monografia fisiopatología ..terminado

FARMACIA Y BIOQUÍMICA V UPAGU.

Si ya sabes lo que tienes que hacer

y no lo haces, entonces estás peor que antes.

Confucio.

Pág. 3 FISIOPATOLOGÍA HUMANA.-TBC MILTON EDER VALVERDE GÓMEZ.

http://www.proverbia.net/citasautor.asp?autor=244


INTRODUCCIÓN

La historia de la tuberculosis es un tema apasionante. En pocas enfermedades es

posible documentar su estrecha relación con la historia de la propia humanidad como en

la que nos ocupa. Existen evidencias paleológicas de tuberculosis vertebral en restos

neolíticos precolombinos, así como en momias egipcias que datan aproximadamente del

año 2400 a.C.

Quizá la primera "cita bibliográfica" que podemos hallar en relación a ella se

encuentre en los libros de El Antiguo Testamento, donde se hace referencia a la

enfermedad consuntiva que afectó al pueblo judío durante su estancia en Egipto,

tradicional zona de gran prevalencia de enfermedad.

En Europa se convirtió en un problema grave en el momento en que el

hacinamiento en los medios urbanos asociado con la revolución industrial generó

circunstancias epidemiológicas que favorecieron su propagación. En los siglos XVII y

XVIII la TB fue responsable de una cuarta parte de todas las muertes en adultos que se

produjeron en el continente europeo (la palabra tuberculosis ha sido uno de los grandes

"tabúes" en la historia de la cultura occidental).

Fue Robert Koch, en 1882, al utilizar una nueva técnica de tinción, el primero

que por fin pudo ver al "enemigo oculto". En el año 1895 Wilhelm Konrad von Rontgen

descubre la radiación que lleva su nombre, con lo que la evolución de la enfermedad

podía ser observada.



La tuberculosis es una enfermedad de origen bacteriano que se propaga por el

aire, a través de las gotitas de saliva que se diseminan en el aire cuando un infectado por

la enfermedad estornuda, tose o expectora. En la actualidad una tercera parte de la

población mundial está infectada por Tuberculosis. Mata a más jóvenes y adultos que

cualquier otro agente infeccioso.

Se estima que alrededor de un tercio de la población mundial, dos mil millones de

personas, están infectadas con Mycobacterium tuberculosis, bacilo causante de la

Tuberculosis; aproximadamente 8 millones de ellos enferman anualmente y cerca de dos

millones mueren por la enfermedad, aun cuando se cuenta con técnicas de diagnóstico

sencillas y precisas y tratamientos eficaces.

En la actualidad son necesarios todos los esfuerzos dirigidos a un buen control y

prevención de la Tuberculosis. Esta enfermedad sigue siendo un problema de Salud

Pública no desdeñable a pesar de las acciones ya iniciadas por todas las estructuras

sanitarias implicadas.

Entre las actividades preventivas más eficaces dirigidas hacia la progresión del

contagio o para evitar en algunos casos la infección posterior cabe destacar el estudio

convencional de contactos del enfermo, mediante la prueba de la tuberculina.

En el presente trabajo doy a conocer el desarrollo de la Tuberculosis en nuestro

medio, agentes causantes, factores de riesgo, grupos vulnerables, diversos signos y

síntomas, así como medidas preventivas y tratamiento.



El autor.

II. OBJETIVOS.

II.1. OBJETIVO GENERAL.

Investigar y conocer aspectos referidos a la Tuberculosis, sus principales

características que debemos saber sobre esta enfermedad.

II.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

Conocer la fisiopatología de la Tuberculosis y sus grupos vulnerables.

Informar los diferentes tipos de Tuberculosis.

Dar a conocer el respectivo tratamiento a esta enfermedad.



III. MARCO TEÓRICO.

III.1. DESCRIPCIÓN DE LA TUBERCULOSIS.

La tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa producida por el

bacilo de Koch (Mycobacterium tuberculosis), puede adoptar una forma aguda o

crónica, y ser localizada (abarca sólo un tejido, por ejemplo el parénquima

pulmonar) o generalizada (se disemina a dos o más tejidos).

En la mayoría de los casos, la enfermedad ataca los pulmones (tuberculosis

pulmonar), pero también puede afectar los huesos y las articulaciones, los

ganglios linfáticos (especialmente el cuello), las meninges (membrana que cubre

el cerebro), dando lugar a la meningitis tuberculosas, o difundirse por todo el

organismo.

Las micobacterias pertenecen a la familia Mycobacteriae y órden

Actinomycetae. Son bacilos débilmente gram positivos, aerobios estrictos u

obligados, no encapsulados, no formadores de esporas, no mótiles y pleomórficos.

Dentro de este grupo se incluyen especies patógneas para el ser humano,

oportunistas y saprófitos. No producen endotoxinas, ni exotoxinas, ni enzima

histolícas conocidas.

El Mycobacterium tuberculosis es generalmente un bacilo delgado, recto o

ligeramente encorvado, pero en muestras clínicas o en medios de cultivo aparecen

de forma cocoide o filamentosa, individuales, apilados o agrupados en grumos,

mientras que en citoplasma dan la apariencia de una cadena de cocos pequeños y

en biopsias de tejidos suele ser más largo. Tienen una longitud de 1 a 4

micrómetros y un ancho de 0.2 a 0.6 micrómetros de ancho.

Los mecanismos de defensa del árbol respiratorio son incapaces de impedir

que, cuando estos núcleos contaminantes son inhalados, lleguen hasta los alveolos

pulmonares, donde los bacilos encuentran las condiciones adecuadas para

multiplicarse.

Una vez que M. tuberculosis llega al pulmón, es conducido por las

corrientes aéreas hasta regiones sub pulmonares, por lo general de los lóbulos

inferiores, que son los que proporcionalmente tienen más ventilación. El bacilo



produce en los alveolos una inflamación inespecífica, inicialmente mínima. Los

macrófagos alveolares lo fagocitan y lo transportan a los ganglios hiliares.

Los bacilos se multiplican en el interior de los macrófagos, destruyendo un

gran número de ellos, y se liberan al medio extracelular del ganglio, desde donde

pasan a la sangre venosa (bacteriemia) y se diseminan por todo el organismo.

La posibilidad de que estas siembras asienten en un órgano u otro depende,

en gran parte, de la tensión parcial de oxígeno que encuentren. Algunos órganos

(médula ósea, hígado, bazo) son muy resistentes a la multiplicación bacilar. En

cambio, los bacilos que llegan a los vértices del pulmón, parénquima renal,

metáfisis óseas y corteza cerebral encuentran condiciones favorables para su

crecimiento e invaden secundariamente los linfáticos regionales antes de que el

desarrollo de la inmunidad limite su multiplicación.

También tienen mayor riesgo los niños y bebés, las personas infectadas con

el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), o con SIDA, las personas que

abusan de drogas, las que padecen cáncer, diabetes mellitus, enfermedades del

riñón, las que son muy delgadas o reciben algún tipo de tratamiento médico con

corticosteroides.

III.2. AGENTE ETIOLÓGICO.

El agente etiológico es el Bacilo de Koch. Existen 3 tipos:

III.2.1.El Mycobacterium tuberculosis .

El Mycobaterium tuberculosis es el responsable de la Tuberculosis humana.

III.2.2.El Mycobacterium bovis.

Que produce la Tuberculosis bovina, la Tuberculosis humana

producida por M. bovis es escasa o casi inexistente. La pasteurización de la

leche de vaca es un método eficaz para la erradicación de la TBC bovina en

el hombre; su aplicación y la eliminación del ganado enfermo produjeron un

descenso espectacular del número de infecciones por M. bovis.

III.2.3.El Mycobacterium africanum.

Es el responsable de la Tuberculosis humana en el continente africano.



III.3. MODO DE TRANSMISIÓN.

El modo de transmisión de la Tuberculosis es diverso, se produce

exclusivamente por:

III.3.1.Contacto directo.

Ocasionado por la inhalación de microrganismos dispersados de

persona a persona a través del esputo que exhala el enfermo al toser, hablar

o estornudar, los cuales se encuentran flotando en el aire durante varias

horas, aumentando así la probabilidad de contagio.

III.3.2.Vía digestiva.

Por lo general se comprueba en aquellos países con muchos casos de

TBC bovina, donde los niños son contaminados por la leche cruda no

pasteurizada y mal hervida (en las cuencas lecheras).

III.3.3.Vía transplacentaria.

Está referida a la contaminación del feto por la madre infectada. Son

casos excepcionales.

III.3.4.Vía cutánea.

Es otro tipo de diseminación, puede ocurrir en laboratorios de microbiología

y en salas de autopsia.

Los porcentajes de casos varían con el país, la edad, la raza, el sexo y el

nivel socioeconómico. Tiene más incidencia en las personas mayores de 70 años.

Es dos veces mas frecuentes en la raza negra que en la blanca, los individuos de

raza negra son menos resistentes que los blancos a la invasión inicial, lo cual

explica, al menos en parte, la mayor prevalecía de la infección en ellos.

Dado que la incidencia es siempre paralela a la prevalecía, en la raza

negra es también mayor la incidencia de TBC. Existe un aumento alarmante de

casos en los portadores de VIH, debido a que son pacientes con baja inmunidad.

III.4. RESERVORIO.

Los seres humanos son el principal reservorio de M. tuberculosis; aunque

pueden ser reservorios también otros primates. En algunas zonas el ganado



vacuno y porcino y otros mamíferos y algunas aves son reservorios de otras

especies de mico bacterias.

III.5. FASES DE LA TUBERCULOSIS.

III.5.1.Fase Primaria.

Llamada “primo-infección tuberculosa”, es decir a la infección

tuberculosa inicial, que en el 95% de los casos se localiza en el pulmón.

El foco primario pulmonar y los ganglios linfáticos satélites constituyen

en conjunto el complejo primario o primera fase de la tuberculosis, que

aparece entre los 8 y 12 días que siguen a la infección.

Esta primoinfección (lesiones pulmonares y diseminación) suele ser

asintomática y se desarrolla en 3-10 semanas; durante este período el

organismo desarrolla las dos características de la infección tuberculosa: una

hipersensibilización a las proteínas del bacilo (viraje de la prueba de la

tuberculina, que se hace positiva) y una respuesta inmunitaria mediada por

células.

Cuando ésta aparece, se frena la diseminación y los bacilos implantados

en un órgano mueren o permanecen en estado de latencia en el interior de

los macrófagos. Esta inmunidad suele ser suficiente para impedir el

asentamiento y la multiplicación de bacilos a partir de contagios

posteriores–aunque existen excepciones– que sea poco frecuente de una

enfermedad tuberculosa posterior, provocando una segunda infección

(Infección exógena). Aunque muchos bacilos de la infección inicial son

destruidos, algunos en estado de latencia son capaces de provocar, meses o

años después de la infección, enfermedad clínica por exacerbación endógena

(TBC de reactivación). Así, una lesión primaria quiescente de pulmón,

hueso, riñón, etc. puede reactivarse y causar síntomas clínicos.

III.5.2.Fase latente.

La mayoría de las personas que son atacadas por la bacteria si están

bien alimentadas pueden luchar contra ella y en muchas ocasiones ni se dan

cuenta que padecieron la enfermedad ya que el organismo puede defenderse



y detener la infección. En este caso, la bacteria se encuentra presente en el

cuerpo pero en forma latente o dormida y si las circunstancias son

favorables puede volverse activa y producir la enfermedad.

Caracterizada por la presencia de respuesta inmune específica, control

de la concentración bacilar, pero con la presencia de bacilos latentes (en

estado estacionario) en el tejido necrótico. A medida que los macrófagos

van drenando este tejido, los bacilos latentes se confunden con esta necrosis

y son drenados hacia el espacio alveolar, dónde pueden reactivar su

crecimiento de nuevo. De esta manera se mantiene la infección durante

años. Clínicamente, la Infección tuberculosa latente no genera síntomas.

Los individuos con infección no pueden infectar a nadie. Sin embargo,

en un 10% de los casos, el control de la concentración bacilar se pierde, se

reanuda el crecimiento y se puede generar una tuberculosis activa, o

enfermedad tuberculosa propiamente. Es por ello que debe tratarse, sobre

todo aquellos pacientes recientemente infectados.

Las personas en la fase latente tienen las siguientes características:

No tienen síntomas.

No se sienten enfermos.

No pueden transmitir la tuberculosis a otras personas.

Si se realizan una prueba tuberculina en piel, sale positiva.

Su cultivo de esputo (saliva) sale negativo.

Su radiografía de tórax puede ser normal.

Pueden desarrollar la enfermedad si no reciben un tratamiento

oportuno.

III.5.3.Fase reactiva.

La tuberculosis puede permanecer latente o bien activarse si el sistema

inmune de la persona está debilitado y no puede luchar contra la bacteria

que la causa.

Progresará de infección tuberculosa a enfermedad tuberculosa. Esta

puede ocurrir de forma temprana (Tuberculosis primaria, alrededor del

(1-5%) o varios años después de la infección. El riesgo de reactivación se ve



incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario, tales como las

causadas por el VIH.

En paciente coinfectados de VIH y TBC, el riesgo de reactivación se

incrementa un 10% por año, mientras que en una persona

inmunocompetente el riesgo es del 5 al 10% durante toda la vida.

Las personas con tuberculosis en la fase activa tienen las siguientes

características:

Presentan por lo general síntomas como tos, dolor en el pecho, tos

con sangre, pérdida de apetito, escalofríos, sudoración, fiebre entre

otros.

Se sienten enfermos.

Pueden transmitir la enfermedad a otras personas a su alrededor

como familiares y amigos.

La prueba de tuberculina en la piel resulta positiva

El cultivo de bacilos resulta positivo.

La radiografía de tórax revela daños en los pulmones

III.6. FISIOPATOLOGÍA.

III.6.1.Tuberculosis pulmonar.

Se da en la mayoría de los casos 80% y se caracteriza por afectar a los

pulmones en la segunda fase de su desarrollo, y esto ocurre varios años

después de la infección original.

El foco primario tiende a atacar los lóbulos inferiores de los pulmones,

mientras que la infección secundaria afecta los segmentos superiores de

estos órganos. Cuando esto sucede, si la enfermedad no es tratada, se forma

cavernas en la parte afectada de los pulmones. En esta fase de la dolencia

hay una gran cantidad de organismos tuberculosos en los esputos del

paciente, que se convierte en nuevas fuentes de contagio.

Las micobacterias son bacilos ácido alcohol resistentes, aerobios

estrictos, inmóviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tinción es

muy irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los ácidos y

álcalis y tienen una gran envoltura de ácidos micólicos, ácidos grasos



ramificados, de 60-80 átomos de carbono. Son bacterias intracelulares,

capaces de vivir dentro de las células, y más concretamente, de los

macrófagos, de forma que son capaces de enlentecer su metabolismo de

forma indefinida.

Cuando una persona inhala esas partículas suspendidas en el aire, lo

suficientemente pequeñas como para llagar a los alvéolos, comienza la

infección. Es difícil establecer cuántos bacilos se necesitan para producir

infección, pero se estima que entre 5 y 200.



A. Estadios de la TBC.

a. Estadio I de la patogenia.

Una vez en los alvéolos, los bacilos son fagocitados por los

macrófagos alveolares no activados donde se multiplican y producen

la liberación de citoquinas que, a su vez, atraerán a más macrófagos y

monocitos que de nuevo fagocitarán los bacilos.

b. Estadio II o estado de simbiosis (fase de crecimiento logarítmico).

Una vez en los alvéolos, los bacilos son fagocitados por los

macrófagos alveolares no activados donde se multiplican y producen

la liberación de citoquinas que, a su vez, atraerán a más macrófagos y

monocitos que de nuevo fagocitarán los bacilos.

c. Estadio III, necrosis caseosa.

La posterior necrosis tisular y de los macrófagos hace que se

cree un medio desfavorable para la multiplicación de los bacilos. Esto

se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la

positivización del PPD (El derivado proteico purificado es un

antígeno que estimula el sistema inmunológico para que elimine o

combata sustancias extrañas en el cuerpo).

d. Estadio IV.

Con la sensibilización de los linfocitos CD4 se produce una

reacción inmunológica tipo TH1 con liberación de linfoquinas que

activan los macrófagos, capaces de la destrucción del bacilo. Este

fenómeno dará lugar a la formación de los granulomas que

caracterizan histológicamente a la enfermedad.

e. Estadio V.

Si la secuencia en la patogenia continúa y se produce la

licuefacción del material y éste drena a la vía aérea, se producirá la Pág. 14 FISIOPATOLOGÍA HUMANA.-TBC MILTON EDER VALVERDE

GÓMEZ.


cavitación. En este medio los macrófagos activados son ineficaces,

por lo que se crean unas condiciones idóneas para la multiplicación

extracelular de los bacilos.

Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la

región media del pulmón (zona inferior de los lóbulos superiores y

superior de los lóbulos inferior y medio), donde el flujo aéreo mayor

facilita el que se depositen esos bacilos inhalados.

Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos

macrófagos alveolares pueden alcanzar vía linfática los ganglios

regionales, y desde aquí, vía hematógena, al resto del organismo.

No se sabe muy bien porqué causas, existen zonas del

organismo que favorecen la retención y multiplicación de los bacilos:

riñones, epífisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, áreas

meníngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas

apicales posteriores del pulmón. En estas zonas se producen focos de

multiplicación hasta que 2 a 10 semanas después de la

primoinfección el sistema inmune detiene esta multiplicación y

previene una futura diseminación (se produce la conversión de la

prueba del PPD). Estas zonas podrán ser en el futuro focos de posible

reactivación.

B. Respuesta inmune innata.

Las principales características de la respuesta inmune innata

incluyen el reconocimiento de diversas estructuras moleculares

ampliamente distribuidas entre patógenos por receptores como los TLR

(toll like receptors), los cuales inducen moléculas como el factor de

necrosis tumoral alfa (TNF-α) y óxido nítrico (NO) que directa o

indirectamente contribuyendo a la muerte de los microrganismos, además

de inducir la activación y orientación de la respuesta adaptativa a través

del reclutamiento de linfocitos T al sitio de lesión, activación de células

dendríticas y producción de citocinas y quimiocinas.

En el espacio alveolar los mecanismos innatos de defensa

involucran a diferentes tipos celulares como macrófagos alveolares



(MA), células dendríticas, neutrófilos, linfocitos B, células epiteliales,

células alveolares tipo I y tipo II y factores solubles como mucina,

lisosima, lactoferrina, surfactantes, defensinas, catelicidinas, fosfolipasa

A2, inmunoglobulinas y proteínas del complemento, cuya función es

mantener la homeostasis pulmonar y eliminar partículas o bacterias que

entren por el tracto respiratorio.

M. tuberculosis llega a los alvéolos donde entra en contacto con los

MA que constituyen la primera línea de defensa en el pulmón. Este

contacto inicial es crucial y definirá el control de la infección, o bien, el

desarrollo de la enfermedad.

Componentes de la micobacteria como la lipoarabinomanan

(LAM), lipoproteína de 19kDa y glicoproteínas, al unirse al receptor tipo

toll 2 (TLR2) de los MA inducen la producción de moléculas como

interleucina-1 (IL-1), TNF-α y NO que activan señales intracelulares para

la producción de proteínas involucradas en la respuesta inmune.

El mecanismo de señalización intracelular que se activa tras la

unión de LAM, 19kDa y otras glicoproteínas con TLR2 y la unión de

citocinas como IL-1 y TNF-α con sus respectivos receptores, activan

diferentes vías de señalización que tienen en común el factor nuclear κB

(NF-kB), induciéndose la expresión de citocinas y moléculas

involucradas en la respuesta inmune.

C. Respuesta inmune celular.

M. tuberculosis utiliza diferentes vías de entrada a los MA, ya que

promueve su propia fagocitosis a través de diferentes receptores

presentes en la superficie de los MA como:

Receptores para Fc.

Receptores de complemento como CR1 y CR3/CR4

Receptores de manosa

Receptores carroñeros (scavenger)

Receptores para la proteína surfactante.



Se ha propuesto que la vía de entrada de la micobacteria determina

su destino dentro de los MA; por ejemplo, la internalización a través de

los receptores Fc de la micobacteria opsonizada induce la producción de

intermediarios de oxígeno y favorece la fusión fagosoma-lisosoma,

mientras que su entrada a través de CR3 inhibe el estallido respiratorio y

no hay maduración de los fagosomas.

Posterior a la fagocitosis, M. tuberculosis es incluida en un

fagosoma para formar el fagolisosoma donde, en un proceso dinámico, es

destruida por los mecanismos bactericidas y proteolíticos de los

macrófagos con la consecuente generación de péptidos y otros antígenos.

Los antígenos micobacterianos de naturaleza proteica son

acoplados a moléculas del complejo de histocompatibilidad tipo I

(MCH I) y presentados por los macrófagos a linfocitos T CD8+, o bien,

acoplados a moléculas del complejo de histocompatibilidad tipo II

(MCH II) y presentados a los linfocitos T CD4+, mientras que los

antígenos de naturaleza glicolipídica (fosfatidil manósidos, lipo

arabinomananas, ácidos micólicos y hexosil-1- fofoisoprenoides) son

acoplados con moléculas CD1 y presentados a los linfocitos CD8+ y

dobles negativos (CD4-CD8).

El proceso de presentación de antígenos constituye un paso

importante en la transición de la respuesta inmune innata a la respuesta

inmune adaptativa, que se basa en el reconocimiento específico de

antígenos por los diferentes tipos celulares que se activan y producen

factores solubles como citocinas y quimiocinas.

El control inmunológico de la infección con M. tuberculosis está

basado en una respuesta inmune de tipo celular caracterizada por la

producción de citocinas y quimiocinas como: IL-2, IFN-γ, IL -12, IL-18,

TNF-α, RANTES, MCP-1, MIP-1α e IL-816. La respuesta no protectora

en Tβ se caracteriza por la producción de citocinas como: IL-4, IL-5, IL-

6, IL-10, IL-13 y TGF-β que antagonizan la respuesta inmune celular y,

como consecuencia, no hay control de la infección y se desarrolla la

enfermedad. Las diferentes poblaciones celulares y mediadores solubles



en su conjunto forman una compleja red de señales que participa en el

control de esta enfermedad.



La fagocitosis y el reconocimiento de antígenos micobacterianos

por TLR induce la producción, tanto de metabolitos como el NO que

intervienen en la muerte de M. tuberculosis como de citocinas y

quimiocinas importantes en el reclutamiento celular al sitio de lesión. El

procesamiento y presentación de antígenos micobacterianos por los

macrófagos alveolares con los linfocitos constituyen la fase inicial para la

generación de la respuesta adquirida específica. MA = macrófagos

alveolares, L = linfocitos, N = neutrófilos.



D. Interleucina 12 (IL-12).

La IL-12 es una citocina temprana producida principalmente por

los monocitos, macrófagos, células dendríticas y neutrófilos. Una de las

principales características de esta citocina es constituir un potente

inductor de la producción de IFN-γ por linfocitos T y las células NK

mediante la interacción con su receptor (IL-12R) que se expresa en la

superficie de estas células. Se han descrito las siguientes funciones de la

IL-12) inducir la producción de IFN-γ) incrementar la proliferación de

linfocitos T CD4+ favorecer la expansión clonal de los linfocitos Th1 y

4) aumentar la citotoxicidad de los linfocitos T CD8+ y las células NK.

Dentro de los mecanismos que regulan la producción de IL-12

están las citocinas como IFN-γ, TNF-, GM-CSF y la interacción CD40-

CD40L (célula presentadora-linfocito T) que tienen un efecto inductor,

mientras que las citocinas como:

IL-10, IL-11, IL-13, TGF-β, IFN-α, e IFN-β inhiben su producción.

Existe controversia respecto al papel de la IL-4, ya que mientras algunos

autores apoyan su efecto inhibitorio, otros sugieren una función

inductora.

En enfermos con TBC se ha demostrado que existe un elevado

número de monocitos que producen IL-12 al ser estimulados con M.

tuberculosis.

E. Interferón Gamma (IFN Γ).

El IFN-γ es una citocina muy importante en el control de

infecciones causadas por bacterias intracelulares como M. tuberculosis.

Las principales fuentes de IFN-γ son los linfocitos T y las células NK,

aunque en el modelo de ratón se ha demostrado que los macrófagos

pueden constituir otra fuente importante de IFN-γ en la eliminación de

tumores.

La interacción del IFN-γ con su receptor (IFNR) activa a los MA al

inducir la expresión de más de 200 genes que codifican para proteínas

involucradas en la respuesta inmune tales como: MHC I, MHC II, iNOS,

p48, TAP 1, LAMP-2, etcétera.



El IFN-γ induce la producción de intermediarios de oxígeno (ROI),

intermediarios de nitrógeno (RNI), acidificación del fagosoma y fusión

fagoso fagosoma- lisosoma, la expresión de la óxido nítrico sintetasa

inducible (iNOS) para la producción NO a partir de L-arginina como

sustrato, la producción de α y β defensinas, la disminución del receptor

de transferrina para reducir el hierro (Fe) intracelular y de esta manera

limitar el desarrollo de la micobacteria, aumento en las moléculas MHC I

y MHC II involucradas en la presentación de antígenos proteicos y

aumento en la capacidad para fagocitar e inducir la producción de IL-

1234.

En la TBC pulmonar humana se ha descrito que existe una relación

entre la producción de IFN-γ y las manifestaciones clínicas de la

enfermedad; mientras más severa es la enfermedad, las células

mononucleares de sangre periférica producen niveles más bajos de IFN-

γ. Por otro lado, se ha utilizado IFN-γ en aerosol con fines terapéuticos

en pacientes con TBC pulmonar, los cuales tuvieron baciloscopías

negativas, disminución de carga micobacteriana, disminución de

cavidades pulmonares y aumento de peso posteriores al tratamiento.

F. Factor de Necrosis Tumoral Alfa (TNF – α).

El TNF-α es producido principalmente por los monocitos, MA y

linfocitos T activados y participa en múltiples mecanismos de la

respuesta inmune.

Asimismo, actúa en forma sinérgica con el IFN-γ para inducir la

expresión de la enzima iNOS, involucrada en la producción de NO que

participa en la destrucción de M. tuberculosis junto con los

intermediarios de oxígeno. A pesar de que el papel de NO es

controversial en humanos, los altos niveles de iNOS observados en MA

de pacientes con TBC pulmonar, en comparación con sujetos sanos,

sugieren la importancia de esta enzima y su participación en el control de

la infección.



G. Quimiocinas.

Sustancias solubles de bajo peso molecular son producidas por

diferentes tipos celulares, cuya función es atraer células del sistema

inmune hacia el sitio de infección.

Los monocitos y MA de pacientes con Tb infectados con M.

tuberculosis H37Ra producen quimiocinas, tales como: RANTES, MCP-

1, MIP- 1α e IL-8, las cuales se pueden encontrar en los fluidos de los

lavados bronquioloalveolares (LBA).

Las células del epitelio pulmonar también pueden producir

quimiocinas y tomar parte en los mecanismos inmunológicos

desencadenados durante la infección por M. tuberculosis. Ensayos de

adherencia e invasión utilizando la línea celular A549 (células del

epitelio alveolar humano tipo II) han probado que M. tuberculosis H37Rv

invade las células epiteliales y se replica dentro de ellas de manera

eficiente. Este proceso se inicia con la unión de la micobacteria a las β1

integrinas localizadas en la superficie de las células con la posterior

entrada a la célula por un mecanismo dependiente de microfilamentos y

microtúbulos.

La infección de las células A549 con M. tuberculosis H37Ra y

H37Rv induce la producción de quimiocinas como IL-8 y MCP-1

(proteína quimiotáctica de monocitos) a través de un mecanismo

dependiente de IL-1β y NF-kB. Las quimiocinas producidas por las

células del epitelio alveolar son necesarias para el reclutamiento de

neutrófilos, linfocitos y monocitos al sitio de infección.

H. Linfocitos TCD4+.

La inmunidad celular en la TBC es generada cuando los linfocitos

T CD4+ (TcR αβ) reconocen antígenos proteicos de M. tuberculosis

presentados por los MA o por células dendríticas en el contexto de MHC

II. Estos antígenos provienen del fagosoma, el microambiente de la

micobacteria y tienen fácil acceso a la vía de las moléculas MHC II, de

manera que son acoplados y presentados a los linfocitos T CD4+. Los

linfocitos T CD4+ son activados y producen IFN-γ que a su vez activa a



los MA induciendo los mecanismos bactericidas para eliminar la

micobacteria. Los MA producen IL-1 e IL-2, citocinas que promueven la

expansión clonal de los linfocitos T CD4+ y su activación, que resultará

en una mayor producción de IFN-γ.

I. Linfocitos TCD8+.

Durante mucho tiempo se consideró a los linfocitos CD4+ como la

fuente principal de IFN-γ. Ahora se sabe que otra fuente importante la

constituyen los linfocitos T CD8+ (TCR αβ) que reconocen antígenos

proteicos o glicolípidos micobacterianos en el contexto de MHC I o CD1

y, además, tienen funciones citotóxicas para matar a las células

infectadas a través de un mecanismo dependiente de gránulos. Este

mecanismo específico implica un reconocimiento entre las células

presentadoras de antígenos (CPA) y los linfocitos CD8+, el cual induce

la activación del linfocito con la subsiguiente producción de IFN-γ y al

mismo tiempo se induce la síntesis y producción de gránulos cuyo

contenido se secreta al espacio intercelular y posteriormente entra en la

célula infectada para ejercer su acción bactericida.

Dentro de los gránulos de las células citotóxicas se encuentran

proteínas importantes como la perforina, que forma trímeros y se inserta

en la membrana para formar un poro que facilita la entrada de las

granzimas y granulisina; a ésta, se la ha señalado como la responsable

directa de la muerte de M. tuberculosis al actuar sobre los lípidos en la

pared de la micobacteria.

J. Linfocitos T γδ.

Otra población importante de linfocitos, las células γδ, desempeñan

un papel importante en la TBC ya que son de las primeras células

reclutadas hacia el sitio de la lesión y secretan citocinas y quimiocinas.

Específicamente, la subpoblación Vγ9+/ Vδ2+ de linfocitos T γδ se

involucra en la respuesta inmune protectora hacia M. tuberculosis.



Estas células, además de producir citocinas, tienen la capacidad de

matar a MA infectados con M. tuberculosis mediante un mecanismo de

citotoxicidad dependiente de gránulos similar al de los linfocitos T CD8.

K. Síntomas.

No aparecen síntomas claros durante la infección primaria, aunque

puede presentarse un malestar parecido al de la gripe. En la fase

secundaria puede desarrollarse:

Fiebre con picos, que suele durar semanas y se acompaña de

decaimiento.

Pérdida de peso y fatiga.

Tos seca, prolongada y productiva, con expectoración amarillenta.

Esputos de sangre y purulenta (hemoptoicos) que constituyen una de

las características más importantes de la Tuberculosis pulmonar.

Dificultad respiratoria (disnea).

Dolor en el pecho.

Sudoración durante la noche.

Escalofríos.

Falta de apetito

Decaimiento

Cansancio

Aumento de los ganglios sobre todo del cuello.

Por el contrario, si la enfermedad no recibe tratamiento, puede

infectarse la pleura, que se inflama, y deriva en fibrosis; dicha fibrosis puede

calcificarse y endurecerse, con lo que los pulmones no pueden funcionar con

libertad y se presentan dificultades de respiración. Esto mismo puede ocurrir

en el pericardio, el saco membronoso que contiene el corazón, y la

Tuberculosis percárdica puede bloquear el bombeo del corazón.



III.6.2.Tuberculosis extrapulmonar.

Este tipo de tuberculosis es menos frecuente, no es infecciosa y ataca

otros órganos como el cerebro, las meninges, los ganglios linfáticos, los

riñones, los huesos, las articulaciones, el pleura (membrana que envuelve

los pulmones), etc. que no son los pulmones, por lo tanto no se transmite a

otras personas. Aunque muchos bacilos de la infección inicial son

destruidos, algunos quedan en estado de latencia en el interior de los

macrófagos y son capaces de provocar, meses o años después de la

infección, enfermedad clínica por exacerbación endógena (TBC de

reactivación). Así, una lesión primaria quiescente de pulmón, hueso, riñón,

etc. puede reactivarse y causar síntomas clínicos.

A. Tuberculosis renal.

El bacilo de Koch alcanza el riñón por vía hematógena,

generalmente unos 10 o 12 años antes de la presentación clínica de la

enfermedad renal. Primero se produce una pequeña lesión caseosa

cortical o córtico-medular con destrucción de tejido renal y aparición de

bacilos en la orina (baciluria). Este micrfoco generalmente cura, los

bacilos persisten en la zona central caseosa especialmente en los focos



medulares. A veces, sin embargo, esta tuberculosis sigue un curso

progresivo. Se distinguen las siguientes formas anatómicas:

Forma nodosa: Corresponde a un tuberculoma, similar al del

pulmón o encéfalo, es muy rara en el riñón.

Forma exudativo-caseosa cavitaria. Es la más frecuente y se

caracteriza por la caseificación y la tendencia a abrirse al cáliz y a la

pelvis.

Pielitis caseosa: Forma poco frecuente, sin grandes focos

destructivos del tejido renal, pero rápidamente progresiva,

especialmente con diseminación hematógena y meningitis.

B. Tuberculosis del aparato urogenital.

La tuberculosis del tracto urinario ocurre por diseminación

hematógena, casi siempre a la corteza renal y posteriormente a la médula

renal por extensión. La salida de material infeccioso a la orina causa

infección de los uréteres y vejiga, con engrosamiento y estenosis de los

uréteres, así como inflamación de la mucosa vesical, con úlceras y

fibrosis. Estas lesiones causan hidrouréteres e hidronefrosis, directamente

responsables de daño renal y no por lesión directa por la tuberculosis. Las

lesiones renales y ureterales son silenciosas con síntomas vesicales como

nicturia, ardor urinario y frecuencia urinaria, con hematuria

macroscópica.

Inicialmente puede ser silente, pero puede encontrarse piuria

estéril, además de la hematuria macroscópica previamente mencionada.

El paciente refiere disuria, dolor en flanco o abdomen, y hematuria. Con

frecuencia hay sobreinfección por otras bacterias, pudiendo ocasionar

síntomas agudos que enmascaren la tuberculosis subyacente.

La tuberculosis genital, en el varón, coexiste con la infección renal,

afectando próstata, glándulas seminales, epidídimo y testículos. Las

lesiones son generalmente asintomáticas, detectándose por examen físico

de la próstata y vesículas seminales dolorosas e induradas, o una masa

escrotal indurada, ocasionalmente dolorosa, que fistuliza.



En la mujer la infección llega por vía hematógena a las trompas de

Falopio y de ahí, por extensión, a ovarios y endometrio. Puede haber

historia de menstruaciones irregulares, dolor pélvico y dolor abdominal

con complicaciones como la enfermedad inflamatoria pélvica, asociada a

esterilidad y peritonitis. La infección urinaria o enfermedad inflamatoria

persiste, acompañándose de hematuria, metorragias y fiebre.

El diagnóstico: se realiza por estudio bacteriológico y cultivo. Los

urocultivos son positivos en el 80 a 90% de los casos, se realiza

tinción de los bacilos alcohol - ácido resistente del sedimento

urinario (Positivo en el 50 a 70% de los casos). La prueba de

tuberculina puede ser negativa en el 20% de los pacientes.

C. Tuberculosis miliar.

Inicialmente puede ser silente, pero puede encontrarse piuria

estéril, además de la hematuria macroscópica previamente mencionada.

El paciente refiere disuria, dolor en flanco o abdomen, y hematuria.

Con frecuencia hay sobreinfección por otras bacterias, pudiendo

ocasionar síntomas agudos que enmascaren la tuberculosis subyacente.

El paciente manifiesta:

Fiebres altas e intermitentes o febrículas.

Malestar y pérdida de peso.

Triada que conforma un síndrome febril prolongado, sudoraciones

nocturnas.

Escalofríos.

Tos seca, disnea.

Dolor torácico.

Cefalea y dolor abdominal.

Anorexia.

La cefalea debe sugerir meningitis (30% de los casos), un derrame

pleural o una peritonitis.



Diagnostico: se establece mediante una biopsia de un tejido o un

órgano afectado.

D. Tuberculosis infantil.

Entre los niños, la tuberculosis suele afectar los pulmones, la

faringe o, de forma más rara, la piel. Al ser los niños menos resistentes a

la enfermedad, ésta puede extenderse con gran rapidez y presentarse más

complicaciones; a pesar de lo anterior, suele ser de carácter benigno y de

breve duración y, una vez superada, se adquiere inmunidad residual.

Diagnóstico: El diagnóstico puede establecerse mediante diferentes

pruebas, como la de Mantoux, análisis del esputo y radiografías del

tórax.

E. Tuberculosis pleural.

Se considera extra pulmonar debido a su comportamiento

epidémico. Toda tuberculosis no comunicada directamente con la vía

aérea pierde su capacidad de transmisión. Puede presentarse de dos

formas:

Pleuresia asociada con tuberculosis primaria: Un foco de

primoinfección localizado a nivel subpleural progresa hasta

comprometer la pleura. No hay invasión micobacteriana importante

de la cavidad, pero sí una reacción de hipersensibilidad marcada que

se manifiesta con derrame. Sólo el 50% de los cultivos son positivos.

El cuadro clínico se caracteriza por:

Fiebre.

Pérdida de peso y dolor pleurítico del lado comprometido.

Las radiografías muestran derrame de magnitud variable, con

lesiones parenquimatosas poco comunes.

Al drenar el líquido se observa amarillo cetrino,

excepcionalmente hemorrágico, de exudado linfocitico.



Empiema tuberculoso: Respuesta de ruptura de lesiones

parenquimatosas cavitarias hacia la cavidad pleural. Es fácil de

identificar por bacteriología. Se complica usualmente con fístulas

broncopleurales o broncocutáneas. Se trata con quimioterapia

antituberculosa y drenaje de la pus.

Diagnostico: El estudio del líquido pleural y de la misma pleura dan

el diagnóstico absoluto. El líquido pleural suele tener una densidad

de 1012 a 1025, con 2 a 4 g/dL de proteínas y valores de glucosa

normales o disminuidos (20 a 40 mg/dL), con varios cientos a miles

de leucocitos por milímetro cúbico, con predominio de

polimorfonucleares y un aumento en el porcentaje de linfocitos. Las

tinciones en busca de bacilos alcohol - ácido resistentes nunca son

positivas, mientras que los cultivos son positivos en el 30 a 70% de

los casos.

F. Tuberculosis ganglionar.

Es generalmente asintomático, e involucra predominantemente las

cadenas ganglionares cervicales y supraclaviculares. Por lo general se

detecta un sólo ganglio linfático con fistulización espontánea.

La tuberculosis de los ganglios linfáticos superficiales o escrófula

es la forma más frecuente de tuberculosis en niños.

En la exploración física se encuentran grandes masas ganglionares,

dolorosas, con drenaje y fistulización (Escrófula). Hay compromiso

ganglionar cuando en el hilio pulmonar, mediastino o cavidad abdominal

hay compresiones y retracciones de estructuras vecinas.

Diagnóstico: por biopsia de ganglio comprometido para cultivo y

tipificación.

G. Tuberculosis intestinal y peritonial.

Es una enfermedad regional, crónica, específica, generalmente

secundaria a tuberculosis pulmonar avanzada, que mayormente adopta la

forma localizada en el tejido linfoide ¡leal, con localización frecuente en

íleon terminal, yeyunoileal, ileocecal y/o peritoneo.



Enfermedad asociada con la pobreza y a inadecuados sistemas de

salud que predomina en personas adultas con antecedente de tuberculosis

pulmonar o con tuberculosis pulmonar activa asociada a otras

condiciones como infección por virus de la inmunodeficiencia (VIH),

desnutrición, etilismo y/o drogadicción.

En la tuberculosis intestinal el síntoma frecuente:

Dolor abdominal, tanto espontáneo como a la palpación, es de

localización difusa, a predominio del cuadrante inferior derecho.

Anorexia.

Náuseas.

H. Tuberculosis hepática.

El absceso hepático tuberculoso es una entidad infrecuente que,

comúnmente, se origina como consecuencia de la tuberculosis miliar

primaria, pero también como afección parenquimatosa difusa del hígado

(Tuberculosis miliar primeria del hígado). Puede originar:

Dolor continuo en el hipocondrio derecho,

Agrandamiento del hígado.

Fiebre asociada a sudoraciones nocturnas.

I. Tuberculosis osteoarticular.

Afección de tejidos óseos y articulaciones. La espondilitis

tuberculosa o mal de Pott es más frecuente en niños. Compromete dos o

más vertebras contiguas con destrucción ósea y del disco intervertebral.

Tiene predilección principalmente por la región dorsal baja o lumbar de

la columna vertebral.

El paciente presenta:

Fiebre.

Dolor localizado con signos de edema y fijación articular.

Las radiografías muestran ensanchamiento del huso de los tejidos

paravertebrales y destrucción de dos o más vértebras contiguas,



principalmente en su parte anterior, provocando colapso anterior de

la columna.

La destrucción de las vértebras hacia el espacio anterior da lugar a la

diseminación de líquido caseoso infectante por los planos

musculares, provocando migración de la infección a sitios distales

como el triángulo supraclavicular, glúteos, ingle y fosa poplítea.

Representa el 5% de todos los casos de tuberculosis, y entre un

15% y 20% de los casos de tuberculosis extra pulmonar.

J. Meningitis tuberculosa.

La tuberculosis en el sistema nervioso central puede ser secundaria

a tuberculosis miliar. Se origina a través de diseminación hematógena.

En niños existe compromiso pulmonar.

La infección en niños (Entre 6 meses y 4 años) se localiza en la

base del cerebro, que al progresar produce exudado viscoso que cubre los

nervios craneales, arterias periféricas y cerebral media, y obstrucción de

las cisternas basales o de las foráminas ventriculares.

La meningitis tuberculosa suele ser más grave en niños, y mortal de

no administrarse el tratamiento adecuado. Se puede observar un exudado

gelatinoso que corresponde al infiltrado de los vasos sanguíneos

corticales y meníngeos.

Para esta enfermedad hay tres etapas:

Primera etapa: De una a dos semanas. Hay irritabilidad, mareo y

malestar. No se encuentran signos neurológicos de focalización. Los

lactantes pueden estancarse o paralizarse en su desarrollo.

Segunda etapa: Letargo, rigidez nucal, convulsiones, vómitos,

parálisis de los pares craneales y otros signos de focalización.

(Desorientación, trastornos del movimiento y alteración del

lenguaje).



Tercera etapa: Coma, hemiplejía o paraplejía, hipertensión arterial,

postura de descerebración, deterioro de los signos vitales y muerte.

Los síntomas más frecuentes son:

Cefalea progresiva e intensa.

Alteración del estado de conciencia.

Los signos están dados por:

Alteración de la función de los pares craneales, principalmente el

oculomotor.

Inflamación del nervio facial.

Hemiplejía.

Vómitos.

Rigidez nucal.

Suele acompañarse de tuberculosis miliar.

Diagnóstico: puede estar dado por el compromiso del nervio motor

ocular externo, pleocitosis linfocítica con aumento de las proteínas en el

líquido cefalorraquídeo. En niños se debe iniciar tratamiento empírico

junto con corticosteroides.

K. Tuberculosis cutánea.

Enfermedad infecciosa crónica causada por Mycobacterium

tubeculosis, generando formas fijas o habitadas y hematógenas. La

localización depende de la forma clínica. Las lesiones dermatológicas

son variadas, con nódulos, gomas y úlceras, así como placas verrugosas y

vegetantes.

Se relaciona con bajo nivel socioeconómico, afectando más a

mujeres que a hombres (En relación de 3:1), entre los 11 y 30 años, y en

un 95% de los casos antes de los 50 años. Las formas clínicas más

frecuentes son la luposa, verrugosa, nodular profunda y nodulonecrótica.



La aparición de la tuberculosis en la piel depende de las

propiedades del microrganismo, del estado general y reactividad del

huésped, y del mecanismo de introducción en la piel.

La tuberculosis se manifiesta con:

Nódulo cutáneo.

Linfangitis y adenopatías.

L. Tuberculosis del ojo.

La tuberculosis ocular es el resultado de la propagación endógena

de la enfermedad, a partir de focos sistémicos. Tiene una incidencia de

menos del 1% en pacientes con conocida tuberculosis pulmonar. Puede

haber panuveítis granulomatosa y abscesos fríos retinianos.

Manifestaciones:

Fotofobia.

Visión borrosa acentuada

Pupilas pequeñas e irregulares.

M. La TBC en infectados con VIH.

La tuberculosis es el prototipo de infección que requiere la

inmunidad celular (Th1) para su control y el VIH causa el deterioro

funcional progresivo de los linfocitos T CD4 (LTCD4) tanto desde el

punto de vista cuantitativo como cualitativo, con el consiguiente

deterioro del sistema inmune celular, lo que permite el desarrollo de la

tuberculosis. Es por esta razón que la infección por VIH condiciona un

riesgo de 7 a 10% de desarrollo de TB por cada año de vida en un

paciente con VIH, comparado con el riesgo de 5 a 10% de desarrollo de

TB durante toda la vida en una persona sin VIH.

Existe más riesgo de progresión de la primoinfección y

reactivación de infección latente, pero en países altamente endémicos la

re-infección de TB es de hasta 60 -75% en pacientes con VIH.



Esto explicaría el riesgo de hasta cinco veces más en desarrollar TB

MDR e pacientes con VIH con respecto a los pacientes sin VIH, debido a

que las personas con VIH asisten frecuentemente a hospitales, donde la

transmisión activa de pacientes con TB resistente es más plausible por la

mayor concurrencia de estos pacientes porque requieren de evaluaciones

más especializadas y por las deficientes medidas de control de

infecciones en la mayoría de los hospitales los países en desarrollo. El

riesgo de muerte por TB en un paciente con VIH es 2 a 4 veces mayor en

un paciente con TB y sin VIH, independientemente al nivel de linfocitos

T CD4 (LT CD4).

III.7. DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA.

III.7.1.Prueba de la tuberculina.

Esta reacción consiste en poner en contacto al individuo en estudio con

un extracto de bacilo tuberculoso (tuberculina), con la finalidad de detectar

su sensibilización a la infección tuberculosa.

III.7.2.Prueba de esputo.

Pedir al paciente que deposite la "flema" o esputo en el envase de

plástico descartable que se le entrega y taparlo bien. Debe ser

rotulado con su nombre (etiqueta).

Entregar un segundo envase con tapa y rotulado con su nombre, para

que traiga al día siguiente una segunda muestra de esputo apenas se

despierte.

III.7.3.La TBC activa se diagnostica.

Por la detección de Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra

del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de él (TBC extra pulmonar).

Aunque algunos métodos más modernos (diagnóstico molecular) han sido

desarrollados, la visión microscópica de bacilos ácido-alcohol resistentes

(BAAR).



III.8. CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO.

La mayoría de las personas que presentan síntomas de una infección de

tuberculosis resultaron primero infectadas en el pasado. Sin embargo, en

algunos casos, la enfermedad puede reactivarse en cuestión de semanas

después de la infección primaria.

Personas propensas a contraer tuberculosis activa:

Los ancianos

Los bebés

Recién nacido hijo de madre tuberculosa. Existe riesgo cuando la madre

presenta una tuberculosis pulmonar no tratada o con bacteriología positiva

en el momento del parto.

Las personas con sistemas inmunitarios debilitados, por ejemplo, debido a

SIDA, quimioterapia o medicamentos antirrechazo administrados después

de un trasplante de órgano .

El riesgo de contraer la tuberculosis aumenta si uno:

Está en contacto frecuente con personas que padecen la enfermedad

Padece desnutrición.

Vive en condiciones de vida insalubres o de hacinamiento

Presencia de las infecciones por VIH

Aumento en el número de personas sin hogar (ambiente de pobreza y mala

nutrición).

III.9. TRATAMIENTO.

El tratamiento de la tuberculosis se realiza con combinaciones de fármacos

antituberculosos, haciendo eficaces las pautas de 10 meses de tratamiento 6 en la

primera fase de tratamiento y 4 meses en la segunda fase.

La tuberculosis es curable, pero es necesario un diagnóstico temprano

(acudir inmediatamente al médico), pues es una enfermedad grave si no se sigue

el tratamiento adecuado. En seguida, es indispensable no abandonar el tratamiento

dado por el médico pues, al suspender el tratamiento, esta enfermedad empeora



rápidamente y se favorece la proliferación de bacilos resistentes a los

medicamentos.

Tabla Nº 01. Esquemas de tratamiento de tuberculosis (activa).

INDICACIÓN PRIMERA FASE SEGUNDA FASE

Tuberculosis pulmonar

BK (+) y extrapulmonar

con gran población

bacilar

Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

Etambutol o

Estreptomicina

Diario x 8 semanas

Isoniazida

Rifampicina

Bisemanal x 16 semanas

Tuberculosis pulmonar

BK (-) y extrapulmonar

con población bacilar

pequeña

Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

Diario x 8 semanas

Isoniazida

Rifampicina

Bisemanal x 12 semanas

Tabla Nº 02. Drogas antituberculosas de primera línea.

NOMBRE

DOSIS DIARIA EN MG/KG

(DOSIS MÁXIMA EN MG)

DOSIS BISEMANAL EN

MG/KG

(DOSIS MÁXIMA EN MG)

Adulto Niño Adulto Niño

Isoniazidatabletas x 100 y 300mg

5(300)

5 – 10(300)

15

(900)

15 – 20

(900)

Rifampicinacápsulas x 300mg

10(600)

10(600)

10

(600)

10 – 20

(600)

Pirazinamidatabletas x 500mg

15 – 30(1500)

15 – 30(1500)

40

(4000)

40 – 70

(4000)

Etambutoltabletas x 400mg

15 – 25(1200)

15 – 25(1200)

40 50

Estreptomicina 15 15 – 20 (1000) (1000)


Alguna Positiva

Persistir con el cultivo de esputo

Caso Confirmado

Inscripción en MINSA para iniciar Tratamiento

1 ELECCIONIniciar tratamiento combinado

Isoniacida 300mg/díaRifampicina 600mg/díaPirazinamida 1.5g/día

Etambutol 1.2g/día

Rifampicina 600mg/díaIsoniacida 300mg/día

Reevaluación y Control Médico

4 meses diarioMenos domingos y feriados

2 meses2 veces por semana

Sospecha de TBC Pulmonar (Según signos y síntomas)

Examen de Laboratorio Baciloscopía: Seriado de esputo

NOSI


Ampollas (1000) (1000)

Algoritmo de Tratamiento para TBC

III.10. CASO CLÍNICO Nº 01



III.10.1.Ficha patronímica.

Paciente de 36 años, sexo masculino, procedente del interior del

país, que vivió en Brasil durante 3 años, negando factores de riesgo para

adquirir infección por VIH.

III.10.2.Antecedentes personales.

Antecedentes de diarrea crónica en el último año, no acompañada

de fiebre ni de repercusión general, aislándose luego de múltiples

estudios Giardia lamblia. Curó con metronidazol.

III.10.3.Antecedentes ambientales.

Nada a destacar.

III.10.4.Motivo de consulta.

Fiebre, tos y disnea.

III.10.5.Enfermedad actual.

En febrero de 2011 ingresó en un centro de terapia intermedia

(CTI) por fiebre de 39º C, sudoración nocturna, tos seca,

adelgazamiento de 10 kilos en 1 mes e intensa disnea. En la radiografía

de tórax se observaron infiltrados pulmonares bilaterales y el estudio

bacteriológico directo de esputo fue positivo para BAAR en 2 muestras.

Se le indicó triple plan antituberculoso y 12 días después fue enviado al

Servicio de Enfermedades Infecto-contagiosas (SEIC) para continuar

tratamiento y estudios.

III.10.6.Examen físico.



Paciente lúcido, apirético. Regular estado de nutrición, polipnea

de 32 pm, herpes simple en región glútea, escaso estertores

subcrepitantes finos bilaterales. El resto del examen fue normal.

III.10.7.Exámenes paraclínicos.

Serología para VIH positiva.

VDRL negativo

Hematocrito 46%, GB 4.400/mm3, N 68%, L 30%.

VES 70 mm

Glucemia, azoemia, ionograma, funcional hepático y examen de

orina: normales

Linfocitos CD4 138/mm3 (15%)

Ecografía abdominal: normal

Ecocardiograma: prolapso de la válvula mitral

ECG: normal

Cultivo de expectoración: identificó M. tuberculosis.

III.10.8.Evolución.

Se continuó el plan antituberculoso como lo establece la CHLA

durante 9 meses obteniendo la curación de su enfermedad tuberculosa.

Un año y medio después consultó por herpes zoster de cara y

disminución de la visión haciéndose diagnóstico de coriorretinitis

seguramente por virus varicela-zoster. Tratado con Aciclovir a la dosis

de 10 mg/quilo c/8 horas i/v durante 10 días curó el herpes zoster facial

quedando con amaurosis.

Pocos meses después falleció a consecuencia de una complicación

neurológica interpretada como encefalitis viral.



III.11. CASO CLÍNICO Nº 02

III.11.1.Ficha patronímica.

Varón de 60 años que acude a urgencias por hemoptisis, febrícula

y síndrome constitucional.

III.11.2.Antecedentes personales.

Fumador de 20 cigarrillos al día desde los 18 años

(42 paquetes/año); Bebedor de 100g. de etanol al día; cumple criterios

cínicos de Bronquitis Crónica.

III.11.3.Enfermedad actual.

Desde hace varios meses refiere astenia, anorexia y pérdida de

más de 10 Kg. de peso, y desde hace 4-5 días presenta también disnea

mayor de la habitual, siendo en la actualidad de mínimos esfuerzos,

hemoptisis y febrícula, por lo que decide acudir a urgencias. Refiere

desde hace años ronquido intenso con somnolencia diurna en

inactividad.

III.11.4.Exploración física.

FC 90, FR 24, Tª 37.5, TA 140/94, Índice de Masa Corporal 32

Kg/m2. consciente , orientado, taquipneico, con sobrepeso y con

aspecto higiénico descuidado. Dentadura en mal estado general y ligero

olor enólico. Rítmico sin soplos cardíacos. Roncus y sibilancias

bibasales. Abdomen y extremidades normales.

III.11.5.Pruebas complementarias (analítica).

Leucocitos 10.500, con aumento de neutrófilos, y aumento de

GOT y GGT; RX. de tórax (2P): imagen cavitada en lóbulo superior

derecho (L.S.D.) y signos de atrapamiento aéreo.



P.F.R: FEV1: 1470 (40%) y saturación de oxígeno: 96. Juicio

clínico inicial:

Imagen cavitada en L.S.D y clínica sugerente de neoplasia

pulmonar o de Tuberculosis pulmonar (TBC);

EPOC moderado secundario a tabaquismo activo;

Hipertensión arterial;

Obesidad;

Probable SAHS (sd. de apnea-hipopnea durante el sueño);

Aumento de transaminasas secundario a alcoholismo.

III.11.6.Evolución clínica.

Al enfermo se le puso en urgencias broncodilatadores y

antibioterapia de amplio espectro (levofloxacino ev). Durante su

ingreso permaneció afebril, fue mejorando progresivamente de su

estado clínico, y se le realizaron las siguientes pruebas:

TAC torácico: imagen cavitada en L.S.D. sugerente de

carcinoma epidermoide de pulmón o de TBC pulmonar, y signos

de atropamiento aéreo.



Boncoscopía: árbol bronquial con eritema en L.S.D. sin imágenes

sugerentes de malignidad; Zhielh de esputo ×3 y de aspirado

bronquial: negativos.

Cultivo BK en esputo: negativo.

Citologías de esputo × 3 y de aspirado bronquial: frotis

inflamatorio con ausencia de células sugerentes de malignidad.

Cultivo de esputo: Pseudomona aeruginosa.

Poligrafía respiratoria: (BREAS SC-20): IAH 32 (SAHS

severo).

A los 7 días de su ingreso se le da el alta con Spiriva inhalado,

Tavanic 500 mg. oral hasta completar 10 días de tratamiento, y CPAP

nocturna. Tras dos años de seguimiento, únicamente persisten signos de

atrapamiento aéreo en RX. Tórax.



IV. CONCLUSIONES.

Se ha investigado mediante la revisión de bases bibliográficas, mediantes

las cuales se ha logrado conocer los aspectos referidos a la Tuberculosis,

dentro de las que se encuentran sus principales características que debemos

saber sobre esta enfermedad.

Conocimos la fisiopatología de la Tuberculosis, así como sus grupos

vulnerables.

Mediante el presente trabajo monográfico, se logró brindar una fuente de

información acerca de la Tuberculosis y sus diferentes tipos.

Con la información, se podrá dar a conocer el respectivo tratamiento a esta

enfermedad.

V. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

Revista Virtual Scielo. Factores asociados al diagnóstico tardío de pacientes

con tuberculosis pulmonar en Lima Este (página web en

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monografia fisiopatología ..terminado

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