monografia de sustentaciÓn

INTRODUCCIN

Los quistes representan sin duda, un peligro para la integridad del componente mxilo facial, ocasionando trastornos funcionales y estticos de variable intensidad por lo que deben ser diagnosticados precozmente y tratados de forma adecuada.

La prctica ha demostrado que existen dificultades en la interpretacin clnica y radiolgica de estas afecciones debido a lo que se asemejan entre s algunas de ellas. Debido a esto, se exponen criterios diagnsticos errneos y conductas teraputicas inadecuadas que propician la aparicin de lesiones recidivantes, cuyos

comportamientos clnicos e histolgicos difieren sustancialmente de las lesiones primitivas. Esto hace que las consideraciones quirrgicas de los quistes maxilares estn relacionadas con los patrones clnicos e histolgicos de cada uno de ellos.

Entre los procesos que integran la patologa quirrgica oral y maxilofacial, uno de los ms complejos es el de las lesiones tumorales de los maxilares (tumores benignos, seudo tumores y tumores malignos). Entre todos los procesos tumorales, quizs el ms importante sea el referido a los quistes maxilares por su frecuencia, aparicin y por el papel que en su diagnstico tiene el estomatlogo.

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QUISTES DE LOS MAXILARES

1. DEFINICIN

El quiste se define como una bolsa epitelial de tejido conectivo, tapizada en su interior por epitelio y recubierta en su cara externa por tejido conectivo, que encierra un contenido lquido o semilquido, son asintomticos y se descubren en est udios radiogrficos de rutina.

Kramer lo define como una cavidad patolgica con un contenido lquido, semilquido o gaseoso, no originado por el acumulo de pus, y que suele estar aunque no siempre, revestida de epitelio.

Engloban como quistes las lesiones de los maxilares, epiteliales o no y las de los tejidos blandos, descartando los abscesos por acumulo de pus.

Otros autores definen el quiste como cavidades formadas por epitelio y tejido conectivo, con contenido lquido o semilquido.

Las manifestaciones clnicas de un quiste dependen del tamao que alcance. Si son muy pequeos no habr signos clnicos que indiquen su presencia. Usualmente estas lesiones son descubiertas en un examen radiolgico de rutina. En el caso de quistes radiculares inflamatorios muy pequeos, la presencia de una pieza desvitalizada o resto radicular puede sugerir la posibilidad de una lesin apical. Al haber un considerable crecimiento se presenta expansin de las corticales, usualmente la vestibular. En un estadio precoz el abombamiento seo se presenta duro e indoloro, al crecer ms el quiste, la parte central de la convexidad se adelgaza y puede ser2

deprimida a la presin (da la sensacin de presionar una pelota de tenis). Al fragmentarse la pared sea bajo la presin, el sonido que produce ha sido descrito como el de una "cscara de huevo rompindose", signo que corresponde a la crepitacin. Cuando desaparece la cortical sea, la lesin queda bajo la mucosa, que a la palpitacin flucta. Cuando el quiste se abr e a la cavidad oral es seguida frecuentemente de infeccin secundaria de los tejidos blandos. Esta secuencia de eventos es comnmente observada para el quiste radicular y el dentgero, pero a menudo el queratoquiste no abomba las corticales pero si se infecta y fistuliza. Los quistes no odontognicos ( naso palatino y nasolabial) son usualmente pequeos y cuando alcanzan un tamao considerable, clnicamente se parecen a un quiste radicular.

2. CLASIFICACIN

Desde la primera clasificacin propuesta por Robins on en 1945, se han sucedido mltiples clasificaciones. La ltima, en 1992, suscrita por Kramer, Pindborg y Shear, es la siguiente:

2.1. QUISTES EPITELIALES

2.1.1. DEL DESARROLLO.

Los quistes odontognicos de manera general se forman a partir del epitelio dental en cualquiera de sus etapas de desarrollo, y los quistes no odontognicos se forman por el atrapamiento de clulas epiteliales durante el perodo de fusin de los p rocesos embrionarios.

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2.1.1.1. ODONTOGNICOS.

Patognesis:

Por definicin los quistes odontognicos son lesiones derivadas de la estimulacin y proliferacin de restos epiteliales que quedan en los maxilares luego de la formacin del diente.

Se reconocen grupos de restos epiteliales como origen de quistes odontog nicos:

1. Restos de Malassez, remanentes de la vaina de Hertwing, en la membrana periodontal,

2. Del epitelio reducido del rgano del esmalte que cubre corona de un diente no erupcionado despus de completar la amelognesis;

3. Remanentes de la lmina dental, que quedan en los maxilares despus de la iniciacin del rgano del esmalte.

4. Consideramos la capa basal del epitelio oral. La degeneracin qustica del rgano del esmalte tambin ha sido considerada por algunos como origen a quistes maxilares.

Los mecanismos relacionados al crecimiento qustico son los siguientes:

1. Crecimiento mural por: multiplicacin de clulas epiteliales.

2. Distensin por fluidos: Osmosis.

3. Factores reabsorbentes de hueso: actividad enzimtica.

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2.1.1.1.1. Quiste gingival infantil (Del recin nacido).

Llamados tambin perlas de Epstein o ndulos de Bohn.

Etiologa:

Perlas de Epstein: derivan de microquistes de los restos de la lmina dental.

Ndulos de Bohn: se originan a partir de los restos epiteliales atrapados en la zona de fusin de las apfisis palatinas.

Caractersticas clnicas:

Perlas de Epstein: aparecen en la mucosa alveolar del recin nacido como mltiples elevaciones blanquecinas de 2-3 mm de dimetro.

Ndulos de Bohn: son similares y aparecen en la lnea media del paladar.

Caractersticas radiogrficas:

Es de resolucin espontnea y no tiene imagen radiogrfica.

Caractersticas histolgicas:

Se observan mltiples ndulos qusticos llenos de queratina.

Tratamiento:

Ambos desaparecen antes del tercer mes de vida extrauterina. Las perlas de Epstein, llamadas tambin denticin predecidua, tienden a desaparecer, sobre todo cuando van a erupcionar los dientes .5

2.1.1.1.2. Queratoquiste odontognico (primordial).

Quiste primordial

Etiologa:

Se forma en el rgano del esmalte previamente a la maduracin y calcificacin de los tejidos dentales. Tiene su origen por degeneracin del retculo estrellado, agregndose la estructura por proliferacin activa de la pared.


Lesin no frecuente. Es el menos comn de los quistes odontognicos.

Su diagnstico presupone la falta del diente, a partir de cuyo rgano del esmalte se ha originado. Puede originarse en el rgano de un diente supernumerario, por lo que en algunos casos estar presente el conjunto de dientes completo s. Posee capacidad para desplazar por presin los dientes adyacentes. No es doloroso, a menos que haya una infeccin secundaria. Rara vez presenta sntomas clnicos. A veces est asociado con un diente primario sin erup cionar. Alto poder recidivante (60 %). Aparece con ms frecuencia en la zona del tercer molar mandibular, de tamao variable y ligero predominio en el sexo masculino.


Radiolucidez redondeada u oval, bien delimitada, unilocu lar y rara vez multilocular.

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No es patognomnico, similar al de otros quistes odontognicos. Pared constituida por ases de fibras colgenas. Tapizado en su cara interna por una capa intacta o interrumpida de epitelio pavimentoso estratificado.

Puede presentar infiltracin de clulas i nflamatorias en la pared conectiva.

Tratamiento:

Quirrgico, que consiste en su eliminacin total y cureteado amplio del lecho, con seguimiento clnico y radiogrfico por no menos de 5 aos por su alto poder recidivante.

Alrededor del quiste primordial hay controversias sobre qu terminologa emplear, si quiste primordial o queratoquiste. Hay autores que los c onsideran como lesin nica, y por el contrario, hay otros autores que lo consideran lesiones independientes.

Queratoquiste odontognico.

No todos los quistes primordiales son queratoquistes. En la actualidad hay un acuerdo general de que este quiste tiene un criterio histolgico muy bien definido y un as pecto clnico caracterstico.

Etiologa:

Lesin formada por proliferacin de clulas basales a partir de la lmina dental con epitelio de revestimiento de queratina o paraqueratina. Epitelio con aumento en la sntesis de DNA.7


Pueden producir dolor, expansin, parestesia de labios y dientes. Es ms frecuente su aparicin en el sexo masculino y en mandbula (zona de terceros molares). Cuando se encuentra en el maxilar es frecuente observarlo en zona de caninos. En ocasiones se asociado con el sndrome de quistes maxilares -nevo de clulas basales-costilla bfida.


Similares al quiste primordial.


Similar al quiste primordial, pero el revestimiento con epitelio de queratina o paraqueratina.

Tratamiento:

El mismo que el del quiste primordial.

2.1.1.1.3. Quiste dentgero (folicular).

Es tambin llamado quiste folicular o coronodentario.

Etiologa:

Se origina por alteracin del epitelio adamantino despus de la formacin completa de la corona con acumulacin de lq uido entre las capas del epitelio adamantino o entre este y la corona dental. Si esta degeneracin ocurriera antes de la formacin coronaria, el resultado sera un quiste primordial.8


Es bastante frecuente su aparicin. Est siempre asociado con la corona de un diente retenido, por lo que las ubicaciones ms frecuentes son zona del tercer molar inferior y zona canina superior. Cuando abarca el tercer molar, puede llegar a comprometer la rama ascendente hasta cndilo y coronoide. Es de crecimiento lento, aunque se plantea que en nios es ms rpido su avance. Pueden originar expansin del hueso, asimetra facial, gran desplazamiento de los dientes y gran reabsorcin radicular de los dientes adyacentes. Pueden circular a un odontoma compuesto o complejo y tienen potencialidad para ser el ms agresivo de los quistes odontgenos.


rea radiolcida pericoronaria unilocular de forma redondeada, lmite neto corticalizado, ausencia de espacio pericoronario, el diente comprometido puede ser desplazado, reabsorcin radicular externa en piezas dentarias vecinas, expansin de tablas seas.


No presenta rasgos caractersticos que lo distingan de otros quistes, pared delgada de tejido conectivo, con capa de epitelio pavimentoso estratificado que tapiza el quiste. Con frecuencia presenta infiltrado inflamatorio en el tejido conectivo. Contenido lquido amarillo a veces manchado de sangre. La disposicin del epitelio puede propiciar proliferacin neoplsica bajo la forma de un ameloblastoma. Tambin existe posibilidad de transformacin disqueratsica y aparicin de un carcinoma epidermoide.9

Tratamiento:

Quirrgico radical con eliminacin total de la cpsula qustica. Cuando alcanzan gran volumen se pueden intervenir por tcnicas descompresivas para reducir su volumen paulatinamente hasta un segundo tiempo quirrgico en que se elimine la cpsula.

Santana refiere que hay autores que plantean que es difcil diferenciar entre un saco pericoronario dilatado y un quiste dentgero, y proponen que si en el examen radiogrfico el espacio pericoronario es menor que 2,5 mm, se trata de un saco normal, y que por encima de esta cifra, es un quiste dentgero. Este, segn Santana, es un enfoque simplista del problema, ya que estas imgenes radiogrficas se corresponden muchas veces con formaciones microscpicas de un quiste dentgero, por lo que al diagnosticar no se puede perder la perspectiva de que estos sacos dilatados pueden ser quistes dentgeros y se debe tener presente la posibilidad de derivacin hacia la formacin de neoplasias odontognicas.

2.1.1.1.4. Quiste de erupcin.

Tambin llamado hematoma de erupcin.

Etiologa:

Es un quiste dentgero de los tejidos blandos gingivales, externos al hueso.

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Son raros, aparecen en los nios en relacin con un diente prximo a erupcionar, ya sea primario o permanente. Se caracteriza por un aumento de volu men en los rebordes alveolares donde debe erupcionar el diente. Se presenta como una tumoracin azulada, renitente y llena de lquido sobre la cresta sea.


Su imagen radiogrfica es escasa porque abarca tejidos blandos de d ientes que ya van a brotar, solo se aprecia el ensanchamiento de los espacios pericoronarios proximales y el aumento de volumen en tejido blando que rodea la corona.

Tratamiento:

Carecen de trascendencia, ya que el diente al hacer erupcin rompe la cpsula qustica. Puede que se requiera de una incisin que facilite la erupcin del diente.

2.1.1.1.5. Quiste periodontal lateral.

Etiologa:

Proviene del ligamento periodontal lateral de un diente erupcionado. Debe distinguirse de los quistes radiculares laterales de origen inflamatorio. Sin embargo, el origen del epitelio es muy controvertido. Se halla revestido por un epitelio no queratinizado con engrosamiento en placa.

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Patognesis:

Los posibles orgenes de esta entidad seran:

1. Origen inicialmente como quiste dentgero, al erupcionar el diente el quiste asume una posicin lateral;

2. Origen desde proliferacin de restos de Malassez en el ligamento periodontal (aunque el estmulo para esta proliferacin es desconocido) o epitelio reducido del esmalte. Este quiste y el quiste gingival del adulto comparten una histognesis comn y representara la manifestacin central y perifrica de una misma lesin. Una forma inusual de quiste es el quiste odontognico botrioideo, que simplemente representa una variante poliqustica del Quiste Periodontal Lateral, y se desarrollara por transformacin qustica de mltiples islotes de restos de lmina dental.


Situado lateral a la raz de un diente vital, puede aparecer con la edad. Se localiza con mayor frecuencia en la mandbula (en las regiones premolar, canina y zona del tercer molar) o en la regin anterior del maxilar. Algunos autores lo identifican con el quiste primordial. Suele ser descubierto en un examen radiolgico casual.

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Imagen radiolcida situada entre las races de 2 dientes (entre el diente y la cresta alveolar) rea unilocular de forma redonde ada, lmite neto corticalizado. En ocasiones puede ser multilocular y ms agresivo (quiste odontognico botrioide en forma de racimo de uvas). El diagnstico diferencial debe hacerse con: Queratoquiste, Quiste Residual y Quiste Para-Radicular.


El quiste est constituido por un epitelio que tiene una sola capa de clulas planas, con reas de engrosamiento epitelial, ms o menos arremolinado y algunas clulas de citoplasma claro, sin papilas del corion. Brotes focales de epitelio proliferantes p ueden hallarse proyectados al lumen del quiste. Esto se observa principalmente en el quiste odontognico botroideo, donde tambin se observarn mltiples cavidades como racimo de uvas.

Tratamiento:

Quirrgico, teniendo en cuenta la vitalidad de los diente s.

2.1.1.1.6. Quiste gingival del adulto.

Es muy rara su aparicin, y hay quienes consideran que es la forma extrasea del quiste periodontal lateral.

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Etiologa:

Se origina a partir de la lmina dental, lo cual hace que se asemeje al quiste periodontal lateral. Tambin se puede originar por tejido glandular heterotpico, cambios degenerativos en las prolongaciones del epitelio y por implantacin traumtica del epitelio.

Patognesis:

Los posibles orgenes del quiste pueden ser:

y y y y

Cambios degenerativos en un epitelial proliferante. Remanentes de la lmina dental. rgano del esmalte o islotes epiteliales del periodonto. Implantacin traumtica de epitelio.


Se observa como un abultamiento indoloro circunscrito, que semeja a un superficial, de igual color que la mucosa gingival y no alcanza ms de 1cm. Suele aparecer sobre todo en mandbula en zona de caninos y premolares, en la sexta dcada de vida.


No suele reflejar imagen radiogrfica por aparecer en tejidos blandos. Puede producir erosin del hueso cortical.

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Se corresponde con las de un quiste verdadero, revestido por epitelio escamoso muy fino. El tejido conectivo puede o no presentar infiltrado inflamatorio.

2.1.1.1.7. Quiste odontognico glandular; quiste sialoodontognico.

Lesin descrita por primera vez en 1987. Conocido tambin como quiste sialoodontognico.


Lesin muy poco frecuente; no presenta predileccin sexual, alcanza un tamao variable y pueden afectar todo el cuerpo mandibular. Se considera localmente agresivo con alto poder recidivante.


Suelen presentarse como lesiones radiolcidas uniloculares o multiloculares.


Aspecto glandular o seudoglandular, con conductos o microquistes intraep iteliales, presenta gran cantidad de clulas de secrecin mucoide. Es de reciente descripcin por lo que se han registrado pocos casos. Posiblemente deriva de restos de la lmina dental. Es semejante al Quiste Botrodeo pero con mayor potencial de crecimiento y tendencia a recidivar.

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Tratamiento:

Quirrgico; enucleacin total teniendo en cuenta que tiende a recurrir.

2.1.1.2. NO ODONTOGNICOS.

Se forman a partir de restos epiteliales que permanecen despus del desarrollo de los maxilares. Su epitelio de origen se encuentra en vestigios epiteliales que quedan incluidos una vez finalizado el desarrollo del macizo maxilofacial.

2.1.1.2.1. Quiste del conducto naso palatino .

Es el ms frecuente de los quistes no odontognicos.

Etiologa:

En la actualidad, a estos quistes no odontgenos no se les denominaba de fusin, pues se ha demostrado que el nico proceso embriolgico maxilofacial en el que pueden quedar atrapados restos epiteliales, es la fusin del paladar secundario. Procede de los restos epiteliales del conducto palatino anterior. Se ha descrito un tipo raro surgido por delante del conducto incisivo a partir de los restos de la lmina dental.


Por lo general cursan de forma asintomtica, y raras veces se manifiestan hacia el exterior. Ocasionalmente se infestarn y producirn dolor y tumefaccin. Suelen aparecer en la cuarta dcada de la vida. Cuando aparece en la parte superficial, detrs de la papila central gingival, se denominan quistes de la papila pala tina o incisiva.

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Estos quistes se manifiestan clnicamente como una pequea tumefaccin de la papila que al infectarse, puede aparecer una fstula en ella o su cercana, y drenar lquido acuoso o purulento mediante presin sobre la zona.


Imagen radiolcida circular u ovoide situada entre ambos incisivos centrales superiores o bien desplazada hacia uno de los lados. Al superponerse a la espina nasal anterior y a la cresta del tabique, el aspecto es de corazn de cartas de pker . Los quistes de la papila incisal caracterizan por su negatividad en su exploracin radiolgica.


Puede existir epitelio escamoso estratificado en los quistes localizados en la parte inferior del conducto, o bien epitelio ciliado o de tipo cuboides en los de localizacin alta; asimismo, se encuentran glndulas mucosas salivales, adiposas e islotes de clulas cartilaginosas. En la pared conectiva aparecen vasos, nervios, y puede haber infiltrado inflamatorio.

El diagnstico diferencial debe hacerse con el quiste radicular de un incisivo central o con un quiste primordial de un mesiodens. Para diferenciarlos hay que estudiar la continuidad del espacio periodontal a nivel de los dientes implicados y la vitalidad de estos. Cambiando la angulacin del haz de rayo se desplaza la imagen radiolcida del diente aparentemente causante de la lesin.

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Tratamiento:

Debe ser quirrgico. No alcanza gran volumen y no recidiva, por lo que hay pacientes que lo toleran sin ser inter venidos.

2.1.1.2.2. Quiste nasolabial.

Se le han asignado otros nombres como: quiste nasoalveolar, quiste del ala de la nariz, quiste maxilar y quiste nasoglobular.

Etiologa:

Procede del epitelio atrapado en el surco nasomaxilar, entre los mamelones nasal externo y maxilar, o bien de restos del conducto nasolagrimal.


Es un quiste de los tejidos blandos, puede producir erosin del maxilar. Se localiza en la apfisis alveolar cercana a la base del ala de la nariz. Se presenta como tumefaccin que eleva el ala nasal, indolora, desplazable y fluctuante. Para su diagnstico es esencial la inyeccin de un lquido de contraste, ya que no se detecta con la ra diografa convencional. No es muy frecuente.


Puede estar tapizado por un epitelio columnar seudoestratificado, el cual algunas veces es ciliado y a menudo con clulas mucosas, lo que apoya la hiptesis de un origen a partir de un conducto primitivo.

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Otras veces es tapizado por un epitelio escamoso estratificado. La pared fibrosa del quiste es relativamente acelular, con un tejido conectivo denso.


Su imagen radiogrfica es escasa, en ocasiones se aprecia un grado de deformacin a nivel de la tabla sea vestibular.

Tratamiento:

Quirrgico.

2.1.1.2.3. Quistes palatino medio y mandibular de la lnea media.

Etiologa:

Es desconocida; originalmente considerados quistes fisurarios derivados del epitelio que se atrapa en la unin de los procesos hemimaxilares superiores e inferiores Hoy da se discute este origen y se les identifica como quistes primordiales de un diente supernumerario o de la lmina dentaria, quistes procedentes del conducto naso palatino, quistes radiculares de los incisivos inferiores o quistes seos solitarios.

Quiste Palatino Medio.


Localizado en la lnea media del paladar duro, entre los procesos laterales. Pueden llegar a ser grandes y clnicamente visibles.

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Se observa la imagen radiolcida, redonda, bien circunscrita en vistas oclusales, frente a la zona de los premolares y molares, bordeada con frecuencia por una capa esclertica de hueso.


El tapizado suele consistir en un epitelio pavimentoso estratificado que descansa sobre una capa de tejido conjuntivo fibroso relativamente denso, el cual puede mostrar infiltracin celular inflamatoria crnica.

Tratamiento:

Quirrgico.

Quiste Mandibular De La Lnea Media.


Lesiones raras. La mayora son clnicamente asintomticas y se descubren en exmenes radiolgicos de rutina. Rara vez producen expansin de las corticales.


Aspecto qustico, radiolcido, unilocular y bien circunscrito. Algunas veces es multilocular.

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Presenta epitelio estratificado, plano fino que reviste la cavidad. La pared est constituida por un tejido conjuntivo fibroso colagenizado. Puede presentar infiltrado inflamatorio.

Tratamiento:

Quirrgico.

2.1.1.2.4. Quiste glbulo maxilar.

Etiologa:

Considerado un autntico quiste fisurario procedente de los restos epiteliales tras la fusin de los procesos globular y maxilar. Hoy da se le relaciona con las siguientes entidades: quiste dentgero lateral del canino superior, quiste primordial de un die nte supernumerario, quiste radicular lateral inflamatorio de un incisivo lateral, quiste periodontal del desarrollo e incluso, quiste residual de un incisivo temporal.


Se sita entre el incisivo lateral y el canino superior, y al crecer, separa las races de ambos dientes. Al principio es asintomtico y en su evolucin puede llegar a exteriorizarse en el vestbulo o el paladar, o bien desplazar el suelo nasal o sinusal. Es poco frecuente su presentacin. A veces son detectados en exmenes radiogrficos de rutina.

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Imagen radiolcida caracterstica de pera invertida entre el incisivo lateral y canino superior.


Suele estar tapizado por un epitelio pavimentoso estratificado o cilndrico ciliar. El resto de la pared est constituido por tejido conjuntivo fibroso denso, habitualmente con infiltracin celular inflamatoria.

Tratamiento:

Quirrgico.

2.1.2. INFLAMATORIOS.

Se incluyen aqu aquellos que derivan de restos epiteliales que participaron en la formacin dentaria (restos de la Lmina Dental, Epitelio Reducido del rgano del Esmalte y restos Epiteliales de Malassez), los cuales son impulsados a proliferar

como consecuencia un estmulo inflamatorio pulpar, pericoronario o periodontal.

2.1.2.1. Quiste radicular: apical, lateral, residual.

Representan la mayora de todos los quistes bucomaxilofaciales, entre el 57 y el 87 %. Se denominan quistes paradentales, periodontales, apicales o radiculares.

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Se desarrolla en una pieza dentaria no vital donde existe proliferacin de los Restos Epiteliales de Malassez estimulada por inflamacin e infeccin bacteriana que se desarrolla en la pulpa dentaria.

Etiologa:

El epitelio procede de los restos epiteliales de Malassez originados en los vestigios de la vaina de Hertwing. La transformacin de estas clulas epiteliales en quistes puede ocurrir por caries con consiguiente necrosis pulpar, se forma un granuloma como reaccin defensiva hiperplsica frente a un estmulo inflamatorio persistente y no intenso. La proliferacin de las clulas epiteliales se hace de modo irregular, las clulas situadas en el interior sufren una degeneracin hidrpica y se necrosan, formando u na cavidad llena de lquido. Por otro lado, las clulas plasmticas de la vecindad son asiento de la degeneracin grasa y se incorporan al contenido lquido.

Una vez formado el quiste, crece progresivamente por aumento pasivo y no por proliferacin del epitelio. Para explicar el crecimiento del quiste existen diversas teoras: reabsorcin sea por la presin qustica, produccin de colagenasas, presencia de prostaglandinas sintetizadas, poder fibrinoltico de la pared, etc.


Se presenta de 3 modos diferentes:

Periapical: se sita en el espacio de Black, relacionado con el pice dental.

Lateral: est en dependencia de un conducto lateral accesorio o de una falsa va producida endodnticamente.23

Se refiere a dos localizaciones del quiste radicular respecto de la raz de una pieza dentaria no vital, la primera en la zona apical radicular y la segunda en zona lateral de una raz. En ambos casos no se observa imagen de cortical alveolar y espacio periodontal en relacin a la lesin.

Residual: relacionado con un diente ausente en la arcada, ya extrado, y que ya presentaba esta lesin.

Estos quistes radiculares crecen lentamente, y llegan a adquirir grandes dimensiones con expansin de las corticales externas. En principio, el qui ste es asintomtico, solo se aprecia por procedimientos radiogrficos. El diagnstico diferencial entre quiste y granuloma es difcil, aunque el factor tamao no es decisivo para establecer este diagnstico; se acepta que a partir de 2 cm (evolucin de 10 aos), la lesin se considera qustica y capaz de dar sintomatologa. Dependiendo de su localizacin, se distinguen distintas formas topogrficas, la mayor frecuencia es en el maxilar, en la regin anterior; en este caso, la evolucin se produce hacia el vestbulo, fosa nasal, regin palatina, senos maxilares y ms raramente, la tuberosidad.

En la mandbula la evolucin es hacia vestibular, a lo largo del cuerpo de la mandbula, llegando a veces a rama ascendente.

El quiste puede infestarse secundariamente y se manifiesta como una celulitis aguda, puede adems fistulizarse y supurar a regiones vecinas (boca y piel), tambin puede provocar parestesias, desviacin de los dientes vecinos y hasta provocar fracturas mandibulares. El diagnstico se establece por los signos radiolgicos y por la clnica que revelan solo estados avanzados de estos.24


Se observa ensanchamiento del espacio periodontal, una zona radiolcida redondeada u oval con lnea sea de condensacin periqustica.


Se compone de una cubierta interna de epitelio escamoso estratificado, que se puede romper en casos de infeccin, y de una pared externa conectiva en contacto con el hueso. En los quistes jvenes de pequeo tamao, aumenta el componente inflamatorio celular conectivo. Al crecer el quiste, la capa externa se esclerosa y el hueso perifrico se vuelve ms compacto. La lnea radiopaca de condensacin sea periqustica no siempre se aprecia. En el interior de la cavidad se encuentr an cristales de colesterina, restos celulares (polimorfonucleares, macrfagos), protenas, hemosiderina y queratina. El lquido tiene aspecto claro en los quistes no infestados y turbios o purulentos en los que s lo estn; en caso de queratinizacin, el c ontenido es espeso y cremoso.

Existe la posibilidad, aunque muy discutida, de malignizacin de las clulas epiteliales hacia un quiste epidermoide.

Tratamiento:

Quirrgico y radical con su eliminacin total.

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2.1.2.2. Quiste paradental (colateral inflamatorio, bucal mandibular infectado).

El trmino quiste paradental describe unas lesiones en las regiones bucal y distal de terceros molares mandibulares parcialmente erupcionados que han sufrido episodios previos de pericoronaritis. Son ms frecuentes en varones en la tercera dcada de la vida y en ocasiones pueden ser bilaterales. Una variante es el quiste bucal infectado de la mandbula, que aparece en nios en relacin con molares mandibulares parcialmente erupcionados.

El Quiste Paradental fue primeramente descrito por Craig en 1976 como un quiste de origen inflamatorio en relacin a distal de terceros molares inferiores. Craig describi 49 casos, todos los cuales tenan relacin a terceros molares con una historia de pericoronaritis. La mayor parte de los pacientes eran hombres (87%) y alrededor de 2/3 de ellos estaban en la tercera dcada de la vida. Clnicamente el quiste estaba localizado en la superficie distal en 19 casos y 4 estaban en la superficie mesial.

Histolgicamente posee un aspecto similar a otros quistes inflamatorios, y se originara del epitelio reducido del rgano del esmalte, el cual con los estmulos inflamatorios propios de la pericoronaritis ocasionaran esta lesin.

El quiste mandibular vestibular infectado o colateral, es un quiste que se presenta en nios de cerca de 6 aos y en relacin, generalmente a los primeros molares inferiores, en los cuales se presentan pericoronaritis y se origina esta lesin qustica hacia la cortical vestibular, y con una pieza dentaria intacta (sin caries).

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La histologa al igual que en el quiste paradentario es de una membrana qustica inflamatoria, similar a lo que ocurre en el quiste paradentario, radicular y residual, por lo cual para establecer el diagnstico diferencial entre estas lesiones es imprescindible la clnica, radiografa e histologa.

2.2. QUISTES NO EPITELIALES (SEUDOQUISTES).

Se trata de una cavidad intrasea, pero sin el revestimiento epitelial propio de los quistes. Su naturaleza ser descrita para cada caso particular.

2.2.1. Quiste seo solitario.

Etiologa:

Es desconocida y con frecuencia constituye un hallazgo radiogrfico y de discutida etiopatogenia. Se le invoca causa traumtica o hemorrgica.


Ms frecuente en la segunda dcada de la vida, localizados preferentemente en el cuerpo y regin sinfisaria de la mandbula. Son asintomticos y se diagnostican en exmenes radiogrficos de rutinas. Pueden provocar expansin de hueso.


Aparece como un rea radiolcida unilocular bien definida involucrada con las races de los dientes suprayacentes o alejadas de ellos, como ocurre en la zona sinfisaria.

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La cavidad se caracteriza por la ausencia de recubrimiento epitelial y por la presencia de una delgada capa de tejido conectivo que puede incluir clulas gigantes y grnulos de hemosiderina.

Tratamiento:

Curan espontneamente o tras la apertura quirrgica. En ltimas publicaciones se ha investigado esta patologa por Tomografa Computarizada y Resonancia Magntica interpretndose que existe un contenido lquido en la cavidad.

2.2.2. Quiste seo aneurismtico.

Etiologa:

Origen desconocido, hay quien lo asocia con traumatismos previos o slo pudiendo enunciarse la hiptesis de un accidente vascular que desencadena una lesin reaccional.


Se presenta en nios, adolescentes o adultos menores de 30 aos, generalmente en la mandbula. Tiene crecimiento progresivo que provoca expansin de las corticales.


Aparece como un rea radiolcida unilocular o multilocular, lmite neto, expande y perfora corticales, desplaza piezas dentarias, reabsorcin radicul ar externa.

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Se caracteriza por presencia de espacios de sangre de tamao variado, asociado con tejidos fibroblsticos con abundantes clulas gigantes multinucleadas y trabculas de tejido osteoide.

Tratamiento:

Quirrgico.

2.3. FALSOS QUISTES

Corresponden a entidades que no siendo patolgicas ni tampoco una cavidad intrasea puede ser confundida como tales por las caractersticas de su imagen radiogrfica.

2.3.1. Defecto seo de Stafne

No es un quiste seo, pero requiere diagnstico diferencial con los quistes maxilares. Es de origen desconocido relacionado con cinos atrapados de la glndula submaxilar en el cuerpo mandibular. Aparece en la mandbula, entre el ngulo y el primer molar, debajo del conducto dentario inferio r, como una imagen radiolcida ovalada y limitada por una lnea de osteoesclerosis. Puede ser bilateral, es totalmente asintomtico y se diagnostica tras una exploracin radiogrfica de rutina.

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Imagen radiogrfica:

Se trata de un hallazgo radiogrfico que corresponde a una variable anatmica. rea radiolcida unilocular, forma redondeada, lmite neto corticalizado, localizado en zona posterior de cuerpo mandibular por debajo de pices de molares inferiores. Al encontrar una imagen de stas caractersticas se recomienda realizar controles radiogrficos para descartar la posibilidad de que se trate de otra patologa.

2.3.2. Defecto seo Hematopoytico

Constituye un hallazgo radiogrfico que se localiza en la zona de molares mandibulares o en la tuberosidad del maxilar superior. Corresponde a tejido seo hematopoytico. Imagen radiogrfica:

rea radiolcida unilocular de forma redondeada u ovalada, de lmite neto, a veces corticalizado.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON OTROS QUISTES DE LA REGIN MAXILOFACIAL

Existen otros seudoquistes que no afectan los maxilares como los seudoquistes sinusales, que son quistes de retencin sinusal e incluyen el mucocele gingival o quiste quirrgico ciliado. Y son de inters para el diagnstico diferencial.

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No quisiramos terminar sin antes mencionar otros quistes que no estn incluidos en la clasificacin de los quistes maxilares, pero deben ser de conocimiento de todo estomatlogo; estos son:

1. Quistes de desarrollo que afecta la regin facial, suelo de boca, base de lengua y cuello:

Quiste de la hendidura branquial. Quiste tirogloso. Quiste dermoide

2. Quistes de retencin salival.

Rnula. Mucocele.

Diagnstico clnico: para todos los quistes maxilares.

Interrogatorio a pacientes y familiares. Examen clnico bucal y facial. Estudio radiogrfico. Puncin aspiradora. Examen histopatolgico.

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CONCLUSIONES

Todos los quistes tienen un origen y un comportamiento clnico distinto. Su crecimiento es siempre lento y expansivo, son generalmente asintomticos y descubiertos en exmenes radiolgicos de rutinas. Pueden por su expansin provocar fracturas seas. Son recidivantes. Los quistes maxilares ms frecuentes son los quistes epiteliales odontognicos (con ms de 90 %) y de ellos, los radiculares y los dentgeros son los de mayor incidencia.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Arte L. y otros (2006) Revista cubana de Estomatologa: Quistes de los maxilares. Recuperado el 01 de Setie mbre del 2010. Disponible en internet: http://www.bvs.sld.cu/revistas/est/vol43_04_06/est07406.html Concha G. (2005) Revista Hospital Clnico Universidad de Chile: Radiologa de los quistes de los maxilares. Vol. 13 N 1.Pp 22-30. Regezi J. (2008) Patologa Bucal: Correlaciones Clnico patolgicas. 5ta Ed. Recuperado el 11 de Marzo del 2009. Disponible en internet: http://www.mdconsult.com.proxy.library.vcu.edu/das/book/body/108175 881-3/0/150

Santana G. (1985) Atlas de patologa del complejo bucal : Quistes y tumores odontognicos de los maxilares y la mandbula . Ed. CientficoTcnica. La Habana. Pp. 237-244.

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monografia de sustentaciÓn

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