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MONOGRAFIA APENDICITIS

Luis Enrique Verduzco MercadoEstudiante de MedicinaUniversidad Xochicalco

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INDICE

Anatomía…………………………………………………………………………………………………………………………..2

Definición………………………………………………………………………………………………………………………….2

Marco histórico…………………………………………………………………………………………………………………2

Patogenia………………………………………………………………………………………………………………………….3

Consideraciones generales………………………………………………………………………………………………..3

Bases para el diagnostico…………………………………………………………………………………………………..4

Datos clínicos…………………………………………………………………………………………………………………….4

Diagnostico……………………………………………………………………………………………………………………….7

Diagnostico diferencial………………………………………………………………………………………………………7

Complicaciones………………………………………………………………………………………………………………….8

Tratamiento……………………………………………………………………………………………………………………...9

Pronostico………………………………………………………………………………………………………………….……10

Bibliografía……………………………………………….……………………………………………………………………..11

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APENDICITIS

Anatomía ¹ ²El apéndice cecal es una prolongación del ciego, implantada a

dos o tres centímetros por debajo de la válvula ileocecal, exactamente en la convergencia de las tres bandas longitudinales del intestino grueso. Tiene la forma de un cilindro más o menos flexuoso y delgado cuya cavidad se abre en el ciego. Su longitud media varia en el adulto entre 9 y 10 centímetros.

El apéndice no es totalmente fijo, por el contrario, al estar dotado de un mesenterio propio, presenta una gran variedad de posibles posiciones con respecto al ciego y la cavidad abdominal. Estas diversas posiciones tienen gran interés clínico, ya que permiten conocer las distintas áreas en las que pueden reflejarse los síntomas de su inflamación, así como orientar al cirujano en su búsqueda dentro de la cavidad abdominal. Las posiciones posibles y sus denominaciones son las siguientes:

XI: Paracolico. XII: Retrocecal. II: Mesoceliaco. IV: Pelviano. VI: Medioinguinal.

La constitución de la pared del apéndice es similar a la del intestino delgado: mucosa, submucosa, muscular y serosa (peritoneo visceral). La función del apéndice humano es desconocida.

Definición ³La apendicitis es una inflamación del apéndice vermiforme.

Marco histórico ²En el año 1886, Reginal Fitz, profesor de la Universidad de Harvard, EEUU,

introdujo el término apendicitis aguda para señalar a la inflamación del apéndice vermiforme, aconsejando a los cirujanos la operación urgente. Antes de Fitz, a los síntomas dolorosos localizados en la fosa iliaca derecha y a sus muy graves consecuencias, se les conocía como tiflitis (inflamación del ciego) o peritiflitis (inflamación alrededor del ciego).

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Patogenia ⁴Desde hace mucho

tiempo se tenía la idea de que el factor patógeno fundamental es la obstrucción de la luz. Sin embargo, si bien es cierto que esta es una causa etiológica de apendicitis, solo representa del 30% al 40% de los casos, y esta se debe principalmente a fecalitos producidos por acumulación y espesamiento de la materia fecal alrededor de las fibras vegetales; en la mayoría, el acontecimiento inicial es la ulceración de la mucosa. No se conoce con exactitud la causa de dicha ulceración, pero se ha propuesto una etiología vírica. Se ha sugerido también que se deba a una infección por Yersenia, ya que hasta en 30% de los casos de apendicitis comprobada existe un elevado titulo de fijación del complemento.

El aumento de los folículos linfoides causado por infecciones víricas, bario concentrado, gusanos o tumores también pueden ocluir la luz. La secreción de moco distiende el órgano, que solo tiene la capacidad de 0.1 a 0.2 mililitros, elevando la presión intraluminar a cifras de hasta 60 cmH₂O. Las bacterias luminales se multiplican e invaden la pared del apéndice a medida que el aumento de la presión intraluminal produce congestión venosa y posterior afección arterial. Por último, ocurren gangrena y perforación. Si el proceso evoluciona con lentitud, los órganos adyacentes, como el íleon terminal, el ciego o el epiplón pueden cubrir el apéndice, con lo que se desarrolla un obseso localizado, mientras que si el avance es rápido la alteración vascular puede provocar una perforación con acceso libre a la cavidad peritoneal. La posterior rotura de un absceso apendicular primario puede producir fistulas entre apéndice y la vejiga, el intestino delgado, el sigmoides o el ciego. En ocasiones la apendicitis aguda es la primera manifestación de la enfermedad de Crohn.

Consideraciones generales ⁵Aunque la apendicitis aguda es la enfermedad más frecuente del apéndice, hay

otros posibles trastornos patológicos que lo afectan, como cuerpos extraños deglutidos, oxiuros, fecalitos, carcinoides, cáncer, adenomas vellosos y divertículos.

Con la excepción de la hernias, la apendicitis aguda es la causa más frecuente en Estados Unidos de un ataque de dolor abdominal agudo y grave que requiere operación, de hecho, es la urgencia quirúrgica abdominal más común, la cual afecta a cerca de 10% de la población. Se presenta de manera ordinaria entre los 10 y los 30 años de edad.

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Bases para el diagnostico ⁶ Tempranamente: dolor periumbilical. Posteriormente: Dolor espontaneo en fosa

iliaca derecha. Anorexia, nauseas y vómitos, estreñimiento. Hiperestesia a la palpación o rigidez localizada en el punto de McBurney. Febrícula y leucocitosis.

Datos clínicos ⁴

Signos & síntomasLa historia y la sucesión de los síntomas son las características diagnósticas más

importantes en la apendicitis. El síntoma inicial es casi siempre dolor abdominal de tipo visceral, secundario a las contracciones del apéndice o a la distensión de su luz. Suele estar mas localizado en las regiones periumbilical o epigástrica y a menudo va acompañado de urgencia de defecar o expulsar gases, aunque ninguna de ambas cosas lo alivia. Este dolor visceral es leve, a menudo cólico, y rara vez de naturaleza catastrófica; suele persistir 4 a 6 horas y puede no ser percibido por personas estoicas o por algunos pacientes mientras están durmiendo. A medida que la inflamación se extiende a la

superficie peritoneal parietal, el dolor se hace somático, constante y más intenso. Se agrava con el movimiento o la tos, y suele localizarse en la fosa ilíaca derecha. La anorexia es casi universal; un paciente hambriento no tiene apendicitis aguda. En 50 a 60% de los casos hay náuseas y vómitos, aunque éstos suelen cesar de manera espontánea. Es extraordinariamente raro que el enfermo tenga náuseas y vómitos antes de que aparezca el dolor. Las alteraciones del ritmo intestinal tienen escaso valor diagnóstico, ya que casi no se observan, si bien la de diarrea causada por una inflamación apendicular cercana al sigmoides puede provocar importantes dificultades diagnósticas. Si el apéndice está cerca de la vejiga pueden presentarse polaquiuria y disuria. La sucesión típica de los síntomas (dolor periumbilical mal localizado seguido de náuseas y vómitos con ulterior emigración del dolor a la fosa ilíaca derecha) sólo se observa en 50 a 60% de los pacientes.

Los datos físicos varían según la evolución de la enfermedad y la localización del apéndice, que puede estar situado profundamente en el saco de Douglas; en la fosa ilíaca derecha, asociado a peritoneo, ciego o intestino delgado; en el hipocondrio derecho (sobre todo en el embarazo); o incluso en la fosa ilíaca izquierda. No es posible establecer

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el diagnóstico a menos que pueda comprobarse el dolor a la palpación. Aunque éste puede faltar en los primeros estadios viscerales de la enfermedad, siempre acaba por aparecer y puede presentarse en cualquier zona, según la situación del apéndice. Si éste es retrocecal o pélvico, puede faltar por completo la sensibilidad abdominal a la palpación, y en estos casos el único dato físico puede ser un dolor en la fosa renal o en la exploración rectal o ginecológica. Casi siempre hay dolor a la percusión y de rebote, así como dolor de rebote irradiado; es más probable que no se encuentren al principio de la evolución de la enfermedad. La flexión de la cadera derecha y la necesidad de evitar los movimientos obedecen a la afección del peritoneo parietal. La hiperestesia de la piel de la fosa ilíaca y un signo del psoas o del obturador positivos suelen ser datos tardíos y rara vez tienen valor diagnóstico. Cuando el apéndice inflamado se encuentra en la proximidad del peritoneo parietal anterior, existe rigidez muscular, aunque también suele ser mínima al principio.

La temperatura suele ser normal o ligeramente elevada (37.2 a 38°C), y una temperatura superior a 38.3°C debe hacer pensar en la posibilidad de una perforación. La taquicardia es proporcional al aumento de la temperatura. La rigidez y el dolor a la palpación se hacen más intensos a medida que la enfermedad avanza hacia la perforación y la peritonitis localizada o difusa. La distensión es infrecuente a menos que se establezca una grave peritonitis difusa. La desaparición del dolor y de la sensibilidad inmediatamente antes de que se produzca la perforación es en extremo rara. Si ocurre una perforación localizada puede desarrollarse una tumoración que no suele detectarse sino hasta tres días después del comienzo de la enfermedad. La existencia precoz de una masa debe hacer pensar en carcinoma del ciego o en enfermedad de Crohn. La perforación es infrecuente en las primeras 24 h, pero puede llegar hasta 80% después de 48 horas.

Al explorar manualmente el abdomen se aprecia sensibilidad dolorosa al presionar el cuadrante inferior derecho; en los apéndices inflamados localizados tras el ciego

(localización retrocecal) el dolor provocado al presionar el abdomen puede ser mínimo, ya que el apéndice inflamado no irrita el peritoneo parietal.

Lo mismo ocurre cuando el apéndice se encuentra en posición pelviana, posición en la que si se apoya sobre la cara lateral del recto puede inducir una falsa diarrea mucosa.

Si la mano del médico mantiene una presión discreta sobre el cuadrante inferior derecho y la retira bruscamente, suele provocar, en el caso de que se

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trate de una apendicitis aguda, un dolor vivo, si existe ya inflamación del peritoneo parietal: es el llamado signo del rebote o signo de Blumberg.

Cuando el apéndice inflamado se encuentra en posición retrocecal, apoyado sobre el músculo psoas, al que irrita y contrae, la presión sobre el muslo correspondiente hacia el plano de la mesa de exploración provoca dolor en la fosa ilíaca derecha (es el llamado signo del psoas); con el mismo fundamento, la presión sobre la fosa ilíaca derecha se hace más dolorosa si el paciente eleva, extendida, la extremidad inferior correspondiente.

La palpación cuidadosa de la pared abdominal descubre, al principio de la evolución de la apendicitis aguda una contracción muscular voluntaria del paciente (conocida como defensa muscular voluntaria) con la que trata de evitar el dolor que le causa la presión de la mano del médico hacia la profundidad. Si existe ya una perforación del apéndice con peritonitis local o difusa, la contractura muscular no es voluntaria sino producto de un reflejo que el paciente no controla (contractura muscular refleja).

El diagnóstico se basa fundamentalmente en las observaciones clínicas.

Datos del laboratorio ⁶La leucocitosis moderada (10,000 – 20,000/µL) con neutrofilia es común. En la

cuarta parte de los pacientes se presenta hematuria microscópica. Y piuria.

Imágenes ⁴El estudio radiológico no suele ser útil, salvo cuando muestra un fecalito radio-

opaco en la fosa ilíaca derecha (5% de los pacientes, sobre todo niños). Por tanto, no es necesario hacer radiografías de abdomen de manera sistemática a menos que se sospechen otros cuadros, como obstrucción intestinal o un cálculo ureteral. En algunos pacientes con síntomas recurrentes o prolongados, una enema opaca o una tomografía computadorizada puede mostrar un defecto intrínseco de la pared medial del ciego o un fecalito calcificado. El valor predictivo de la tomografía computadorizada (computed tomography, CT) en la apendicitis aguda está siendo evaluado. El diagnóstico también puede establecerse por ecografía si se encuentra un apéndice aumentado de tamaño y de pared gruesa. La ecografía sirve para excluir quistes ováricos, embarazo ectópico o abscesos tubo-ováricos.

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Diagnostico ⁵Por lo general el diagnóstico tiene que basarse en la exploración clínica. La cirugía

debe emprenderse rápidamente para evitar una perforación franca y generalizada o una peritonitis difusa. En los casos de apendicitis inicial, las radiografías, la ecografía y la TC no ayudan al diagnóstico, y los enemas de bario son peligrosos. En etapas más tardías de la enfermedad, la ecografía y la TC pueden ayudar al diagnóstico de abscesos, en especial en las áreas pélvica y subfrénica. La laparoscopia puede ser de ayuda en algunos casos, particularmente en mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

Es preciso considerar otros diagnósticos posibles: la operación inmediata es imprescindible en una úlcera péptica perforada, en la colecistitis gangrenosa aguda y en la obstrucción intestinal aguda. En una mujer, si en la laparotomía se encuentra un apéndice normal, debe llevarse a cabo una inspección cuidadosa de los órganos pélvicos para identificar un quiste ovárico, salpingitis o embarazo ectópico. Tanto en varones como en mujeres se examina el intestino delgado distal una distancia de unos 2 m para excluir un divertículo de Meckel o una ileítis (enfermedad de Crohn o enteritis por Yersinia). Una adenitis mesentérica (ganglios linfáticos hiperplásicos) se puede encontrar en el mesenterio del íleon terminal. Debe evitarse la operación en un cólico renal, en la rotura de un folículo ovárico (salvo si hay hemorragia grave), en la EIP inicial en las mujeres o en la gastroenteritis aguda.

Diagnostico diferencial ⁴La apendicitis puede ser confundida con cualquier trastorno que provoque dolor

abdominal. La precisión diagnóstica es de alrededor de 75 a 80% en el caso de médicos expertos, y el diagnóstico sólo debe basarse en los criterios clínicos ya expuestos. Quizá es mejor errar ligeramente y diagnosticar en exceso, ya que el retraso va acompañado de perforación y aumento de la morbilidad y la mortalidad. En el caso de apendicitis no perforada, la mortalidad es de 0.1%, algo superior a la asociada a la anestesia general; en las apendicitis perforadas, la mortalidad global es de 3% (15% en los ancianos). En los casos dudosos, 4 a 6 h de observación son más benéficas que perjudiciales. Las alteraciones más frecuentemente detectadas en la operación, cuando el diagnóstico de apendicitis aguda resulta erróneo, son en orden de frecuencia linfadenitis mesentérica, ausencia de enfermedad orgánica, enfermedad inflamatoria pélvica aguda, rotura de folículo ovárico o cuerpo amarillo y gastroenteritis aguda. Además, colecistitis aguda, úlcera perforada, pancreatitis aguda, diverticulitis aguda, obstrucción intestinal con estrangulación, cálculos ureterales y pielonefritis a menudo plantean problemas diagnósticos.

La diferenciación sobre bases clínicas entre enfermedad pélvica inflamatoria y apendicitis aguda suele ser prácticamente imposible. Los diplococos intracelulares gran negativos en el frotis de exudado cervical no son patognomónicos a menos que se cultive Neisseria gonorrhoeae. El dolor con la movilización del cuello uterino es inespecífico y puede producirse en la apendicitis si ha ocurrido una perforación o el apéndice se encuentra

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adyacente al útero o los anexos. La rotura de un folículo ovárico (mittelschmerz) se produce en la mitad del ciclo, con salida de sangre y líquido que producen dolor y sensibilidad a la palpación de manera más difusa y, en general, menos intensa que en la apendicitis aguda. No suele haber fiebre ni leucocitosis. La rotura del cuerpo amarillo es clínicamente idéntica a la rotura de un folículo pero ocurre cerca de la menstruación. La existencia de una masa en el anexo, los signos de pérdidas sanguíneas y una prueba de embarazo positiva ayudan a diferenciar una rotura de embarazo tubárico, aunque la prueba de embarazo se hace negativa cuando se ha producido un aborto tubárico. La torsión de un quiste ovárico o la endometriosis son a veces difíciles de distinguir de la apendicitis. En todas estas enfermedades femeninas, la laparoscopia y, ocasionalmente, la CT son de gran utilidad.

La linfadenitis mesentérica aguda es el diagnóstico que suele establecerse cuando los ganglios linfáticos de la raíz del mesenterio se encuentran ligeramente enrojecidos y aumentados de tamaño, junto a un apéndice normal, en una intervención de un paciente que suele presentar sensibilidad en la fosa ilíaca derecha. No está claro si se trata de una entidad única y bien delimitada, ya que no se conocen sus causas. Algunos de estos pacientes tienen infección por Y. pseudotuberculosis o Y. enterocolytica, en cuyo caso el diagnóstico puede establecerse cultivando los ganglios mesentéricos o haciendo una determinación de títulos serológicos. El diagnóstico es imposible desde el punto de vista clínico, aunque en retrospectiva a menudo parece que estos pacientes suelen tener temperatura elevada así como dolor y sensibilidad más difusos. En principio, este cuadro es más frecuente en los niños que en los adultos. La gastroenteritis aguda suele provocar diarrea acuosa profusa, a menudo acompañada de náuseas y vómitos, pero sin signos de localización. Entre los cólicos, el abdomen permanece completamente relajado. En la gastroenteritis por Salmonella los datos abdominales son similares, aunque el dolor suele ser más intenso y localizado, y son frecuentes la fiebre y los escalofríos. La aparición de síntomas similares en otros miembros de la familia puede servir de ayuda. Cuando se pasa por alto una apendicitis pélvica aguda con perforación, el diagnóstico que suele considerarse es el de gastroenteritis. El dolor abdominal o rectal persistente descarta el diagnóstico de gastroenteritis. La enteritis regional (enfermedad de Crohn) suele asociarse con una historia más prolongada, a menudo con exacerbaciones previas consideradas como episodios de gastroenteritis a menos que se haya establecido antes el diagnóstico. La diverticulitis de Meckel no puede diferenciarse en general de la apendicitis aguda, aunque es mucho más rara que ésta.

Complicaciones ⁶Se produce perforación en 20% de los pacientes, y debe sospecharse en aquellos

con dolor que persiste por más de 36 horas, fiebre alta, hipersensibilidad abdominal difusa o hallazgos peritoneales, una masa abdominal palpable o leucocitosis de grado muy manifiesto. La perforación localizada produce como resultado un absceso, contenido de ordinario, en la pelvis. Una perforación libre conduce a una peritonitis supurativa con

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toxicidad. La tromboflebitis séptica (pileflebitis) del sistema venoso portal en rara. Es sugerida por fiebre alta, escalofríos, bacteriemia e ictericia.

Apendicitis catarral, asimilable a la forma no obstructiva, en la que la inflamación se limita a la mucosa y a la submucosa.

Apendicitis flemonosa, casi siempre obstructiva, con pus en el interior del apéndice. El apéndice se encuentra erecto y turgente, a causa de la presión intraluminal provocada por el pus.

Apendicitis gangrenosa, en la que aparecen en la pared apendicular placas de necrosis recubiertas de fibrina.

Apendicitis perforada, un paso más y grave en la evolución, en la que una placa de necrosis se desprende dando lugar a una peritonitis, localizada o generalizada.

Tratamiento ⁵Dado que la perforación puede ocurrir en <24 h tras el

comienzo de los síntomas, la laparotomía es el único procedimiento seguro cuando la apendicitis es un diagnóstico razonable. El tratamiento de la apendicitis aguda es la apendicetomía; generalmente el cirujano puede extirpar el apéndice, incluso en presencia de una perforación o alguna otra enfermedad. A veces el apéndice es difícil de localizar; en esos casos, suele encontrarse detrás del ciego o el íleon y el mesenterio del colon ascendente. Una contraindicación de la apendicetomía es la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal que afecta al ciego. Sin embargo, en casos de ileítis terminal con un ciego normal, el apéndice suele extirparse. La apendicectomía debe ir precedida por antibióticos i.m. o i.v., que se administran de nuevo durante la operación y se continúan durante el período postoperatorio inicial. Se prefieren las cefalosporinas de tercera generación. Una apendicitis aguda sospechada no debe tratarse sólo con antibióticos, salvo si la operación es imposible.

Cuando se encuentra una gran masa inflamatoria que afecta al apéndice, al íleon terminal y al ciego, es preferible la resección de la totalidad de la masa y una ileocolostomía. En algunos casos tardíos se ha formado ya un absceso pericólico; éste puede drenarse o bien con un catéter percutáneo guiado mediante la ecografía o con una operación abierta seguida de apendicectomía en una fecha posterior. A no ser que el

procedimiento deba evitarse por una inflamación extensa alrededor del apéndice, un divertículo de Meckel debe ser extirpado a la vez que se realiza la apendicectomía.

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Pronostico ⁵ ⁶Con una operación temprana, la mortalidad es baja, el paciente suele ser dado de

alta a los pocos días y la convalecencia es normalmente rápida y completa. Si hay complicaciones (rotura y formación de un absceso o peritonitis, que es localizada o generalizada) el pronóstico es más grave; aunque los antibióticos han reducido la mortalidad casi a cero en muchos centros, pueden necesitarse operaciones repetidas seguidas de una larga convalecencia.

La tasa de mortalidad para la apendicitis no complicada es extremadamente baja. Aun con apendicitis perforada, la tasa de mortalidad en la mayor parte de los grupos es de solo 0.2%, aunque se acerca a 15% en las personas de edad avanzada.

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NOTAS

¹ Anatomía Humana. Dr. Fernando Quiroz. 39ª edición. ² Cirugía. Fundamentos, indicaciones y opciones técnicas. Dr. Pera. ³ Apendicitis. Dr. George Longstreth. University of Maryland, Medical Center.⁴ Harrison. Principios de Medicina Interna. Dr. Kasper. 16ª edición.⁵ El Manual Merck. 10ª edición.⁶ Diagnostico clínico y tratamiento. Dr. Tierney JR. 44ª edición.