveles de cambioNiveles de cambio

Ms consciente y ms contemporneo

Sntoma/situacin

Cogniciones desadaptativas

Conflictos actuales personales

Menos consciente y menos contemporneo

Conflictos de familia/sistema

Conflictos intrapersonales

Niveles de CambioNiveles de Cambio

Para qu complicarnos la vida

realizando un diagnstico

motivacional?

Porque las investigaciones muestran que cuando la

intervencin del terapeuta/consejero se acomoda/encaja con la

motivacin para el cambio del usuario, es probable que se

facilite un buen vnculo consejero-usuario y se

fomente la adherencia del usuario a un eventual

tratamiento.

Figura 1

42

44

46

48

50

52

54

56

Prec

onte

mpl

aci

n

Cont

empl

aci

n

Acc

in

Man

tenc

in

Fase del Cambio Preterapia

Punt

uaci

ones

T

TerminacinPrematura

TerminacinApropiada

Contina en Terapia

J. Prochaska. How Do People Change, and How Can We Change to Help Many More People? , 1999

Figura 2

0

5

10

15

20

25

30

Pretest 1 6 12 18

Perodos de Evaluacin

Porc

enta

je P/AC

PC

J. Prochaska. How Do People Change, and How Can We Change to Help Many More People? , 1999

Enfoque Transterico del cambio y poblacin adolescente

P. Cohen; B. Glaser; G. Calhoun; C. Bradshaw; J. Petrocelli (2005) Examining Readiness for Change: A Preliminary Evaluation of the University of Rhode Island Change Assessment Whit Incarcerated Adolescent. Measurement and Evaluation in Counseling and Development, 38(1)

Esta investigacin observ el desempeo de la Escala URICA en 131 adolescentes (hispanos, afro-americanos y anglosajones) de edades entre 13 y 17 aos, detenidos en un Centro de Detencin Juvenil. A los sujetos se les ofreci una entrevista con un consejero en un perodo de 3 a 5 das de haber ingresado al Centro.

La Escala de Evaluacin de la Disposicin para el Cambio de la Universidad de Rhode Island (URICA) es un Cuestionario de Auto-aplicacin de 32 tems, dividido en 4 sub-escalas de 8 tems (precontemplacin, Contemplacin, Preparacin, Accin y mantencin) que mide la disposicin para el cambio (teraputico)del sujeto. Las respuestas se dan en una escala Likert, de 1 (muy en desacuerdo) a 5 (muy de acuerdo). Las puntuaciones altas implican una mayor disposicin para el cambio en todas las sub-escalas, excepto en la Precontemplacin, en la cual los puntaje ms bajos indican una mayor disposicin para el cambio.

La inspeccin visual del desempeo grupal en el Escala, mostr una puntuacin ms alta en Precontemplacin, y menor en las otras 3 sub-escalas, especialmente en Contemplacin y mantencin.

Este hallazgo es similar al encontrado en investigaciones con consultantes adolescentes no infractores; mientras en pacientes adultos que inician una psicoterapia se ha encontrado una media casi idntica en 3 sub-escalas.

Sin embargo, se encuentra una mayor puntuacin en Precontemplacin que en la investigacin con adolescentes no infractores.

Los autores atribuyen esta diferencia al hecho que en general los adolescentes infractores al momento de ser encarcelados tienden a culpar/responsabilizar a otros por su condena, y tienden a no responsabilizarse por su comportamiento.

L. Flores (2005) Evaluacin de los procesos de cambio propuestos por el modelo transterico, en estudiantes de secundaria y universitarios consumidores de alcohol. Acta Colombina de Psicologa, 13, 47-78

El autor construy un cuestionario de medicin de los Procesos de Cambio propuestos por el Enfoque Transterico, para ser aplicado en estudiantes secundarios y universitarios de Bogot. El estudio mostr que el cuestionario tiene una buena validez deconstructo y una buena confiabilidad.Se observ una progresin en el uso de procesos cognitivo-afectivos a medida que los sujetos avanzaban en la etapas anteriores a la accin; y una progresin de procesos conductuales a medida que la avanzaban en la ejecucin de un cambio conductual.

F. Radcliffe (2005) The Formation of the Therapeutic Alliance Wiht the Trans-Theoretical Stages of Change in Adolescent Inpatients. Doctoral Thesis, Department of Psychology, St John`s University Jamaica, New York

El propsito de la investigacin fue examinar si la formacin de alianza teraputica predice el movimiento a travs de las fases del cambio. Se espera que la alianza teraputica entre clientes adolescentes y sus terapeutas se desarrollara a travs del tiempo. Se predijo que en la medida que aumentara la alianza entre los adolescentes y sus terapeutas, los adolescentes evidenciaran un aumento concomitante en su motivacin al cambio.Tambin se busc determinar si la alianza aumentaba sesin a sesin; y caracterizar cualquier cambio evidenciado en la motivacin para el cambio.Los sujetos fueron reclutados en un Centro de Tratamiento Residencial.

No se encontr evidencia que los cambios en la puntuacin en el URICA fueran una funcin de la formacin de la alianza teraputica; no se encontr que la alianza aumentara sesin a sesin.El estudio apoya la evidencia que indica que los individuos que no buscan ayuda en forma voluntaria demoran ms en desarrollar una alianza positiva.

A. Rochlen, S. Rude, and A. Baron (2005) The Relationship of Client Stages of Change to Worldng Alliance and Outcome in Short-Term Counseling. Journal of College Counseling, Volume 8, 52-64

Este estudio evalu la relacin del modelo transterico de Prochaska con el proceso y el resultado de una consejera breve en estudiantes universitarios que buscaban ayuda.Los consultantes respondieron a mediciones de disposicin al cambio, sntomas psicolgicos y alianza teraputica.Los consultantes en precontemplacin evaluaron menos favorablemente la alianza teraputica y experimentaron menos mejora que los clientes en las otras fases.

P. Rosen; M. Hiller; J. Webster; M. Staton; C. Leukefel (2004) Treatment Motivation and Therapeutic Engagement in Prison-Based Substance Use Treatment. Journal of Psychoactive Drugs; 36, 3, 387-396

Estudiaron la relacin entre la motivacin para el tratamiento y la adherencia teraputica en una muestra de 220 internos adultos a un programa de tratamiento. La adherencia teraputica estuvo asociada con el reconocimiento del problema y el deseo de obtener ayuda. Los autores indican que el reconocimiento de la motivacin interna puede llevar a un tratamiento ms efectivo del consumo problemtico de sustancias en internos. Recomiendan las intervenciones motivacionales pre-tratamiento para los infractores con baja motivacin interna.

D. Santisteban; L. Suarez-Morales; M. Robbins; J. Szapocznik (2006) Brief Strategic Family Therapy: Lessons Learned in Efficacy Research and Challenges to Blending Research and Practice. Family Process; 45, 2; 259-271

La adherencia a tratamiento de los miembros de la familia ha sido el mayor desafo en el campo de la terapia familiar, y particularmente en el tratamiento de consumo problemtico de drogas. Rara vez todos los miembros de la familia participan entusiastamente en la terapia cuando slo uno de los miembros de la familia muestra sntomas.Los estudios indican que la adherencia aumenta cuando los terapeutas comienzan el proceso diagnstico y realizan intervenciones que apuntan a la adherencia a tratamiento, antes de encontrarse cara a cara con la familia; es decir, a travs del telfono (es decir, una pre-entrevista).El trabajo diagnstico implica explorar e identificar los obstculos sistmicos para lograr que toda la familia acuda a una sesin.El trabajo para el fomento de la adherencia implica realizar intervenciones hechas a medida de las necesidades especficas de la familia.

Objetivo de las intervenciones motivacionalesObjetivo de las intervenciones motivacionales

Cuando buscamos fomentar la disposicin hacia el cambio de estilo de vida de los consultantes, estamos implicando que nuestras intervenciones buscan PERTURBARPERTURBAR al usuario.

Es decir, inmutar, trastornar el orden y concierto, o la quietud o el sosiego de algo o alguien (Diccionario de laLengua Espaola, Vigsima Primera Edicin).

El resultado de esa perturbacin no depende de nosotros, sino que de los procesos reflexivos de los usuarios.

El cambio se produce como resultado de las alteraciones en la organizacin y estructura del sistema de significados preexistente [en el individuo] (Karl Tomm, 1988).

Qu propone la literatura de la teora motivacional del cambio teraputico para esa PERTURBACION?

Enfoque Transterico de J. Prochaska y C. DiClemente

Fomentar/activar los procesos de cambio de los usuarios

Entrevista Motivacional de W. Miller y S. Rollnick

Extraer y reforzar selectivamente los propios comentarios auto-motivadores del cliente,expresiones de reconocimiento de problemas, preocupaciones, deseos e intenciones paracambiar, y la habilidad para cambiar.

Qu enfoque elegir?

La pregunta est mal planteada, y debiera ser reemplazada por:

Segn el entorno teraputico en el cual se busca PERTURBAR al usuario, cul es el enfoque ms adecuado?

La respuesta es la siguiente:

La Entrevista Motivacional est diseada para ser implementada en entrevistas individuales; mientras que el fomento/activacin de los procesos de cambio puede realizarse en entornos grupales.

Primer Desafo:Primer Desafo:

Cmo perturbar a un consultante en Cmo perturbar a un consultante en Precontemplacin?Precontemplacin?

Al relacionarnos con el cliente como un colega o un Al relacionarnos con el cliente como un colega o un coco--terapeuta, esperamos fomentar un clima de cooperacin y terapeuta, esperamos fomentar un clima de cooperacin y apertura, en el cual los clientes aprendan a percibir sus apertura, en el cual los clientes aprendan a percibir sus comportamientos adictivos como algo respecto a lo cual ellos comportamientos adictivos como algo respecto a lo cual ellos pueden pueden hacerhacer algo, ms que como una indicacin de lo que algo, ms que como una indicacin de lo que ellos ellos sonson. Al adoptar este enfoque objetivo e imparcial, los . Al adoptar este enfoque objetivo e imparcial, los clientes pueden liberarse de la culpa y la clientes pueden liberarse de la culpa y la defensividaddefensividad que que dificultara su percepcin del problema y su reporte adecuado dificultara su percepcin del problema y su reporte adecuado de los deseos de consumo, los de los deseos de consumo, los cravingcraving y los deslices.y los deslices.

G. G. MarlattMarlatt, G. Parks & K. , G. Parks & K. WitkiewitzWitkiewitz (2002) (2002) Clinical GuidelinesClinical Guidelinesfor Implementing Relapse Prevention Therapyfor Implementing Relapse Prevention Therapy..

Integracin del enfoque Transterico del Cambio y la Entrevista Integracin del enfoque Transterico del Cambio y la Entrevista Motivacional para la perturbacin del usuario en estado de Motivacional para la perturbacin del usuario en estado de

precontemplacinprecontemplacin

La conexin ms obvia entre la entrevista motivacional y las fases

del cambio [del enfoque transterico] es que la entrevista

motivacional es un excelente estilo de consejera para usar con los

clientes que estn en las primeras fases. Quienes estn en

precontemplacin no quieren que les entreguen charlas ni tcnicas

de accin cuando no estn preparados para cambiar.

(DiClemente y Velasquez, 2002)

El estilo de perturbacinperturbacin (intervencin) necesita acomodarse al

tipo de precontemplacin presentada por el usuario.

Precontemplacin Precontemplacin RenuenteRenuente

Se sugiere que el terapeuta asuma una posicin en la cual escucha al usuario en una forma sensible, emptica y lo provea de retroalimentacin (si es que puede entregrsela).

Al otorgrsele libertad a los usuarios para que tomen sus propias decisiones, los terapeutas facilitan una situacin donde la posibilidad del cambio puede ser tratada en una forma no amenazante.

Precontemplacin Precontemplacin RebeldeRebelde

Se sugiere que el terapeuta otorgue libertad al usuario para queexprese sus sentimientos respecto al cambio, mientras se est dirigiendo su energa en una direccin positiva.

Por ejemplo, cuando un consejero est de acuerdo con la persona que uno no puede obligarlo a cambiar, y de hecho el consejero nisoara con hacerlo, a menudo se debilita la fuerza de sus argumentos.

Una estrategia es entregar un men de opciones al usuario; Estimular a los clientes a pensar respecto a las opciones disponibles; por ejemplo hacer cambios pequeos en lugar de una abstinencia total y abrupta, puede abrir las puertas a la posibilidad del cambio.

Recurdese que estas personas han invertido mucha energa personal en su comportamiento.

Walter y Daniels (1998) examinaron una variante de la resignacin cese desesperanzado en una muestra de fumadores en la fase de precontemplacin.

Los individuos que obtuvieron puntuaciones muy altas en una medicin de desesperanza, tenan niveles de tentacin para fumar que eran muy elevados y excedan a su confianza en la abstinencia, excedan en nmero a quienes obtuvieron puntuaciones ms bajas en la medicin.

Precontemplacin Precontemplacin ResignadaResignada

La estrategia sugerida con estas personas es inspirar esperanza y explorar las barreras para el cambio.

Se sugiere construir confianza de a poco, ayudndolas a tomar ladecisin de comenzar un cambio pequeo y reafirmarlas ante cada xito, aunque sea pequeo.

Walter y Daniels (1998) tambin examinaron una caracterstica etiquetada como minimizacin del dao entre los fumadores en precontemplacin. Los fumadores que obtuvieron puntuaciones elevadas en la escala de minimizacin del dao demostraron niveles significativamente bajos en los procesos cognitivos de cambio, como la concienciacin y la evaluacin de si mismos.

Precontemplacin Precontemplacin RacionalizadoraRacionalizadora

Se sugiere escuchar y ser empticos con estos usuarios, y comenzar abordando las cosas buenas de su consumo de sustancias; posteriormente, quiz estos usuarios estn dispuestos a considerar las cosas no tan buenas del mismo.

Se sugiere que el terapeuta se abstenga de destacar los contradel comportamiento.

Sugerencias desde la Terapia Sistmica Breve para Sugerencias desde la Terapia Sistmica Breve para la intervencin en la precontemplacinla intervencin en la precontemplacin

La mejor posicin que puede tomar el terapeuta es ser sincero y

veraz, respetar la autodeterminacin del paciente para establecer

objetivos y confiar en que tiene la inteligencia suficiente para

descubrir lo que le conviene. [El terapeuta] debe descubrir lo que

es importante para el cliente. (Berg y Miller, 1996)

Descubra al comprador ocultoDescubra al comprador oculto

El consultante puede no estar dispuesto para trabajar respecto asu consumo de sustancias (problema por el cual ha sido derivado a tratamiento), pero puede estar motivado a tratar alguna otra cosa.

Comience trabajando esa otra cosa!

Descubra al otro compradorDescubra al otro comprador

Esto implica entrar en contacto con la fuente de la derivacin, para descubrir sus expectativas del tratamiento. Esto favorece que esa fuente participe y coopere con el probable tratamiento.

Descubra lo que el usuario quiere para si mismoDescubra lo que el usuario quiere para si mismo

Acepte los objetivos del usuario para acudir a un eventual Acepte los objetivos del usuario para acudir a un eventual tratamiento, aunque ellos pueden no implicar, en un principio, tratamiento, aunque ellos pueden no implicar, en un principio, la abstinencia de la sustancia.la abstinencia de la sustancia.

Elogie al consultante.Elogie al consultante.

Pdale al usuario su opinin acerca de las exigencias de la Pdale al usuario su opinin acerca de las exigencias de la fuente de derivacin.fuente de derivacin.