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MONOGRAFÍAS DR. ANTONIO ESTEVE

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X. Bonfill

ENSAYOS CLÍNICOSEN INTERVENCIONESNO FARMACOLÓGICAS

© 2001, Fundación Dr. Antonio EsteveLlobet i Vall-Llosera, 2. E-08032 Barcelona.Teléfono: 93 433 53 20 Fax: 93 450 48 99.Dirección electrónica: [email protected]://www.esteve.org

Depósito legal: B.- 12.192-2001Coordinación y producción:Ediciones Doyma, S.L.Travesera de Gracia, 17-21. E-08021 BarcelonaImpreso en España por Press LinePrinted in Spain

La Fundación Dr. Antonio Esteve contemplacomo objetivo prioritario el estímulodel progreso de la terapéutica por mediode la comunicación y la discusión científica.La Fundación quiere promoverla cooperación internacional en lainvestigación farmacoterapéutica y, a tal fin,organiza reuniones internacionalesmultidisciplinarias donde gruposreducidos de investigadores discutenlos resultados de sus trabajos.Estas discusiones son recogidas en laspublicaciones de los Esteve FoundationSymposia.Otras actividades de la FundaciónDr. Antonio Esteve incluyen la organizaciónde reuniones dedicadas a la discusión deproblemas de alcance más localy publicadas en el formato de la presentemonografía. La Fundación participatambién en conferencias, seminarios,cursos y otras formas de apoyoa las ciencias médicas, farmacéuticasy biológicas y, con carácter bienal, concedeun premio al mejor artículo publicado porun autor español dentro del área de lafarmacoterapia.Más recientemente, se ha iniciadola publicación de la serie Pharmacotherapyrevisited: An Esteve Foundation Series,en la cual a partir de diferentes volúmenesse recopilan, en edición facsímil,los principales artículos que sentaronlas bases de una determinada disciplina.

Tanto la introducción como los artículos y dis-cusiones de la presente monografía recogenla opinión de los correspondientes autores,por lo que la Fundación Dr. Antonio Esteve nose hace necesariamente partícipe de su con-tenido. Los diferentes capítulos correspondena las ponencias presentadas en la mesa re-donda organizada por la Fundación Dr. Anto-nio Esteve en el Hotel Campus de Bellaterrael día 24 de mayo de 2000, moderada porXavier Bonfill.

AGRADECIMIENTOS

La Fundación Dr. Antonio Esteve desea expresarsu agradecimiento a Marcel Brosa por el diseñodel programa System Chair y su adaptación téc-nica para la gestión informática de la moderaciónde las mesas redondas que dan lugar a la ediciónde estas monografías, así como a Pere Gavaldàpor su contribución en las distintas fases de dichoproceso, a Jorge Cortés por su colaboración téc-nica con el sistema de proyección durante lamesa redonda y a Anna Guerra por la transcrip-ción de las discusiones.

F. BOSCH

Presentación 9

X. BONFILL

Situación actual de los ensayos clínicosno farmacológicos en España 11

M.ªV. PICO

Prevención del alcoholismo: estudios EMPA y EIBAL 17

F.A. RODRÍGUEZ

Ensayos clínicos en ejercicio físico y deporte 23

E. ALEIXANDRE, M.A. CASANOVA, J. MITJANS, J. SÁNCHEZ Y A. SANMARTÍN

Ensayo clínico de dos intervenciones de deshabituación tabáquica en atención primaria 37

M. PLADEVALL

Intervenciones sobre cumplimiento terapéutico: a propósito de un ensayo clínico 45

M. IZQUIERDO

Terapia génica 55

J.A. GUERRA

Problemas de investigación en acupuntura 61

J.J. SANCHO

Ensayos clínicos en cirugía 69

E.M.ª TARGARONA

Cirugía endoscópica y medicina basada en la evidencia 75

F.M. KOVACS

Ensayos clínicos sobre la intervenciónneurorreflejoterápica para el tratamiento de la lumbalgia inespecífica 83

J. SÁNCHEZ

Aportación del metaanálisis a la evaluación de la psicoterapia 93

Ensayos clínicos en intervenciones no farmacológicas

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Relación de participantes EUGENIA ALEIXANDRECentro de Salud BenimacletGuardia Civil, 1346020 Valencia

XAVIER BONFILLCentro Cochrane IberoamericanoServicio de Epidemiología Clínicay Salud PúblicaHospital de la Santa Creu i Sant PauSant Antoni M.ª Claret, 17108041 Barcelona

FÉLIX BOSCHFundación Dr. Antonio EsteveLlobet i Vall-Llosera, 208032 Barcelona

OSVALDO CAROSIBiomedical Systems Group, S.A.Sardenya, 539 bjos.08024 Barcelona

ERIK COBODepartamento Estadísticae Investigación OperativaFacultad de Matemáticas y EstadísticaUniversitat Politècnica de CatalunyaPau Gargallo, 508028 Barcelona

RAFAEL CUENAUnidad de Farmacología ClínicaComplejo Hospitalario Virgende la SaludAvda. de Barber, 3045004 Toledo

JOSÉ IGNACIOEMPARANZAUnidad de Epidemiología ClínicaHospital Aránzazu. CHDOP.º Dr. Beguiristain, s/n20014 San Sebastián

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ASSUMPTA ENSEÑATInstituto Nacional de EducaciónFísica de CatalunyaCentro de LleidaPartida de la Caparrella, s/n25192 Lleida

SERGIO ERILLFundación Dr. Antonio EsteveLlobet i Vall-Llosera, 208032 Barcelona

NICOLÁS GARCÍAIZQUIERDODepartamento de Investigacióny DesarrolloQuímica Farmacéutica Bayer, S.A.Calabria, 26808029 Barcelona

IGNASI GICHServicio de Epidemiología Clínicay Salud PúblicaHospital de la Santa Creu i Sant PauSant Antoni M.ª Claret, 17108025 Barcelona

JUAN ANTONIO GUERRADE HOYOSAtención PrimariaServicio Andaluz de SaludLa María, 2641008 Sevilla

CÁNDIDO HERNÁNDEZLÓPEZUnidad de FarmacologíaInstitut Municipal d’InvestigacióMèdica-IMASDr. Aiguader, 8008003 Barcelona

MARTA IZQUIERDODepartamento de Biología MolecularCentro de Biología MolecularSevero OchoaCSIC-Universidad Autónomade Madrid28049 Canto Blanco. Madrid

ENRIQUE JIMÉNEZ VILLADepartamento Investigación ClínicaMerck Farma y Química, S.A.Polígono Merck08100 Mollet del Vallés, Barcelona

FRANCISCO M. KOVACSDepartamento CientíficoFundación KovacsP.º Mallorca, 36, 3.º-1.ª07012 Palma de Mallorca

MERCÈ MARZODAP Sant Martí. ICSLope de Vega, 13808005 Barcelona

JAVIER MUÑIZInstituto Universitario de Cienciasde la SaludHospital Marítimo de OzasPabellón El FortínAs Xubias, s/n15006 La Coruña

LUIS PALOMOCentro de SaludCervantes, 310800 Coria. Cáceres

M.ª VICTORIA PICOCentro de SaludMayor Alta, 3728540 Perales de Tajuña. Madrid

MANEL PLADEVALLHospital General de VicUnitat d’Epidemiologia ClínicaFrancesc Pla, 108500 Vic. Barcelona

FERRAN A. RODRÍGUEZInstituto Nacional de Educación Físicade CatalunyaDepartamento de Ciencias BiomédicasAvda. de l’Estadi, s/n (Anella Olímpica de Montjuïc)08038 Barcelona

MARTA ROQUÉCentro Cochrane IberoamericanoHospital de la Santa Creu i Sant PauAvda. Sant Antoni M.ª Claret, 17108041 Barcelona

JULIO SÁNCHEZ MECADepartamento de Psicología Básicay MetodologíaFacultad de PsicologíaCampus de Espinardo. Apdo. 402130100 Murcia

JUAN J. SANCHODepartamento de Cirugía. Hospitales del IMASGrupo de Informática Médica. IMIM. IMASDr. Aiguader, 8008003 Barcelona

JAVIER SOTODepartamento de Economía de la SaludSearle Division, Monsanto S.A.Avda. de Burgos, 17, 1.ª plta.Ed. Triada, torre A28036 Madrid

EDUARDO M.ª TARGARONAServicio de Cirugía General y DigestivaHospital de la Santa Creu i Sant PauSant Antoni M.ª Claret, 16708025 Barcelona

La Fundación Dr. Antonio Esteve con el fin depromover actividades científicas en torno a la far-macoterapéutica recurre, entre otro tipo de activi-dades, a agrupar profesionales sanitarios de muydistinta procedencia, sean investigadores o clíni-cos, para discutir los diferentes temas que seabordan. Asimismo, se pretende que dichos te-mas sean lo más originales posible, a fin de evitaraquellos que constituyen foro de debate habitualen otros medios, asociaciones e instituciones.

Al hilo de lo comentado creemos que el tema dela presente monografía acierta en la diana de losdos últimos objetivos mencionados; por un lado,se trata de un tema original –ensayos clínicos enintervenciones no farmacológicas– que contrastacon la necesaria pero desproporcionada realiza-ción de ensayos clínicos con medicamentos; porotro lado, al tratarse de una metodología (la delensayo clínico) empleada en muy distintas herra-mientas terapéuticas, permite agrupar la opiniónde diferentes profesionales (de enfermería, médi-cos, etc.) y de muy diversas disciplinas (tanto clíni-cas como básicas). La experiencia demuestra queésta es la fórmula más acertada para generar unadiscusión fructífera.

El mencionado contraste existente entre el nú-mero de ensayos clínicos farmacológicos y los nofarmacológicos se hace patente con sólo consul-tar cualquiera de las bases de datos de publica-ciones biomédicas disponibles. Si se analiza elcaso particular de la producción española, pue-de observarse que menos del 10% de los en-sayos clínicos publicados (muy cerca del 5%)han sido realizados para evaluar intervenciones

no farmacológicas. Probablemente existan mu-chos factores que justifiquen esta situación, peroentre los más relevantes cabría citar los intereseseconómicos existentes en torno al medicamento,la falta de apoyo a iniciativas no privadas y lacomplejidad metodológica y burocrática ligada almarchamo del «ensayo clínico».

A través de esta mesa redonda, moderada poruna persona de reconocido prestigio en el campode la metodología y del ensayo clínico como esXavier Bonfill, se dedujo la necesidad de promo-cionar el empleo del ensayo clínico en intervencio-nes diagnósticas, educativas, preventivas y tera-péuticas, a parte de las que implican empleo demedicamentos. También se evidenció que existenprofesionales motivados y capaces de desarrollarensayos clínicos en estos ámbitos menos poten-ciados, por lo que se debería, además de recono-cer la calidad de muchos de los pocos ensayos,intentar promocionarlos.

La Fundación Dr. Antonio Esteve espera queesta monografía contribuya a concienciar a suslectores de la dificultad, pero necesidad por es-casos, de este tipo de estudios. Es de agradecerla respuesta obtenida por parte de todos los parti-cipantes en la mesa redonda, de la que creemosse desprendió un claro convencimiento de que elmero contacto entre todos los invitados puede fa-cilitar, de por sí, el desarrollo de futuras iniciati-vas en nuestro país aplicando la metodología delensayo clínico.

Félix BoschFundación Dr. Antonio Esteve.

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Presentación

Los ensayos clínicos no farmacológicos

Se entiende por ensayos clínicos aquellos es-tudios prospectivos realizados con el fin de eva-luar las intervenciones que se han aplicado enmás de 2 grupos poblacionales creados al azar yque, por lo tanto, son comparables entre sí. Másallá de los posibles matices que se introduzcan enla definición, puede señalarse que el consenso esy debe ser amplio en este aspecto. En cambio,para acotar cuáles son las intervenciones que in-teresan aquí, se encuentra alguna dificultad aña-dida, puesto que nos basamos en una negacióncomo criterio definitorio, las intervenciones no far-macológicas. Es decir, aquellas intervencionesque no pertenecen a la familia o grupo de los fár-macos. Pero, sin duda alguna, este es un criteriomuy amplio y deja campo abierto para multitudde interpretaciones. Además, ¿por qué esta refle-xión, este interés hacia las intervenciones no far-macológicas?

En primer lugar, porque existe una falsa equi-paración, simplista en muchas ocasiones, entreensayo clínico y medicamento. El ensayo clínico,como acabamos de recordar en la definición, nonecesariamente requiere que la intervención seafarmacológica. En segundo lugar, la legislación yla regulación de los ensayos clínicos en Españahan sido realizadas por farmacólogos y pensan-do en medicamentos, ayudando de forma invo-luntaria todavía más a extender la falsa equipa-ración. Como consecuencia, bastantes de losestudios realizados con intervenciones no farma-cológicas han encontrado dificultades burocráti-cas por existir vacíos legales u operativos que handificultado su puesta en marcha. De alguna ma-nera, se trata de estudios que han ido a parar opermanecido en un cierto limbo metodológico ylegal.

Derivado de todo lo anterior, la estandarizaciónmetodológica de estos ensayos clínicos no far-macológicos es menor y, por ello, seguramente

su rigor y validez también lo son. Incluso los pro-pios investigadores, en tanto que impulsores deeste tipo de estudios, pueden haber contribuidoa este estado de cosas, pues a menudo su auto-exigencia tampoco ha sido muy alta, con lo cualel conocimiento acerca de los efectos de las in-tervenciones es también inferior a lo que sucederespecto a las intervenciones con medicamentos.

Podría pensarse que un factor determinantede las enormes diferencias entre el desarrollo delas intervenciones farmacológicas y las que no loson se debe a que la industria desempeña en lasúltimas un papel mucho menor. Así es, pero setrata de una explicación insuficiente, pues el vo-lumen de negocio no farmacológico de las com-pañías de tecnología sanitaria no está proporcio-nado con la importancia y atención recibida porlos ensayos que ponen a prueba aquellos pro-ductos. Incluso entre las empresas que comer-cializan tanto productos farmacológicos como nofarmacológicos se observa una cultura científicamuy distinta acerca de los requisitos metodológi-cos y legales que deben cumplir sus productosrespectivos.

Las intervenciones no farmacológicas planteanunos retos metodológicos específicos y conside-rables. Por ejemplo, cómo hacer comparables lasdosis de diversos preparados naturales o cómoimplantar una intervención placebo en los es-tudios que comportan una manipulación ins-trumental de los pacientes. Los correspondientesexpertos abordan en esta monografía otras pro-blemáticas directamente asociadas a las inter-venciones objeto de debate y sus exposiciones seconvertirán en excelentes oportunidades para su-perar en el futuro las limitaciones actuales.

Finalmente, la importancia de las intervencio-nes no farmacológicas estriba en que sus pro-ductos son ampliamente utilizados por la pobla-ción y, a menudo, al margen de los circuitossanitarios oficiales, y por sí solo este argumentosería suficiente. En una encuesta realizada por el

Situación actual de los ensayos clínicos no farmacológicos en España

Xavier BonfillCentro Cochrane Iberoamericano. Servicio de Epidemiología Clínica y Salud Pública.

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

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Colegio de Médicos de Barcelona, el porcentajede usuarios de la denominada medicina alterna-tiva, se situaba en el 7% y existe algún otro estu-dio ad-hoc que apunta un consumo considera-ble1. Este es un sector de progresiva influenciasocial y económica, vinculado a los hábitos cul-turales y consumistas de la sociedad, y que semanifiesta de forma muy distinta en los paísesopulentos y en los poco desarrollados. Prescin-diendo de su relevancia económica, este tipo deintervenciones poseen también un potencial im-pacto clínico que es preciso conocer y evaluar.

Además de la justificación genérica de la ne-cesidad de evaluar la eficacia de las intervencio-nes no farmacológicas, es conveniente un análi-sis pormenorizado de las causas concretas deesta situación en cada ámbito. Claramente se ne-cesitan más detalles sobre este desarrollo des-igual, diverso, disperso en algunas ocasiones, delas intervenciones no farmacológicas y su imbri-cación con la práctica clínica. Se trata, por lo tan-to, de un debate necesario e interesante, que re-quiere mayor profundización que la existentehasta ahora.

Los temas en discusión

A la hora de seleccionar las ponencias para de-sarrollar el estado de la cuestión de los ensayosno farmacológicos en España, los responsableshan encontrado ciertas dificultades que no estánni muchos menos desligadas del desarrollo insu-ficiente de esta actividad. Las intervenciones quefinalmente se han escogido, sin duda alguna,pertenecen todas a este ámbito no farmacológi-co y, por lo tanto, son todas las que están, pero,indudablemente, no están todas las que son. Noexiste ningún agrupador terminológico, ni por ac-tiva ni por pasiva, que permita acercarse de ma-nera global y objetiva a las publicaciones exis-tentes sobre este tema. Por otro lado, la lista deintervenciones no farmacológicas existente seríainterminable y, sólo a título orientativo, puedenmencionarse la acupuntura, la aromaterapia, labalnearioterapia, la quiropráctica, la fitoterapia,la homeopatía, la hidroterapia, la hipnosis, las téc-nicas de relajación, la osteopatía, la reflexología,el Tai-Chi, las distintas dietas, el yoga, etc., porcitar algunas intervenciones que pueden incluir-se dentro del probablemente mal definido cam-po de la medicina complementaria. En cualquiercaso, éstas y algunas intervenciones incluidasdentro del también mal llamado campo de la me-dicina convencional relacionadas con la cirugía,la inmunología, la biología, etc., son las que sediscuten parcialmente en este debate, por cues-

tión de tiempo y espacio, en relación al conjuntode intervenciones existentes. Por lo tanto, lasaportaciones que siguen a esta introducción sonun punto de partida para conocer, discutir e in-ducir aquello genérico o global a partir de lo es-pecífico, de lo concreto y, necesariamente, de loparcial.

Los ponentes

No es posible ofrecer una valoración sistemá-tica ni representativa de la situación actual de lasintervenciones no farmacológicas en España. Esnecesario por tanto recurrir a la opinión de los ex-pertos, a quienes se ha solicitado en la medidade sus conocimientos su perspectiva del desa-rrollo en España de los ensayos clínicos, en suárea de actividad no farmacológica, así como suexperiencia personal en este terreno, tanto des-de el punto de vista clínico como académico ocientífico. Les hemos pedido que especifiquencuáles son aquellas características más particu-lares de los ensayos clínicos en el ámbito en elque son expertos. Y, finalmente, también les he-mos preguntado por las propuestas y recomen-daciones que harían para mejorar el desarrollo yla utilidad de los ensayos clínicos en su área con-creta de actividad. Lógicamente, se trata de unascuestiones genéricas, sólo orientativas; los po-nentes han gozado de libertad para enfocar suparticipación de la manera que hayan considera-do más conveniente, pero, a nuestro entender,estas cuestiones son las que pueden ayudar a si-tuar este debate en el marco de utilidad y aplica-bilidad que todos esperamos.

En algunas ocasiones, la identificación y se-lección de los expertos ha sido difícil, porque lasfuentes de información donde identificarlos nohan podido explotarse mediante los métodos aluso, en concreto los utilizados para consultar lasbases de datos bibliográficas. En algunas ocasio-nes, porque estas bases de datos, y específica-mente las españolas (p. ej., el Índice Médico Es-pañol), están mal indexadas. En otros casosporque la producción bibliográfica relacionadacon los ensayos clínicos de estas intervencionesha sido escasa o muy dispersa, con lo cual laselección de las mejores experiencias posiblespara incorporarlas aquí ha encontrado dificulta-des no siempre superables. De cualquier modo,sí que están representadas aquellas intervencio-nes que destacan entre las más interesantes omejor desarrolladas en nuestro país, a cargo depersonas directamente involucradas en Españaen su diseño o análisis. Y, además, hacerlo en ré-gimen de igualdad y de equiparación con res-

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ENSAYOS CLÍNICOS EN INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS

pecto a las farmacológicas para que su posiblebeneficio o ausencia de éste pueda ser juzgadosegún los criterios del método científico, sin nin-gún tipo de apriorismo o prejuicio. Lo que es al-ternativo hoy puede ser convencional mañana, oa la inversa, y lo que es convencional en algunospaíses es alternativo en otros. Por lo tanto, con-fiamos en este carácter renovador y universal delmétodo científico para resolver estas aparentescontradicciones que enfrentamos a la hora deabordar un tema como el que aquí nos ocupa.

Asimismo, y precisamente en línea con la pro-pia orientación de las iniciativas de la FundaciónDr. Antonio Esteve, deseamos apostar por la ne-cesaria integración en el arsenal terapéutico mé-dico de todas aquellas intervenciones que hayandemostrado su eficacia, por decirlo de una formaalgo rimbombante, en lugar de defender la per-manencia o creación de compartimientos estan-cos que, a veces, constituyen mundos aparte yautistas para cada disciplina o técnica. Pensa-mos que a los pacientes y a la población generalhay que ofrecerles intervenciones eficaces y, porlo tanto, quisiéramos contribuir desde aquí a queaquellos tratamientos beneficiosos que han pa-sado por el tamiz del método científico se incor-poren a los ámbitos clínicos y científicos másamplios, escapando de las estériles y a menudointeresadas discusiones en abstracto sobre labondad de una determinada técnica. La transpa-rencia, el debate y la interdisciplinariedad, porconsiguiente, son las apuestas y condiciones quemejor pueden impulsar la aplicación del métodocientífico en la medicina actual, contrariamentea la marginalidad autocompasiva o a la seguridadretroalimentada de los permanentemente con-vencidos más por actos de fe que por datos deevidencia.

La evidencia

Ha surgido finalmente la palabra mágica, lapalabra de moda. La evidencia que, como todossabemos y padecemos, se ha convertido en unaverdadera epidemia durante los últimos tiempos(medicina basada en la evidencia, o basada enpruebas, etc.). En todo caso, y más allá de la opi-nión que podamos tener acerca de la precisiónlingüística del término o de los intereses creadosalrededor del mismo, lo cierto es que esta pro-puesta está suponiendo un renovado impulsoteórico y metodológico para objetivar, medir ycomparar, para analizar las decisiones clínicasy sus resultados. Por lo tanto, no se trata de su-birnos a ningún carro de la moda, sino de serconsecuentes con una obligación –me atrevería

a decir deontológica– de ofrecer a los pacientesaquellos tratamientos que hayan demostrado sermás beneficiosos que perjudiciales. Y así pode-mos decir alto y claro que las intervenciones nofarmacológicas, al igual que las farmacológicas,deberían basarse en pruebas y de esta manerapoder mostrar la evidencia que las justifique.

Algunas encuestas entre médicos de atenciónprimaria han apuntado un interés claro en pro-fundizar en estos tratamientos alternativos. Peroa la vez muestran una clara unanimidad en exi-gir a éstos el mismo rigor que a los de la medici-na convencional. Desde las filas de esta mismamedicina “oficial”, ha existido, en algunas oca-siones, cierta hipocresía cuando se exige a lostratamientos alternativos o complementarios quecumplan una serie de estándares que no siem-pre ella misma ha estado en condiciones de sa-tisfacer, por muy avanzada, sofisticada y caraque sea la tecnología que utiliza, o muy difícilque sea su aprendizaje técnico. Por lo tanto, in-dependientemente de estos condicionantes his-tóricos o de esta inercia profesional que no esposible ignorar, sí que puede tratar de superar-se discutiendo con rigor y con respeto, aunquesea con pasión y con franqueza, para ser partí-cipes de y contribuir a este necesario espíritucientífico.

Para terminar, me gustaría señalar que enbuena medida mi participación y mi papel eneste foro se justifica por mi vinculación a una ini-ciativa que intenta, precisamente, impulsar aquelespíritu abierto y científico que reclamábamos ala hora de analizar la eficacia de las intervencio-nes sanitarias. Me estoy refiriendo a la Colabora-ción Cochrane.

La Colaboración Cochrane

La Colaboración Cochrane, a título de breve ex-plicación para aquellos menos familiarizados consu trayectoria2, es una organización internacionalque intenta promover la producción, actualizacióny divulgación de revisiones sistemáticas sobre losefectos de los tratamientos o de las intervencionessanitarias. En este sentido, como contempla im-plícitamente su propia definición, las intervencio-nes no farmacológicas son sometidas al mismotipo de escrutinio científico que las intervencionesfarmacológicas. Toda la metodología, por lo tanto,está desarrollada intentando cumplir los mismosestándares, aunque, lógicamente, en cada caso,habrá que adaptarlo a la especificidad de la inter-vención en cuestión. La Colaboración Cochraneestá organizada fundamentalmente por gruposcolaboradores de revisión, y estos grupos no se

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SITUACIÓN ACTUAL DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS NO FARMACOLÓGICOS EN ESPAÑA

establecen a partir de especialidades, ni de técni-cas, ni de tipos de tratamiento, sino que lo hacenen relación a los diversos problemas de salud,como la esquizofrenia, el asma, o el cáncer de co-lon, por citar 3 de los 52 grupos colaboradores derevisión que cubren, prácticamente, todo el es-pectro médico y sanitario. En estos grupos, por lotanto, las intervenciones sometidas a revisión sontodas aquellas que reclaman un papel en la me-jora de la salud de los pacientes, farmacológico,quirúrgico, psicoterápico, dietético o preventivo,utilizando el mismo método y tratándolos de unaforma similar.

La Colaboración Cochrane y los grupos de re-visión intentan, en primer lugar, identificar todoslos ensayos clínicos realizados en cualquier idio-ma y en cualquier país para registrarlos en unabase de datos, la “Central”, que en estos mo-mentos, con cerca de 300.000 ensayos clínicos,constituye, aunque todavía incompleta, la mejorfuente de información disponible para localizarensayos clínicos sobre un determinado aspecto.Sin duda alguna, los ensayos clínicos con menosprobabilidad de publicarse en revistas indexadas,o de amplia difusión, son aquellos más difícilesde localizar y, por ello, de registrar. En este senti-do, sería conveniente establecer alianzas en elcampo de las intervenciones no farmacológicascomo las que ya existen con diversas personas yorganismos en el campo farmacológico, paracontribuir así a identificar los ensayos clínicos encada área de actividad3.

En la Cochrane Library, que es la revista elec-trónica donde se divulgan las revisiones de la Co-laboración Cochrane y también el registro Cen-tral, pueden encontrarse, entre otras, revisionessobre la acupuntura para dejar de fumar, la tera-pia cognitiva para el tratamiento del síndrome defatiga crónica, las medidas preventivas de las caí-das de los ancianos, sobre la ingesta de ajo paratratar la arteriosclerosis de las extremidades infe-riores, la homeopatía para tratar el asma crónica,la eficacia de las plegarias para aliviar las enfer-medades, los masajes para tratar a los recién na-cidos prematuros, la fisioterapia para el dolor cer-vical, la electrostimulación transcutánea para lainsuficiencia placentaria, la vitamina C para elresfriado común, la musicoterapia para tratar lademencia, el tratamiento con láser para la artri-tis reumatoidea, el cribado para los problemas devisión de los ancianos, la cirugía conservadora enel cáncer de próstata, el ejercicio para la claudi-cación intermitente, los cascos para prevenir las

lesiones cerebrales y medulares de los ciclistas,o las alertas informáticas para reducir los erroresmédicos4, entre otras. Este amplio espectro derevisiones responde sin duda a la necesidad deanalizar los efectos de estas intervenciones yofrecerlas a los profesionales sanitarios, a losusuarios y ciudadanos en general, y así contribuira que las decisiones clínicas estén mejor funda-mentadas.

Esperamos que los profesionales que estudiano aplican las intervenciones no farmacológicas enEspaña encuentren en la Colaboración Cochraneel estímulo y el apoyo necesarios para utilizar lamejor evidencia científica disponible y contribuira su desarrollo para ponerla al alcance de otraspersonas interesadas en estas cuestiones en todoel mundo.

Conclusiones

Este foro de debate, en el que se discute el de-sarrollo de distintas intervenciones no farmaco-lógicas en España, representa una de las prime-ras oportunidades para valorar con voluntadintegradora las distintas coincidencias y diferen-cias en aspectos metodológicos, tecnológicos ysociales relacionados con aquellas intervencio-nes. El compromiso de organizadores y partici-pantes para realizar el pertinente análisis me-diante una aplicación ponderada y flexible delmétodo científico supone un aval y a la vez unestímulo para profundizar más en este campo,con el fin de disminuir de manera progresiva lasdistancias con respecto a la investigación clínicaque se realiza acerca de las intervenciones far-macológicas.

BIBLIOGRAFÍA1. Gómez A, Navarro P, Grandes MA, Ortega C, Jura-

do C, Gómez MA. Intervenciones médicas no far-macológicas basadas en la evidencia. Med Clin(Barc) 2000; 114 (Supl 2): 85-87.

2. Bonfill X, Etcheverry C, Martí J, Glutting JP, UrrútiaG, Pladevall M. El desarrollo de la ColaboraciónCochrane española. Med Clin (Barc) 1999; 112(Supl 1): 17-20.

3. Martí J, Bonfill X, Urrútia G, Lacalle JR, Bravo R.Identificación y descripción de los ensayos clínicospublicados en revistas españolas de medicina gene-ral e interna durante el período 1971-1995. MedClin (Barc) 1999; 112 (Supl 1): 28-34.

4. The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Soft-ware, 2000.

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E.M. TARGARONA: A raíz de tu presentación, megustaría constatar que en la Cochrane Libraryaparecen muy pocos ítems relacionados con lacirugía laparoscópica, lo cual refleja que tal vezno se atribuye a este tipo de intervenciones la im-portancia que desde mi punto de vista merecen.

J. SÁNCHEZ: Deseo añadir un comentario referen-te a la importancia que las revisiones sistemáti-cas están adquiriendo no sólo en el ámbito dela salud, sino también en la educación y la psi-cología, entre otros. Me refiero a la recientecreación de la Colaboración Campbell, en es-trecho vínculo y con objetivos muy próximos ala Colaboración Cochrane.

C. HERNÁNDEZ: Supongo que el comentario de Xa-vier Bonfill respecto a la dificultad de encontrarponentes para la presente mesa redonda me-diante el empleo de búsquedas bibliográficasobedece, en parte, al problema que aparececuando a través de MEDLINE por Internet com-pruebas que no existe la palabra clave non-phar-macological-trial. ¿Se dispone de esta palabraclave o de otra similar en la base de datos Coch-rane? Finalmente, me gustaría añadir que unaposible línea de investigación no farmacológica,aunque sí terapéutica, y que no se recoge en lareunión de hoy la constituyen los dispositivosmédicos, como por ejemplo los intrauterinos ylas prótesis.

F. BOSCH: En primer lugar ratifico el comentariode Cándido Hernández sobre la dificultad quesupone hallar en las bases bibliográficas publi-caciones sobre ensayos clínicos con interven-ciones no farmacológicas, por la falta de unapalabra clave que excluya los medicamentos.Además, cabe añadir que en reuniones de laFundación Dr. Antonio Esteve como ésta, porceñirnos únicamente a participantes españoles,

se añade una limitación adicional. Me refiero aque su dirección no siempre aparece en las ba-ses de datos y, si lo hace, no siempre consta laetiqueta Spain, lo que obliga a efectuar una ex-haustiva búsqueda por ciudades. Por último, alhilo del comentario de Xavier Bonfill sobre el im-portante tema de la información sobre los en-sayos clínicos, aprovecho la ocasión para citaruna iniciativa reciente de los National Institutesof Health de EE.UU., basada en la creación deuna base de datos sobre ensayos clínicos, ac-cesible por Internet (www.clinicaltrials.gov), es-tablecida con la finalidad de informar tanto a losprofesionales sanitarios como al público en ge-neral. Desde mi punto de vista, sería interesan-te la creación de una base de datos similar ennuestro país.

X. BONFILL: La Cochrane Library sigue, con susventajas y desventajas, un sistema de indexa-ción similar al del resto de bases bibliográficascomo MEDLINE, lo cual impide la identificacióndirectamente de aquellos ensayos clínicos co-rrespondientes a intervenciones no farmacoló-gicas. Dentro del Centro Cochrane Iberoameri-cano se están intentando identificar todos losensayos clínicos realizados en España, publi-cados o no, mediante búsquedas electrónicas,pero sobre todo mediante búsquedas manua-les en las cerca de 700 revistas publicadas ennuestro país durante los últimos 50 años. Estainformación se completa mediante contactosdirectos con comités éticos de investigación,laboratorios, investigadores o servicios de far-macia. Se han identificado cerca de 4.000ensayos clínicos, con dificultades para indexar-los lo más cuidadosamente posible, y puedenconsultarse a través de nuestra página web(http://www.cochrane.es/Handsearch).

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SITUACIÓN ACTUAL DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS NO FARMACOLÓGICOS EN ESPAÑA

DISCUSIÓN

Introducción

A los procesos patológicos se les atribuye unabiología ordenada en cuatro estadios consecuti-vos que componen la “historia natural de la en-fermedad”1: comienzo biológico, diagnóstico pre-coz posible, diagnóstico clínico usual y resultadosfinales. La aplicación de este esquema a la histo-ria natural del consumo de alcohol pone de ma-nifiesto los tres puntos críticos accesibles para laintervención que modifique la secuencia (fig. 1).Estos puntos se corresponden con los tres nivelesde prevención: primaria, secundaria y terciaria.

El objetivo de las actividades de prevenciónsecundaria es el diagnóstico precoz de los bebe-dores excesivos o de riesgo, antes de que desa-rrollen dependencia alcohólica o trastornos rela-cionados con el alcohol.

La estrategia consiste en la búsqueda de ca-sos, mediante detección en la consulta de aque-llos pacientes cuyo consumo de alcohol es diag-nosticado como de riesgo. Esto puede ser:

1. Consumo habitual.

a) Varones: más de 280 g/semana.b) Mujeres: más 168 g/semana.

2. Consumo esporádico: más de 80 g en undía una vez al mes.

La actividad de prevención consiste en inter-vención breve o muy breve, para la modificaciónde conductas y conseguir la reducción del con-sumo. Los elementos básicos de la intervenciónbreve2 son: identificación del consumo, informa-ción, consejo, que incluye negociación y pacto deconsumo, y seguimiento.

A continuación, se presentan los dos primerosensayos clínicos con intervención breve en be-bedores de riesgo que se realizaron por médicosde atención primaria en nuestro país.

Estudio multicéntrico sobre la eficacia delconsejo para la prevención del alcoholismoen atención primaria (EMPA)3*

Fundamento

Analizar y comprobar la eficacia del consejosistematizado para la prevención del alcoholismo,evaluando la reducción del número de bebedo-res de riesgo.

Diseño

Ensayo clínico aleatorio, controlado y multi-céntrico, para su aplicación en consultas de me-dicina general, sobre bebedores de riesgo distri-buidos en 2 grupos: intervención y control.

Investigadores

Médicos generales que aceptaron participar enel estudio. En reuniones conjuntas con los inves-tigadores se estandarizó la técnica de deteccióny consejo. Se dispuso de material escrito para elmétodo de cuantificación del consumo, y parael consejo según el protocolo. A cada investiga-dor se le adjudicó una carpeta con sobres cerra-dos y numerados de forma correlativa con el pro-tocolo que debe seguirse, aleatorizados desde lasecretaría técnica.

Pacientes

1. Criterios de inclusión. Pacientes entre 15 a70 años, cuyo consumo de alcohol superase los280 g/semana en varones y los 168 g/semana enmujeres; que no estuviesen en tratamiento porproblemas relacionados con el alcohol y queprestaran su consentimiento a iniciar el proceso.

Prevención del alcoholismo: estudios EMPA y EIBAL

M.ª Victoria Pico SolerCentro de Salud Perales de Tajuña. Madrid.

17

*Estudio financiado con la beca FIS 93/0882.

2. Criterios de exclusión. Puntuación igual omayor de 11 puntos en el Münchner Alkoholis-mus Test (MALT); padecer hepatopatía u otrasenfermedades o tratamientos subsidiarios deabstinencia alcohólica (epilepsia, trastornos psi-quiátricos, etc.).

El protocolo de captación fue común en ambosgrupos y recogía variables de filiación, sociales,profesionales, culturales y antecedentes perso-nales; anamnesis dirigida, exploración física y de-terminaciones analíticas de sangre; test de MALTque establece el diagnóstico de dependencia al-cohólica con puntuaciones superiores a 10, y Ge-neral Health Questionnaire de Goldberg (versiónGHQ-28) para la detección de trastornos psíqui-cos menores.

El grupo de intervención recibía una visita ini-cial que incluía la captación y la intervención me-diante consejo breve y sistematizado, con los si-guientes contenidos: información y límites deriesgo, folleto de apoyo, consejo personalizado ypacto de consumo por escrito.

Se programaron tres visitas intermedias de re-fuerzo al cabo de 1, 4 y 7 meses, en las que serepetía la encuesta de consumo, se hacía explo-ración de dificultades para reducir, y refuerzo po-sitivo.

La visita final, realizada a los 12 meses, era si-milar a la inicial, incluidas exploración física, de-terminaciones analíticas y cuestionarios.

El grupo control recibía dos visitas: la inicial decaptación y una visita final de evaluación a los12 meses. Este grupo no recibió controles inter-medios.

La visita inicial incluía el protocolo de capta-ción, común para ambos grupos, y la interven-

ción del grupo control, consistente en consejo ais-lado con información de los resultados obtenidosy la recomendación general de disminuir el con-sumo por debajo del límite de riesgo. Las diferen-cias frente al grupo de intervención breve consis-ten en no haber negociación, pacto y material deapoyo, no disponer de refuerzos intermedios y enque el consejo es meramente informativo.

La visita final a los 12 meses se concertó porteléfono, y era en contenidos igual a la del grupointervención.

Se consideraron pérdidas por el paciente:

1. En el grupo de intervención los que agota-ron las tres posibles citas de una visita, en al me-nos dos de las consultas programadas.

2. En el grupo control los que agotaron las tresposibles citas de la consulta final.

Se consideraron pérdidas por el médico loscambios de domicilio, las modificaciones en laasignación de cupos médicos y el abandono delestudio por el investigador.

Fase piloto

Esta fase se llevó a cabo entre febrero de1992 y agosto de 1993 en 6 centros de salud enZaragoza y Huesca, con una captación inicial de88 pacientes (tan sólo 2 mujeres), y con resulta-dos en la reducción del porcentaje de bebedoresde riesgo del 50% en grupo control y del 92% enel grupo de intervención.

Estos resultados, junto con los problemas detec-tados en el trabajo de campo, obligaron a rediseñarel estudio que, finalmente se limitó a varones. Fuenecesario un tamaño muestral total de 62 casos;

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Consumo de riesgo:• Hombres > 40 g/día• Mujeres > 24 g/día

Diagnóstico precozposible

Diagnóstico clínicousual

Comienzobiológico

Prevención secundaria:• Diagnóstico precoz

Prevención primaria:• Educación para la salud• Oferta• Publicidad

Prevención terciaria:• Desintoxicación• Deshabituación• Reinserción

Inicio del consumode alcohol

Síndromede dependencia

Resultados:• Recuparación• Incapacidad• Muerte

Fig. 1. Historia natural del alcoholismo: puntos críticos.

para conseguir una reducción del 30% en el gru-po control y del 70% en el grupo de intervención,con una significación estadística del 5% y una po-tencia del 90%, en cada grupo debían finalizar elseguimiento de 1 año 31 bebedores de riesgo.

Resultados

Se incluyeron un total de 139 varones, 75 enel grupo de intervención y 64 en el control. De és-tos, 64 pacientes (46 %) finalizaron el segui-miento de 1 año, 34 pertenecientes al grupo deintervención y 30 al de control. La media de edadde la muestra fue de 43 ± 11,8 años.

El porcentaje más alto de pérdidas se debía apuntuaciones en el test de MALT que resultabandiagnósticas de alcoholismo (criterio directo de ex-clusión), seguidos por los perdidos por el médico.Este apartado de pérdidas por el médico, dada laprolongada duración del estudio, se vio influido engran medida por factores como la temporalidaden la contratación de médicos, la resolución deoposiciones en atención primaria y la modificaciónde zonas básicas, con los consiguientes cambiosde asignación de pacientes y médicos.

Los grupos eran inicialmente comparables encuanto a edad, consumo de alcohol, puntuacio-nes en los tests y resultados de las exploracionesfísica y analítica.

Al año de seguimiento existían diferencias esta-dísticamente significativas (�2 < 0,003) respectoal indicador principal de evaluación, es decir, por-centaje de bebedores de riesgo que disminuyeronsu consumo por debajo de los límites de riesgo:

1. Grupo de intervención: 82 % (IC 95 %,69-95; p < 0,05).

2. Grupo control: 47 % (IC 95 %, 38-56;p < 0,05).

El porcentaje medio de reducción en la canti-dad de alcohol consumida era del 59% en el gru-po de intervención, frente al 36% en el control,con diferencias significativas.

Se analizaron los porcentajes de reducción detodas las variables del protocolo y se encontrarondiferencias estadísticamente significativas, a fa-vor del grupo intervención, en las variables analí-ticas (transaminasa glutamicooxalacética [GGT],transaminasa glutamicopirúvica [GPT] y triglicé-ridos), presión arterial sistólica y test de MALT.

El consumo de tabaco disminuyó significati-vamente en los 2 grupos, sin diferencias entreambos, lo cual es destacable puesto que no sepracticó ninguna intervención sobre el hábito ta-báquico.

Conclusiones

1. El consejo médico se ha mostrado eficazpara lograr que los bebedores de riesgo, sin de-pendencia alcohólica, reduzcan su consumo pordebajo de los límites de riesgo aceptados.

2. El seguimiento programado durante 1 año,mejora de manera significativa los resultados ob-tenidos por el consejo aislado.

3. Los resultados no son aplicables a pobla-ción femenina.

Comentarios finales

1. Cabría preguntarse por el efecto final en re-lación al esfuerzo empleado (eficiencia), cuestiónque quedaba fuera de los objetivos de nuestroestudio.

2. Resulta ser un modelo de intervención com-plejo y cerrado, que no se ajusta a la realidad delas consultas en atención primaria (efectividad).

3. Sería conveniente diseñar estrategias para fu-turos estudios que mejoren la captación y el segui-miento tanto de investigadores como de pacientes.

Estudio de intervención breve en el consumoexcesivo de alcohol (EIBAL)4*

Fundamento

Comparar la efectividad de la intervención bre-ve frente al consejo aislado, en la prevención se-cundaria del consumo de alcohol.

Diseño

Ensayo clínico aleatorio, controlado y multicén-trico para realizar en consultas de medicina gene-ral de centros de salud adscritos al Programa deActividades Preventivas y Promoción de la Salud(PAPPS). Aleatorización por centros en 2 grupos:intervención breve y consejo aislado (control).

Investigadores

Se invitó por escrito (dos cartas sucesivas) a300 centros de salud adscritos al PAPPS en todoel país, con una respuesta inicial de 74 centros(25%) y 328 médicos.

Tras la aleatorización de centros, respondieronde manera positiva 39: 19 de intervención y20 de control.

19

PREVENCIÓN DEL ALCOHOLISMO: ESTUDIOS EMPA Y EIBAL

*Estudio financiado con el Primer Premio Becas Ome-ga-PAPPS, 1993.

Finalmente completaron al menos un caso vá-lido 33 centros: 14 de intervención y 19 de con-trol. Los profesionales que aportaron casos com-pletos fueron un total de 74 médicos (33 enintervención y 41 en control).

Se estandarizaron los modelos de intervenciónmediante información escrita y vídeos demostra-tivos de las entrevistas que se enviaron a los cen-tros participantes.

Pacientes

Los criterios de inclusión fueron: varones entre14 y 50 años, cuyo consumo de alcohol fuera su-perior a 280 g/semana o más de 80 g en undía/una vez al mes, y que accedieran a respon-der una encuesta general sobre hábitos de vidaque incluía el test de CAGE camuflado (Cut-down, Annoyed, Guilty, Eye-opener Test).

Los criterios de exclusión fueron: puntuaciónsuperior a 1 en el CAGE, padecer enfermedadescrónicas o tratamientos que precisen abstinenciaalcohólica, y haber recibido consejo de modera-ción o abstinencia en los últimos 2 años.

El grupo de intervención breve recibía:

1. Una visita inicial con protocolo de inclu-sión, de unos 15 minutos de duración, que in-cluía cuantificación del consumo, cuestionarioCAGE camuflado, información sobre riesgos ylímites de consumo, folleto educativo, negocia-ción y pacto de consumo, y oferta de segui-miento en consulta.

2. Visitas intermedias optativas en consulta ademanda, de unos 3 minutos de duración, en lasque se cuantificaba el consumo y se reforzaba elconsejo.

3. Visita final al año, con citación telefónica opor carta, en la que se establecía la cuantifica-ción final del consumo, que podía realizarse porencuesta telefónica.

El grupo control recibía:

1. Una visita inicial con protocolo de inclusiónde 5 minutos de duración, que incluía cuantifi-cación y CAGE, recibiendo información sobreriesgos y límite de consumo.

2. Una visita final, al año, para cuantificación,con posibilidad de encuesta telefónica.

Las diferencias con el grupo de intervenciónbreve son que no había negociación, pacto y en-trega de folleto, y que no se realizaban refuerzosintermedios.

Se consideraban pérdidas en el seguimiento:

1. La negativa del paciente a participar en laconsulta final al año.

2. No responder al teléfono y/o no acudirá tras2 cartas de citación separadas por una semana.

3. Los cambios de domicilio.4. El abandono del estudio por el investigados,

resultando ser ésta la mayor causa de pérdidasen el estudio.

Resultados

Inicialmente se captaron 546 pacientes, de losque resultaron finalmente casos válidos 229(104 en intervención y 125 en control). La edadmedia de la muestra era 37 ± 8,5 años. El gru-po de intervención recibió una media de 1,4 visi-tas de refuerzo, aunque el 33 % no recibió nin-guna visita intermedia.

El indicador de evaluación fue el porcentaje debebedores de riesgo que disminuyeron su con-sumo por debajo del límite de riesgo. El grupo debebedores habituales lo redujeron el 67% en elgrupo de intervención y el 44% en el de control,siendo esta diferencia significativa.

El porcentaje de reducción en la cantidad dealcohol consumida en bebedores habituales,también resultó mayor en el grupo de interven-ción (52%) que en el de control (32%) con dife-rencia significativa.

No se encontraron diferencias significativasentre el número de visitas de refuerzo y el por-centaje de reducción del consumo al analizar lamuestra total: si disgregamos los que más redu-jeron su consumo (por debajo de 168 g/semana),sí que se encuentra una clara tendencia a mejo-rar los resultados en este subgrupo.

Conclusiones

1. La intervención breve es más efectiva queel consejo aislado para reducir el consumo de al-cohol en varones bebedores de riesgo atendidosen consultas de atención primaria.

2. Encontramos una tendencia a mejorar losresultados con las visitas de refuerzo.

Comentarios finales

1. Los estudios que tienen una duración prolon-gada, en nuestro caso 2 años desde la primera cap-tación hasta la terminación de los últimos casos, di-ficultan enormemente la permanencia en el estudiode los médicos de atención primaria, ya que pade-cen una alta temporalidad en su contratación.

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2. La financiación de ensayos no farmacológi-cos resulta difícil, sino es a través de becas.

3. Resultó muy dificultosa la organización dela secretaría técnica en un estudio de largo al-cance, por lo que resultó imprescindible el traba-jo de secretaría de la Unidad Docente de Medici-na Familiar y Comunitaria de Zaragoza.

BIBLIOGRAFÍA1. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Epi-

demiología clínica. Madrid: Panamericana, 1994;154-175.

2. Rodríguez-Martos A. El consejo médico: prevenciónsecundaria de los problemas relacionados con elconsumo inadecuado de alcohol. Aten Primaria1994; 14: 896-904.

3. Altisent R, Córdoba R, Delgado MT, Pico MV, MelúsE, Aranguren F et al. Estudio multicéntrico sobre laeficacia del consejo para la prevención del alcoho-lismo en atención primaria (EMPA). Med Clin (Barc)1997; 109: 121-124.

4. Córdoba R, Delgado MT, Pico V, Altisent R, ForésD, Monreal A et al. Effectiveness of brief interven-tion on non-dependent alcohol drinkers (EBIAL): aSpanish multicentre study. Fam Pract 1998; 15:562-568.

21

PREVENCIÓN DEL ALCOHOLISMO: ESTUDIOS EMPA Y EIBAL

F.M. KOVACS: Aparte de felicitarte por la dificultadque supone la realización de estudios de largaduración en atención primaria, me gustaríaefectuar tres preguntas. En general se cree queun mayor número de visitas puede favorecer elmejor resultado del tratamiento. A raíz de ello yen el primer estudio que has presentado, ¿no esposible que el simple hecho de que hubiera másvisitas en el grupo de intervención (con tres visi-tas) que en el grupo control (con dos) justificaraparte de los resultados? En segundo lugar, y eneste mismo estudio, el médico que aplicaba am-bos tratamientos y evaluaba los resultados era elmismo, mientras que en el segundo trabajo,aunque se trataba de médicos distintos por cadagrupo, no lo era el evaluador. ¿No crees que estehecho puede haber influido en los resultados?Por último, ¿disponéis de algún dato preliminarsobre coste-eficacia o coste-efectividad de cadauno de los dos tratamientos?

M.V. PICO: Contestando a tu última pregunta, nodisponemos de datos sobre el coste de los tra-tamientos, aunque fue uno de los puntos quenos planteamos al terminar el primer estudio.Respecto a la segunda pregunta, sí que era elmismo médico quien participaba en las dos in-tervenciones del primer estudio y por lo tantopodría existir cierto sesgo por parte del investi-gador. Sin embargo, puesto que se trataba deun grupo reducido de 16 médicos, se intentóestandarizar al máximo el modelo de entrevistay la recogida de resultados mediante reunionesperiódicas en las que nos entrenábamos encómo preguntar, evaluar e intervenir. En el se-gundo estudio esta dificultad no existió, aunquesí era el mismo médico quien evaluaba los re-sultados. Estos datos de la evaluación proce-dían de la encuesta de cuantificación y, aunquese ha discutido mucho sobre la veracidad de lo

que los pacientes dicen, nuestra experiencia enatención primaria aconseja la realización deuna entrevista clínica en un ambiente de em-patía y confianza con el fin de favorecer la vera-cidad de la información. Además, en el primerestudio, se disponía de datos de confirmaciónde la exploración física y analítica.

R. CUENA: En primer lugar, te felicito porque se tra-ta de estudios de difícil realización, en mi opiniónmás que la inmensa mayoría de los estudios far-macológicos. Sólo desearía comentar que comoocurre en muchos ensayos clínicos, se desco-noce la procedencia de los pacientes, es decir,presenta el problema de la representatividad dela muestra. Es importante informar sobre el flujode pacientes de vuestras consultas, es decir, lospacientes que acudieron, los que accedieron aparticipar y los que no, y los que eran médicos olos que abandonaron el estudio.

M.V. PICO: La captación de pacientes se realizóen la consulta a demanda o espontánea delmédico. Es decir, se pide hora para el médicopor el motivo que sea, lo que hace práctica-mente imposible saber cuántos pacientes fue-ron atendidos en total. Respecto a la selecciónde la muestra de pacientes en el ámbito de laatención primaria, aunque al partir de una po-blación institucional puede parecer que se dis-ponga de una muestra más representativa de lapoblación general, en realidad no es exacta-mente así. El único estudio que yo conozco enintervención breve sobre consumo de alcoholrealizado con una medición a ciegas, partió deuna muestra de extracción poblacional. Se tra-ta de un estudio publicado por Wallace et al*,

DISCUSIÓN

*Wallace P, Cutler S, Haines A. Randomised controlled trialof general practitioner intervention in patients with excessi-ve alcohol consumption. Br Med J 1988; 297: 663-668.

que aunque se realizó con una muestra muyparecida a la población general, no deja de seruna población institucional, que es la poblaciónque acude al médico. Desconocemos qué pa-cientes son bebedores de riesgo y no han acu-dido a la consulta.

C. HERNÁNDEZ: Una de las limitaciones que pre-sentan los ensayos clínicos de intervención consustancias de abuso, como por ejemplo el alco-hol, es la del policonsumo. En tu presentaciónhas apuntado que hubo una disminución delporcentaje de bebedores y del consumo de ta-baco, pero en la bibliografía se ha descrito quepuede producirse un desplazamiento hacia elconsumo de benzodiacepinas o cafeína. ¿Ha-béis controlado este tipo de variables?

M.V. PICO: En el primer estudio se disponía de to-dos los datos de consumo de sustancias y no seencontraron pacientes consumidores de otrosproductos, aparte de café y tabaco. Adicional-mente, también se interrogaba sobre el con-sumo de medicamentos antes y después de laintervención. Aunque los datos no pueden ex-trapolarse, en nuestros pacientes no se produ-jeron traslados hacia el consumo de benzodia-cepinas.

E. COBO: Quisiera destacar tres aspectos, a la vezretos, que surgen de este tipo de estudios. Enprimer lugar, ¿considerábais los pacientes queabandonaban el estudio, que denomináis pér-didas de pacientes, como fracasos de la me-dicación o como casos perdidos? En segundolugar, quisiera mencionar el fenómeno de re-gresión a la media; si hay una cierta variabilidadintraindividual del consumo de alcohol y los pa-cientes se seleccionan cuando presentan unconsumo de alcohol muy alto, simplemente poreste fenómeno, al cabo de un tiempo están me-jor. Sin embargo, al compararlo con un grupocontrol se controla esta evolución “espontá-nea”. Y, finalmente, quisiera comentar que enel segundo estudio realizáis una aleatorizaciónpor médico agrupando pacientes. Este tipo de

aleatorización hace que las observaciones nosean independientes entre sí, por lo que pue-den producirse ciertos fenómenos de contagio.Es, realmente, un interés añadido en estos es-tudios, que conviene tener presente en el aná-lisis estadístico.

M.V. PICO: Aunque estuvimos discutiendo cómoconsiderar a los pacientes perdidos durante elestudio, finalmente se decidió considerarloscomo tales. Finalmente, me gustaría introduciralgunos comentarios generales. Todos los quetrabajamos en el campo de la investigación nofarmacológica tenemos núcleos de problemascomunes, pero con algunas diferencias. Porejemplo, los que estudiamos intervencionesque modifican los estilos de vida no tenemos laobligación de que nuestros ensayos clínicossean evaluados por un comité ético. Además,el consentimiento informado es estos casos noes tan crucial como para los estudios que ana-lizan, por ejemplo, las intervenciones quirúrgi-cas. Especialmente cuando se trata de tabacoy alcohol se da por sentado que nuestra obliga-ción es intervenir porque somos médicos. Perocomo no todos tienen estas ideas claras, porexperiencia propia puedo constatar que a me-nudo se presentan muchas dudas durante lasfases iniciales del diseño de un estudio. Por úl-timo, quisiera añadir que uno de los principa-les problemas que tenemos a la hora de dise-ñar los estudios, sobre todo los médicos deatención primaria, es la falta de soporte meto-dológico, lo que propicia tener que corregir loserrores cuando el estudio ya se ha iniciado.A modo de reflexión, a veces se realizan estu-dios con un interés muy específico, pero queno tienen excesiva relevancia para la poblacióngeneral o para la sanidad pública. El alcohol esuno de los mayores problemas de la sanidadpública en España y la poca investigación quese financia al respecto se debe únicamente alos fármacos que se emplean en el tratamientodel alcoholismo.

22


Introducción

El objetivo de los estudios experimentales es es-timar la eficacia de una intervención preventiva,curativa o rehabilitadora, y se definen porque losinvestigadores tienen control sobre el factor de es-tudio, es decir, deciden qué tratamiento, con quépauta y durante cuánto tiempo, recibirá cada unode los grupos de estudio. Su principal ventaja ra-dica en el hecho de que son los que proporcionanla mejor evidencia de una relación causa-efecto1.De los resultados de numerosos estudios epide-miológicos se ha derivado un amplio consenso so-bre la relevancia del ejercicio regular en el mante-nimiento y la mejora de la condición física, en lapreservación de la salud, en la mejora de la cali-dad de vida, en la prevención de diversas enfer-medades de alta prevalencia, morbilidad y morta-lidad, así como en la reducción del riesgo demuerte prematura2. No obstante, la “calidad de laevidencia” puede cuestionarse teniendo en cuen-ta las limitaciones inherentes a los estudios no ex-perimentales (observacionales). Por otra parte,existe un cierto número de problemas derivadosde cierta confusión conceptual y metodológica ala hora de estudiar los efectos de la actividad físi-ca, el ejercicio o el deporte. Las respuestas, adap-taciones, efectos preventivos, terapéuticos o reha-bilitadores del ejercicio dependen en gran medidade factores como el tipo de ejercicio, la intensidad,la frecuencia, en definitiva, de la “dosis de ejerci-cio” administrado o prescrito. Parece justificado,por lo tanto, revisar brevemente algunos de losconceptos que se emplean en estos estudios.

Definiciones y conceptos sobre la actividadfísica, el ejercicio y la salud

Los conceptos básicos de actividad física, ejer-cicio, entrenamiento y deporte se presentan enforma resumida en la tabla I. Al hablar de activi-dad física, podemos referirnos a actividades que

difieren en sus objetivos, en su forma de realiza-ción o en sus efectos en personas de caracterís-ticas distintas.Por otra parte, definir un programade ejercicio o de entrenamiento exige precisar eltipo de actividad, así como la cantidad y calidaddel ejercicio realizado, circunstancias que se es-tablecen de forma diversa según se trate de pro-gramas de ejercicio o de entrenamiento (tabla II).

Otro concepto importante es el relativo a la con-dición física o nivel de entrenamiento de los suje-tos de estudio. La forma o condición física puedeestar relacionada con la salud o con el rendi-miento. La “condición física saludable” (health-re-

Ensayos clínicos en ejercicio físico y deporteFerran A. Rodríguez

Departamento de Ciencias Biomédicas. Instituto Nacional de Educación Física de Cataluña (INEFC). Centro de Barcelona (adscrito a la Universidad de Barcelona).

23

TABLA IDEFINICIÓN Y TIPOS DE ACTIVIDAD

Y EJERCICIO FÍSICOActividad física: movimiento corporal

producido por los músculos esqueléticosy que resulte en un gasto de energíaañadido al gasto del metabolismo basal.Incluye:Actividades laboralesActividades domésticasActividades físicas en tiempo de ocio

o recreativasLúdicas y no planificadasObjetivo: diversión, aspectos formativos

o socialesEjercicio físico

Planificado y repetitivoObjetivo: mantenimiento o mejora

de la salud o la condición físicaEntrenamiento

Planificado y periodizadoObjetivo: mejora del rendimiento físico

o deportivoDeporte

Competitivo (rendimiento)Recreativo (diversión)Saludable (salud)

lated physical fitness) se ha definido como aquelestado dinámico de energía y vitalidad que per-mite a las personas llevar a cabo las tareas diariashabituales, disfrutar del tiempo de ocio activo yafrontar las emergencias imprevistas sin una fati-ga excesiva, a la vez que ayuda a evitar las enfer-medades hipocinéticas y a desarrollar el máximode la capacidad intelectual y a experimentar ple-namente la alegría de vivir2,3. La condición físicasaludable es una variable multidimensional, con-formada por diversos componentes y factores (ta-bla III), cada uno de ellos con diversos indicado-res posibles2,4. La valoración de la condición físicasaludable exige la administración de bateríascompuestas por diferentes pruebas que valorande forma genérica un número variable de dichoscomponentes y factores5,6. Así, la valoración de lasalud relacionada con el ejercicio podría llevarsea cabo determinando el efecto de una interven-ción (programa de ejercicio) sobre la condición fí-sica saludable valorada en su conjunto o sobre al-gún indicador de sus componentes o factores.

Por otra parte, la capacidad de rendimiento fí-sico suele valorarse mediante pruebas de eva-

luación funcional. Ésta puede definirse como laevaluación objetiva de las capacidades funciona-les de un sujeto para realizar una tarea deportivao motora y tiene, como metodología aplicada lossiguientes objetivos fundamentales7:

1. Control médico-deportivo. Evaluación y con-trol evolutivo del estado de salud, higiénico y nu-tricional, así como el establecimiento de la capaci-dad funcional genérica de los sistemas orgánicos.

2. Valoración de la aptitud física. Valoraciónmultidimensional de los factores físicos, motricesy morfológicos que influyen en el rendimientomotor y en la salud.

3. Detección y selección de talentos. Evalua-ción de las capacidades funcionales y compara-ción con modelos de referencia para cada edad,sexo y nivel de entrenamiento, con el objetivo deestablecer un pronóstico de rendimiento futuro.

4. Diagnóstico funcional. Evaluación y controlevolutivo de las capacidades funcionales genéri-cas y específicas para cada modalidad deportivay comparación con referencias intraindividualese interindividuales.

5. Pronóstico de rendimiento. Pronóstico fun-cional aplicado a la selección de deportistas o deequipos en comparación con referencias habi-tualmente establecidas mediante el estudio degrupos de deportistas del máximo nivel de rendi-miento posible o con referencias teóricas (bare-mos o perfiles funcionales). Generalmente seaplica a la selección para la competición y/o la in-clusión en programas de entrenamiento especia-les para el alto rendimiento.

6. Control y optimización del entrenamiento.Diagnóstico del grado de adaptación a las cargasde entrenamiento, del estado de fatiga y del sín-drome de sobreentrenamiento y optimización delentrenamiento (establecimiento del volumen, in-tensidad, densidad, dirección, etc., óptimos delas cargas de entrenamiento para una máximaeficiencia).

7. Investigación fisiológica, diseño y validaciónde pruebas experimentales. Investigación aplica-da a la elaboración de modelos bioenergéticos ofisiológicos, de prestación deportiva (rendimien-to), de entrenamiento, perfiles funcionales de re-ferencia, diseño y validación de pruebas de valo-ración funcional, etc.

La investigación en medicina y cienciasde la actividad física y del deporte

La medicina del deporte puede definirse comoun área de investigación científica y práctica pro-fesional que comprende la tutela y asistencia mé-

24


TABLA IIDEFINICIÓN Y CARACTERIZACIÓN

DE UN PROGRAMA DE EJERCICIO FÍSICOY DE ENTRENAMIENTO

Programa de ejercicio: conjunto ordenadoy sistemático de recomendaciones sobreactividad física. Incluye:Tipo de actividad físicaIntensidadFrecuenciaDuraciónProgresión

Programa de entrenamiento: conjuntosistemático y planificado y periodizadode cargas de entrenamiento para provocaruna mejora del rendimiento físicoo deportivo. Incluye:Tipo de ejercicio y método

de entrenamientoIntensidadVolumen (duración y número de estímulos

por sesión)Densidad (relación temporal entre carga

y recuperación)FrecuenciaPlanificación (organización de los objetivos

y medios del entrenamiento)Periodización (organización temporal

del entrenamiento y la competición)

25

ENSAYOS CLÍNICOS EN EJERCICIO FÍSICO Y DEPORTE

TABLA IIICOMPONENTES Y FACTORES DE LA CONDICIÓN FÍSICA SALUDABLE2,4

Componente Factor Definición AlteracionesMorfológico

Muscular

Cardiorrespiratorio

Metabólico

Motor

Composicióncorporal

Densidad ósea

Flexibilidad

Fuerza

Potencia

Resistencia

Resistenciacardiorrespiratoria

Presión arterial

Toleranciaa la glucosa

Metabolismode las grasas

Agilidad ycoordinación

Equilibrio

Velocidad

Cantidad y distribuciónde la grasa corporal(determina en granmedida el pesocorporal)

Contenido mineralde los huesos

Capacidad funcionalde las articulacionespara moverseen toda su amplitudde movimiento

Capacidad de los músculosde generar tensión

Capacidad de generartensión en poco tiempo

Capacidad de mantenerla fuerza duranteun tiempo prolongado

Capacidad de realizartareas vigorosas(con grandes masasmusculares implicadas)durante un tiempoprolongado (dependedel funcionamiento deaparato cardiovasculary respiratorio)

Presión normal de lasangre en las arterias

Capacidad de metabolizarla glucosa y de regularlamediante la insulina

Capacidad de metabolizarlas grasas y de regularsu concentraciónen sangre (triglicéridos,colesterol,lipoproteínas, etc.)

Capacidad de utilizar lossentidos y los sistemasde control nervioso pararealizar movimientoscon agilidad, precisióny suavidad

Capacidad de mantenerel equilibrio estáticoo al moverse

Capacidad de movimientorápido

Exceso de grasa,obesidad,enfermedadescardiovascularesy metabólicas

Osteoporosis, riesgode fracturas

Rigidez articular,acortamiento musculary enfermedadesdegenerativas

Debilidad, alteracionesmusculares y articulares

Falta de potencia

Fatiga precoz, alteracionesmusculares y articulares

Baja tolerancia al esfuerzo,pérdida funcional,enfermedadescardiovascularesy respiratorias

Hipertensión,enfermedadescardiovasculares

Intolerancia a la glucosa,diabetes del adulto

Hiperlipemias (colesterolo triglicéridos en sangreelevados, etc.),aterosclerosis

Torpeza, mayor riesgode accidentes

Falta de equilibrio, mayorriesgo de accidentes

Lentitud, mayor riesgode accidentes

dico-sanitaria de los deportistas, el estudio cientí-fico de las repercusiones favorables y negativas dela actividad física sobre la salud y la práctica delejercicio físico como medio de prevención, trata-miento y rehabilitación de enfermedades y facto-res de riesgo para la salud de las personas. La me-dicina del deporte actual es considerada comouna especialidad médico-científica amplia y mul-tidisciplinaria. Existen, al menos, tres tendenciasactuales, representadas por las escuelas de mayorvigencia, influidas también por el contexto acadé-mico, científico, profesional e histórico en el que sehan desarrollado (tabla IV)8. Al igual que ha suce-dido con otras disciplinas médicas, la evolucióndel concepto de salud –que va más allá de la au-sencia de enfermedad y que la Organización Mun-dial de la Salud (OMS) define como un estado decompleto bienestar físico, psíquico y social– ha he-cho evolucionar también el papel que el médicodesempeña en las relaciones entre la salud y la ac-tividad física y deportiva y ha dado paso a otrosprofesionales interesados en dicha problemática.

Por otra parte, las ciencias de la actividad físicay del deporte –tal como se denominan en la ac-

tualidad en nuestro sistema educativo universita-rio– pueden definirse como el ámbito de estudiodedicado al conocimiento de todos los aspectosde la actividad física y del deporte (biomédicos,educativos, conductuales, técnicos y sociales), ya la aplicación de estos conocimientos a cubrir lasnecesidades de toda la población, de cualquieredad, género y condición física9,10.

En un estudio realizado sobre la investigaciónen ciencias del deporte en Cataluña entre 1989 y1991 –período olímpico de los Juegos de Barce-lona 1992–, se puso de manifiesto que el 51 %de un total de 70 investigadores desarrollaban sutrabajo principalmente en el ámbito de las cien-cias biomédicas10-12. Por otra parte, en el LibroBlanco de I + D en el Deporte publicado por elConsejo Superior de Deportes en 1998, en el quese analizaron las procedencias de las solicitudesde subvención para proyectos de investigaciónen el período 1988-1997, se constató que el23 % provenían de facultades de medicina yun 10% de biología. En el período 1988-1994, el69% de los recursos económicos destinados a lafinanciación de la investigación deportiva por el

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TABLA IVTENDENCIAS ACTUALES DE LA MEDICINA DEL DEPORTE8

Medicina del deporteTendencia Actividad médica Especialidad Ámbito científico-profesional

asistencial médica multidisciplinarioObjetivos

prioritarios

Ámbito profesional

Actividad profesional

Aplicación de la actividadfísico-deportiva comorecurso de prevenciónde factores de riesgo,tratamientoy rehabilitaciónde enfermedades

Médicos generalistasMédicos especialistas

TraumatólogosOrtopedasRehabilitadoresCardiólogosInternistasReumatólogosNutriólogosOtros

Asistencia médicaInvestigaciónDocencia

Tutela y asistenciamédico-sanitariadel deportista

Valoración funcionaly optimización delrendimiento físicoy deportivo

Médicos especialistasen medicina dela educación físicay del deporteFormación

multidisciplinariaen diversasespecialidadesmédicas yespecífica dela actividad físicay el deporte

Asistencia médicaInvestigaciónDocencia

Conocimiento científicode las relaciones entrela actividad físico-deportivay la salud

Rendimiento físicoy deportivo

Médicos, científicosy técnicos de la actividadfísica y el deporteFisiólogosBiólogosBiomecánicosCinesiólogosEducadores físicosEntrenadoresEpidemiólogosNutriólogosFisioterapeutasOtros

Práctica profesionalInvestigaciónDocencia

Ministerio de Cultura a través del CSD se desti-naron a proyectos en el ámbito de la medicina13.Dichos datos son consistentes con los reflejadosen un análisis de 115 instituciones de investiga-ción y más de 1.200 investigadores principalesde países de la Unión Europea. En dicho estudiose observó una mayor diversidad en los camposde estudio, aunque destacaron también las cien-cias biológicas (26% de los investigadores) y me-dicosanitarias (8%)14.

Todos los datos presentados reflejan la grancuota de participación de la investigación biomé-dica en el ámbito de las ciencias del deporte. Noobstante, es necesario reconocer que la medici-na deportiva, y en su conjunto las ciencias de laactividad física y del deporte, probablemente de-berían aplicar en mayor medida aquellos méto-dos de investigación bien establecidos y recono-cidos, eligiendo aquellas cuyo diseño es el másadecuado para alcanzar los objetivos fijados.Creemos que un mayor conocimiento de los mé-todos y técnicas de investigación epidemiológica,por un lado, y experimental por otro, podrían po-tenciar la tarea investigadora en nuestro ámbito.Un dato significativo lo constituye el hecho de queen el estudio de ámbito geográfico catalán ante-riormente citado el 60% de los proyectos era detipo experimental y sólo en el 54 % se utilizarontécnicas estadísticas de análisis de los resultados.El resto fueron en su mayoría estudios de revisiónbibliográfica u observacionales (descriptivos)11.

Características de los ensayos clínicosen medicina y ciencias del deporte

Entre los métodos experimentales de aplica-ción preferente en nuestro ámbito figura sin dudael ensayo clínico, cuya definición general15 adap-tada al ejercicio y el deporte podría enunciarsecomo “el estudio sistemático que se realiza tantoen pacientes como en sujetos sanos para evaluarla eficacia, efectividad y/o seguridad de modeloso programas de ejercicio o entrenamiento físicodeportivo, así como para conocer sus efectos enel organismo humano”.

No obstante, en la investigación experimentalen dicho campo, y ciñéndonos específicamentea los ensayos clínicos, el ejercicio físico y el de-porte pueden desempeñar diferentes roles enfunción de su intervención como factor de estu-dio, variable dependiente o variable categórica(tabla V), circunstancia que puede determinar engran medida la elección del diseño experimentalmás adecuado en cada caso.

La metodología del ensayo clínico con medica-mentos está bien establecida15,16. Su aplicación

al ejercicio físico y al deporte no difiere en lo sus-tancial. El ensayo clínico controlado y aleatoriza-do –preferiblemente a doble ciego cuando las ca-racterísticas de la intervención lo permiten, comoes el caso de la farmacológica– se considera elmétodo de elección para el estudio de la eficaciade cualquier método de tratamiento en medicinadeportiva17. No obstante, resulta evidente que lastécnicas de enmascaramiento (al menos a dobleciego) son difíciles de aplicar cuando la variablede estudio es un programa de ejercicio. El ciegosimple resulta posible en muchos casos (los pa-cientes no son informados de su inclusión en unode los grupos de tratamiento).

No obstante, y sin que puedan aportarse da-tos cuantitativos, todavía son muchos los estu-dios en los que no se tienen en cuenta uno o va-rios de los criterios metodológicos de aplicación

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TABLA VROLES DEL EJERCICIO FÍSICO

Y DEL DEPORTE EN LOS ENSAYOSCLÍNICOS

Factor de estudio (variable independiente)El ejercicio es el factor de estudio o variable

independiente (la intervención preventiva,terapéutica o rehabilitadora)

Por ejemplo: efectos de programasde ejercicio físico sobre los valores decolesterol sanguíneo, sobre la hipertensiónarterial o sobre la rehabilitación postinfarto

Variable dependienteEl ejercicio es una variable dependiente

de otro tipo de intervención (farmacológica,dietética, terapéutica, rehabilitadora, etc.)

Por ejemplo: efectos de la administraciónde un fármaco con propiedadesergogénicas, de una dieta rica en hidratosde carbono, de un tratamiento conantiinflamatorios o de un programade fisioterapia sobre la capacidad derendimiento físico en deportistas

Variable categóricaEl nivel de práctica físico-deportiva (nivel

de entrenamiento o de rendimiento)constituye una variable categóricaimportante en los sujetos experimentales(sedentarios, activos, deportistasde competición, de alto nivel, etc.)

Por ejemplo: comparación del efecto deun programa de entrenamiento de laresistencia sobre la capacidad aeróbicaen sujetos sedentarios o entrenados

en los ensayos clínicos aleatorizados sin justifi-cación aparente. Así, resulta aún muy frecuentela realización y publicación de ensayos con las si-guientes características: a) no controlados (singrupo control); b) retrospectivos; c) no aleatori-zados; d) no enmascarados; e) explicativos (conel objetivo de obtener explicaciones sobre la efi-cacia de una intervención se selecciona unamuestra homogénea de sujetos, sólo representa-tiva de un grupo de población); f) pragmáticos(con el objetivo de conocer la eficacia de una in-tervención después de aplicarla en la práctica seincluyen todos los sujetos susceptibles de ser tra-tados –muestra heterogénea–), y g) ensayos noestratificados o con criterios de inclusión y ex-clusión confusos (no se tienen en cuenta varia-bles como la edad, el género, los factores de ries-go, el nivel de condición física, el estado desalud, el nivel deportivo, etc.). Tememos que noresulta exagerado afirmar que el ensayo clínico

aleatorizado y enmascarado resulta, hoy por hoy,la excepción en la bibliografía médico-deportiva.Las causas probablemente haya que buscarlasen algunas peculiaridades de la investigación enel ámbito de la medicina del deporte, que se re-sumen en la tabla VI.

Medición de la actividad físicaen investigación epidemiológica y clínica

Los estudios epidemiológicos y clínicos sobreactividad física utilizan un gran número de méto-dos para medir la actividad física, sin que dichadiversidad se haya acompañado de una determi-nación rigurosa de su consistencia18. La tabla VIIpresenta un resumen de la consistencia de losgrandes métodos agrupados de medición, segúnlos criterios de validez, fiabilidad (repetibilidad),aplicabilidad e inocuidad (que no altere el com-portamiento evaluado).

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TABLA VIPECULIARIDADES DE LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN MEDICINA DEL DEPORTE

AccesibilidadDificultad de reclutamiento de sujetos

entrenados y deportistas (especialmentesanos y de alto nivel)

Dependencia de clubs, federaciones,entrenadores, padres, etc.

Dependencia de calendarios deentrenamiento y competición

Empirismo de los entrenadores y técnicos

Conflictos éticosElección de la intervención en el grupo

control (placebo, no intervención)Conflictos de intereses en la relación

médico-deportista(deportista-club-federación)

Compromisos económicos, contractuales,deportivos de los sujetos

Dificultades metodológicasDificultad de enmascaramiento (ejercicio

y entrenamiento aparentes)Efecto placeboEfecto Hawthorne (modificación, por lo

habitual positiva, de la conductade los sujetos)

Cumplimiento del tratamiento o intervención(lesiones y enfermedades, faltade motivación, efectos secundarios)

Baja validez externa que limita lageneralización (homogeneidad frentea heterogeneidad de las muestras)

Control de variablesCuantificación de variables

(“dosis” de ejercicio o entrenamiento)Factores de confusión (dieta, estado

de salud, nivel de entrenamiento, estrésfísico o psicológico, falta de motivaciónen las pruebas de valoración)

Variables principales frente a secundariaso sustitutivas (variables de rendimientofísico frente a deportivo, fisiológico,funcional, etc.)

Características cualitativas de las pruebasde valoración clínica o funcional (validezinterna y externa, fiabilidad, precisión,exactitud, aplicabilidad, etc.)

Precariedad de recursosEstructurales y económicosRecursos orientados al rendimiento

La gran diversidad de métodos se debe engran parte a los condicionantes determina-dos por los distintos tipos de estudio. Por ejem-plo, las encuestas, las clasificaciones laboralesy los cuestionarios de valoración de la inges-ta alimentaria son aplicables a grandes gruposde población (estudios epidemiológicos), mien-tras que los registros fisiológicos, mecánicos ycondicionales, debido a su mayor dificultad téc-nica y costes económico y humano, y a pesar desu mayor validez y fiabilidad, son más indica-dos para estudios clínicos o experimentales. Enestos últimos se utilizan además un gran núme-ro de métodos de registro de parámetros me-diante las pruebas de valoración funcional (ta-bla VIII).

Dichos registros funcionales, por lo general ob-tenidos a lo largo de pruebas funcionales o delpropio ejercicio o entrenamiento, están someti-dos a las normas generales de la metrología(“ciencia de las mediciones”, conocimiento de lacorrespondencia entre los fenómenos estudiadosy su expresión numérica). Así, es importante con-siderar una serie de características cualitativasaplicables a este tipo de medición en cualquierestudio que implique la valoración funcional o la

aplicación de pruebas de esfuerzo, de rendi-miento o diagnósticas (tabla IX)7.

Propuestas y recomendacionespara los ensayos clínicos en ejerciciofísico y deporte

Desde el punto de vista general de la investi-gación clínica en medicina del deporte, Sherry yWilson (1998)17 plantean las recomendacionesgenerales presentadas en la tabla X y que pensa-mos que son aplicables a los ensayos clínicos engeneral.

En el ámbito concreto de las ciencias de la ac-tividad física y del deporte, existen fuentes deerror sistemático (sesgos) y amenazas para la va-lidez interna y externa de los estudios experi-mentales, que se resumen en la tabla XI.

Como puede observarse, la mayoría de dichossesgos y riesgos para la validez (interna y exter-na) de los estudios sobre ejercicio pueden con-trolarse mediante un buen diseño experimental,sobre todo en lo relativo a la adecuada selecciónde las muestras y el empleo de métodos adecua-dos de aleatorización y enmascaramiento. Otros,

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TABLA VIICONSISTENCIA DE LOS MÉTODOS DE MEDICIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA2,7,18

Medida Validez Fiabilidad Aplicabilidad InocuidadCalorimetría

Directa (cámara calorimétrica) + + – –Indirecta (ergospirometría) + + + –

Clasificaciones ocupacionales – – + +Encuestas

De diario + + – –De recuerdo + + + +De historia cuantitativa + + + +Generales +/– +/– + +

Marcadores fisiológicosConsumo de O2 +/– +/– +/– +/–H2O marcada con isótopos + + – +Frecuencia cardíaca +/– +/– + +

Observación del comportamiento +/– +/– – –

Sensores de movimientoPodómetros – – + +Acelerómetros +/– +/– – +/–Caltrac +/– +/– + +

Ingesta alimentaria (registros) +/– +/– – –

Condición física (cardiorrespiratoria) + + +/– +/–+: buena; +/–: variable; –: deficiente.

en cambio, no son fácilmente controlables: efec-tos reactivos o interactivos, de instrumentación(fiabilidad), de mortalidad experimental, de pu-blicación, efecto Hawthorne, etc.

Conclusiones

1. El ejercicio físico y el deporte son objeto deinterés creciente por parte de los investigadores(médicos y científicos del deporte, epidemiólo-gos, fisiólogos, farmacólogos, biólogos, etc.), ennumerosos estudios se ha demostrado su rele-vancia en el mantenimiento y la mejora de la con-dición física, la salud y la calidad de vida, aunqueel nivel de “calidad de la evidencia” pueda sercuestionado basándose en un análisis metodoló-gico riguroso de la investigación realizada.

2. El ensayo clínico aleatorizado con enmas-caramiento, cuando las características de la in-

tervención lo permiten, se considera el métodode elección para el estudio de la eficacia de cual-quier método de tratamiento en medicina depor-tiva –y probablemente para una amplia gama deestudios experimentales en ciencias de la activi-dad física y del deporte–, aunque creemos quesu correcta utilización es aún una asignaturapendiente a causa de ciertas peculiaridades de lainvestigación en dicho ámbito.

3. Los estudios epidemiológicos y clínicos so-bre actividad física utilizan un gran número demétodos para medir la actividad física o la capa-cidad de rendimiento, sin que dicha diversidadse haya acompañado en muchos casos de unadeterminación rigurosa de su consistencia. Comoen cualquier otro campo de investigación, es pre-ciso tener en cuenta –o investigar– las caracte-rísticas de validez, fiabilidad, exactitud, precisión,relevancia, valor predictivo, aplicabilidad e ino-cuidad de las mediciones y pruebas empleadas.

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TABLA VIIIPARÁMETROS FUNCIONALES EN ESTUDIOS CLÍNICOS

SOBRE ACTIVIDAD FÍSICA Y DEPORTE7

Parámetros electrocardiográficosy cardiovascularesECG y frecuencia cardíaca, medidos por

electrocardiografía o cardiotacometría(pulsómetros) y mediante monitorizaciónautomática o telemétrica

Presión arterial (manual o automática duranteel esfuerzo)

Parámetros ergospirométricosAnálisis de la ventilación pulmonar

y el intercambio de gases duranteel esfuerzo mediante sacos de Douglaso ergospirómetros (circuito cerrado,circuito abierto, “respiracióna respiración”, telemétricos, etc.)

Parámetros ergométricosTrabajo mecánico efectuado (W), potencia (P),

frecuencia del gesto mecánico –frecuenciade pedaleo, de zancada, de paladas–,fuerzas aplicadas sobre elementosdel ergómetro, y otros datos cinemáticosy dinámicos

Parámetros antropométricosSistemas y modelos de estudio de

las dimesiones corporales, la composicióncorporal, el somatotipo –morfologíacorporal–, la proporcionalidad y estudiosauxológicos (crecimiento y maduración)

Parámetros bioquímicosLos parámetros evaluables son muy

numerosos: pH, glucosa, ácidos grasos,hormonas, urea, amoníaco, enzimas,iones, gases en sangre, etc.

Destaca el lactato sanguíneo (indicadordel metabolismo anaeróbico láctico)

Algunos parámetros son utilizados enel control de la asimilación de las cargasde entrenamiento, el control de la fatigay la recuperación

Parámetros dinamométricosUno de los campos más innovadores

actualmenteEvalúan parámetros de fuerza isométrica,

fuerza dinámica (algunos con el análisisde diferentes componentes [elásticos,reactivos, curvas fuerza-velocidad,pliométricos, etc.]), isocinéticos, etc.

OtrosRestringidas a ciertos laboratorios

o en fase experimental, destacanbiopsias musculares (con estudiomorfométrico, enzimático, bioquímico),espectroscopia por resonanciamagnética (RM) para estudios delmetabolismo muscular, electromiografía(EMG), etc.

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TABLA IXCARACTERÍSTICAS CUALITATIVAS DE LAS PRUEBAS DE VALORACIÓN FUNCIONAL7

ValidezGrado en que una prueba mide aquel factor

o capacidad funcional que pretende medir.Depende en gran medida la fiabilidad: unaprueba nunca será válida si no es fiable

Interna. Correlación entre el factor o capacidadfuncional evaluada y los resultados de laprueba, sin la intervención de otras variablesextrañas

Externa. Validez al generalizar, transferiro extrapolar los resultados de una pruebaa una población o a muestra distintas

Ecológica. Adecuación de una prueba a lasituación real o reproducción de lascaracterísticas ambientales que tiene lugarla prestación (competición o entrenamiento)

Lógica o de contenido. Certeza en queel resultado de una prueba corresponde alfactor o capacidad funcional, a partir de suelección en base a una decisión lógicae interpretada (aspectos de aprendizaje ycontexto motor en la ejecución de la prueba)

De constructo. Validez con que una pruebamide un constructo hipotético, noobservable directamente por otros medios

De criterio. Correlación de los resultados deuna prueba con un criterio escogido comoreferencia

Concurrente o comparativa. Relación entrela variable criterio escogida y la variablemedida, ambas cuantificadas al mismotiempo

Validez predictiva. Capacidad de predicción deuna variable medida y una variable criterio,por lo general indicadora del rendimiento

FiabilidadGrado de repetitividad o reproducibilidad

de una medición. Se refiere al grado deconsistencia, estabilidad, objetividado constancia de una medición

Fiabilidad interna. Concordancia determinadapor factores internos, relativos al propiosujeto (motivación, estado emocional,fatiga, salud, experiencia previa, ciclosbiológicos, estado hormonal, etc.). Reflejala llamada variabilidad biológica

Fiabilidad externa. Concordancia determinadapor factores externos al sujeto(instrumentos, examinadores, ambiente,protocolo de la prueba, etc.). Tiende aincrementarse al mejorar la estandarizaciónde las condiciones ambientales y deadministración, la calidad y correctautilización de los instrumentos y el nivel deentrenamiento de los examinadores

ExactitudMagnitud del error de la medida en relación

al valor real. Ausencia de erroressistemáticos o aleatorios. Los erroressistemáticos son corregibles mediantela calibración correcta de los instrumentoso aparatos y mediante la repeticiónde las pruebas. Los errores aleatorios sondifícilmente identificables y controlables

PrecisiónCapacidad de una prueba de discriminar

entre dos valores próximos.Suele depender de las característicasdel instrumento de medición y debeestablecerse como parte del protocolode la prueba

RelevanciaGrado de adecuación o pertinencia de una

prueba en relación a su objetivo.Depende del objetivo de la valoracióny no es una característica genérica deuna prueba

Valor predictivoEn pruebas funcionales diagnósticas, cuyo

objetivo es el diagnóstico de ciertosprocesos (cardiopatía coronaria,hipertensión, insuficiencia cardíacao respiratoria, etc.), interesa conocer lacapacidad de la prueba para detectaraquellos sujetos que padecen una ciertaenfermedad según los resultados dela exploración diagnóstica cuyo resultadoanormal (positivo) no siempre que reflejaenfermedad (falso positivo), o cuyoresultado normal (negativo) no siempreexcluye la enfermedad (falso negativo).En estas situaciones, la probabilidaddiagnóstica debe calcularse segúnla aplicación de la ley multiplicativade probabilidad de ocurrencia de distintossucesos (teorema de Bayes). Puedendefinirse dos características de dichaspruebas:

Sensibilidad. Probabilidad de que en unsujeto enfermo se obtenga un resultadode la prueba anormal (porcentajede pruebas anormales en los enfermosevaluados)

Especificidad. Probabilidad de que en unsujeto sano se produzca un resultado dela prueba normal (porcentaje de pruebasnormales en los sanos evaluados)

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TABLA XRECOMENDACIONES GENERALES PARA LOS ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA

EN MEDICINA DEL DEPORTE17

Diseñar la investigación formulando unao más hipótesis contrastables

Estimar el tamaño de las muestrasnecesarias, prever los abandonos,comprobar que las tasas de reclutamientoson realistas en relación con el conjuntode participantes potenciales

Obtener la aprobación de los comités éticosde las instituciones responsables y losformularios de consentimiento informadode los sujetos implicados

Utilizar sujetos elegibles, aplicar de manerarigurosa los criterios de inclusión y exclusión

Recoger la información cuidadosamente

Estar atento y evitar los sesgosEliminar o controlar las variables de confusiónAplicar procedimientos de gestión de calidad

a lo largo de todas las fases del estudioEvaluar los datos de forma cuidadosa

(examinar los valores atípicos [outliers],comprobar los fallos de reclutamiento,verificar los criterios de enmascaramiento)

Seleccionar las pruebas estadísticasapropiadas en relación con el tipo de datosy los objetivos del estudio

Extraer conclusiones con prudencia,insistiendo en su relevancia médica (másque en la matemática)

TABLA XIFUENTES DE ERROR SISTEMÁTICO (SESGOS) Y AMENAZAS

A LA VALIDEZ INTERNA Y EXTERNA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CIENCIAS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA

Validez interna Validez externa

(Continúa)

Sesgos coyunturales. Circunstanciasdurante el experimento que no formanparte del tratamiento o intervención(variables extrañas o de confusión)

Por ejemplo: actividad física laboralsimultánea con un programade entrenamiento en sedentarios

Sesgo de maduración. Procesos intra-sujetocomo resultado del paso del tiempo(crecimiento, maduración, etc.)

Por ejemplo: mejoras de rendimiento físicodurante la pubertad debidas a procesosmadurativos

Sesgo de valoración (Testing). Efectosde una prueba de valoración sobre suadministración subsiguiente (efectode aprendizaje)

Por ejemplo: mejora del rendimientoen una prueba de esfuerzo en cintadebida a una mejor adaptaciónal ergómetro

Sesgo de instrumentación. Cambiosen la calibración y baja fiabilidad intrae interobservador

Por ejemplo: mejoras del umbralanaeróbico por cambios en la calibracióno diferencias en la interpretación delos indicadores

Sesgo de selección. Los efectos de unprograma suelen ser específicos dela población en la que se experimentan

Por ejemplo: un programa de ejercicioo entrenamiento efectivo en sujetossedentarios puede no serlo en deportistasentrenados

Efectos reactivos o interactivos devaloración. El pretest puede condicionarlos resultados de la intervención cuandoesta es un programa de ejercicio

Por ejemplo: mejores resultados en sujetosque han obtenido malos resultados en unaprueba de condición física y tienenmayores expectativas de mejora. Mayormotivación y mayor cumplimiento ensujetos que experimentan mejoras a lolargo de un programa de ejercicio

Interacción del sesgo de selección y eltratamiento experimental. Un tratamientopuede ser más efectivo (o sólo efectivo)en sujetos seleccionados en funciónde una característica

Por ejemplo: un programa de ejercicio puedereducir el peso graso en obesossedentarios y no en obesos previamenteactivos. Un modelo de entrenamientoes efectivo en deportistas de nivel medioy no en deportistas de elite

4. Un mayor y más adecuado uso de los en-sayos clínicos en este ámbito de investigación re-querirá posiblemente de una mejor conocimien-to de la metodología del ensayo clínico controladopor parte de los investigadores, y de un mayor

cuidado en evitar los sesgos y amenazas para lavalidez (interna y externa) de los estudios, en par-ticular mediante una correcta selección de lasmuestras y el empleo de métodos adecuados dealeatorización y enmascaramiento.

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TABLA XIFUENTES DE ERROR SISTEMÁTICO (SESGOS) Y AMENAZAS

A LA VALIDEZ INTERNA Y EXTERNA EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN CIENCIAS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA (continuación)

Validez interna Validez externa

Modificada de Thomas y Nelson19.

Sesgo de regresión. Efecto de regresióncuando la selección de sujetos se efectúaen base a valores extremos de una variableo en muestras muy heterogéneas

Por ejemplo: alta correlación entre rendimientoy consumo máximo de oxígeno en unamuestra heterogénea de corredores demaratón y baja en corredores de alto nivel

Sesgo de selección. Sesgos poridentificación de grupos comparables desujetos mediante métodos no aleatorios

Por ejemplo: los sujetos voluntarios paraestudios sobre ejercicio suelen ser los másactivos

Sesgo de mortalidad experimental. Pérdidade sujetos por causas no aleatorias

Por ejemplo: mayor número de abandonoen aquellos programas de ejercicio queprovocan mayor fatiga o mayor númerode lesiones

Sesgo de interacción selección-maduración.Procesos madurativos que afectan auno de los grupos y no al otro por sesgosde selección

Por ejemplo: mejoras producidas por lamaduración precoz de un grupo de sujetosrespecto a otro, seleccionados en funciónde su edad cronológica y no biológica

OtrosSesgo de expectativa (expectancy effect)

o de observaciónPor ejemplo: el observador valora mejor una

segunda prueba ya que espera observarmejoras

Sesgo de BerksonPor ejemplo: los casos se reclutan en el ámbito

clínico y los controles en la población generalSesgos de publicación, de referencia, etc.Por ejemplo: sólo se discuten los estudios

publicados (no los inéditos) o los quepresentan resultados coincidentes

Efectos reactivos de experimentación.Efectos que pueden observarse sólo en lasituación experimental concreta y que noson transferibles en condiciones reales.Problemas de validez ecológica

Por ejemplo: mejoras que se observan enparámetros de laboratorio (pruebasfuncionales) y que no se corresponden conmejoras del rendimiento en competición

Interferencias de tratamiento múltiple. Losefectos de un programa de ejercicio oentrenamiento pueden influir entratamientos posteriores

Por ejemplo: sujetos que realizanentrenamiento de fuerza y velocidadpueden empeorar su rendimiento envelocidad al empeorar su coordinaciónneuromuscular

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E. JIMÉNEZ: Como inconveniente de vuestros es-tudios has mencionado el tener que trabajarcon poblaciones muy seleccionadas, pero enrealidad no debe considerarse una limitación,ya que los resultados son únicamente aplica-bles a este tipo de población. Tampoco consti-tuye un problema especial el enmascaramien-to porque es absolutamente común a todo tipode intervenciones. Por el contrario, creo que símerecen especial atención las variables que sepretenden medir. ¿Cómo conjuntáis una seriede variables subrogadas, como por ejemplo elconsumo de oxígeno, para extraer después laverdadera variable definitiva, como puede seruna mejora del rendimiento?

F.A. RODRÍGUEZ: Por lo general se consigue a travésde estudios de tipo explicativo, en los cuales seestablecen las posibles relaciones entre esas va-

riables subrogadas y la variable principal. En de-terminadas pruebas están bien caracterizadaslas demandas fisiológicas y los perfiles funcio-nales requeridos. Por ejemplo, sabemos que elconsumo máximo de oxígeno es una variable im-portante en deportes de potencia aeróbica, comoremo o natación. A través de modelos experi-mentales se comprueba la validez predictiva deesas variables y se asume que cambios en esasvariables pueden mejorar la capacidad de rendi-miento final. Sin embargo, ello no está exento delimitaciones y una vez confirmado el tipo de efec-to que puede tener un determinado programa ointervención sobre una variable específica, con-vendría ir más allá e intentar justificar y precisarmejor las variables de rendimiento físico. Si bienpuede resultar relativamente simple demostrar elefecto de un programa de entrenamiento sobre

DISCUSIÓN

una variable fisiológica como puede ser el con-sumo máximo de oxígeno, en cambio, es extra-ordinariamente difícil demostrar el efecto sobrela capacidad de rendimiento. Ello se debe a quese trabaja con diferencias cuantitativamente muypequeñas, de centésimas o milésimas; pense-mos que la diferencia entre un récord del mun-do y otro de España, o la diferencia entre el pri-mero y el excluido de la final, son mínimas. Songrupos de deportistas muy homogéneos en losque resulta muy difícil identificar las variablespredictivas, porque todos tienen un gran consu-mo de oxígeno, un gran umbral y una gran po-tencia. La diferencia puede estar en factores detipo técnico o psicológico, por lo que la multifac-torialidad del rendimiento deportivo complicarealmente su estudio.

C. HERNÁNDEZ: ¿Es norma la realización del con-trol antidopaje en este tipo de ensayos clínicos?Por otro lado, ¿se obtiene financiación por par-te de marcas deportivas para desarrollar estosestudios?

F.A. RODRÍGUEZ: En el caso de que se hiciese con-trol antidopaje sería realmente una excepción.Nunca he participado en un ensayo clínico don-de se haya practicado un control antidopaje. Seasume que el médico deportivo ejerce una in-fluencia sobre los grupos experimentales y es-tandariza todas las variables tal como se recogeen el protocolo, como por ejemplo con el con-sumo de determinados suplementos. Con ellose pretende controlar posibles variables de con-fusión. Respecto a tu segunda pregunta, cuan-do se estudian determinados dispositivos de-portivos se incrementan las posibilidades definanciación, aunque principalmente se tratade empresas del ámbito farmacológico, dietéti-co y de biomecánica. De hecho, en el programade investigación del Ministerio se establece parael próximo cuatrienio como ámbito prioritario elestudio de la instrumentación deportiva, mien-tras que los estudios del efecto del ejercicio so-bre la salud ni figuran en él.

A. ENSEÑAT: En relación con el control de las car-gas, cuando se prescribe la realización de ejer-cicio físico a la población general se establecenunas pautas de tiempo, distancia que debe re-correrse y seguimiento de la frecuencia cardía-ca, entre otras. ¿Qué opinión tienes sobre la uti-lización de las escalas de sensación subjetivadel esfuerzo como parámetro para dosificar laactividad física entre la población general, no enatletas de elite?

F.A. RODRÍGUEZ: Se trata de escalas numéricas depercepción de la intensidad total del ejercicio(escalas de Borg) por parte del sujeto. Se trata

de un instrumento de documentada validez in-terna, fácil aplicabilidad y alta fiabilidad. Aun-que nosotros no tenemos experiencia directacon su utilización en ensayos clínicos, existentrabajos publicados entre la bibliografía interna-cional que le atribuyen un buen resultado. Suprincipal ventaja es la ausencia de instrumen-tación, ya que no requiere ningún aparato demedida. Tras un período inicial de práctica conel sujeto, hecho muy importante para asegurarsu fiabilidad (el 30% de ellos pueden cometererrores en las primeras apreciaciones), se pue-de instruir al participante a mantener un deter-minado grado de intensidad del ejercicio en laescala de Borg.

S. ERILL: Cuando la intervención es el propio ejer-cicio, resulta imposible introducir un grupo pla-cebo. En este caso, ¿habéis considerado algu-na vez la posibilidad de evaluarlo en función delestablecimiento de una relación dosis-respues-ta, es decir, distintos grados de ejercicio paraobtener distintas magnitudes de respuesta?

F.A. RODRÍGUEZ: Efectivamente, como sucede conlos medicamentos, la mayor parte de los efec-tos del ejercicio físico regular sobre la saludmantienen una clara relación dosis-respuesta.Sin embargo, los perfiles pueden ser muy dife-rentes, de tal manera que la relación entre vo-lumen e intensidad cambia totalmente según setrate de un ejercicio que pretenda mejorar losvalores de presión arterial en hipertensos leves,mejorar la depresión o reducir el peso corporal,por ejemplo. De tal manera que, al contrario delo que se piensa, muchas veces no será sufi-ciente efectuar una recomendación general.Por ejemplo, muchos estudios epidemiológicosindican que lo importante para la salud es, fun-damentalmente, abandonar el hábito del se-dentarismo y realizar cualquier tipo ejercicio sinprecisar su intensidad o volumen. Otros estu-dios, sin embargo, identifican y precisan unaclara relación entre la cantidad de ejercicio y larespuesta obtenida.

F. BOSCH: Es original la adaptación que has he-cho de la definición de ensayo clínico aplicadaa tu disciplina. Sin embargo, dado que ésta setrata de una definición orientada a objetivos yprincipalmente pensada para medicamentos,como recomendación sugiero emplear la defi-nición más general de Austin Bradford Hill, pa-dre de la aleatorización en el ensayo clínico,más fácilmente aplicable a las diversas presen-taciones de la reunión de hoy; Hill define el en-sayo clínico como “el experimento que cuida-dosa y éticamente diseñado permite respondera una pregunta previamente formulada”.

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Introducción

Consideraciones previas a un ensayo clínico en atención primaria

Parece ser verdad que la investigación enatención primaria no ha tenido hasta el momen-to actual el grado de desarrollo acorde con suimportancia como núcleo del sistema sanitariopese al incremento de la cantidad y calidad delos trabajos originales realizados por los profe-sionales de atención primaria y publicadas en re-vistas internacionales y nacionales. Tal vez se ol-vida que es el sitio adecuado para llevar a cabouna investigación dirigida a la solución de pro-blemas que se manejan de forma cotidiana encondiciones no controladas1. Sin embargo, sigueestando culturalmente aceptada la investigaciónhospitalaria y parece ser que esto ocurre en elámbito de todo el territorio español. Por otra par-te y refiriéndonos a los ensayos clínicos que nosocupan, sabemos que la mayoría de los trabajospublicados en atención primaria son descriptivosy sólo una parte muy pequeña son de tipo analí-tico o experimental2. Cabe destacar que hay unatendencia progresiva en la participación de auto-res no médicos como el profesional de enferme-ría, hecho que al parecer no sucede en el ámbi-to hospitalario.

No sé por qué en atención primaria teniendo encuenta que la investigación en este campo la asu-men profesionales jóvenes, con formación pos-graduada en Medicina Familiar y Comunitaria, al-gunos con disponibilidad y estructuras suficientes,no diseñan ensayos clínicos, cuando de maneracotidiana se plantean numerosas hipótesis, ya queexisten numerosos tratamientos e intervencionestanto farmacológicas como preventivas que se es-tán aplicando con una evidencia científica pobre,por lo que la ética no sería obstáculo para su rea-lización. Por ejemplo: ¿qué sucede si en lugar de

utilizar un antiséptico para administrar medica-mentos o vacunas por vía parenteral se empleasimplemente agua jabonosa?; evaluar el descen-so de cifras de colesterol con tratamiento farma-cológico frente a un consejo higiénico-dietéticodado en la consulta de enfermería y evaluar dife-rentes métodos de citación para aumentar el cum-plimiento en el seguimiento de los programas, etc.

Quizá la dificultad estriba en que la atenciónprimaria desde la reforma sigue siendo relativa-mente joven e inexperta y no acaba de asentarse.Es verdad que ha habido avances, pero tambiénestá sometida a numerosos retrocesos. Quizá lahomogeneización de los objetivos nacionales o decomunidad ayudarían. Actualmente, en la Co-munidad Valenciana, cada centro y cada profe-sional trabaja de forma individual, por lo que elhecho de trabajar con historia de salud, la aplica-ción de protocolos, tareas de investigación, con-trol de calidad, etc., depende única y exclusiva-mente de cada uno.

Resumiendo, pueden destacarse algunas delas dificultades y propuestas.

DIFICULTADES1. Falta de motivación por parte del personal

sanitario.2. Ausencia de registros unificados que impo-

sibilitan la puesta en marcha de estudios multi-céntricos.

3. Falta de objetivos comunes.4. Equipos con distintos niveles de formación

en atención primaria.5. Consultas masificadas y compartidas, lo

que obliga a no tener ubicación fija.6. Falta de concreción en temas de investiga-

ción debido a la dificultad para medir los resulta-dos de las intervenciones sanitarias.

7. Transformación de viejas estructuras.8. Paralización de progresos en lo ya conse-

guido, por falta de apoyo de la administración.

Ensayo clínico de dos intervencionesde deshabituación tabáquica en atención primaria

Eugenia Aleixandre Martía, Miguel Ángel Casanova Matutanob, José Mitjans Lafonta, José Sánchez Monforta

y Ana Sanmartín Almenarc

aCentro de Salud de Benimaclet. bCentro de Salud Barrio del Cristo. cCentro de Salud Meliana. Valencia.

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PROPUESTAS1. Profundizar en los cambios promovidos

desde la reforma de la atención primaria.2. Que desde las unidades de docencia e in-

vestigación exista colaboración desinteresadapara instaurar líneas de investigación sólidas.

3. Incentivar al personal motivado para la in-vestigación.

4. Sería conveniente implicar a la Universidada través de los profesores asociados asistencialespara iniciar líneas de investigación conjuntas.

5. También sería interesante que para el nom-bramiento de los directores y coordinadores seestablecieran unos criterios mínimos para garan-tizar que el proceso de renovación y consolida-ción no se detenga.

6. La docencia de posgrado sería también fun-damental para impulsar la realización de ensayosclínicos, ya que se cuenta con personal motivadoy presumiblemente preparado para ello.

ESTA EXPERIENCIA HA SUPUESTODESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO

1. Sistematizar el trabajo cotidiano.2. Valorar hasta qué punto las recomendacio-

nes están basadas en la evidencia científica.3. Descubrir que, en muchas ocasiones, las

armas con las que contamos son extremada-mente débiles y humildes.

4. Saber que nuestros porcentajes de éxitosson comparables a los resultados publicados enla bibliografía.

5. Interpretar que nuestras actuaciones soncomplementarias de otros mensajes, de otrosmedios y profesionales.

6. Que los éxitos los consiguen los propios pa-cientes con su esfuerzo, que nosotros estamosallí por si acaso.

7. Rehusar los dogmatismos, ya que todo esmejorable, relativo, etc., y por último, te preparapara plantear nuevas hipótesis y diseñar nuevosestudios con mayor rigor.

A continuación se presenta el Estudio Epide-miological Catchment Area (ECA) sobre dos in-tervenciones en deshabituación tabáquica.

Introducción al ensayo clínico de dosintervenciones de deshabituación tabáquica

Diversos grupos de expertos e instituciones sa-nitarias recomiendan la intervención activa de losprofesionales sanitarios relacionados con el taba-quismo. En este sentido, cabe señalar la inclusióndel consejo a los fumadores entre las actividadespreventivas recomendadas por el Canadian Task

Force sobre la revisión médica periódica3. Delmismo modo, el US Preventive Services Task For-ce4, en su revisión más reciente de las activida-des preventivas realizadas desde los servicios sa-nitarios, recuerda el especial interés de lasintervenciones sobre el tabaco durante el emba-razo y en los padres con hijos pequeños. Por últi-mo, en un documento reciente la Agency for He-alth Care Policy and Research5, se destaca lanecesidad de que los profesionales de atenciónprimaria aconsejen a los fumadores que abando-nen el hábito y señalan la importancia en la pre-vención de recaídas. En el Llibre Blanc del De-partament de Sanitat i Seguretat Social de laGeneralitat de Catalunya6, se recuerda el papelmodélico de los profesionales sanitarios y la prohi-bición del consumo de tabaco en las salas de es-pera. Por otra parte, la Sociedad Española de Me-dicina Familiar y Comunitaria, desde la puesta enmarcha del Programa de Actividades Preventivasy de Promoción de la Salud (PAPPS), aconsejaen sus sucesivas recomendaciones preguntar atodos los pacientes acerca del hábito tabáquicoaprovechando cualquier consulta o visita para re-forzar la conducta de no fumar y detectar fuma-dores.

En este contexto nuestro trabajo plantea comoobjetivo general aportar evidencia acerca de laeficacia de dos intervenciones para la deshabi-tuación tabáquica. A saber, una intervenciónmulticomponente, que se ha llamado “avanza-da”, frente a una intervención mínima.

Los programas multicomponentes se han utili-zado en el tratamiento especializado del taba-quismo. En ellos se combinan técnicas de modi-ficación de conducta y/o tratamiento sustitutivocon nicotina7. Las técnicas cognitivo-conductua-les son las mismas que se usan en la modifica-ción de otros hábitos de salud, como por ejem-plo, la autoobservación, los autorregistros de qué,cuándo y dónde se fuma, técnicas de relajacióny ejercicio físico, intervenciones aversivas, apoyode la familia y amigos y técnicas de prevención derecaídas, que enseñan al fumador a resolver si-tuaciones que provocan deseos de fumar (estrés,café, copas, etc.)8.

En nuestro caso la intervención avanzada in-cluye terapia cognitiva, modificación de conduc-ta y entrenamiento en relajación breve principal-mente y la intervención breve o mínima sólo seda el consejo para dejar de fumar. Nuestra hipó-tesis fue que el procedimiento de intervenciónmás comprehensivo sería más eficaz a corto ymedio plazo que el procedimiento breve. Estopermitiría posteriormente diseñar alternativas detratamiento más eficaces (teniendo en cuenta el

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parámetro coste-efectividad) que respondan a lasactuales demandas asistenciales y que puedanbeneficiar al mayor número de personas con elmínimo coste.

Material y métodos

Diseño y ámbito del estudio. Se trata de un en-sayo clínico aleatorio realizado en el centro de sa-lud de Benimaclet, en Valencia, situado en unbarrio urbano de nivel socioeconómico medio,que en aquel momento atendía a una poblaciónde unos 8.000 habitantes.

La experiencia tuvo lugar entre abril de 1994 yabril de 1995, en una única consulta de enfer-mería y todas las intervenciones fueron realizadaspor la misma profesional.

Selección y asignación de los sujetos de estu-dio. Los sujetos procedían de tres consultas demedicina general del centro de salud y de la cap-tación a través de carteles informativos colocadosen algunos establecimientos del barrio. Estoscarteles informaban de la posibilidad de realizarun programa de apoyo al fumador, destacandosu carácter totalmente gratuito. En el centro desalud la captación se llevó a cabo a través delPAPPS.

Se consideró fumadora a la persona que ha fu-mado tabaco habitualmente (cada día), en cual-quier grado, durante por lo menos el último mes.

Una vez diagnosticado el paciente como fu-mador y tras que éste hubiera aceptado entrar enun programa de deshabituación tabáquica, setenían en cuenta los siguientes criterios de inclu-sión: personas fumadoras de ambos sexos. Edadcomprendida entre 18 y 65 años. Compromisopara estar disponible el tiempo que dure el estu-dio, aceptando las citas semanales (en su caso)y las evaluaciones posteriores durante el año queduró el seguimiento.

Los criterios de exclusión fueron fumadoresadictos a otras drogas, incluido el alcohol, y defi-ciencias cognitivas que impidieran la compren-sión de las instrucciones derivadas del programa.

Una vez cumplidos los requisitos se asignaronal azar a los distintos grupos de tratamiento.

Se realizó una asignación aleatoria estratifica-da en función de dos variables: el consumo de ci-garrillos y la edad de los sujetos. En primer lugar,se dividió la muestra en función de dos rangos deedad (18-35 y 36-65 años) y dos de consumode cigarrillos (1-20 y más de 20). Posteriormen-te, se procedió a la asignación por bloques de4 sujetos en cada uno de los de los estratos paraasegurar que su número fuera similar en cadauno de los grupos.

Se incluyeron un total de 54 sujetos, 25 al gru-po de intervención mínima y 29 al grupo de in-tervención avanzada. Se contabilizaron 6 pérdi-das. El tamaño definitivo de la muestra fue de48 fumadores, de los cuales 31 eran mujeres y17 varones, con una media de edad de 36 años.Se asignaron 21 al grupo de intervención mínimay 27 al grupo de intervención avanzada (tabla I).

Esta muestra permite detectar diferencias su-periores al 30% de éxitos entre ambas interven-ciones como diferencias estadísticamente signi-ficativas, con un error � de 0,05 y un error � de0,20. Se asumió que diferencias a favor de la in-tervención avanzada menores del 30% no eranrelevantes en nuestro medio, al calcular que la in-tervención avanzada consumía cinco veces mástiempo que la intervención mínima.

Intervenciones comparadas

La intervención mínima duraba 3 minutos y serealizaba el mismo día de la asignación. Su con-tenido incluía, siempre por este orden, informa-ción sobre los riesgos del tabaco para la salud,una pequeña reflexión sobre la recompensa deltabaco y sobre los efectos de la publicidad, ycómo ésta destaca los valores implícitos del ta-baco, así como la dificultad del abandono, a pe-sar del convencimiento propio. Por último, se en-tregaba un tríptico referente al hábito tabáquicoy una gráfica para registrar la actividad de fumar,citando al sujeto la semana siguiente, con la fe-cha elegida para el abandono del hábito.

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ENSAYO CLÍNICO DE DOS INTERVENCIONES DE DESHABITUACIÓN TABÁQUICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

TABLA IDISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA, SEGÚN EDAD Y SEXO

Grupos experimentales NúmeroSexo Edad

Mujeres Varones (media)Intervención mínima 21 13 08 35,6Intervención avanzada 27 18 09 36,5

Total 48 31 17 36,0

La intervención avanzada constaba de cuatrosesiones de 30 minutos distanciadas una sema-na cada una. La primera sesión, el mismo día dela inclusión en el programa, tenía como objetivodar una visión general de lo que supone el taba-co en la sociedad actual, con distintas opinionesen pro y en contra. Se exhibía un vídeo referenteal tabaco, y un anuncio publicitario en el que unconocido actor aconsejaba no fumar. La segun-da sesión consistía en una breve exposición so-bre los distintos modelos de aprendizaje, la con-fección de una lista de motivos para dejar defumar, la revisión de la retórica de la publicidad yla publicidad encubierta y definiciones de tole-rancia, dependencia física y dependencia psí-quica. El objetivo de esta sesión era reconocerlos distintos modelos de aprendizaje y analizar losmotivos personales que inducen a dejar de fumary a ser selectivo con los mensajes publicitarios.La tercera sesión constaba de una breve exposi-ción de los factores potenciadores del estrés (ta-baco, alcohol y café). La importancia de una bue-na alimentación y de practicar actividad física.Las estrategias de autocontrol y de modificaciónde conducta. El objetivo de la sesión era recono-cer las situaciones de alto riesgo y el cambio a unestilo de vida más saludable. La cuarta sesión in-cluía la enseñanza de técnicas de dominio del es-trés a corto plazo, la prevención de recaídas y fi-jar una fecha para dejar de fumar.

Instrumentos de evaluación

Se utilizaron los siguientes instrumentos deevaluación: a) entrevista de admisión; de contac-to-selección en la que se recogen los datos per-sonales del paciente y si presenta algún criteriode exclusión; b) test de Fagerström para la de-pendencia a la nicotina, y c) autorregistros de laactividad de fumar9.

Variables de estudio

En la primera sesión se recogieron las siguien-tes variables: edad, sexo, estado civil, situaciónlaboral, estudios, número de cigarrillos, númerode cafés, gramos de alcohol, test de Fagerström,años fumando, número de intentos de abando-no, edad de inicio, tipo de tabaco y fumadores encasa. Para ello se utilizaba una hoja de recogidade datos diseñada con este fin.

El período de seguimiento para ambas inter-venciones se estableció a los 15 días, 1 mes,3 meses, 6 meses y 1 año a partir de la fecha enla que se había decidido dejar de fumar. El se-guimiento se realizó personal o telefónicamentemediante pregunta directa, sin utilizar marcado-res biológicos. Se consideró éxito la abstinenciaal año.

Análisis estadístico

Se utilizó la prueba de la ji al cuadrado (�2)para la comparación de la proporción de éxitosentre ambos grupos, o la prueba exacta de Fis-her en los casos en que fue necesario. Se esti-maron los intervalos de confianza al 95% de losporcentajes de éxitos en cada seguimiento y paracada intervención. Para la comparación de lasvariables cuantitativas se utilizó el test de la t deStudent.

Resultados

Los dos grupos experimentales que formaronparte del estudio se compararon respecto a lasvariables demográficas y las relacionadas con lahistoria de consumo de tabaco. No se encontra-ron diferencias estadísticamente significativas enninguna de ellas. Los resultados se encuentranen la tabla II.

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TABLA IICOMPARACIÓN DE LOS DOS GRUPOS DE INTERVENCIÓN

Intervención mínima Intervención avanzada p(media) (media)Sujetos (n.º) 21,00 27,00 NSEdad (años) 35,60 36,50 NSCigarrillos (n.º) 24,50 27,20 NSCafés (n.º) 02,19 02,74 NSAlcohol (g) 04,28 07,63 NSTest de Fagerström 05,76 05,67 NSAños fumando 18,04 20,81 NSIntentos de abandono 03,33 02,33 NSFumadores en casa (%) 61,90 66,70 NSNS: no significativo.

En la comparación de variables sólo se encon-traron diferencias estadísticamente significativasen el grupo de intervención mínima en la variablealcohol, donde los no abstinentes eran más con-sumidores de alcohol, y en la variable edad, don-de los no abstinentes eran más jóvenes que losabstinentes (tablas III y IV).

En la comparación de los dos grupos respec-to a la variable independiente (tipo de interven-ción), no se encontraron diferencias en ningunode los seguimientos. El grupo de intervenciónmínima a los 15 días tenía un porcentaje de fu-madores abstinentes de 23,8 %, mientras queen el grupo de intervención avanzada era de

51,9 %. Al mes de seguimiento en el grupo deintervención mínima era del 23,8 %, el mismoque a los 15 días y en el grupo de intervenciónavanzada del 48,1%. A los 3 meses, el grupo deintervención mínima tenía un porcentaje de abs-tinentes del 23,8 % (se mantuvo estable) y elgrupo de intervención avanzada del 48,1 %.A los 6 meses el grupo de intervención míni-ma tenía el 19 y el 25,9% en el grupo de inter-vención avanzada. Al año, es decir, al final delseguimiento el grupo de intervención mínimay el grupo de intervención avanzada habían con-seguido el 14,3 y el 22,2 %, respectivamente(tabla V).

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TABLA IIICOMPARACIÓN ENTRE ABSTINENTES Y NO ABSTINENTES

EN LA INTERVENCIÓN MÍNIMANo abstinente Abstinente p(x� ± DE) (x� ± DE)

Alcohol (g) 09,47 ± 16,54 1,16 ± 2,85 0,039Años fumando 18,76 ± 11,48 28,00 ± 8,500 NSCafés (n.º) 2,66 ± 2,00 3,00 ± 2,09 NSEdad (años) 34,23 ± 10,48 44,83 ± 9,640 0,046Intentos de abandono (n.º) 2,28 ± 2,90 2,50 ± 2,42 NSTest de Fagerström para

la dependencia de nicotina 5,66 ± 2,47 5,66 ± 2,94 NSNS: no significativo.

TABLA IVCOMPARACIÓN ENTRE ABSTINENTES Y NO ABSTINENTES

EN LA INTERVENCIÓN AVANZADANo abstinente Abstinente p(x� ± DE) (x� ± DE)

Alcohol (g) 05,00 ± 11,02 0,00 ± 0,00 NSAños fumando 18,83 ± 9,870 13,33 ± 15,37 NSCafés (n.º) 2,16 ± 1,50 2,33 ± 2,51 NSEdad (años) 35,00 ± 10,60 34,00 ± 25,15 NSIntentos de abandono (n.º) 3,33 ± 1,97 3,33 ± 2,88 NSTest de Fagerström para

la dependencia de nicotina 5,66 ± 1,28 6,33 ± 2,51 NSNS: no significativo.

TABLA VPORCENTAJE DE PACIENTES ABSTINENTES EN CADA SEGUIMIENTO

15 días 1 mes 3 meses 6 meses 1 añoIntervención mínima (IC 95%) 23,8 23,8 23,8 19 14,3

(8,2-47,2) (8,2-47,2) (8,2-47,2) (5,4-41,9) (3,1-38,3)

Intervención avanzada (IC 95%) 51,9 48,1 48,1 25,9 22,2(3,1-38,3) (28,7-68,1) (28,7-68,1) (11,1-46,3) (8,6-42,3)

Prevalencia NS NS NS NS NSIC: intervalo de confianza; NS: no significativo.

Conclusiones

En general puede decirse que nuestros resul-tados están en la línea de los obtenidos en la bi-bliografía. Según la revisión de Schwartz10 de to-das las intervenciones realizadas para controlarel tabaquismo realizadas desde 1978 a 1985, lamediana de las tasas de abstinencia al año parael consejo médico era del 6 % (sería el equiva-lente a la intervención mínima que en nuestro es-tudio fue del 14,3%) con un rango del 3 al 13%(12 estudios). Los resultados logrados con inter-venciones más intensivas variaban entre el 13 yel 38 %, con una mediana de 22,5 % (puedencompararse con la intervención avanzada, queen nuestro estudio fue del 22,2%).

No se han utilizado marcadores biológicos pormotivos meramente económicos. En un metaaná-lisis11 de 40 estudios, entre el 5 y 25% de los su-jetos que decían haber dejado de fumar seguíanfumando y esta proporción era similar en el grupode estudio y en el control. En otro estudio12 se visi-tó sin avisar a 26 sujetos que habían dicho que ha-bían dejado de fumar y se les tomó una muestrade monóxido de carbono espirado (CO). De estas26 personas, cuatro tenían valores de CO > 4 ppm(CO en hemoglobina superior al 0,5%), lo que sig-nificó un 15% de falsos abandonos, pero tambiénestos 4 sujetos estaban repartidos en los 4 gruposde estudio, es decir, esta proporción no varía se-gún el tipo de intervención o la ausencia de ella.Con esta información se acepta que los falsos abs-tinentes quedaban repartidos por igual en ambosgrupos.

Otra de las limitaciones del estudio estriba enla posible contaminación entre los sujetos de am-bos grupos, por la posibilidad de pasarse infor-mación entre ellos y en que se trataba de la mis-ma profesional que aplicaba los dos modelos deintervención.

Debe destacarse que los participantes en esteestudio, no eran en general, personas especial-mente motivadas para dejar de fumar, si se tieneen cuenta que no se trataba de ningún grupo es-pecífico de individuos con enfermedades cróni-cas, ni postinfartados y que en algunos casos nisiquiera se habían planteado en serio dejar de fu-mar. También cabe destacar que la media deedad de los participantes era de 35,6 años en elgrupo de intervención mínima y 36,5 años enel grupo de intervención avanzada. Todo estohace suponer que los resultados podrían mejorarsi se tratara de una muestra altamente motivada.Por ejemplo, refiriéndonos a la edad, en un estu-dio13, los autores observaron que la proporciónde abandonos aumenta con la edad.

En relación con el objetivo de nuestro estudio,es decir, encontrar diferencias a favor de la inter-vención avanzada, los resultados sugieren queno existen diferencias relevantes en nuestro me-dio entre ambas intervenciones. En este sentido,cobra valor el consejo mínimo, administrado deforma oportunista y sistemática por los distintosprofesionales sanitarios de los equipos de salud,frente a otras intervenciones más elaboradas queconsumen más recursos y requieren un adies-tramiento especializado. Estas intervencionesavanzadas se reservan para los fracasos tera-péuticos y los pacientes de alto riesgo.

Otra observación realizada es que el efecto dela intervención decrece con el tiempo. Quizás elproblema de las recaídas mejoraría si el taba-quismo se considerase como un problema cró-nico (p. ej., en la hipertensión se hace segui-miento continuado a pesar de que la presiónarterial esté estable). En un metaanálisis14 sobre39 ensayos clínicos, los índices de correlación in-dicaron que el éxito de la intervención dependíadel número de contactos relacionados con el ta-baquismo realizados en cada paciente, de la va-riedad y del número de estrategias empleadas,así como de la intervención de diversos profesio-nales.

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F.M. KOVACS: Dado que la variable principal delestudio era fumar o no fumar y se basaba en loque el paciente decía al investigador, se dedu-ce que la fiabilidad en la obtención de esta in-formación era un factor decisivo. A raíz de elloy puesto que has mencionado la variable “sin-ceridad”, ¿cómo la definíais y cómo se valoró?Como los resultados de una intervención pue-den verse modificados por determinados trata-mientos o enfermedades, ¿os planteasteis con-trolar los tratamientos farmacológicos coetáneosy las enfermedades coadyuvantes?

E. ALEIXANDRE: Se emplearon tests psicométricosvalidados para la medida de la sinceridad, a tra-vés de ansiedad, estado y rasgo. En cuanto a tusegunda cuestión, estas variables no se contro-laron ni se valoró su posible influencia. De todasformas, se dispuso de la historia clínica de lamayoría de los participantes, no de aquellosque procedían de otros centros de atención pri-maria, y únicamente se incluyó algún caso conhipertensión arterial.

J. MUÑIZ: En estos momentos nos estamos plan-teando la realización de un ensayo clínico sobreuna intervención educativa en pacientes ingre-sados con insuficiencia cardíaca. Si bien en losestudios farmacológicos la mayoría de conside-raciones éticas están solventadas por las pro-pias compañías farmacéuticas, los plantea-mientos sobre el consentimiento informado, elseguro, etc., pueden variar cuando se trata deintervenciones educativas o preventivas. ¿Creesque en estos casos es imprescindible la evalua-ción del protocolo por un comité de ética de in-vestigación clínica?

E. ALEIXANDRE: Aunque pueda conllevar una seriede limitaciones adicionales, en mi opinión estosestudios deberían ser también evaluados porun comité. Sin embargo, en mi experiencia,cuando realicé el estudio no recibí el apoyo quehubiera querido y encontré muchos obstáculospara llevarlo a cabo. Por ejemplo, y en contra demi voluntad, tampoco pude utilizar marcadores

biológicos por los problemas económicos queello suponía.

R. CUENA: Como parece que no descartas la vali-dez de ninguna intervención respecto a otra,¿podrías matizar algo más sobre el problemadel tamaño muestral de tu estudio?

E. ALEIXANDRE: Es probable que hubiera diferen-cias entre intervenciones. En nuestro medio,dada la masificación y el trabajo, valoramos quesi no existían diferencias muy grandes, no nosinteresaba adiestrar al personal. En las inter-venciones en las que participo, la mayoría deenfermeras o de médicos tendrían que adies-trarse para efectuar estas intervenciones; sinembargo, el consejo mínimo lo puede dar todoel mundo.

J. SÁNCHEZ: Nosotros hemos realizado varios es-tudios metaanalíticos sobre la eficacia de inter-venciones conductuales para dejar de fumarrealizadas en España. Sería interesante compa-rarlos con vuestros datos, aunque de entradasorprende que vuestra intervención no haya re-sultado muy eficaz. Tal vez se deba a falta depotencia estadística, ya que al tratarse demuestras no suficientemente grandes, aun exis-tiendo efecto, éste podría no alcanzar un resul-tado significativo. Por ello, sugiero complemen-tar los datos con alguna estimación del tamañodel efecto. Mi pregunta es ¿habéis analizado elresultado de vuestra intervención según el nú-mero de cigarrillos fumados al final?

E. ALEIXANDRE: Sí que analizamos el número decigarrillos fumados, pero a pesar de observar-se una tendencia de mejora con la interven-ción avanzada tampoco se alcanzaron, por muypoco, diferencias estadísticamente significa-tivas.

E. JIMÉNEZ: Me ha parecido que la muestra devuestro estudio estaba formada por muchasmás mujeres que varones. ¿Es esto cierto y tie-ne alguna explicación?

E. ALEIXANDRE: Casi el 65 % de la muestra eranmujeres aunque, si no recuerdo mal, se distri-

DISCUSIÓN

buyeron por igual entre los dos grupos del es-tudio. Debo añadir que según mi experiencia, ydesconozco cuál es el motivo, es bastante ha-bitual que se produzca una participación demujeres más elevada que de varones en los es-tudios.

E. COBO: En la línea de Julio Sánchez y sin inten-ción de preguntar ni de comentar, me gustaríaintroducir una “cuña publicitaria”. Te aconse-jaría que para analizar tus datos consultaras unestadístico, porque ante una falta de potenciano siempre se requiere un incremento del ta-maño de la muestra; se puede ganar potenciacon un mejor diseño metodológico y análisis es-tadístico como, por ejemplo, analizando el nú-mero de cigarrillos por día, el tiempo que tardanen dejar de fumar, valorando cómo evolucionanlos pacientes a lo largo del tiempo, etc. No es-toy proponiendo “torturar” los datos hasta que“confiesen”, sino que únicamente sugiero apli-car un análisis estadístico más riguroso.

E. ALEIXANDRE: Esto se hizo en su día por parte deun colaborador de la facultad de psicología. Fueentonces cuando se propuso considerar el nú-mero de cigarrillos fumados y, tras el nuevoanálisis, observamos que tampoco aparecíandiferencias estadísticamente significativas.

J.I. EMPARANZA: En mi opinión habría que sabercuál es el poder estadístico que se tiene a pos-teriori para descubrir las diferencias que, comoha señalado Eugenia Aleixandre, parecen apre-ciables. En segundo lugar, otro aspecto a con-siderar es que si la diferencia en el seguimien-to de un año fue de un 4%, podríamos calcularademás del odds ratio el número de pacientesnecesario a tratar (NNT) que, en este caso, se-ría 25. Ello quiere decir que habría que aplicarla intervención avanzada a unos 25 individuospara que uno dejara de fumar, lo cual no pare-ce una cuestión baladí.

J. SOTO: Además de los factores que has expues-to como dificultantes a la hora de realizar inves-tigación clínica en atención primaria, en mi opi-nión y por la experiencia que he tenido alrespecto, cabría citar como principales los pro-blemas burocráticos; concretamente me refie-ro a la problemática de “lidiar” con los gerentespara obtener su consentimiento y firmar el con-trato económico.

E. ALEIXANDRE: La verdad es que en nuestra comu-nidad y área de trabajo no hemos tenido este tipode problemas. No se requiere un excesivo nú-mero de trámites para iniciar un estudio siemprey cuando, y eso sí que es importante, exista unabuena relación con los gestores del área. Apro-vecho para añadir que adicionalmente a los da-tos que he presentado, realizamos un análisis decoste-efectividad con el fin de valorar económi-camente nuestra intervención. Se constató quese trataba de una intervención muy económica,más si la comparas con determinadas terapiasfarmacológicas, como el tratamiento de la hiper-tensión arterial o de la hipercolesterolemia, queresultan por lo general mucho más caros. Estehecho, más el prestigio de realizar estudios en uncentro de salud, su difusión, etc., contribuyen areducir los inconvenientes para poner en marchanuevos trabajos de investigación.

S. ERILL: Hasta ahora hemos estado hablando deuna serie de intervenciones de tipo educativo y,en mi opinión, a la hora de evaluar su eficacia esmuy importante considerar la motivación inicialde los participantes. Hace muchos años se rea-lizó en Holanda un estudio sobre la eficacia de laeducación continuada en medicina; inicialmen-te se seleccionó a un grupo de médicos sobre losque se evaluó su interés o no por la formacióncontinuada, obteniéndose 2 grupos según la pre-sencia o no de dicho interés; cada uno de estosgrupos se dividió en 2 subgrupos, uno que reci-bió formación continuada y otro que no. El resul-tado final fue que, a pesar de la exquisita educa-ción continuada que recibieron estos médicos, laeficacia sólo dependía de un elemento: el interésque habían mostrado inicialmente. Es decir, losmédicos que deseaban recibir educación conti-nuada funcionaban mejor, tanto si la habían re-cibido como si no. De poco sirvió la educacióncontinuada entre los médicos que no mostraroninterés en recibirla. Es decir, la motivación iniciales un factor muy importante que habría que eva-luar para no llevarnos a engaño.

M.V. PICO: Sólo deseo comentar que en las con-sultas de atención primaria la población de mu-jeres es mucho más alta que la de varones; porello, siempre existe mayor probabilidad de in-cluir mujeres en toda muestra obtenida en esteámbito.

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Introducción

Habría que admitir que no es sorprendente ladificultad que tienen los pacientes en seguir lostratamientos, sobre todo en enfermedades cróni-cas. La esperanza de vida es mucho más largaque antes pero muchas de estas entidades cró-nicas no disponen de una cura definitiva y los pa-cientes deben seguir los tratamientos de por vida.Éstos pueden ocasionar efectos secundarios, amenudo son caros e inconvenientes de seguir.Además, la prescripción a menudo se acompañade adoctrinamiento para cambiar los estilos devida (deje de comer, deje de fumar y deje de be-ber y además corra y sufra), todo lo cual haceque el cumplimiento resulte cada vez más pesa-do. Para colmo, algunas de estas entidades,como por ejemplo la hipertensión arterial (HTA)o la hipercolesterolemia en la mayoría de casos,no causan ninguna molestia a los pacientes1.

Por cumplimiento se entiende el grado en quela conducta de un paciente (por lo que se refiere atomarse la medicación, seguir la dieta, modifica-ción de hábitos o asistencia a citas) coincide conel consejo médico o de personal sanitario2. Así, porejemplo, en HTA, del global de hipertensos, unavez evaluados y prescrito un tratamiento, aproxi-madamente un tercio de los pacientes dejará devisitarse. De los que siguen visitándose, el cumpli-miento con la medicación se sitúa alrededor del50%3-5. No han podido identificarse de maneraconclusiva los determinantes del cumplimiento,aunque numerosos estudios se han planteadoesta cuestión sin llegar a resultados concordantes.Si uno piensa que todos somos virtuales no cum-plidores en alguna ocasión no sería de extrañarque no exista el prototipo de no cumplidor. Desdeel punto de vista del médico o del sanitario sí queexisten factores bien reconocidos que se asociana un mal cumplimiento: intervalo entre visitas,

tiempo de espera en los ambulatorios antes de lavisita, complejidad del régimen terapéutico, reac-ciones adversas y coste del tratamiento6.

En el texto que sigue a continuación se revisanlas dificultades que plantea el diseño de estudioscuyo objetivo evaluar la eficacia de intervencio-nes para aumentar el grado de cumplimentaciónde los pacientes con la medicación. A modo deejemplo se expone un estudio en fase de realiza-ción, en el campo de la HTA, y se revisan los pro-blemas que ha planteado su diseño.

Ejemplo de la hipertensión arterial

La HTA es un factor de riesgo cardiovascular deprimer orden y uno de los determinantes de saludmás prevalentes en las sociedades occidentales,especialmente en la población adulta7. En Espa-ña, un reciente estudio estima su prevalencia enalrededor del 45% en la población de entre 35 y64 años de edad8-10. Por otro lado, en la actuali-dad existe una clara evidencia, aportada tanto porestudios observacionales como por ensayos clíni-cos multicéntricos realizados a gran escala y revi-siones sistemáticas, que el tratamiento de la HTAreduce drásticamente el riesgo de padecer episo-dios cardiovasculares, fatales y no fatales, ya seapor cardiopatía isquémica o por accidente cere-brovascular. Además, esta reducción ocurre tan-to en población adulta como en población senil7.

A pesar de la importancia de tratar y controlarla HTA en los pacientes afectados, la situación ennuestro país dista de ser la óptima. Mientras queen EE.UU. y en otros países occidentales el por-centaje de pacientes tratados y controlados esaproximadamente el 30%7, en España este por-centaje se sitúa en el 5%10.

Una de las causas más frecuentes del mal con-trol de la HTA es el bajo cumplimiento terapéuti-co7,11. En una revisión de los trabajos sobre cum-plimiento en HTA publicados en España duranteel período 1984-199312 se estimaba una preva-lencia de incumplimiento del 44,5%. Diversos es-

Intervenciones sobre cumplimiento terapéutico:a propósito de un ensayo clínico

Manel Pladevall Vila*Unitat d’Epidemiologia Clínica. Hospital General de Vic. Barcelona.

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*En representación del estudio Cooperativo COM99.

tudios han analizado los factores determinantesde éste. Se insiste en la necesidad de actuar so-bre los pacientes, sobre los proveedores y sobrela organización general del sistema sanitario6,13,14.

De lo expuesto hasta aquí se desprende la im-portancia de afrontar actuaciones que mejoren elgrado de cumplimentación de los tratamientos enHTA. Sorprendentemente, y comparando con laingente cantidad de ensayos clínicos sobre hi-potensores y las inmensas cantidades de dineroinvertidas en su realización, son muy pocos los en-sayos clínicos aleatorizados que aborden interven-ciones para aumentar el cumplimiento. Una rigu-rosa revisión sistemática15,16 ponía de manifiestoesta paradoja. La revisión, que sólo admitía ensa-yos clínicos aleatorios, tan sólo pudo identificar19 estudios que cumplieran criterios de inclusión.De estos 19 estudios, siete abordaban la HTAcomo enfermedad de interés5,17-22, seis la esqui-zofrenia o psicosis aguda, dos el asma, uno las dis-lipemias, uno la epilepsia y dos las infeccionesagudas. De los ocho estudios en HTA, tres fueronrealizados por el grupo de Sackett en McMas-ter5,17,20 durante la década de los años setenta. Lasconclusiones más importantes de la revisión fue-ron: a) sólo 9 de las 19 intervenciones analizadasmejoraron ambos el cumplimiento y el grado decontrol de la presión arterial (PA); b) las interven-ciones más eficaces incluían combinaciones dediferentes estrategias; c) ninguno de los estudiosanalizó resultados clínicos relevantes en términosde morbimortalidad; d) casi todos los estudiosadolecían de falta de poder estadístico, y e) es ur-gente, dado el enorme beneficio potencial de estetipo de intervenciones, desarrollar nuevos estudiosque incluyan resultados de morbimortalidad y me-didas más válidas del grado de cumplimiento.

Se han identificado tres estudios, no incluidosen la colaboración Cochrane, sobre HTA y cumpli-miento23-25. En el estudio de Binstock y Franklin23

se demuestra que la educación sola no mejora elcumplimiento y sí en cambio otras estrategias (au-tocontrol, contratos médico-paciente y contenedo-res de pastillas especiales). Dos estudios utilizaronpara evaluar el cumplimiento un nuevo dispositivoelectrónico que registra la fecha y la hora en la quese extrae la medicación del contenedor24,25. Unode los estudios fue observacional24 pero mostrabacómo la administración de los medicamentos enuna sola dosis mejora el cumplimiento. En el se-gundo estudio25, aleatorizado, el uso del dispositi-vo, combinado con la entrega de un kit para el au-tocontrol, fue lo que mejoró de forma notable elcumplimiento. Cabe destacar que no se ha identi-ficado ningún ensayo clínico sobre cumplimientoque se haya realizado en España.

Los nuevos estudios sobre cumplimiento que seplanteen en HTA deberían reclutar pacientes nocumplidores y con HTA no controlada. Para ello serequieren métodos sencillos y específicos paraidentificar a los pacientes diana y reclutarlos. A par-tir de un estudio piloto pudo constatarse que la me-jor estrategia para un reclutamiento operativo era lautilización del grado de control de la presión arterialcomo método de identificación de no cumplidores.Aunque la especificidad no es muy alta, la sensibi-lidad es buena12,26. Por otro lado, al incluir sólo pa-cientes no controlados, si se administraba otro testde detección de no cumplidores, como el de cum-plimiento autocomunicado o de Haynes-Sackett, seestaban administrando dos tests en serie y se pudocomprobar que en estas condiciones la sensibilidaddel test era muy baja con lo cual el reclutamientohubiera sido impracticable.

En el campo de la HTA viene insistiéndose enla necesidad de actuar terapéuticamente en fun-ción del riesgo cardiovascular global del pacientey no sólo en función de las cifras de presión arte-rial7,8. Cuanto mayor es el riesgo cardiovascular,más precozmente deben iniciarse los tratamien-tos y mayor debería ser el grado de control de laPA. Si además se considera que se recomiendaque los nuevos estudios sobre cumplimiento eva-lúen los resultados también en términos de mor-bimortalidad, parece lógico que cualquier nuevoproyecto de ensayo clínico plantee el incluir pa-cientes hipertensos no controlados y con riesgocardiovascular elevado.

Uno de los problemas de los ensayos sobrecumplimiento lo constituye el hecho de que mu-chas de las intervenciones analizadas eran muycostosas y/o difícilmente aplicables a la prácticaclínica. La ventaja que puede ofrecer el proyectoque se describe a continuación estriba en que laintervención se llevará a cabo en hospitales de di-ferentes comunidades autónomas (subproyectode Cataluña y subproyecto de Madrid), distintosniveles de asistencia (primaria frente a hospitala-ria) y también distintos especialistas (internistas,nefrólogos, médicos de familia). Todo ello redun-da en una mayor validez externa del proyecto.

Diseño de un ensayo clínico para evaluarla eficacia de una intervención para mejorarel grado de cumplimiento en pacienteshipertensos no controlados con riesgocardiovascular elevado

Evaluación del cumplimiento

El primer problema que se plantea al diseñarun ensayo para estimar la eficacia de una inter-

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vención para aumentar el cumplimiento es cómomedirlo. Los métodos directos como las determi-naciones de concentraciones de fármacos en lí-quidos corporales son los más válidos pero muycaros y de difícil aplicación en enfermedades cró-nicas, con tratamientos de por vida, como laHTA. Por lo que se refiere a los métodos indirec-tos, ya se han comentado algunos métodos sen-cillos pero globalmente su validez es baja y siem-pre es posible su falsificación. En la actualidad, ycon fines de investigación, el método indirectomás utilizado son los monitores electrónicos yacomentados que permiten la monitorización delargos períodos de hasta 2 años y el volcado de lainformación recogida a ordenadores personalespara su posterior explotación estadística. Ademásproporcionan información no sólo de las dosisperdidas, sino también de si las tomas se ajustana los horarios prescritos. Por todo ello se ha ele-gido este método para medir el grado de cumpli-miento de los pacientes que deben incluirse enel ensayo. En cualquier caso, la validez del siste-ma depende de la colaboración del enfermo, yaque el microprocesador está instalado en el inte-rior del tapón y registra su apertura por lo quecada apertura del contenedor debe correspon-derse con una sola dosis de medicación.

Intervención

Una intervención que pretenda aumentar elcumplimiento debería ser multifactorial y actuarsobre el paciente y el médico; en definitiva, se tra-ta de actuar en el ámbito de la relación médico-pa-ciente. Por otro lado, debe ser sencilla, reproduci-ble y coste-efectiva, para que pueda diseminarse,si es eficaz, a todo el sistema sanitario. En estosmomentos puede afirmarse, después de habercompletado el estudio piloto en unos 100 pacien-tes, que la intervención propuesta se ajusta a di-chos requisitos: combina elementos cognitivos, demodificación del comportamiento y de soporte so-cial, puede administrarse en unos 30 minutos yestá bien definida operativamente, de modo quese registra por separado la administración de cadauno de sus componentes. El mayor coste de la in-tervención se deriva del alargamiento del tiempomedio empleado en la visita médica que se haestimado en unos 15 minutos. El estudio, comocualquier ensayo clínico riguroso, dispone de unamonitorización activa que supervisa la calidad dela recogida de los datos y permite la verificaciónde que se está interviniendo y que se hace de ma-nera homogénea en todos los centros.

Para responder la pregunta de si la interven-ción es eficaz los pacientes deberían ser compa-

rables excepto por la intervención. Por otro lado,el grado de control de la presión arterial es atri-buible en parte a una falta de cumplimiento delos pacientes, pero también el médico puede serresponsable si no aumenta la medicación a pe-sar de unas cifras de presión arterial que repeti-damente muestran un control insatisfactorio27.Con el objeto de tener en cuenta estas conside-raciones, el diseño del estudio incorpora los si-guientes puntos:

1. Se homogeneizan los tratamientos a partirde la visita 0 en que empieza la intervención demanera que se respeta la clase de hipotensorque tomaba el paciente (p. ej., antagonistas delcalcio), pero el número de principios activos serestringe en cada clase de hipotensivos utilizadosen el estudio. Así, si un paciente tomaba un an-tagonista del calcio cuyo principio activo no figu-ra en la lista de los protocolizados para el estudio,el paciente pasa a tomar uno de los principios ac-tivos admitidos por el protocolo. Para cada clasede hipotensor el médico puede escoger entre doso tres principios activos. De este manera, se con-sigue reducir la variabilidad en el uso de hipo-tensores y se consigue una población de pacien-tes tratados más homogénea.

2. Los médicos no pueden modificar la pautahipotensora hasta transcurridos 3 meses des-pués de la visita 0, pero transcurrido este tiempo,por protocolo, a todos los pacientes que no pre-sentan cifras de control de la presión arterial seles modificará su pauta con el objetivo de contro-lar la presión. Este punto cumple un doble obje-tivo; por un lado, el período inicial de 3 mesespermite que el efecto de la intervención sobre elgrado de control de la presión arterial a través deun aumento en el cumplimiento pueda manifes-tarse, si es que existe, sin interferencias de losposibles cambios en la pauta terapéutica. Porotro lado, y a partir del tercer mes, los dos gruposforzosamente modifican la pauta ante la falta decontrol haciendo que los médicos actúen de ma-nera homogénea ante unas cifras de presión ar-terial no satisfactorias.

El diseño

De la revisión de la bibliografía se ha extraídola necesidad que los nuevos estudios sobre cum-plimiento en HTA incluyan resultados clínicos re-levantes en términos de morbimortalidad y elloconlleva la necesidad de incluir un número ele-vado de pacientes que permita disponer de sufi-ciente poder estadístico para detectar un efectoclínicamente significativo. En concreto, el estudio

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INTERVENCIONES SOBRE CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO: A PROPÓSITO DE UN ENSAYO CLÍNICO

se ha diseñado para poder detectar una dismi-nución en escala absoluta del 7% de episodioscardiovasculares a los 5 años de seguimiento enel grupo intervención partiendo de un riesgo debase en el grupo control del 20% de episodios alos 5 años. Las asunciones anteriores implican di-señar un estudio multicéntrico para poder reclu-tar el número elevado de pacientes requerido yque éstos presenten en el momento de ser in-cluidos un riesgo cardiovascular elevado. Desdeel punto de vista sanitario los pacientes con ries-go cardiovascular elevado, presión arterial nocontrolada y posible falta de cumplimentación,serían candidatos a intervenciones específicas ysi el estudio encuentra resultados positivos se po-dría plantear la aplicación general de la interven-ción a este tipo de pacientes, ya que muy proba-blemente sería coste-efectiva para el sistema.

El mayor sesgo potencial de este estudio radi-ca en el hecho que un mismo médico tuviera queadministrar la intervención a unos pacientes y aotros no (aleatorización por pacientes). La conta-minación de la intervención a los pacientes con-trol parece inevitable. Asimismo, si la aleatoriza-ción se produce por individuos el mismo médicotrata pacientes control e intervención, con lo quees difícil analizar el efecto potencial de las carac-terísticas del médico sobre el cumplimiento. Untipo de diseño que puede resolver estas dos limi-taciones es el ensayo clínico aleatorio por conglo-merados28,29. Cada vez más se propone este tipode diseño especialmente en intervenciones diri-gidas a cambiar la práctica clínica30-34. Estos tiposde programas se implementan a escala organiza-tiva (médicos, centros) y, por lo tanto, parece máslógico evaluar también su efectividad sobre esteaspecto. En el diseño por conglomerados la uni-dad de aleatorización no es el paciente, sino elconglomerado que agrupa a un mismo númerode pacientes bajo un común denominador orga-nizativo o geográfico (centro, médico, hospital, es-cuela, etc.). La elección de este diseño conllevaimportantes implicaciones en la organización delestudio, en el tamaño muestral, en el análisis, enla comparabilidad de los grupos e incluso en la di-seminación de los resultados. En cuanto a la or-ganización del estudio, la aleatorización por pa-cientes es más complicada de implementar. Ennuestro estudio la decisión final fue aleatorizarmédicos y se hizo por bloques de dos, por cen-tros y de manera centralizada mediante un pro-grama informático. Para evitar manipulaciones,una vez se disponía de la aceptación por escritode todos los médicos participantes en cada cen-tro se ordenaban por orden alfabético y se proce-día a su aleatorización según este orden. La alea-

torización quedaba registrada en un fichero en-criptado. Un punto destacable en este tipo de di-seño es que existe un cierto vacío legislativo ennuestro país sobre ellos que se hace más mani-fiesto cuando se trata de intervenciones no far-macológicas. La Ley del Ensayo Clínico no con-templa específicamente la aleatorización porconglomerados. Sin embargo, en nuestro caso ydespués de consultar a los organismos oficiales,se nos aconsejó la aprobación previa del protoco-lo por la Agencia Española del Medicamento lacual se obtuvo y el protocolo se pasó por todos loscomités éticos de investigación clínica de refe-rencia de cada centro. Estos estudios se etique-tan en algunos casos de naturísticos, aunquehaya aleatorización por conglomerados, y nosiempre se solicita el correspondiente permiso alos comités éticos de investigación clínica. Otroaspecto organizativo que influyó en nuestro estu-dio fue la necesidad de entrenar por separado alos médicos intervención y a los médicos controlcon la consiguiente complicación logística.

La elección de este diseño implica considerarla correlación de las respuestas de los individuosde un mismo conglomerado. El coeficiente de co-rrelación intraclase puede aproximarse para dis-tintas intervenciones, diferentes enfermedades ydistintos niveles de agrupación29,35,36, pero encualquier caso se debe estimar para poder co-rregir los cálculos muestrales y también para te-nerlo en cuenta en el análisis.

En el diseño por conglomerados cuando todoslos pacientes del conglomerado participan en elestudio por definición, la validez externa puede serincluso superior a la del ensayo clínico convencio-nal. El ensayo clínico clásico y el ensayo clínico porconglomerados de nuestro estudio comparten elproblema potencial de la representatividad de lospacientes incluidos, ya que los médicos escogenen ambos casos a los pacientes que se incluyenen el ensayo y pueden incluir de manera prefe-rente a un tipo determinado de pacientes. Estopuede afectar a la validez externa del estudio.Para intentar minimizar este problema se ha crea-do un registro donde el médico debe anotar todoslos pacientes que cumplan criterios de inclusión yregistrar los motivos de no participación, ya seapor el propio paciente (no acepta participar) o porel médico (no desea incluir al paciente en el en-sayo). En el ensayo en el que se aleatorizan con-glomerados este sesgo podría afectar incluso lavalidez interna del estudio, ya que el diseño ga-rantiza la comparabilidad de los médicos, inclui-dos en el estudio, no la de los pacientes, a dife-rencia de lo que ocurre en el ensayo clínicotradicional, donde la aleatorización sí garantiza

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casi siempre, en particular cuando la muestra esmínimamente grande, la comparabilidad de lospacientes. El problema puede resolverse parcial-mente con tamaños muestrales importantes y me-diante técnicas estadísticas, pero siempre puedequedar la duda y, de hecho, este tipo de diseño,aunque empieza a haber cambios en su valora-ción, no goza del mismo pedigrí que el ensayo clí-nico tradicional lo que también puede ser un pro-blema al intentar diseminar los resultados enpublicaciones acreditadas. en cuanto a la dificul-tad de la inclusión diferencial de pacientes segúnel médico se plantea también un problema adi-cional si los médicos seleccionan un número muyvariable de pacientes, lo cual acaba provocandoun desequilibrio entre el número de pacientes delos médicos intervención y de los médicos control.En el estudio se ha intentado limitar la magnitudpotencial de este problema, al aleatorizar por blo-ques y centros es previsible que los buenos reclu-tadores se repartan uniformemente entre el grupointervención y el grupo control.

Problemas logísticos

Otro inconveniente adicional que deben afron-tar en general los ensayos sobre intervencionesno farmacológicas es el de su financiación. Lasagencias públicas financiadoras (FIS, MEC,agencias de evaluación entre otras) pueden pa-liar de forma parcial este obstáculo, pero en mu-chos casos se recortan los presupuestos de ma-nera notable lo que en este tipo de estudioscompromete seriamente su viabilidad. En con-creto para este estudio multicéntrico se disponede subvenciones públicas por parte del FIS y laAATM de la Generalitat de Catalunya, aunque elFIS recortó de manera notable el presupuesto yno concedió el personal que se había previstoque realizara la monitorización del ensayo en losdistintos centros participantes. En la actualidadno se concibe un ensayo clínico multicéntrico decalidad sin esta monitorización. Los ensayos clí-nicos son habitualmente financiados por la in-dustria farmacéutica, ya que la mayoría incluyenla evaluación de este tipo de productos. Cuandose trata de intervenciones no farmacológicas esmuy difícil convencer a la industria para que seimplique en su financiación, aunque en nuestrocaso, al tratarse de un estudio sobre cumplimen-tación, ha sido posible. Otro punto controvertidoes si debe remunerarse a los investigadores enestos estudios. Más allá de la discusión sobreprincipios éticos el hecho real es que en los en-sayos clínicos promovidos por la industria farma-céutica los investigadores son remunerados en

general de manera generosa y es muy difícil mo-tivar a los investigadores para que participen eneste tipo de ensayo si deben elegir entre la eva-luación de intervenciones farmacológicas o la deintervenciones no farmacológicas.

Conclusiones

Hasta aquí se ha revisado la problemática dela cumplimentación terapéutica en general, se hacomentado el caso específico de la cumplimen-tación farmacológica en la HTA y, finalmente, apropósito de un estudio en la actualidad en mar-cha se han revisado las dificultades que planteael diseño de intervenciones para aumentar lacumplimentación en enfermos con HTA no con-trolada. En nuestro caso la decisión más compli-cada que hubo que tomar se centró en la opciónde aleatorizar pacientes, centros o médicos. Fi-nalmente, se optó por la última que presenta ven-tajas pero también inconvenientes importantes.Es oportuno recordar que si bien es verdad queeste tipo de diseño evita la contaminación, la granmayoría de estudios realizados hasta la actuali-dad en el campo de la cumplimentación en HTAaleatorizaron pacientes y en algunos casos en-contraron resultados positivos. La ventaja de lacontaminación es que la dirección del sesgo esconocida y tiende a minimizar el tamaño del efec-to real. Por lo tanto, si se detectan efectos positi-vos y existe el potencial para este tipo de sesgosiempre puede afirmarse que existe un efectoreal y como mínimo de la magnitud encontrada.Por otro lado, la presencia de este sesgo podríaexplicar el que las revisiones comentadas ante-riormente concluyan que los efectos positivos encualquier caso eran de magnitud modesta16.

Como conclusión final se podría sugerir quecualquier estudio sobre intervenciones no farma-cológicas multifactoriales, y en particular las rela-cionadas con programas de salud que se imple-menten en el ámbito de una organización desalud (hospital, médico, distrito sanitario), debenplantearse la opción de la aleatorización por con-glomerados.

Agradecimientos

Deseamos expresar nuestro agradecimientoal Dr. Brian Haynes por su inestimable colabora-ción en el diseño de este estudio y por aceptar serel asesor externo de este proyecto, y a la SociedadEspañola de Hipertensión-Liga Española para laLucha contra la Hipertensión Arterial y a la Socie-dad Española de Medicina de Familia y Comuni-taria por su soporte oficial a este proyecto.

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El estudio ha sido financiado por el FIS (expe-dientes 00/0045-01 y 00/0045-02) y la Agènciad’Avaluació de Tecnologies Mèdiques de la Ge-neralitat de Catalunya.

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N. GARCÍA: Una cuestión que no se había men-cionado hasta hoy y que has citado tú es el dela monitorización. ¿Podrías ampliar algo más so-bre cómo lleváis a cabo la monitorización exter-na del estudio?

M. PLADEVALL: El proyecto dispone de una colabo-radora becada, con formación en empresas demonitorización, que se responsabiliza de todo elseguimiento del ensayo clínico. Una vez que serecibe por fax la notificación de la inclusión delprimer paciente en el centro, la monitora se per-sona para comprobar que el cuaderno de reco-gida de datos contenga la información correc-tamente registrada y según se recoge en lahistoria clínica, además de desempeñar el res-to de funciones de seguimiento habituales detodo ensayo clínico. Durante el mes y mediotranscurrido desde que se inició el estudio, sehan realizado unas cuatro visitas de monitoriza-ción y se han incluido aproximadamente unos60 pacientes. A los 6 meses de iniciarse la in-tervención en ambos grupos, además de la eva-luación de la morbimortalidad que se realizaráa los 5 años, se va a realizar una evaluación dela eficacia sobre el control de la presión arterialmediante monitorización ambulatoria de la pre-sión arterial.

J. MUÑIZ: Un asunto al que parece le habéis dadomuchas vueltas es si aleatorizar a los individuoso a los médicos. Finalmente, habéis aplicado elsegundo de los métodos estratificando por cen-tros, lo que creo le añade cierta complicación.

La aleatorización por pacientes puede producirun sesgo que tiende a no encontrar diferencias,por lo que podría considerarse conservador. Enla aleatorización por médico también puedeaparecer un sesgo, porque con grupos redu-cidos de sujetos las posibilidades de desigual-dades aumentan considerablemente. En estecaso, y a diferencia del ejemplo anterior, des-conocemos qué efecto pueden tener esas dife-rencias sobre el resultado final. A efectos decomparabilidad de los grupos, quisiera final-mente preguntarte ¿exactamente qué medíspara ver si son iguales o no los dos grupos?

M. PLADEVALL: En los médicos vamos a medir elmáximo de información disponible, como añosde actividad profesional, formación, carga asis-tencial, características del centro de trabajo,etc. Sobre el tema de la estratificación ésta serealizó por tipo de centro, con la pretensión deequilibrar la participación de médicos de aten-ción primaria y de hospital entre el grupo de in-tervención y el grupo control, además de la ven-taja logística que ello suponía.

L. PALOMO: Al hilo de lo que has comentado sobrelos datos de prescripción informatizados en elCAP de Vic, me gustaría añadir que existe cier-ta sensibilidad sobre el tema de la informaciónsanitaria informatizada. Me refiero a que la uti-lización de estos datos como fuente de pres-cripción puede plantear problemas éticos con-cretos, distintos a los problemas éticos deldiseño de un proyecto de investigación, pero

DISCUSIÓN

que también merecen ser considerados. En se-gundo lugar, ¿crees que es realista pretenderque cada médico reclute 25 pacientes hiper-tensos no controlados en atención primaria?

M. PLADEVALL: Tendremos en cuenta tu adverten-cia sobre la protección de los datos informati-zados. De hecho, no se utilizan en el estudio, loque sí se ha iniciado es un subestudio con losaparatos de dispensación sobrantes con el finde validar los distintos métodos existentes parala detección de no cumplidores. En cuanto a tupregunta, disponemos de los datos de uno delos centros de atención primaria que participan;de ahí se deduce que cada médico, con unos2.000 pacientes asignados, puede disponerde entre 30-50 pacientes hipertensos no con-trolados con elevado riesgo cardiovascular ymayores de 50 años. Se pretende que de los30-50 pacientes hipertensos, al menos diez seincluyan en el estudio.

E. COBO: Me gustaría introducir una reflexión so-bre una de las cosas que pueden ocurrir du-rante vuestro estudio y que creo que deberíaistener en cuenta. Suponiendo que la interven-ción sea eficaz, es decir, que el grupo interven-ción cumpla más que el control, ello implicaráque sus cifras de presión arterial se mantenganbien controladas. Esto no sucederá en el grupocontrol, donde habrá que aumentar las dosis demedicamento, lo cual puede conllevar a unacompensación del no cumplimiento. Por lo tan-to, al cabo de los 6 meses la respuesta en los2 grupos puede quedar equilibrada. Si lo que sepretende en el ensayo clínico es que todas lasdemás variables a lo largo del estudio perma-nezcan equilibradas, no pueden permitirse estetipo de diferencias, que en este caso se podríanvolver en vuestra contra.

M. PLADEVALL: Sí que hemos pensado en ello; dehecho, el tratamiento no puede modificarsedurante los tres primeros meses desde que elpaciente se incluye en el estudio, a no ser quese produzca una clara descompensación de lapresión arterial. A partir del tercer mes, en los2 grupos se va a protocolizar el tratamiento, esdecir, tanto el grupo control como el grupo deintervención van a aumentar la medicación si elpaciente no está controlado. Si no lo hiciéramosasí, alguien podría argumentar después que lasdiferencias podrían deberse a una diferente ac-titud terapéutica de los médicos frente al grupode intervención respecto a los médicos del gru-po control. Además, hay evidencia, por MAPA,de que con una misma pauta terapéutica lospacientes cumplidores presentan cifras de pre-sión arterial más bajas.

I. GICH: En este tipo de estudios cuyo objetivoprincipal es analizar el cumplimiento, por el sólohecho de que los pacientes sean conscientes deque están controlados el cumplimiento pue-de ser superior. Vosotros, además, solicitáis unregistro en papel del propio paciente sobre lasautoadministraciones. ¿Qué os aporta esta in-formación respecto al registro digital? ¿No creesque ello puede forzar un sesgo sobreañadido enlugar de aportar ningún tipo de ventaja?

M. PLADEVALL: Existen evidencias de que la medi-da ambulatoria de la presión arterial registradapor el paciente contribuye a mejorar el cumpli-miento y por ende el grado de control de la pre-sión arterial. Nosotros no evaluamos los datos depresión arterial que nos facilitan los pacientes,puesto que nuestra variable principal la obtene-mos de la consulta mediante un aparato se-miautomático OMRON que imprime las cifrasde presión (tres valores) que los médicos delgrupo-intervención y los médicos del grupo-con-trol adjuntan a los cuadernos de recogida de da-tos. Cabe añadir que la variable dependienteprincipal no es la presión arterial, sino la morbi-mortalidad cardiovascular a los 5 años.

J. SÁNCHEZ: En mi opinión el diseño del estudio esmetodológicamente muy correcto. Sin embar-go, mi pregunta se refiere al problema de la cajanegra, es decir, que al intervenir varios factoresno siempre sabremos cuál va ser el más efecti-vo. ¿No se podría aplicar una técnica, habitualen evaluación de la psicoterapia, cuando inter-vienen múltiples componentes, basada en des-mantelar el tratamiento? Aprovechando que sedispone de un tamaño muestral considerable,podrían aplicarse distintos componentes a dis-tintos grupos o en distintos momentos. Tal vezpodría ser útil para estudios posteriores querealicéis.

M. PLADEVALL: Si la intervención multifactorial de-muestra ser efectiva, con posterioridad sí quepodrían estudiarse los diferentes componentes.En este estudio no sería posible puesto queaparecerían problemas de poder estadístico porla necesidad de ramificar el diseño, lo que com-plicaría mucho el análisis.

F.A. RODRÍGUEZ: Dadas las características propiasdel tratamiento de la hipertensión arterial, don-de influyen dieta, ejercicio, etc., ¿cómo habéisprevisto el control de estas variables que tam-bién influirán en la morbimortalidad?

M. PLADEVALL: No se han podido registrar todoslos datos, como por ejemplo los hábitos de vidao el ejercicio, por la complicación que ello im-plicaría. Sin embargo, sí se registran los hábitostóxicos y los factores del riesgo, además de la

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medicación concomitante empleada. En estesentido pretendemos recoger, mediante unahoja que se entrega al paciente, que posiblesmejoras de la hipertensión arterial no se acom-pañen de un detrimento del cumplimiento deotros tratamientos como pueden ser los hipoli-pemiantes o los antidiabéticos.

F.M. KOVACS: Me gustaría aclarar tres aspectosdel estudio. El primero, los médicos que acce-dieron a participar en el estudio ¿sabían queiban a cobrar por participar en él? En segundolugar, de los 72 médicos que participan, ¿huboalguno que hubiera contribuido también du-rante la fase inicial de diseño? Y, por último,dado que en un ensayo comunitario de cos-te-efectividad nosotros hemos tenido todo tipode problemas legales para acceder a los datoslaborales recogidos en el centro de salud por elsimple hecho de estar informatizados, me gus-taría saber si vosotros habéis tenido problemassimilares con vuestro estudio.

M. PLADEVALL: La mayoría de los médicos sabíanque iban a cobrar por su participación en elestudio, ya que éramos conscientes del proble-ma de reclutar investigadores. Después de dise-ñar el estudio se obtuvo financiación y a partir deentonces se propuso la participación a los dife-rentes médicos. Respecto a tu segunda pregun-ta, yo soy el único que ha participado operativa-mente en la fase de diseño y que pertenece algrupo de los 72 investigadores. Y, por último, nohemos tenido problemas legales con los registrosinformatizados, eso sí, siendo conscientes deque esta información se debe tratar con un cui-dado especial y con total confidencialidad.

F. BOSCH: En estudios como el vuestro es impor-tante la colaboración multidisciplinaria de los di-ferentes profesionales sanitarios, por lo que creo

que puede ser decisiva la participación del far-macéutico desde la oficina de farmacia en el se-guimiento del cumplimiento. No sé si en vues-tro estudio lo habéis tenido en cuenta. Por otrolado, querría preguntarte si a los participantesdel estudio y con la finalidad de incrementar suadhesión al tratamiento, les entregáis algún tipode información escrita. Te lo pregunto a raíz deun estudio publicado por Manolo Machuca* yrecientemente presentado en las V Jornadas dela REAP (Red Española de Atención Primaria)donde se evidenciaba mediante un ensayo clí-nico comparativo que la información escrita fa-vorecía de manera significativa el cumplimientoterapéutico del tratamiento antibiótico.

M. PLADEVALL: En el estudio no se ha previsto nin-guna implicación de los farmacéuticos. Aunquese reconoce que su papel potencial en cumpli-mentación es enorme, de momento que sepa-mos no se registra de forma sistemática el nú-mero de recetas por paciente ni los intervalostemporales entre recetas como sí se realiza enalgunos países. Asimismo los pacientes nosiempre acuden a las mismas farmacias. Todoello hizo que no se planteara la implicación delas oficinas de farmacia en nuestro estudio. Porlo que se refiere a tu segunda pregunta, comoparte de la intervención se suministra a todoslos pacientes una hoja informativa que entreotros aspectos contiene información escrita so-bre los fármacos prescritos, dosis, frecuencia yhorarios de toma.

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*Machuca M. Influencia de la intervención farmacéuticaen el cumplimiento de los tratamientos con antibióticos [te-sis]. Sevilla: Departamento de Farmacia y Tecnología Far-macéutica, Facultad de Farmacia, Universidad de Sevilla,2000.

Introducción

La terapia génica representa una estrategia no-vedosa para el tratamiento de un gran número deenfermedades comunes para las que aún no seha encontrado una terapia convencional satis-factoria. Ejemplos de estas enfermedades son elcáncer, con su enorme variedad de tipos de tu-mores, el síndrome de inmunodeficiencia adqui-rida (SIDA), las hemofilias, la fibrosis quística, lahipercolesterolemia familiar, la distrofia muscu-lar, la enfermedad de Gaucher, etc.

La diferencia fundamental con todas las tera-pias empleadas hasta el momento es la utiliza-ción de un gen (ácido nucleico) como agente te-rapéutico. En las terapias convencionales elagente curativo es en la mayoría de los casos uncompuesto químico, una hormona o una proteí-na. Este compuesto desaparece del organismouna vez ejercido el efecto deseado por la inte-rrupción de su suministro. En muchas de las te-rapias génicas, sin embargo, el gen terapéuticoya nunca desaparecerá de las células tratadas yello puede provocar una cierta preocupación enel paciente. Desde el punto de vista biológico, lallegada de un fragmento de ADN a una célula esalgo relativamente habitual, que ha ocurrido conbastante frecuencia a lo largo de la evolución. Enlas células de los mamíferos, un gran porcentajede su genoma está formado por material de des-hecho, por genes que han quedado obsoletos oinservibles y que no sabemos si la célula, aún noha tenido oportunidad de eliminarlos o simple-mente los ignora por no causarle ningún dañoapreciable. Así pues, la adquisición de un frag-mento de ADN extra por un grupo de células nodebe representar ningún problema para el indivi-duo receptor.

De todos los ensayos clínicos aprobados en te-rapia génica en los últimos años el cáncer sigueocupando el primer lugar seguido por enferme-dades hereditarias monogénicas de diversa índo-

le (hipercolesterolemia familiar, fibrosis quística,hemofilias A y B, etc.) y luego otras. Esta distri-bución podría parecer cuando menos peculiar,ya que el cáncer es una enfermedad multigénicacon una enfermedad causada por alteracionesen varios genes, mucho más compleja que otrasmonogénicas que sólo tienen alterado un gen.Sin embargo, la incidencia del cáncer en nuestrasociedad es muy superior a la de cualquier en-fermedad monogénica, lo cual explicaría que lasterapias estuvieran preferentemente encamina-das a erradicar este mal. En España se diagnos-tican unos 150.000 casos de cáncer al año y sólouna tercera parte sobrevivirán a la enfermedad.

Dentro de la terapia génica podemos hacertres grandes apartados: a) terapia génica del cán-cer; b) terapia de enfermedades monogénicas, yc) terapia de enfermedades cosméticas.

Terapia génica del cáncer

En la terapia génica del cáncer hay que distin-guir de qué tipo de cáncer se trata y si hay o notratamientos alternativos. El cáncer es una enfer-medad muy versátil y no en todos los tipos decáncer está indicada la terapia génica. Todos lostumores benignos y algunos primarios malignosserán tratados mucho mejor por cirugía.

Para realizar una terapia génica contra algúntipo de cáncer en humanos hay que seguir unaserie de pasos bien definidos.

1. Poner a punto la terapia en células en cul-tivo y animales de experimentación.

2. Verificar que el tratamiento no es tóxico niproduce efectos secundarios en animales.

3. Probar en un pequeño número de pacientes.

El sistema modelo utilizado por nosotros es elglioblastoma: se trata de un tumor cerebral muymaligno que en la rata acaba con la vida del ani-mal en un par de semanas, y en el hombre sue-

Terapia génicaMarta Izquierdo

Departamento de Biología Molecular. Universidad Autónoma de Madrid. Cantoblanco, Madrid.

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le transcurrir un año desde su diagnóstico al fa-llecimiento del paciente.

En el primer ensayo clínico que nosotros lleva-mos a cabo hace algunos años, utilizamos el sis-tema quinasa de timidina/ganciclovir porque tan-to otros investigadores como nosotros obtuvoresultados excelentes en animales de experi-mentación eliminando totalmente tumores esta-blecidos e impidiendo la aparición de recidivas1-4.Sin embargo, los resultados obtenidos en pa-cientes en ningún caso lograron la erradicacióntotal del tumor5-7. El vector utilizado fue un retro-virus portador del gen de la cinasa de timidinasdel virus del Herpes simple que fosforila el gan-ciclovir (análogo de la guanina). El ganciclovir asífosforilado es incorporado en el ADN durante lareplicación paralizando el proceso y ocasionandola muerte celular. No se observaron efectos tóxi-cos o de rechazo importantes atribuibles al trata-miento génico excepto en un paciente que tuvouna infección local operatoria y reacciones febri-les a las dos primeras inyecciones de material ge-nético. La fiebre remitió con antipiréticos. Un pa-ciente desarrolló una tromboflebitis e infecciónpulmonar solucionadas de forma favorable yotros 2 pacientes desarrollaron una meningitisbacteriana al mes de la intervención que proba-blemente contribuyó a su fallecimiento. Una pa-ciente diabética falleció por una erisipela gangre-nosa no relacionada con el tumor cerebral perosí con la diabetes. Ha de tenerse en cuenta quemuchos de los pacientes que participan en losensayos clínicos de terapia génica albergan másde una enfermedad. Las complicaciones obser-vadas pueden en muchos casos atribuirse a otrascausas.

En vista de estos resultados, nos preguntamospor qué el sistema de terapia génica empleadoparece eliminar totalmente un glioblastoma en larata y no es capaz de hacerlo en el hombre. Larespuesta puede relacionarse con la agresividadde los tumores inducidos en los animales de ex-perimentación. Los retrovirus sólo infectan célu-las en división y el porcentaje de estas células enun tumor puede ser variable. Los tumores ex-perimentales mantienen un ritmo de divisiónmuy alto, ya que desde el inóculo con 5 × 105 cé-lulas, sólo pasan 2 semanas hasta la muerte delanimal debido al tamaño del tumor desarrollado(200-1.000 mm3). En los glioblastomas huma-nos, sin embargo, aun siendo un tumor muyagresivo nunca se alcanzan estos grados de pro-liferación celular. Un menor porcentaje en elhombre de células tumorales infectadas por losretrovirus terapéuticos explicaría la discrepanciaen los resultados obtenidos respecto a la rata. De

ahí que los “efectos colaterales” asociados a lasterapias génicas contra tumores adquieran unagran relevancia.

En la actualidad se ha desarrollado un nuevosistema asesino-suicida (linamarasa/linamarina)que utiliza un gen vegetal (lis) responsable de laenzima linamarasa para hidrolizar el sustrato li-namarina a glucosa y cianuro8. Se han construi-do vectores retrovirales portadores del gen lis. Laliberación de cianuro al tiempo que mata la célu-la tumoral le hace quizás el más potente de todoslos sistemas conocidos, bastaría con que el 10 %de las células de un tumor se convirtieran en pro-ductoras de cianuro para eliminar la totalidad deltumor. El sistema ha permitido la erradicación detumores cerebrales de gran tamaño en la ratamediante la inoculación en el seno del tumor decélulas murinas productoras de retrovirus porta-dores del gen lis. La administración de linamari-na es local y tiene lugar a través de una cánula deperfusión cerebral anclada en el cráneo del ani-mal y conectada vía catéter con una bomba os-mótica que libera el compuesto.

Las nuevas terapias no pueden prosperar sinensayos clínicos que permitan evaluar el alcancede las variaciones introducidas. Es nuestra inten-ción probar el sistema lis/lin en algunos pacien-tes en un futuro próximo.

Terapia de enfermedades monogénicas

En la terapia génica de enfermedades heredi-tarias monogénicas se hace llegar a la célula dia-na una copia normal de un gen defectuoso.

Un ejemplo de este tipo de terapias es la em-pleada en la fibrosis quística. La enfermedad estácausada por alteraciones en el gen que codificala proteína transmembranal que regula el trans-porte de iones cloruro. El malfuncionamiento deesta proteína produce un peligroso desequilibriode sal entre fuera y dentro de la célula que pro-voca el endurecimiento de mucosas como la pul-monar o intestinal. La mucosidad no eliminadasirve de caldo de cultivo para infecciones bacte-rianas crónicas que pueden causar la muerte.Sólo sería necesario que el 10 % de las célulasepiteliales se corrigieran, y se han diseñado ade-novirus que portan el gen dañado. Los resulta-dos no han sido totalmente satisfactorios y se hadetectado una fuerte respuesta inmunológicacontra los adenovirus utilizados como vectores.La muerte de un joven americano que partici-paba en un ensayo clínico de terapia génica fren-te a una deficiencia hepática de la enzima or-nitin-transcarbamilasa ha levantado polémicarespecto a la seguridad de los ensayos clínicos,

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sobre todo los que utilizan adenovirus como vec-tores portadores del gen terapéutico. En EstadosUnidos algunos de los ensayos clínicos en cursoque utilizaban adenovirus se han suspendido porindicación de las fundaciones y asociaciones quefinanciaban los proyectos9. Esto incide en el co-nocimiento de que la terapia génica tiene aúnproblemas importantes por resolver y es impro-bable que todos ellos se resuelvan de modo in-mediato.

Terapia de enfermedades cosméticas

La terapia génica de enfermedades cosméti-cas es quizá la más dependiente de éxitos enotras terapias génicas. Al no afectar en ningúncaso la supervivencia del individuo y existir en lamayoría de los casos tratamientos alternativos,estas enfermedades no han llegado aún a la faseclínica.

En animales de experimentación se ha corre-gido la obesidad y la diabetes. La gordura puedetener un origen genético y llegar a desencadenaralgunos tipos de diabetes tanto en el ratón comoen seres humanos. La obesidad también estáimplicada en el desarrollo de hipertensión y en-fermedades cardiovasculares.

Una de las moléculas que en nuestro organis-mo y en el ratón controlan el equilibrio entre lascalorías ingeridas y el gasto energético es la lepti-na. La leptina es el producto del gen ob (obeso),una proteína de 16 kDa y 167 aminoácidos quese produce exclusivamente en el tejido adiposo,se exporta y actúa de manera preferente en el hi-potálamo provocando saciedad y eliminando elapetito. La homología entre el gen de ratón y hu-manos es del 84%. Los ratones con alteracionesen las dos copias de este gen ob/ob tienen mu-cho apetito, comen mucho y acumulan muchotejido adiposo, se hacen obesos y diabéticos. Unasola inyección de adenovirus portadores del gende la leptina (ob) en la cola de animales ob/ob,produce una corrección de todos los síntomas deobesidad en el ratón durante 6 meses10,11.

Reflexiones sobre la terapia génica

Los riesgos asociados a esta terapia puedenser de rechazo inmunológico debido a la natura-leza del vector o peculiaridades al pasar la tec-nología a humanos.

En la aplicación de estas terapias hay que so-pesar el riesgo y el beneficio para el sujeto que deforma voluntaria se somete a la terapia, así comoel riesgo que conlleva este tratamiento en com-paración con otros alternativos.

En el campo de la terapia génica existen algu-nas preguntas opinables.

1. ¿Cuándo está una tecnología lista para salirdel laboratorio a la práctica clínica? Una vez quela terapia se ha demostrado eficaz en animalesde experimentación contra la enfermedad e ino-cua en sus efectos secundarios, no tiene sentidoesperar mucho más.

2. ¿Quién debe financiar un ensayo clínico deuna nueva terapia? Una financiación pública pa-rece la más indicada para terapias génicas en lasque la vida del paciente pueda estar amenazada,mientras que podría cuestionarse la utilización deestos mismos fondos para terapias personalesde tipo cosmético. Si la financiación fuera exclu-sivamente privada podría conseguirse una socie-dad en la que sólo los ricos pudieran beneficiar-se de investigaciones realizadas en su mayoríacon fondos públicos.

3. ¿Qué criterios definen los pacientes másidóneos? Hasta el momento, sólo los pacientesen los que otras terapias han fallado acceden aterapias génicas. No parece difícil pronosticarque se mejorarían de manera sustancial los re-sultados de participar algunos voluntarios enlos estados iniciales de la enfermedad cuandola respuesta a todo tipo de terapias es muchomejor.

Se han puesto muchas expectativas en estanueva forma de combatir un gran número deenfermedades genéticas. Pero esta terapia, queconceptualmente es de gran elegancia y senci-llez, es compleja en su aplicación final al pa-ciente porque requiere la perfecta coordinaciónde un vector adecuado que infecte a ser posiblecon exclusividad la célula dañada, un gen tera-péutico capaz de expresarse muy activamenteen ocasiones, pero de una manera regulada enotras, y la total ausencia de efectos secundarios.Es delicado transmitir la complejidad biológicaque subyace a los experimentos de terapia gé-nica y la cautela debe estar presente en todaslas declaraciones públicas. Un resultado positi-vo para el investigador puede no ir acompañadode un éxito clínico, sobre todo en el momentoactual en el que la mayoría de los enfermos quede manera voluntaria se someten a tratamien-tos de terapia génica, han agotado todas las al-ternativas más convencionales. Por otra parte, eléxito clínico aislado, que no tiene mucho valorpara el investigador, puede dar falsas esperan-zas a una sociedad ávida de logros biomédicosque ejercerían una presión innecesaria en el in-vestigador.

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TERAPIA GÉNICA

Teniendo en cuenta que la mayoría de los en-sayos clínicos de terapia génica se llevan a cabocon financiación pública y en hospitales de la Se-guridad Social, parece razonable que se haganpúblicos los resultados globales de estos ensayos,pero sería innecesario entrar en detalles experi-mentales que sólo confundirían al no iniciado.Creo que el investigador responsable de un ensa-yo clínico debe comunicar un informe final deta-llado a un comité de expertos del Ministerio de Sa-nidad pero debería ser extremadamente cautelosoen sus comunicados públicos con el fin de evitarfalsas esperanzas en el caso de éxitos aislados quepudieran interpretarse como la justificación para lautilización generalizada de este tipo de terapias.

En mi opinión, la terapia génica se irá introdu-ciendo de una manera paulatina como una op-ción terapéutica a medida que el porcentaje deéxitos vaya aumentando. En la actualidad se hapodido constatar que la toxicidad y los efectos se-cundarios de la terapia génica son muy acepta-bles; sin embargo, el efecto terapéutico per se esmuy mejorable. Una política de permitir ensayosclínicos con un número reducido de pacientes esimprescindible para llevar a cabo las mejoras ne-cesarias que eleven el porcentaje de éxitos a ni-veles que permitan la generalización de estos tra-tamientos a los pacientes que lo deseen.

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E. COBO: Antes de que se planteen preguntas so-bre la aleatorización o el grupo comparativo, voya salir en tu defensa con el siguiente razona-miento: la estadística es sólo necesaria cuandohay variación entre un paciente y otro. Si pode-mos predecir la evolución de un paciente, comopor ejemplo su inexorablemente fallecimiento alos 3 meses del diagnóstico, simplemente conconvencernos de eso es suficiente. En tu casoy sin requerirse ensayo clínico alguno, tienesevidencia de que algunos pacientes han sobre-vivido hasta los 2 años y, por lo tanto, estaremos

también de acuerdo con tu conclusión de queel tratamiento ha sido eficaz.

M. IZQUIERDO: En terapia génica considero que losestudios deben analizarse con criterios diferen-tes por las peculiaridades de las enfermedadesque se están tratando. A no ser que exista unproblema de diagnóstico, la supervivencia delglioblastoma multiforme, una vez se han prac-ticado todas las intervenciones disponibles, esde una media de 3 meses. Y es en este mo-mento cuando nosotros estudiamos a estos pa-cientes.

DISCUSIÓN

F.M. KOVACS: En primer lugar, ¿qué efectos secun-darios habéis observado con esta técnica? Su-pongo que si el tratamiento actúa sobre las célu-las circundantes no sólo afectará a las célulasmalignas. En cuanto a la cofinanciación pública,no entiendo por qué en la fase en que la técnicapuede ser potencialmente aplicable no puedenparticipar laboratorios privados interesados en sufinanciación. Y, por último, si el primer objetivode la medicina debiera ser el no perjudicar, su-giero que elimines la calvicie del apartado de te-rapia de las enfermedades cosméticas, puestoque me considero entre los afortunados que te-nemos la suerte de ser calvos.

M. IZQUIERDO: En animales de experimentación noapareció ningún tipo de alteración motora. Laplasticidad neuronal permite que puedan lesio-narse algunas células sanas sin mayor reper-cusión funcional. Lo que no pudimos objetivar,y permíteme la broma, es la presencia de cefa-leas en la rata. Sobre la financiación, estoy deacuerdo contigo siempre que haya empresasinteresadas, pero me refería concretamente aque, si no las hubiera, entonces deberían parti-cipar las instituciones públicas.

C. HERNÁNDEZ: La Ley del Medicamento o el RealDecreto de Ensayos Clínicos no especifican cla-ramente si la terapia génica se incluiría en el ca-pítulo de los fármacos o en el de dispositivos.¿Cuál es su opinión al respecto? ¿Sería el mis-mo caso que las vacunas?

M. IZQUIERDO: Tenemos realmente dificultadespara incluir estos estudios en las subdivisionesadministrativo-reguladoras de los ensayos clíni-cos y en los formatos de solicitud de autorizaciónestándares. En nuestro caso, el fármaco seríanlas células productoras de los retrovirus que es lose administra al paciente, es decir, material vivo.Las vacunas no son un material estrictamentevivo, por lo que pueden considerarse un fárma-co. Nosotros incluso debemos solicitar autoriza-ción al Ministerio de Medio Ambiente para obte-ner los permisos, ya que trabajamos con unorganismo que está manipulado genéticamente.

C. HERNÁNDEZ: En Gran Bretaña existe la AgenciaBritánica del Medicamento y la Agencia Británi-ca de Productos Biológicos que, como depen-den de la misma institución, comparten estaproblemática. En España, sin embargo, sóloexiste la Agencia Española del Medicamento.

E. JIMÉNEZ: Por desconocimiento sobre el tema,¿cómo se justifica que implantando el trata-miento únicamente en el 10 % de las célulastumorales pueda llegarse a combatir todo el tu-mor? Por otro lado, en el primer caso del primerestudio que has presentado donde existían dos

tumores juntos, ¿por qué no los tratasteis si-multáneamente? Y, por último, si hoy en día enel tratamiento oncológico se habla mucho devacunas y todos los productos de origen bioló-gico, ¿cuál es tu opinión sobre la posibilidad deutilizar la terapia génica en fases previas, noúnicamente en fases tan terminales?

M. IZQUIERDO: Con respecto a tu primera pregun-ta, se entiende por el efecto colateral del trata-miento; no sólo se mata la célula que está pro-duciendo cianuro, sino que el cianuro es volátily accede a las células circundantes, por lo quea pesar de estar quiescentes en ese momentovan a ser también eliminadas. En cuanto a tusegunda pregunta, como era la primera vez quelo utilizábamos y se realizaba en un solo pa-ciente, no se trataron ambos tumores porquequeríamos disponer de un control. Finalmente,sería estupendo que se permitiera el estudio dela terapia génica en fases previas, pero comoactualmente todavía se desconoce su alcancereal todavía existe mucho miedo con el empleode los retrovirus.

F.A. RODRÍGUEZ: Únicamente quisiera sugerirteque excluyeras la obesidad de la lista de enfer-medades cosméticas puesto que, como todossabemos, se trata de una enfermedad con unagran morbimortalidad. Finalmente, y apoyandolos comentarios de Erik Cobo, quisiera recordarla anécdota del neurofisiólogo que ante un gru-po de especialistas afirmó: “Si yo les planteoque en ciertas condiciones un cerdo puede ha-blar y, efectivamente, habla, ¿cuántos cerdosnecesitan ustedes para creerlo? En el caso quediscutimos, creo que podría aplicarse una com-paración similar.

M. IZQUIERDO: La clasificación de la obesidad quehe presentado se justifica por un problema depreferencias, ya que no nos van a permitir en-trar en el campo de la obesidad hasta avanzarcon éxito, por ejemplo, en el tratamiento de losglioblastomas.

M. PLADEVALL: Conviene recordar que la estadísti-ca no es necesaria cuando el tamaño del efec-to es tan grande. Pasteur demostró la efica-cia de su vacuna con un único caso. Diferentesson, por ejemplo, la obesidad u otras enferme-dades crónicas, donde el equilibrio entre elefecto beneficioso y el efecto perjudicial puedeestar mucho más discutido. Un enfermo termi-nal no tiene otra alternativa; de todas formas,también habría que analizar la calidad de vidacuando el tratamiento le permite vivir más años.

M. IZQUIERDO: Creo que la terapia génica se va aimplantar de manera paulatina a medida quepueda incrementarse el número de éxitos con-

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TERAPIA GÉNICA

seguidos. Pero hasta que la estadística de éxi-tos no esté a nuestro favor habrá que ceñirselógicamente a los casos terminales. Cabe re-cordar también que no deben tampoco despre-ciarse los problemas técnicos que todavía sonimportantes con la terapia génica.

E. COBO: A raíz del comentario de Manel Plade-vall, cuando estamos hablando de soporte em-

pírico, nos referimos a un cociente entre unaseñal y un ruido. Cuanto mayor es la señal ymenor es el ruido, el soporte empírico se incre-menta. El nombre técnico que recibe la premi-sa que en estos momentos se está utilizando es“invariancia”, es decir, no hay variación en losdatos y eso permite que cualquier efecto queobservemos sea estadísticamente significativo.

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Existen importantes diferencias entre oriente yoccidente en lo que respecta a la investigación enacupuntura que parten de los aspectos diagnós-ticos y de tratamiento y derivan de las tradicionesy de los modelos culturales y filosóficos respec-tivos1-4.

En el punto de vista oriental:

1. No se cuestiona que la acupuntura seaefectiva y se trata de valorar los resultados de lasdiferentes técnicas para optimizarlas.

2. El diagnóstico se basa en encontrar el de-sequilibrio energético individual que supone laenfermedad y que está en evolución continua, sebasa en teorías (canales y colaterales, zang-fu,yin-yan, cinco elementos) y procedimientos pro-pios (interrogatorio, palpación, lengua, pulso).

3. El tratamiento se basa en el diagnóstico in-dividualizado y se adaptan el número, la intensi-dad y el ritmo de las sesiones al estado del pa-ciente, su constitución física y su evolución a lolargo del tratamiento. También puede variar segúnla experiencia del profesional, todo lo cual hace va-riar los puntos de puntura y la técnica de vibraciónaplicada a las agujas de manera que 2 pacientescon igual diagnóstico no reciben igual tratamiento,ni aun el mismo paciente en diferentes sesiones.

4. Existe un sistema de formación y cualifica-ción bien establecido y bien aceptado por la so-ciedad en general y por los profesionales sanita-rios en particular, estando, además integradoasistencialmente con la medicina occidental.

En el punto de vista occidental:

1. La introducción es relativamente reciente,se intenta someter a la acupuntura al métodocientífico para valorar su efectividad, su seguri-dad y sus costes, así como el papel que puededesempeñar en el arsenal terapéutico.

2. El diagnóstico suele ser el biomédico basa-do en la bioquímica, anatomía patológica y la fi-

siopatología raramente se incluye el diagnósticochino en los ensayos.

3. No se usa el sistema completo, sólo un pro-tocolo fijo: los mismos puntos, número de sesio-nes y duración de éstas. Se valoran los efectos deltratamiento sobre enfermedades determinadas.

4. El sistema de formación no está estandari-zado, la cualificación y la regulación de la prácti-ca no están bien establecidas en la mayoría delos países, tampoco existe la integración con lamedicina occidental en los sistemas sanitarios.

Esta situación nos hace preguntarnos: ¿se pue-de asumir el reto de integrar las dos visiones?¿Qué condiciones debe reunir la investigaciónpara integrar los dos puntos de vista sin perder elrigor metodológico?

Pensamos que es posible asumir el reto ycumplir dos criterios básicos:

1. La investigación en acupuntura debe ad-herirse a las pautas aceptadas para los ensayosbiomédicos, en particular al ensayo clínico alea-torizado con grupo control, patrón de oro para va-lorar las intervenciones de tratamiento, aunqueno es perfecto ni se diseñó para valorar interven-ciones como la acupuntura, pero es la mejor he-rramienta de la que se dispone frente a los ses-gos en la investigación.

2. Se debe conservar los aspectos únicos oextraordinarios de las tradiciones médicas dentrode las que la acupuntura nace y se practica.

Tipos de diseños de investigaciónen acupuntura1-8

Acupuntura frente a no tratamiento

Utiliza como control pacientes en lista de es-pera o grupos de tratamiento demorado. Se tratade un diseño de caso control poco usado por sudiseño débil y potencialmente sujeto a sesgos. Se

Problemas de investigación en acupunturaJuan Antonio Guerra

Atención Primaria. Servicio Andaluz de Salud. Sevilla.

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utiliza sobre todo para enfermedades crónicas es-tables, permite valorar la proporción de remisiónespontánea, se considera ético porque todos lospacientes reciben tratamiento activo, no controlalos efectos placebo específico e inespecífico y susdiferencias entre los dos grupos comparados.

Acupuntura frente a placebo, verdaderoensayo clínico experimental

Se utilizan dos tipos de placebo:

1. Puntura no invasiva. Presión con la uña,con punta roma, golpe con tubo guía sin aguja,TENS inactivo (dispositivo de estimulación eléc-trica transcutánea sin paso de corriente), etc.Controla los efectos placebo inespecíficos, pre-senta posibilidad de baja credibilidad por los pa-cientes, la ética va en contra al utilizar un grupoque no se somete a tratamiento.

2. Puntura invasiva, sham o simulada. Colo-cación de agujas superficiales o profundas enpuntos de acupuntura, en las cercanías (no pun-tos) o en zonas más alejadas. Controla tanto elefecto placebo específico como el inespecífico,pero dificulta alcanzar resultados con significa-ción estadística porque evoca respuesta neurofi-siológica, sobre todo en los puntos de acupuntu-ra y sus cercanías.

Acupuntura frente a tratamientobiomédico estándar (medicación,fisioterapia, dispositivos médicos)

La ética es favorable porque se trata a todos lospacientes, especialmente útil para comparar dostratamientos respecto a tiempo de ataque, efec-tos colaterales y coste-efectividad.

Acupuntura más tratamiento estándarfrente a tratamiento estándar solo

Se considera muy ético porque todos los pa-cientes reciben tratamiento, no controla los efec-tos placebo inespecíficos al no recibir los dos gru-pos la misma intervención.

Acupuntura real más tratamientoestándar frente a tratamiento estándarmás acupuntura placebo9,10

Diseño no presente en la bibliografía, se ha de-sarrollado para dos protocolos de investigaciónactualmente en curso. Lo consideramos muy éti-co ya que todos los pacientes reciben tratamien-to, creemos que puede controlar los efectos pla-

cebo al recibir los 2 grupos de pacientes aparen-temente la misma intervención.

Problemas que se detectanen los ensayos controladosy aleatorizados publicados2,3,5,7-9,11-20

Pueden separarse en dos categorías según losdefectos sean generales para cualquier ensayo oespecíficos de los ensayos sobre acupuntura y serelacionan con el diseño, la realización o la co-municación de la investigación.

Generales

1. Tamaños de muestra pequeños o insufi-cientes para detectar diferencias, habitualmentese precisan muestras muy amplias en las enfer-medades a investigar con acupuntura.

2. Aleatorización inadecuada.3. Medidas no estandarizadas de valoración

del dolor u otras variables.4. Seguimiento insuficiente, las enfermedades

investigadas suelen necesitar seguimiento pro-longado que no se realiza.

5. La no descripción del protocolo y de su va-lidación que permita su evaluación crítica y su re-petición (criterios de elección, de entrada al en-sayo, descripción clínica de los sujetos, de losmétodos diagnósticos, del protocolo de aleato-rización, definición específica del tratamientoy de los controles, de la duración del tratamien-to, del número de sesiones, utilización de resul-tados no estandarizados y análisis estadísticoadecuado).

6. La no descripción de las medidas adopta-das para evitar los sesgos y para comprobar la va-lidez del estudio.

Específicos

Definición de la acupuntura utilizada. Existendiferentes métodos diagnósticos y terapéuticos(acupuntura china, coreana, japonesa, francesa,etc., que se vinculan con las teorías chinas o contécnicas neuromusculares basadas en la reflexo-terapia) que suponen una gran variabilidad en lastécnicas de puntura, elección de puntos, formasde estimulación (láser, presión, electroacupuntu-ra, estimulación manual, etc.), calendarios y pau-tas de tratamiento, que difieren además de enla orientación de la escuela, en el entrenamientoy experiencia del acupuntor. Todos estos detallesno suelen estar explícitos, ni sobre todo la basediagnóstica ni la cualificación, por lo que ante lasinfinitas posibilidades la comparabilidad entre los

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estudios es imposible, no así entre los grupos deun mismo ensayo.

Encontrar un placebo creíble, indistinguible dela acupuntura real. No está resuelto aun aunquesería bien venido un placebo que evitara los ses-gos que introducen los placebos actualmenteexistentes. Merece la pena analizar de maneramás detenida los problemas que el placebo in-troduce en la acupuntura:

1. Definición: aunque no es universalmenteaceptada, se considera placebo al efecto positivode curación provocado por la intervención o eltratamiento, debido a un efecto simbólico, se de-nomina nocebo a los efectos negativos no bus-cados en oposición al efecto placebo.

2. Importancia: es la intervención más utiliza-da en investigación y en la práctica clínica. Suefecto es poderoso e impredecible, en particularen procesos respiratorios, digestivos, osteoarticu-lares e incluso el cáncer. Se estima que hasta el30% del impacto de los tratamientos se debe alefecto placebo, que puede oscilar entre el 0 y el100% del efecto según las intervenciones.

3. ¿Por qué supone una dificultad metodológi-ca?: el placebo se diseñó para comprobar la efec-tividad de los fármacos, como intervención inertea comparar con el tratamiento activo. Este méto-do es difícil de aplicar en intervenciones como lacirugía o la acupuntura, básicamente porque enéstas el placebo no es inerte, es decir, puede serefectivo frente a síntomas y signos y puede cam-biar el curso de algunas enfermedades.

Se han tratado de diferenciar dos componen-tes, el específico y el inespecífico, otros autoreshablan del efecto percibido y el real.

El efecto placebo específico sería efecto direc-to de la intervención. En concreto, en la acupun-tura se debería, en la puntura invasiva, a la esti-mulación de la piel y los tejidos subcutáneos queprovocaría una estimulación neurofisiológica seg-mentaria, suprasegmentaria y general, de las quela más importante sería la segmentaria, como sededuce de la comparación entre puntura sham ypuntura de zonas segmentarias alejadas15.

Influiría pues en el poder del efecto placebo lazona de la puntura y el tipo de estimulación.

El efecto placebo inespecífico está relaciona-do con el impacto psicológico de la relación mé-dico-paciente y se basa en la interacción men-te-cuerpo, los factores que influyen5,15,21 son:

1. O bien del paciente, expectativas de credi-bilidad en el acupuntor y en el método, sexo,

edad, seguridad, etc., mayor credibilidad mayorefecto con disminución de la ansiedad y aumen-to de la seguridad, a mayor implicación del pa-ciente mayor efecto.

2. O del terapeuta, seguridad, experiencia,empatía, estilo, status, actitud, información quesuministra, etc.

3. O del contexto, escenario, ambiente, tiem-po de la interacción, etc.

4. O de la intervención en sí misma, los trata-mientos más serios tienen mayor poder, los pla-cebos físicos tienen mayor poder que los orales.

De todos los factores posibles que influyen enel efecto placebo se destacan:

1. La actitud del terapeuta hacia el tratamien-to y hacia el paciente.

2. La actitud del paciente hacia el médico, ha-cia el tratamiento y hacia su salud.

3. La susceptibilidad del paciente al condicio-namiento.

4. El tipo de tratamiento (mecanismo, invasi-vidad, percepción de confianza en el tratamien-to, experiencia previa, coste).

El efecto del placebo sería variable en el tiem-po, difícil de separar sus componentes entre sí yde diferenciar de otros efectos temporales comola evolución natural de la enfermedad, el efectode regresión a la media y otros desconocidos.

Los que abogan por separar y estudiar suscomponentes (con ensayos aleatorizados y con-trolados diseñados para tal fin) se basan en queno es un simple ejercicio académico, sino que setrata de beneficiar al paciente y a la relación mé-dico-paciente, ya que investigar el efecto especí-fico identificaría las técnicas más efectivas y lospacientes que responden mejor, optimizando eltratamiento, investigar los efectos inespecíficosdetectaría que factores son más efectivos paraprovocar un impacto psicológico positivo. El pla-cebo no invasivo controla el efecto no específicopero presenta más riesgo de ser detectado, elplacebo invasivo controla el efecto específico y elno específico pero provoca respuesta neurofisio-lógica por lo que es más difícil de alcanzar dife-rencias estadísticamente significativas, ambospueden usarse según las circunstancias concre-tas de la enfermedad y las expectativas del pa-ciente, pero se aconseja añadir una escala decredibilidad22 para valorar el impacto psicológicoreal en los 2 grupos y así asegurarse de que elimpacto sea igual en ambos.

Escala de Borkovek y Nau22: a) ¿qué confian-za tiene ud. en que el tratamiento puede aliviar

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PROBLEMAS DE INVESTIGACIÓN EN ACUPUNTURA

su problema?; b) ¿qué confianza tendría en reco-mendar el tratamiento a un amigo con un pro-blema similar?; c) ¿cómo de lógico le parece eltratamiento?, y d) ¿este tratamiento tendría éxitoen aliviar otros problemas?

Las preguntas se gradúan en una escala de Li-ker de 5 puntos, desde muy en desacuerdo has-ta muy de acuerdo.

Otros autores23 recomiendan ante las dificulta-des de separar los efectos específicos e inespe-cíficos utilizar procedimientos para maximizarloso minimizarlos y concentrarse en la medida delos resultados y de la magnitud del efecto. Se hanrealizado ensayos controlados aleatorizados so-bre la intervención placebo frente a no trata-miento; existe, además, un protocolo de revisiónCochrane24 en curso sobre el mismo problema,ya que este tema es de interés no sólo para lasmedicinas complementarias, sino también parala metodología de investigación y para la optimi-zación de la relación médico-paciente23,24.

Enmascaramiento. En la investigación sobreacupuntura no se puede “cegar” al terapeuta, yaque debe conocer dónde punturar, pero al me-nos se requiere un diseño en el que ni los pa-cientes ni el evaluador conozcan la asignación algrupo de control o de tratamiento (simple ciegocon evaluador independiente).

Elección del resultado a medir. Es frecuente, aligual que en las investigaciones sobre fármacos,utilizar resultados intermedios en vez de resulta-dos finales de importancia directa para el pa-ciente, otras se valoran síntomas y signos comodolor, movilidad y discapacidad. Éstos, aunqueson de interés precisan escalas validadas de ca-lidad de vida, generales o regionales, que plan-tean dificultades para comparar los estudios porel gran número de escalas existentes, además, sesuele investigar procesos dolorosos crónicos, confrecuentes episodios de remisión y empeora-miento, que dificultan la valoración de los resul-tados y requiere utilizar muestras amplias, paraevitar el error tipo II (no encontrar diferencia don-de realmente la hay).

La acupuntura clásica trata de equilibrar yin yyan, es difícil de incorporar la medición de esteequilibrio o desequilibrio como resultado a medir25.

Adaptar el ensayo controlado aleatorizado a losrequerimientos de la acupuntura, seleccionandono sobre la base del diagnóstico occidental sinodel diagnóstico oriental.

Problema del acupuntor-investigador. Por unlado, es necesaria su formación como acupun-

tor, porque su experiencia y habilidad son nece-sarias para el diseño y la realización de la inves-tigación, pero puede introducir sesgos, tanto enel diseño como en la realización y en la publica-ción de los resultados; bien por entusiasmo ex-cesivo y convencimiento previo de que la acu-puntura es efectiva o bien por miedo a que susintereses se vean lesionados por los resultadosde la investigación.

Miscelánea1. La investigación es cara, en costes econó-

micos, en dedicación de tiempo para la forma-ción y constitución de grupos de investigación,elaboración de protocolos de investigación de ca-lidad. La industria no patrocina la investigaciónen acupuntura, al no estar aparentemente inte-resada en un tratamiento que no utiliza fármacosni dispositivos caros o claramente rentables.

2. Las organizaciones oficiales no ven clara laacupuntura como prioridad.

3. La acupuntura se practica en la mayoría delos países en terrenos privados, que no muy inte-resados en la investigación en acupuntura.

4. La opinión del establishment. Los investiga-dores ortodoxos pueden dañar su carrera si seocupan de estos temas.

¿Existen ensayos rigurosos en acupuntura?22

No es de sorprender, que el ensayo perfectoaun no se haya realizado, que haya pocos ensa-yos rigurosos y que muchos de los existentes es-tén sesgados. No obstante, en los últimos añoshan aparecido estudios rigurosos y crece el inte-rés de las agencias de evaluación de tecnologíasanitaria y de organizaciones como la Colabora-ción Cochrane, en diseñar protocolos, con méto-do riguroso, para establecer la efectividad de laacupuntura en un amplio grupo de procesos.

Lo fundamental es el grupo control, la aleatori-zación y una técnica de acupuntura adecuada.

El ensayo controlado aleatorizado aún es joveny está en evolución. La acupuntura supone unreto estimulante para los metodólogos y los acu-puntores, el de conseguir desarrollar en este te-rreno un diseño lo más libre posible de sesgos sinperder el contexto propio y la posible efectividadde la acupuntura.

¿Cómo puede mejorarse la investigaciónclínica en acupuntura?

Recomendaciones7,11,26,27:1. Familiarizarse con la metodología de los en-

sayos.

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2. Buscar y leer bibliografía relevante, no sólosobre la hipótesis que se intenta probar, sinotambién sobre temas como el diseño del proto-colo, las escalas de medición de resultados, etc.

3. Crear un grupo de metodólogos y acu-puntores expertos para desarrollar el protocolo deinvestigación.

4. Tener en cuenta desde el principio las téc-nicas estadísticas.

5. Adoptar el doble ciego modificado (simpleciego con evaluador ciego).

6. Tener en cuenta los diferentes tipos desesgos y tomar medidas para evitarlos.

7. Buscar una supervisión externa.8. Utilizar un proceso estadístico adecuado y

a ser posible por un técnico independiente.9. Publicar los resultados independiente-

mente de si son positivos o no, la investigación noes un fin en sí misma, sino que debe buscar elayudar a los pacientes y a los clínicos.

10. Incorporar de forma explícita en el proto-colo el diagnóstico oriental y el tipo de técnica deacupuntura, así como la variabilidad utilizada enla elección de los puntos de puntura.

Conclusiones

1. Gran número de los estudios realizados enacupuntura son de baja calidad, tanto por defec-tos generales (aleatorización, tamaño de muestray seguimiento), como por problemas específicoscomo el enmascaramiento y el grupo control.

2. Dentro del grupo de ensayos controladosaleatorizados más rigurosos, la mayoría utiliza unprotocolo de tratamiento fijo que se basa enel diagnóstico biomédico en contraste con lapráctica clínica ortodoxa que se basa en el mo-delo oriental de diagnóstico y de tratamientoindividualizado, por lo que dichos ensayos po-drían infraevaluar la efectividad de la acupun-tura.

3. Muchas de las dificultades pueden supe-rarse, por lo que la investigación en acupunturapuede planearse, apoyarse y publicarse para quelas preguntas que se plantean puedan ser con-testadas en beneficio de los pacientes, siendo ne-cesario aunar esfuerzos, sobre todo entre meto-dólogos y acupuntores expertos.

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F.M. KOVACS: En primer lugar quisiera darte mienhorabuena por intentar llevar a cabo un tra-bajo serio en un campo que presenta muchasdificultades. En muchos ámbitos, y no sólo enEspaña, ha habido presiones para regular la for-mación y la práctica de la acupuntura. En elámbito científico, se han publicado revisionessistemáticas y metaanálisis sobre su eficacia,como los estudios de Ter-Riet et ala y el de VanTulder et alb, ambos de gran calidad metodoló-gica. Este último, que está específicamente des-tinado al estudio de la lumbalgia inespecífica, sebasa en la información de los trabajos publica-dos en siete idiomas distintos, incluido el chino,y concluye que no hay evidencia que sustenteel efecto de la acupuntura, por cuanto que labaja calidad de los estudios realizados impideextraer conclusiones válidas. Además, los auto-res indican que, en general, cuanto mayor erala calidad metodológica mayor era la probabili-dad de que el estudio arrojara un resultado ne-gativo en relación a la eventual eficacia de laacupuntura. Por lo tanto, todos los esfuerzos de-ben centrarse en realizar buenos estudios antes

de mover otras iniciativas, porque de no ser así,y en mi opinión, se generan efectos contrapro-ducentes para la credibilidad de la propia técni-ca. En segundo lugar, creo que los problemasmetodológicos que plantea la evaluación de laacupuntura son específicos y complejos, peroson salvables. También creo que el origen delque procede el tratamiento es en definitiva irre-levante para evaluar su eficacia por el métodocientífico. Es necesario prestar atención y eva-luar las características propias de la técnica, in-dependientemente de su procedencia, comoocurre incluso con determinados medicamen-tos. Por último, y en relación con el placebo, enmi opinión es fundamental que éste impliquepunción. Si se define acupuntura como la pun-ción en puntos concretos, el placebo adecuadodebería ser la punción en puntos incorrectos yrelativamente próximos a los adecuados. Deotro modo, lo que estamos observando es elefecto que puede tener cualquier punción,como la que se practica a un diabético cuandose le inyecta insulina. Si los grupos son “acu-puntura” y “no punción” se estaría comparan-do punción con no punción, sin demostrar nin-gún efecto específico de la acupuntura.

J.A. GUERRA: Con respecto a los metaanálisis ypartiendo de que se trata de análisis de gruposde estudios, hay que tener en cuenta que el re-sultado final siempre dependerá de la calidadde los trabajos individuales valorados. Además,es muy importante evitar análisis frente a todaslas patologías, y procurar realizarlos por campos:por ejemplo, un metaanálisis realizado sobre al-gias faciales, de elevada calidad metodológica,que demuestra la efectividad de la acupuntura.De hecho, se trata de clasificar la intervenciónen tres grupos: enfermedades en las que se hademostrado la efectividad; enfermedades en las

DISCUSIÓN

aTer-Riet G, Kleijnen J, Knipschild P. A meta-analysis ofstudies into the effect of acupuncture on addiction. Br JGen Pract 1990; 40: 379-382; Ter-Riet G, Kleijnen J,Knipschild P. Acupuncture and chronic pain: a criteria-ba-sed meta-analysis. J Clin Epidemiol 1990; 43: 1191-1199;Knipschild P, Kleijnen J, Ter-Riet G. Belief in the efficacy ofalternative medicine among general practitioners in TheNetherlands. Soc Sci Med 1990; 31: 625-626; Kleijnen J,Ter-Riet G, Knipschild P. Acupuncture and asthma: a re-view of controlled trials. Thorax 1991; 46: 799-802.bVan Tulder MW, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW.The effectiveness of acupuncture in the management ofacute and chronic low back pain. A systematic review wit-hin the framework of the Cochrane Collaboration Back Re-view Group. Spine 1999; 24: 1113-1123.

que sigue habiendo muchas dudas; y enferme-dades en las que se ha demostrado que no essuperior a placebo y que no hay efectividad.Además, debemos tener en cuenta que, al final,estamos realizando estudios sin tener en cuen-ta el diagnóstico médico chino y sin adaptar laterapia a ese diagnóstico. Nos estamos saltan-do la mitad de la teórica efectividad, puesto quela acupuntura como fórmula fija idéntica paratodos los pacientes no es la acupuntura tradi-cional china. El reto es ¿cómo puede incorpo-rarse eso al ensayo clínico sin que éste pierda ri-gor? Yo todavía no tengo la respuesta pero estáclaro que hay que darle una cierta flexibilidadpara que, por lo menos, el diagnóstico chinoconste en el ensayo clínico y que haya una cier-ta concordancia entre dicho diagnóstico y eltratamiento, que hasta cierto punto debe selec-cionarse según dicho diagnóstico. Por último,sobre el efecto placebo yo apoyo las conclusio-nes que se consensuaron en el congreso deBethesdac; aunque que practique una acupun-tura sham, no se consigue separar el efecto pla-cebo específico del inespecífico. No se sabehasta qué punto el efecto que se consigue sedebe al impacto de la relación médico-pacien-te, a la expectativa del paciente, al condiciona-miento del paciente o a la puntura. Lo que síestá claro es la puntura de la piel produce unosefectos electrofisiológicos acorde con la teoríade la puerta de entrada de Melzack y Walld. Setrata de conseguir igualar el efectro inespecíficoen ambos grupos. Se dispone de ensayos conuna mejora del 70% en el grupo de acupuntu-ra real y del 60% en el de acupuntura placebo,donde las diferencias no son estadísticamentesignificativas, ya que todos los pacientes mejo-ran. La conclusión de estos estudios sería quela acupuntura no sirve para nada o bien que serequieren estudios con otros diseños.

O. CAROSI: En primer lugar ¿podrías resumir losresultados del informe que has mencionado enel que se evalúa la efectividad de la acupuntu-ra? Y en segundo lugar, ¿en qué procesos se hademostrado la efectividad de la acupuntura yen cuáles no?

J.A. GUERRA: El informe concluye lo que he cita-do anteriormente sobre la existencia de estu-dios en los que hay bastantes evidencias deefectividad de la acupuntura, otros en los quehay claras dudas y un tercer grupo de trabajos

en los cuales hay pruebas de que la acupuntu-ra no es efectiva. Respondiendo a tu segundapregunta, existen evidencias demostradas ymuy sólidas de la eficacia de la acupuntura enalgias faciales, es bastante alta la eficacia en en-fermedades de partes blandas y, en cambio,existen muchas dudas sobre el valor de la acu-puntura en artrosis, por ejemplo.

C. HERNÁNDEZ: Cuando has empleado los térmi-nos de acupuntura real y acupuntura placeboal comentar los problemas de diseño de los es-tudios, ¿te referías al trabajo donde se compa-raba la acupuntura practicada por un expertofrente a la acupuntura practicada por un profe-sional sanitario con total desconocimiento de laacupuntura?

J.A. GUERRA: No. El grupo de acupuntura real re-cibe el tratamiento según la técnica de la acu-puntura, mientras que la acupuntura placebopuede ser de dos tipos: bien por presión de lapiel con la uña o bien por acupuntura shamque consiste en punturar la piel superficial-mente o en un punto algo alejado del punto ac-tivo. La diferencia metodológica fundamental esque la puntura sham, por el mero hecho de pin-char la piel, ya genera efecto independiente-mente de pinchar con aguja de acupuntura,con jeringa con suero fisiológico o inyectandoanestésicos locales.

J. I. EMPARANZA: Parece evidente que la definicióndel placebo es un problema importante en laacupuntura, aunque desde la distancia y, por lotanto, desde mi ignorancia el placebo de agujaroma y retráctil parece que salvaría todos losobstáculos existentes. Se ha hecho referenciatambién a dos dificultades en el diseño de losensayos clínicos, no específicas de la acupun-tura sino de carácter general y que no se habíandiscutido hasta ahora; una es la ocultación dela secuencia de aleatorización, donde conven-dría reseñar que la presencia de una secuenciade aleatorización oculta es un factor de capitalimportancia para medir los efectos de un trata-miento. La otra dificultad es la del evaluadorciego en aquellas circunstancias, como la acu-puntura, en las que el doble ciego es imposibleque exista. La pregunta que te querría formulares: ¿hay ensayos clínicos en China, tanto histó-ricos como actuales, sobre la acupuntura?

J.A. GUERRA: En China hay muchos estudios conseries de casos, pero no existen ensayos ex-perimentales. En el año 1997, un médico deHong-Kong por encargo del Servicio NacionalBritánico, realizó una revisión y encontró unos10.000 estudios de los cuales una proporciónmuy baja eran ensayos con grupo control. Pero

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cReferencia 1 del presente capítulo.dMelzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory.Science 1965; 150: 971-979.

nuevamente aparecen aquí las diferencias depuntos de vista: en este caso a ellos no les inte-resa tanto demostrar si es efectivo o no, sinoque les interesa describir técnicas y comparar-las. De hecho, muchos médicos chinos piensantodavía que la acupuntura es un tesoro suyoque no tienen por qué compartir.

J.J. SANCHO: Únicamente quisiera destacar las ex-traordinarias similitudes entre los ensayos clíni-cos en acupuntura con los ensayos clínicos encirugía, en cuanto a las limitaciones metodoló-gicas que surgen.

M. ROQUÉ: Además de felicitarte por el esfuerzoen protocolizar estos estudios como primerpaso del análisis, me gustaría saber si en acu-puntura se han realizado estudios cruzados o sios lo habéis planteado vosotros hacerlo. Ello im-plica que el mismo paciente reciba tratamientoy placebo en diferentes momentos de su enfer-medad.

J.A. GUERRA: Está claro que podrían hacerse es-tudios cruzados, pero no me lo he planteadohasta el momento, ya que he empezado con unensayo aleatorizado controlado paralelo. Nodescarto más adelante plantearnos algún otrotipo de diseño como el que propones.

R. CUENA: En tu repaso de los ensayos clínicoscon acupuntura no he apreciado gran diferen-cia entre las limitaciones que pueden aparecery las que surgen en intervenciones terapéuticasde lo que se denomina medicina tradicional oc-cidental. Por ejemplo, muchos de estos pro-blemas aparecen también al comparar una in-tervención de varices con un tratamiento conflebotónicos. No entiendo, sin embargo, el pro-blema que planteas del control con placebomediante la punción inadecuada. El hecho deque los resultados sean negativos puede de-berse, a mi entender, a que lo realmente efec-tivo en acupuntura sea pinchar la piel y que lofolclórico sea hacerlo en unos puntos específi-cos o una determinada profundidad.

J.A. GUERRA: Se han realizado estudios compa-rando las diferentes posibilidades de punción yaunque todas tienen efecto, parece que éste esmayor cuando se punturan los puntos específi-cos de acupuntura.

R. CUENA: Se trata de hallar un diseño que per-mita evidenciar esa diferencia de efecto. Ade-más, has propuesto un diseño donde se com-

para medicina farmacológica más acupunturaen un grupo, con medicina farmacológica másacupuntura placebo en otro; me parece que, eneste caso la acupuntura podría estar en des-ventaja y que, además, supongo que en la prác-tica no pretenderéis que la acupuntura sea sóloun suplemento al analgésico, sino que even-tualmente lo pudiera sustituir. Por último, y enmi opinión, el diseño cruzado no resolvería nin-guna de las limitaciones o problemas que hasplanteado como específicos de la acupuntura.Persistiría el problema de diseñar el control y laúnica ventaja que presenta es el supuesto aho-rro de pacientes, pero con interferencias comolos posibles efectos residuales.

J.A. GUERRA: Lo único que se pretende de entra-da es asegurar el factor ético y, de hecho, estetrabajo ha pasado por el correspondiente comi-té. Con este diseño todos los pacientes estántratados. Respondiendo a tu comentario, ade-más de que el diseño puede ir en contra nues-tra, también existe el problema adicional de re-querir una muestra mucho más amplia: implicala inclusión de 240 pacientes. Aunque sea difi-cultoso detectar diferencias creo que debemosintentarlo.

J. SÁNCHEZ: Los estudios que has comentado sebasan en la medida de la variable dependientedolor y el dolor presenta un importante compo-nente psicológico; en consecuencia, hay quetener en cuenta los factores de personalidad delpaciente al mismo tiempo que las expectativasde eficacia. Por lo tanto, distintas personalida-des pueden afrontar de un modo diferente eldolor. ¿Sabes si estos factores se han tenido encuenta en los estudios que has comentado?

J.A. GUERRA: En los estudios que he presentadola medición de resultados se ha realizado demuy diferentes maneras. Básicamente se em-plean tres tipos de datos: los autorreferidos porel paciente, como la presencia o ausencia deldolor con las diversas escalas que se disponeny escalas psicológicas; datos de salud del pa-ciente como existencia de inflamación o lacumplimentación de escalas de movilidad; ypor último datos más objetivos como altas hos-pitalarias, tiempo de frecuentación de consultao consumo de fármacos. En definitiva, no sepuede apostar solamente por el dato autorrefe-rido por el paciente.

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Introducción

El ensayo clínico prospectivo aleatorizado escientíficamente superior a otras formas de ensa-yo clínico y posee amplia aceptación en las prue-bas de tratamientos farmacológicos.

Sin embargo, este tipo de ensayo es relativa-mente raro en cirugía y su proporción entre losartículos científicos publicados en cirugía es cier-tamente escasa1. Además de los ensayos clínicosen cirugía, sólo un tercio son realizados por ciru-janos, sólo una cuarta parte comparan dos técni-cas quirúrgicas y son publicados en revistas qui-rúrgicas en una tercera parte de los casos2.

Las bases científicas del ensayo clínico son lacomparabilidad entre grupos, la evaluación ce-gada y el análisis objetivo de los resultados. No seha establecido un diseño de ensayo clínico idealque contemple las necesidades especiales de losensayos en cirugía. La oportunidad de la meto-dología para la distribución aleatoria de pacien-tes, intervenciones y sobre todo cirujanos es aúnobjeto de una fuerte controversia.

Tipos de ensayos clínicos en cirugía

El término “ensayos clínicos en cirugía” inclu-ye cualquier tipo de ensayo clínico que involucraun paciente quirúrgico. Sin embargo, es posibledistinguir varios tipos de ensayos clínicos en elentorno quirúrgico. En primer lugar, el ensayo clí-nico que compara dos técnicas quirúrgicas es elparadigma del ensayo “quirúrgico”, sufre las li-mitaciones metodológicas específicas de los en-sayos clínicos en cirugía. En segundo lugar, losensayos clínicos que enfrentan una técnica qui-rúrgica a un tratamiento médico son por lo menostan comunes como los primeros, y son probable-mente los que presentan las mayores complica-ciones metodológicas, pues combinan las de lostratamientos farmacológicos con las de los qui-rúrgicos, el cegado es ciertamente imposible y la

evaluación de resultados suele implicar variablespercibidas de forma subjetiva. Finalmente, bue-na parte de los ensayos clínicos en cirugía sonen realidad ensayos clínicos farmacológicos enpacientes quirúrgicos que los reciben periopera-toriamente y que suelen incluir fármacos paraprevenir complicaciones intraoperatorias o post-operatorias, para complementar el efecto de latécnica quirúrgica y todos los fármacos y ma-niobras terapéuticas del postoperatorio. Y na-turalmente, los ensayos clínicos de técnicas yfármacos anestésicos se realizan en pacientesquirúrgicos aunque por lo habitual no se consi-deren ensayos clínicos en cirugía.

Todos ellos comparten alguna de las dificulta-des y limitaciones metodológicas y éticas inhe-rentes a la realización de un ensayo clínico en pa-cientes quirúrgicos que se analizan en estecapítulo.

Tipos de variables específicasde los ensayos clínicos en cirugía

Los ensayos clínicos en cirugía implican unaserie de variables inherentes al acto quirúrgico(fig. 1) que deben considerarse obligatoriamentetanto en el diseño del ensayo como en el análisisde sus resultados.

Entre las variables preoperatorias, el antece-dente de cirugía previa, relacionada o no con elprocedimiento que debe realizarse durante el en-sayo, es un condicionante fundamental. Las rein-tervenciones siempre conllevan un riesgo añadi-do de complicaciones postoperatorias, suelenalargar el tiempo quirúrgico y pueden modificarla técnica quirúrgica inicialmente planeada. Du-rante la intervención, el tipo de anestesia y los fár-macos utilizados pueden originar una fuente devariación difícil de controlar. Asimismo, los fár-macos y los hemoderivados administrados en elperíodo perioperatorio deben tenerse en cuentacomo fuente de variabilidad.

Ensayos clínicos en cirugíaJuan J. Sancho

Departamento de Cirugía. Hospitales del IMAS.Grupo de Informática Médica. IMIM. IMAS. Barcelona.

69

Durante la intervención quirúrgica, las varia-ciones de la técnica, la experiencia del cirujano ylos condicionantes anatómicos del paciente ge-neran una variabilidad que puede ser muy influ-yente en los resultados finales. Las variaciones, odesviaciones, de la técnica se dan entre centros,entre cirujanos e incluso en un mismo cirujanoentre casos, sea por evolución de su experienciao por adaptación individual a cada paciente. Lasvariaciones de la técnica pueden observarse enaspectos tan importantes como la extensión deuna resección o la colocación de drenajes, o bientan sutil como la técnica de hemostasia o el rigorde una disección ganglionar. La descripción mi-nuciosa de la técnica es fundamental para mini-mizar las variaciones no registradas, e inclusopuede ser necesaria la demostración práctica decada paso de la técnica en el propio quirófano atodos los participantes.

Tras la intervención quirúrgica, el tratamientopostoperatorio constituye una fuente importantede variaciones, sobre todo si aparecen complica-ciones para las que no se ha establecido un pro-tocolo de actuación uniforme.

La cirugía como placebo

Existen una serie de condicionantes alrededorde una intervención quirúrgica que le son únicas:las expectativas del paciente, el entorno quirúr-gico, la personalidad del cirujano, la anestesia,la misma incisión y su cicatriz. Todo contribuyeal efecto de la cirugía, independientemente delefecto específico del procedimiento quirúrgico.Las expectativas dependen de las experienciasprevias de familiares y amigos, la duración y eldolor de la enfermedad y hasta de la publicidadde este tipo de cirugía en los medios de comuni-cación en algunos casos. La evaluación de los re-sultados puede verse asimismo influida por lasesperanzas y el orgullo tanto del paciente comodel cirujano.

La definición estándar de placebo como “cual-quier efecto atribuible a un medicamento inde-pendiente de su efecto farmacológico o a suspropiedades específicas” debería ser modificadapara que fuera mensurable su efecto en el caosde la cirugía. En cirugía el efecto placebo puededefinirse como la diferencia entre el efecto real de

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Enfermedadquirúrgica

Enfermedadasociada

Resultadodefinitivo

Dolorpostoperatorio

Complicacionespostoperatorias

Resultadoinmediato

Capacidadfuncional

Anestesia

Cirujano

PreferenciaExperiencia

Tratamiento preoperatorio

Tratamiento médico

Placebo

Fig. 1. Variables inherentes al acto quirúrgico.

la intervención quirúrgica y el efecto específicoatribuible a cualquier procedimiento quirúrgico3.

Ninguna de las medidas propuestas en los en-sayos clínicos convencionales para medir el efec-to placebo puede ser fácilmente aplicado a losensayos quirúrgicos que enfrentan una trata-miento médico a una técnica quirúrgica. Pareceescasamente ético, por ejemplo, practicar una in-cisión y suturarla sin realizar el procedimientoquirúrgico, lo que sería el equivalente de ingeriruna cápsula conteniendo un excipiente inerte.Además, para medir el efecto placebo de la anes-tesia se deberían administrar anestésicos a unpaciente sin practicar ningún procedimiento qui-rúrgico, método que probablemente sería acep-tado por pocos comités éticos y ningún paciente.

Se han producido en la historia de la cirugíanotables ejemplos de intervenciones quirúrgicasque fueron muy populares y de las que poste-riormente se ha demostrado que no tenían nin-gún efecto real sobre la evolución de la enferme-dad que pretendían tratar. Así, la nefropexia parael denominado “riñón flotante”, la colectomíapara mejorar la epilepsia, la laparotomía para latuberculosis intestinal o la ligadura de la arteriamamaria interna para mejorar el riego miocárdi-co tras sufrir una angina son tristes ejemplos deuna mezcla entre el efecto placebo y la prepo-tencia de los cirujanos3. Todas ellas han sido ba-rridas de los quirófanos tras un análisis estricto delos resultados por medio de ensayos clínicos máso menos rigurosos.

Algunos componentes del efecto placebo rela-tivos del acto quirúrgico se han analizado de for-ma específica. Desde el entusiasmo y la perso-nalidad del cirujano como componente innegabledel efecto de algunas intervenciones (es fre-cuente que el “inventor” de una técnica obtengade manera repetida mejores resultados que susseguidores), hasta la utilización de complejas, ca-ras y ultramodernas “maquinarias”, se han iden-tificado como potenciadores del efecto placebocasi todos los actores y decorados de un acto qui-rúrgico.

Como sea que el efecto placebo puede afectarhasta el 35% de las respuestas, la mayoría de losensayos que evalúan el efecto de una nueva téc-nica quirúrgica necesitarían tres grupos: controlno tratado, control tratado y control con interven-ción simulada, un diseño particularmente difícilde llevar a cabo. En cualquier caso, debe tenerseen cuenta que para tratamientos farmacológicosla duración del efecto placebo suele estimarse enunos 3 meses. Si se trata de procedimientos in-vasivos se estima que el efecto placebo puede du-rar más tiempo y, por lo tanto, una evaluación del

efecto de cualquier técnica quirúrgica debe in-cluir, como mínimo, una evaluación 12 mesesdespués de la intervención.

Condiciones específicas que dificultanlos ensayos clínicos en cirugía

Poca experiencia de los cirujanosen la realización del ensayo

Esta “dificultad” esgrimida de forma repetidatanto en revistas médicas como quirúrgicas, formaparte de una argumentación circular por la cual loscirujanos no hacen ensayos porque no tienen ex-periencia, que nunca tendrán porque no hacenensayos y así ad nauseam. La relativamente parcacontribución de los cirujanos a la realización y pu-blicación de ensayos clínicos queda reflejada enlas polémicas cifras vertidas en un contestado ar-tículo4 y refrendada por un estudio informal reali-zado recientemente cuyos resultados se reflejanen la figura 2. Una explicación más plausible radi-ca en la relativa facilidad con la que una nuevatécnica quirúrgica o la variación de una existente

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ENSAYOS CLÍNICOS EN CIRUGÍA

Ensayos clínicos

ECPR

Estudios publicados

89%

8%

3%

Fig. 2. Estudio sobre 57.814 artículos publicados en lasnueve revistas científicas de cirugía con mayor factor deimpacto entre los años 1983 y 1999 (Annals of Surgery,World Journal of Surgery, British Journal of Surgery, Ar-chives of Surgery, Surgery, Gynecology and Obstetrics,Journal of the Americal College of Surgeons, EuropeanJournal of Surgery, y Acta Chirurgica Scandinavica).ECPR: ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados.

puede introducirse en la práctica clínica respectoa la laboriosa certificación de un nuevo fármaco.La poderosa agencia Food and Drug Administra-tion (FDA) norteamericana no impone la certifica-ción de una variación técnica y así los influyentescirujanos norteamericanos no se ven presionadosen igual medida que sus colegas no quirúrgicos.

Escasa financiación del ensayo quirúrgico

Esta particularidad nada desdeñable desde elpunto de vista práctico deriva del escaso interéscomercial que suscita en las compañías farma-céuticas (principales promotoras de los ensayosclínicos “médicos”), la introducción de una nue-va técnica quirúrgica, especialmente si existe unaalternativa médica al tratamiento. Capítulo apar-te merecen las técnicas que conllevan la utiliza-ción de instrumental específico, con la notableexcepción de la colecistectomía laparoscópica,que se introdujo de forma masiva antes de quecualquier grupo se dignara contrastar su validezen un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado,y que sigue considerándose el tratamiento están-dar de la litiasis biliar a pesar de los estudios quecuestionan su seguridad5.

Irreversibilidad del tratamiento quirúrgico

Mientras que en los tratamientos con fármacoslos pacientes disponen de una cláusula de esca-pe predeterminada si la respuesta es poco satis-factoria, en cirugía por lo habitual el tratamientoes irreversible o, de forma extraordinaria, implicauna segunda intervención que suele ser más pe-ligrosa que la inicial. La cláusula de escape care-ce pues de sentido en los ensayos clínicos queimplican una técnica quirúrgica.

Los ensayos clínicos en cirugía privan al pa-ciente del beneficio de recibir, una vez finalizadoel ensayo, el tratamiento que se haya demostradomás eficaz, tal como muchos ensayos clínicos defármacos para enfermedades crónicas puedenofrecer como incentivo adicional para formar par-te en un ensayo aleatorizado. Tanto la irreversibi-lidad como la incertidumbre de beneficiarse delmejor tratamiento, afecta de forma muy negativael grado de aceptación por el paciente, a la difi-

cultad para incluir nuevos pacientes y ciertamen-te recrudece el dilema ético al que se enfrentantanto el cirujano como el promotor del ensayo.

Riesgo inherente al procedimiento quirúrgico

Todos los procedimientos quirúrgicos conlle-van un riesgo implícito tanto por el propio actoquirúrgico como por la anestesia y los cuidadospostoperatorios asociados. Aunque estos riesgosno estén directamente causados por el ensayo,cualquier complicación perioperatoria o postope-ratoria puede ser atribuida al cirujano que es res-ponsable personal y legalmente del resultado dela intervención.

La técnica quirúrgica requiere habilidady entrenamiento

La cirugía requiere un entrenamiento técnico eimplica mucha mayor experiencia manual que lamera administración de fármacos. El nivel técni-co de un cirujano para cualquier pareja de proce-dimientos a comparar no suele ser la misma. Porlo tanto, el sesgo inherente a la habilidad técnicapuede aparecer ligado a muchos ensayos clínicosque comparan técnicas realizadas por el mismocirujano o grupo de cirujanos. Este sesgo no pue-de ser eliminado por el cegado y puede favore-cer de forma sistemática las intervenciones mássimples técnicamente, las más usadas o las quecuentan a priori con la preferencia del cirujano6.

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72


F. BOSCH: Cuando has mencionado a JamesLind, me gustaría puntualizar que no se trata deuna leyenda, sino de una referencia históricareal del que probablemente fuera el primer

autor de un ensayo clínico comparativo publi-cado (A Treatise of the Scurvy, 1753). Además,quisiera añadir que a pesar de que dicho estu-dio demostraba que los cítricos curaban el es-

DISCUSIÓN

corbuto, tuvieron que pasar todavía 50 añospara que se utilizaran como tratamiento.

J.J. SANCHO: Lo que sí sabía es que fue manteni-do en secreto por la Marina Británica durantebastante tiempo.

C. HERNÁNDEZ: La cirugía está integrada en uncontexto hospitalario que actualmente pareceque tiende a pasar del modelo organizativo je-rárquico (por servicios y unidades) a un mode-lo “por procesos”. Este hecho, junto al cambiode lo que se ha denominado “carrera profesio-nal”, ¿crees que podría incentivar esta investi-gación quirúrgica, que es tan deficitaria en laactualidad?

J.J. SANCHO: Por un lado, hace unos 20 años quese inició esta reorganización de los servicios qui-rúrgicos por procesos en hospitales de la Mc-Master, Viena, Maastricht, etc., y es ahora cuan-do se están dando cuenta que no funciona yempiezan a dar marcha atrás. Nosotros parti-mos de mucho más atrás que ellos, por lo quelos problemas pueden ser mayores si cabe. Poresto, y en mi opinión, esperemos que los pro-motores de esa idea recapaciten antes de caeren el mismo error que otros países. Por otrolado, respondiendo a tu pregunta, no creo queun modelo así pueda mejorar la situación. Se-gún mi opinión y en el campo de la cirugía, creoque funciona mucho mejor “el palo que la za-nahoria”. Con incentivos y con buena voluntadse ha demostrado que las cosas no mejoran. LaSeguridad Social no debería pagar intervencio-nes que no han demostrado su eficacia y, ade-más, habría que penalizar económicamente alos profesionales que no incorporan en su prác-tica habitual las nuevas técnicas de demostra-da eficacia.

J. MUÑIZ: Una de las razones de que no se reali-cen más ensayos clínicos en cirugía es la com-plicación que conlleva dicha metodología, prin-cipalmente por el tema de la aleatorización.Más aún, si se pretende comparar un trata-miento médico con un tratamiento quirúrgicosurge la problemática de cómo plantearlo abier-tamente. ¿Tienes experiencia con el empleo dealternativas a esta aleatorización tradicional?

J.J. SANCHO: Yo no he tenido la oportunidad dehacerlo, aunque me gustaría poder aplicar laaleatorización según la preferencia del pacien-te, como un estudio sobre hipertrofia benignade próstata realizado en Boston. Lo que ocurrees que, en general, los cirujanos estamos acos-tumbrados a trabajar en equipo y necesitaría-mos un buen apoyo metodológico para iniciarun proyecto de estas características. Se trataríade ofrecer al paciente las distintas posibilidades

de tratamiento y permitir que sea él quien esco-ja, decidiendo su propia aleatorización. La ver-dad es que se acerca mucho a la práctica mé-dica real, donde muchas veces el paciente nose deja practicar un determinado tipo de inter-vención. Sería especialmente válido en situacio-nes no críticas donde la variable final no fueseuna variable dura como mortalidad, sino que sepodría aplicar en dolor, en cataratas, prótesis decadera, etc.

E. COBO: A destacar, en primer lugar, que hayasempleado el término “investigadores cegados”en lugar de “investigadores ciegos”, que pordesgracia todavía se emplea muy a menudo.Sobre la asignación aleatoria, el problema quetenemos es que los grupos sean comparables.La asignación al azar constituye la garantía deque una serie de variables que no son mediblesu observables estén equilibradas en los gruposdel estudio. En mi opinión, de la asignación alazar, la parte más problemática es la asigna-ción. Para poder asignar los dos tratamientos serequiere que éstos sean comparables, que losdos sean aplicables a la situación determinadade un paciente concreto. El azar, en el fondo, esuna forma como cualquier otra de repartir laasignación. Por poner un ejemplo, no podemosasignar el tabaco porque es dañino, pero sí po-demos asignar intervenciones positivas quepretendemos comparar. Por otro lado, desde laperspectiva bayesiana de la estadística se hadefinido lo que llaman la “asignación ignoran-te”, que pretende decir que el efecto de todasestas variables no observables queda equilibra-do en los dos grupos. Incluso lo pretenden po-ner a prueba buscando un experto que intenteadivinar en cuál de los dos grupos ha escogidoestar el paciente. Si un experto lo adivina, quie-re decir que los grupos no son comparables; sino lo adivina, parece ser que sí lo son.

S. ERILL: Antes has comentado que cuando se da-ban situaciones un poco críticas existía la posi-bilidad de una asignación preferencial. Por ello,quisiera recordar que en situaciones particular-mente caracterizadas por el elemento crítico, sepueden emplear técnicas que no se basan ne-cesariamente en el azar. Por ejemplo, la prime-ra de las propuestas de Zelen, el play-the-win-ner, se ha utilizado en condiciones críticas enniños recién nacidos y consiste en que la elec-ción del tratamiento en el primer paciente seefectúe mediante “cara o cruz” y si el pacienteresponde se sigue con la misma técnica, hastaque se produce un fallo en una respuesta, pa-sándose al tratamiento alternativo. Por lo tanto,no hay que pensar que lo que domina en el en-

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ENSAYOS CLÍNICOS EN CIRUGÍA

sayo clínico farmacológico tiene que dominartambién en otros ensayos. Esta primera pro-puesta de Zelen (también existe una segunda)no ha tenido mucho éxito en el ensayo farma-cológico, pero podía tenerlo en el ensayo clínicoquirúrgico.

J.J. SANCHO: Cuando se analizan las posibles li-mitaciones metodológicas, las principales sonla variabilidad del cirujano y la irreversibilidad,normalmente, del tratamiento quirúrgico. Estoes lo que condiciona que los pacientes aceptenbien que el médico desconozca cuál de las dospastillas le va a provocar distinto efecto. Si bienesto es relativamente tolerable, lo que el pa-ciente no tolera es que el cirujano no sepa loque tiene que hacer. Esto influye en la asigna-ción, en la aleatorización, en la aceptación porparte del paciente y en la evaluación.

J. MUÑIZ: La aleatorización implica, más quecompromisos éticos, el problema de que el pa-ciente se decida a participar o no, sin que se leasegure previamente un determinado trata-

miento. Esto ocurre, por ejemplo, en ensayosen oncología con tratamientos terriblementeagresivos frente a tratamientos más conserva-dores, donde el paciente exige el convenci-miento del médico por la terapia experimental.A pesar de los problemas metodológicos, lasprimeras propuestas de Zelen se basaban enaleatorizar antes de que el paciente supieranada; si le correspondía el grupo de tratamien-to convencional se seguía el estudio, y si le co-rrespondía el grupo experimental, se le pregun-taba si quería recibir dicho tratamiento.

J.J. SANCHO: Sirva de ejemplo la respuesta de unpaciente de procedencia rural, cuando su mé-dico lo entrevistaba a fin de pretender incluidoen un ensayo clínico quirúrgico en el que parti-cipamos: “Doctor, como lo mío no es urgente,una vez que usted sepa lo que tiene que ha-cerme, me llama y me lo hace”. Creo que estarespuesta, tan correctamente razonada, ilustraclaramente la problemática específica de la in-vestigación clínica en cirugía.

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Introducción

La cirugía endoscópica ha sido consideradapor algunos autores como la revolución incontro-lada más importante en cirugía de las últimas dé-cadas1-3. Las características más específicas queofrece son la rápida recuperación postoperatoriay una estancia hospitalaria más corta debido a lamenor agresión quirúrgica y de la disminución deldolor postoperatorio, así como una menor inciden-cia de complicaciones cuando se compara a la ci-rugía convencional o abierta. Es fácil inferir quepara confirmar estas ventajas es imprescindiblecomparar cada una de las indicaciones de la ciru-gía endoscópica con respecto a su alternativa con-

vencional abierta. Todo ello es especialmente im-portante cuando se proponen alternativas tera-péuticas a priori, más caras y técnicamente másdifíciles, y que tras su aplicación inicial se ha com-probado que pueden asociarse a complicacionesgraves o que los efectos esperados no son mejoresque tras la cirugía abierta en algunas indicacio-nes2,4,5. Sin embargo, este simple razonamientoestá muy lejano de la realidad y la impresión gene-ral es que pocos procedimientos laparoscópicos sehan evaluado lo suficiente con detalle como paraobtener datos definitivos sobre su utilidad y efica-cia, a pesar de que muchos de ellos ya se utilizande forma rutinaria o casi habitual en la práctica dia-ria o exigidos por los pacientes2,4,5 (tabla I).

Cirugía endoscópica y medicinabasada en la evidencia

Eduardo M.ª TargaronaServicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona.

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TABLA IPROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EFECTUADOS POR LAPAROSCOPIA

EN CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVATratamiento Ampliamente Aceptados Controvertidos En desarrollode elección aceptados

Colecistectomía Apendicectomía Colectomía Colectomía Cirugía vascularLaparoscopia Exploración (enfermedad por cáncer Paratiroidectomía

diagnóstica de la vía biliar benigna) Gastrectomía TiroidectomíaHerniorrafia Pancreatectomía Gastroplastia AxiloscopiaFundoplicatura distal Pancreatectomía

de Nissen Nefrectomía proximalMiotomía de Heller Gastrectomía EsofagectomíaEsplenectomía (enfermedad HepatectomíaAdrenalectomía benigna) NecrosectomíaDrenaje quiste Linfadenectomía

hepático ColecistoyeyunostomíaGastroyeyunostomíaQuistogastrostomíaEsplacnicectomía

torácicaSutura de úlcera

duodenal perforadaVagotomíaProlapso rectal

El objetivo de este trabajo ha sido analizar elgrado de evaluación de la cirugía endoscópicamediante estudios basados en la evidencia en losúltimos años, así como los factores o situacionesque favorecen o dificultan su realización.

Material y métodos

Se efectuó una revisión de los artículos y docu-mentos indizados en la base de datos médicosPubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/)relacionados con la cirugía endoscópica. Se utili-zó la base de datos PubMed por ser la más ase-quible y conocida y porque incluye las revistas demayor uso clínico a disposición de cualquier in-vestigador o médico práctico. No se investigaron

otras publicaciones de menor difusión o disponi-bilidad (resúmenes de congresos o tesis doctora-les) con la intención de ofrecer la información másasequible desde el punto de vista práctico. Paraello, se efectuó una búsqueda sistemática de lostérminos laparoscopy o laparoscopic surgery en-tre 1991 y abril del 2000. A continuación se volvióa efectuar la búsqueda, pero únicamente en elapartado Randomised Clinical Trials o Metanaly-sis que ofrece PubMed. Los documentos obteni-dos se clasificaron en dos grandes grupos (gine-cología o cirugía general), y este último subgrupose clasificó en diferentes categorías según el áreade estudio (tabla II). Posteriormente se analizó encada subgrupo las características de dichos es-tudios. Así mismo, se investigó en las bases de

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TABLA II.RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA EN PUBMED

Número PorcentajePubMed, 1990-abril 2000Laparoscopy (documentos) 20.421Laparoscopy RCT 710 3,5Laparoscopic surgery (documentos) 17.223Laparoscopic surgery RCT 720 4,1

Estudios prospectivos aleatorizadosGinecología 190 27Anestesia 55 8Pediatría 4 0,6Cirugía general y digestiva 470 64

Cirugía general y digestivaNeumoperitoneo 36 5Dolor 76 11Vómitos 68 10Técnica 101 14Colecistectomía (metabolismo) 32 5Infección 5 0,7

Estudios comparativos cirugía abierta frente a laparoscópicaColecistectomía 44 6Hernia inguinal 55 8Apendicectomía 30 4,3Colon 22 3 (7)Reflujo gastroesofágico 15 2 (8)Coledocolitiasis 13 2Cirugía obesidad 2 0,3Eventración 1 0,15Gastrostomía 1 0,15Paratiroidectomía 1 0,15Úlcera duodenal 4 0,6Adrenal 1 0,15Hígado 1 0,15RCT: Randomised Clinical Trials.

datos de la Agència d’Avaluació de TecnologiaMédica (AATM) del Institut Catalá de la Salut,(http://www.aatm.es/pu.html) y de la Cochrane Li-brary (http://www.update-software.com/cochra-ne/cochrane-frame.html) la existencia de docu-mentos cuyas palabras claves fueran laparoscopiao cirugía laparoscópica.

Resultados

Los resultados de la búsqueda sistematiza-da en PubMed se exponen en la tabla II. El 4%(n = 720) de 17.223 documentos obtenidos co-rrespondieron a estudios prospectivos aleatoriza-dos o a temas afines. El 0,1% (n = 21) eran me-taanálisis. De ellos, 567 (79%) correspondían alárea de ginecología, aspectos relacionados con laanestesia, farmacología del dolor, instrumentalespecífico o fisiología de la cirugía endoscópica,mientras que 189 (21 y 1,1% del total de docu-mentos) correspondían a estudios comparativosentre cirugía abierta y laparoscópica.

De los 21 metaanálisis registrados, el 33% sereferían a la hernia inguinal, cuatro (20 %) alapéndice, uno a la colecistectomía y nueve aotras áreas relacionadas con la laparoscopia. Nose encontraron referencias en las bases de datosde la AATM y de 1879 revisiones de la CochraneLibrary, ninguna se refería específicamente a lacirugía endoscópica, y sólo 21 (1,1%) se relacio-naban con temas de cirugía. El número de resul-tados obtenidos de la base de datos investigadapara la palabra laparoscopy fue de 10, todos ellosrelacionados con temas ginecológicos, y cuandose investigó laparoscopic surgery, de 91 res-puestas, sólo tres eran protocolos asistenciales(colecistectomía, apendicectomía o hernia).

Discusión

Uno de los cambios más importantes en lamentalidad de trabajo clínico en los últimos añoses la posibilidad de justificar cada acto médicocon suficientes datos lo más demostrativos posi-ble de que la decisión tomada es la mejor para elproblema que presenta el paciente. El éxito de lamedicina basada en la evidencia en los últimosaños se desprende, a nuestro entender, de queofrece datos objetivos y aplicables en cualquiermedio de la mejor o más adecuada actuaciónmédica, lo que uniformiza la actuación médica yevita, dentro de la inevitable subjetividad de lapráctica médica, las decisiones personales enfunción de experiencias parciales6-8.

Toda la comunidad médica está de acuerdoque el instrumento clave de la medicina basada

en la evidencia es el estudio prospectivo y alea-torizado, cuya información, si el estudio está biendiseñado y elaborado, puede ser de la mayor ca-lidad obtenible. Es necesario señalar que la in-formación que se desprende de todo estudiodebe ser evaluada con cuidado por todo investi-gador y el estudio prospectivo y aleatorizado con-lleva multitud de aspectos que pueden falsear elresultado final.

Ahora bien, si éste tiene su máxima expresiónen farmacología o en terapias médicas, su popu-laridad en ambiente quirúrgico es mucho menor.La investigación clínica basada en estudios demedicina basada en la evidencia es mucho me-nos frecuente en ambiente quirúrgico que en elmédico o farmacológico, y cuando existe, es demenor calidad9-13. Esta afirmación es bien cono-cida, aunque no aceptada en los ambientes aca-démicos quirúrgicos y diferentes autores han es-tudiado las dificultades para que los cirujanosanalicen los problemas quirúrgicos mediante téc-nicas de medicina basada en la evidencia.

El rápido y somero análisis de la medicina ba-sada en la evidencia en el área de la cirugía en-doscópica, cuyos resultados se presentan en esteestudio, es un claro ejemplo de los problemas ydificultades para obtener el grado suficiente deevidencia en algunas áreas quirúrgicas. Por otraparte, también es un índice del impacto que estamedicina tiene en la práctica clínica, excepto enambientes académicos, puesto que muchos pro-cedimientos endoscópicos que no han sido eva-luados en profundidad con ella son práctica ha-bitual o son aceptados por la comunidad médicay por los pacientes. Todo ello permite tambiénplantear la cuestión de si la evidencia es “el me-jor” o “el único” método para evaluar nuevas tec-nologías, o con un espíritu más práctico, si hayque buscar o conformarse con otros niveles deevidencia.

El análisis de los resultados de este estudio de-muestra que únicamente 6 o 7 procedimientosde los 33 utilizados con más frecuencia o des-critos se han evaluado mediante estudios pros-pectivos aleatorizados. Otro dato interesante esque la mayoría de los éstos en cirugía endoscó-pica han sido efectuados en áreas relacionadascon esta cirugía en lugar de comparar la inter-vención problema laparoscópica con el controlabierto. La mayoría de estos estudios se relacio-nan con la anestesia, el tratamiento del dolor oen un área tan tecnificada, con el instrumentalquirúrgico.

Otra conclusión evidente es que las iniciativasen el desarrollo y sistematización de la medicinabasada en la evidencia han surgido de forma pri-

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CIRUGÍA ENDOSCÓPICA Y MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

mordial del ambiente médico o farmacológico, yprueba de ello es la ausencia de temas quirúrgi-cos en la lista de interés o revisiones de institu-ciones cuyo objetivo primordial es ésta (Agenciasde Evaluación Tecnológicas o Cochrane Library).

El éxito de la cirugía endoscópica y las críticasque ha suscitado su rápido e incontrolado desa-rrollo ha renovado el interés en el ambiente qui-rúrgico en la necesidad de evaluar de forma ob-jetiva la aplicación de nuevas tecnologías, en unaépoca en que la evaluación tecnológica es priori-taria ante el incremento del coste y la diversidadtecnológica5,14. Prueba de ello es el interés mo-nográfico en la evaluación de tecnologías y en lamedicina basada en la evidencia de la mayoríade las revistas clínicas de mayor impacto en el úl-timo año, así como en las revistas quirúrgicas. Sinembargo, también existe un cierto consenso deque el estudio prospectivo y aleatorizado en ciru-gía presenta aspectos específicos que los dificul-tan cuando se comparan con el médico o farma-cológico.

Diversos autores han analizado las dificultadesque se plantean para la realización de medicinabasada en la evidencia en ambiente quirúrgico.Solomon y McLeod9,11 consideran que las mayo-res dificultades para la realización de estudiosprospectivos aleatorizados en cirugía son: a) fal-ta de formación específica en el ambiente qui-rúrgico; b) dificultad de obtener fondos por partede cirujanos, y c) dificultad para incluir pacientespor los importantes sesgos inducidos por los mis-mos cirujanos o prejuicios por parte de los pa-cientes.

Parece obvio que el cirujano no requiere o noexige resultados basados en estudios prospecti-vos para justificar su actuación médica. Ello pue-de ser fruto de la formación recibida o de la fal-ta de entreno en este tipo de conocimiento a noser que se mueva en algún centro con especial in-terés académico y, muchas veces, en estos casosexiste un predominio de estudios experimentales.Otro argumento puede ser la dificultad en obte-ner fondos. Los cirujanos solicitan menos pro-yectos y éstos no están tan bien elaborados comolos médicos. Un análisis de la calidad metodoló-gica de este tipo de estudios efectuados en ciru-gía endoscópica demostró que muchos de ellosincluían importantes fallos metodológicos, lo cualobligaba a valorar los resultados con cuidado8.También las agencias de las que hay que obte-ner los fondos pueden ser menos sensibles a losproblemas quirúrgicos como se desprende dela dificultad en obtener fondos para un estudioprospectivo aleatorizado. Existe evidencia escritade la dificultad para obtener fondos para el estu-

dio de la aplicación de la cirugía endoscópica enel cáncer colorrectal en Australia10, o la observa-da en mi caso para comparar la esplenectomíalaparoscópica con la abierta en un estudio multi-céntrico centralizado en Canadá.

Otra cuestión corresponde a las característicasdel problema quirúrgico evaluado y de la capaci-dad de elección por parte de cirujano y paciente.Está bien establecido que la práctica quirúrgicaestá formada por múltiples actos médicos cuyaelección podría ser tributaria de un estudio pros-pectivo aleatorizado. Sin embargo, en la experien-cia de Solomon y McLeod9,11, hasta en el 40% delos problemas quirúrgicos tributarios de una res-puesta basada en la evidencia, la realización de unestudio sería muy difícil o imposible. En la mayoríade las situaciones, ello se debe a la rareza de la en-fermedad o del procedimiento o por la abismal di-ferencia entre una opción u otra, lo cual dificultaque el paciente elija uno u otro procedimiento. Dosejemplos son la dificultad en realizar un estudiocomparando la adrenalectomía o la esplenectomíalaparoscópica con la abierta, intervenciones quese practican 20 veces al año en un hospital de ter-cer nivel, comparado con los 20 estudios pros-pectivos y 5 metaanálisis que existen sobre la co-lecistectomía, hernioplastia o apendicectomíalaparoscópica, intervenciones que se efectúan enenfermedades mucho más prevalentes. Todo elloentronca con lo que Cuschieri1 ha denominadoopportunity window. Tras la introducción de unnuevo procedimiento quirúrgico (p. ej., colecistec-tomía o fundoplicatura laparoscópica), existe unperíodo en el que es posible plantear un estudioprospectivo aleatorizado. Sin embargo, cuando elprocedimiento se ha perfeccionado, el cirujano do-mina la técnica y los pacientes han recibido in-formación sobre el nuevo procedimiento, la po-sibilidad de efectuar un estudio de este tipo seincrementa tanto por el sesgo que induce el ciru-jano que cree en la nueva técnica como en el pa-ciente que quiere la nueva técnica, a pesar de queno esté confirmada su superioridad clínica.

Otra dificultad corresponde a la posibilidad deefectuar estudios ciegos en cirugía8,11,15. Ello esrelativamente fácil en estudios prospectivos alea-torizados en los que la actuación es farmacológi-ca, pero se complica cuando se compara una ac-tuación quirúrgica con otra, en la que intervienenun cúmulo de personas además del investigador,el paciente o el observador, o simplemente en elcaso de la cirugía endoscópica, porque en el gru-po de estudio no existen heridas cutáneas o és-tas se minimizan, mientras que en el grupo con-trol es una cicatriz de gran tamaño, y ésta debeocultarse mediante un apósito. El único estudio

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ciego efectuado en cirugía endoscópica corres-ponde al de Majeed et al16, en el que no obser-varon diferencias en cuanto a la evolución post-operatoria inmediata tras la colecistectomíalaparoscópica. Sin embargo, este trabajo tienecomo objeción que la tasa de conversión del gru-po laparoscópico fue del 20%, muy por encimadel 5-8% observado en la mayoría de las series,lo cual perjudicó al grupo laparoscópico.

Una dificultad añadida corresponde al timingde los estudios prospectivos aleatorizados y a larápida evolución e introducción de novedadestécnicas8,11,15. El desarrollo de cualquier estudioen cirugía clínica implica varios años. Sirvan comoejemplo la imposibilidad de completar un estudiocontrolado comparando la colecistectomía abier-ta con la litotricia por la irrupción de la colecistec-tomía laparoscópica, o la necesidad de aplicaciónde un grupo laparoscópico en otro prospectivo enel que se comparaba la cirugía abierta con la es-finterotomía endoscópica en paciente de elevadoriesgo.

También se ha argumentado que cuando úni-camente se acepta o valora la opinión de las con-clusiones de estudio prospectivo aleatorizado, se“distorsiona” el “arte” de la cirugía y de la rela-ción médico-paciente8,11,15. Algunos autores con-sideran que las conclusiones de estos estudiospodrían permitir que los gerentes, autoridadessanitarias o entidades que financian cuidadossanitarios obligaran o utilizaran la información encontra del libre albedrío del cirujano. Sin embar-go, estos argumentos chocan frontalmente con ella filosofía de la medicina basada en la evidencia,cuyo objetivo primordial es la obtención de cono-cimiento objetivo y definido7,17.

Con la finalidad de obtener la máxima y objeti-va información del conocimiento quirúrgico enque se basan las decisiones que toman los ciru-janos, es importante, por una parte, concienciaral colectivo quirúrgico de la importancia e impli-caciones de esta filosofía y, por otra, además depotenciar el estudio prospectivo aleatorizadocomo instrumento, buscar o explorar otros méto-dos de análisis de la evidencia (casos-control,metaanálisis, etc.) que permita obviar o minimi-zar las dificultades de estos estudios.

Medicina basada en la evidencia y cirugíaendoscópica: estudios clínicos

Otro aspecto de evaluación interesante es co-nocer qué información han ofrecido los estudiosprospectivos efectuados en cirugía endoscópicahasta la actualidad. La descripción detallada delos resultados de éstos no es el objetivo de este

trabajo, pero es interesante comentar brevemen-te los aspectos más importantes. La mayoría delos efectuados correctamente comparando la co-lecistectomía abierta y la laparoscópica han en-contrado ventajas respecto a la laparoscópica,aunque el único que se efectuó de forma ciegapara el observador no demostró diferencias entrela cirugía abierta y la laparoscópica16. Las heridasen ambos grupos fueron cubiertas por el mismotipo de apósito, impidiendo después de la opera-ción identificar una vía de abordaje u otra. No seencontraron diferencias en cuanto a la estancia yel tiempo de recuperación en la morbilidad entreambos grupos.

Otros ensayos prospectivos aleatorizados handemostrado la superioridad de la cirugía endos-cópica en el tratamiento de la colecistitis aguda,intervenida de forma aguda o una vez soluciona-do el cuadro agudo con tratamiento médico18.

El único estudio que ha comparado el abor-daje laparoscópico con el tratamiento endoscópi-co de la coledocolitiasis se ha efectuado de for-ma multicéntrica a través de la Sociedad Europeade Cirugía Endoscópica (EAES). En este estudio,el aclaramiento de los cálculos fue similar, aun-que existió una significativa reducción de la es-tancia hospitalaria a favor del grupo laparoscó-pico19. Sin embargo, en la práctica quirúrgicahabitual europea, la colangiopancreatografía re-trógrada endoscópica (ERCP) preoperatoria enenfermos con litiasis coledociana es habitual yesta tendencia es difícil de cambiar.

Se han realizado varios estudios prospectivosaleatorizados evaluando el tratamiento laparos-cópico del reflujo gastroesofágico, aunque noexiste un suficiente seguimiento a largo plazo20.Un reciente estudio multicéntrico holandés quecomparaba el Nissen laparoscópico y el conven-cional y con puntos finales del estudio el índicede disfagia, la recurrencia del reflujo y la hernia-ción de la fundoplicación ha demostrado una sig-nificativa incidencia de disfagia postoperatoria enel grupo laparoscópico respecto a la abierta. Losresultados de este estudio demuestran que pro-bablemente es necesario reevaluar la técnica qui-rúrgica tras el abordaje laparoscópico del hiato21.

Es de destacar la importante labor efectuadapor el grupo de Lacy et al en nuestro país, ya quefue el primer autor en demostrar mediante un es-tudio prospectivo aleatorizado la superioridad dela colectomía laparoscópica por cáncer respectoa la abierta22. Sin embargo, el hecho de que elend point más importante sean la supervivencia yla recidiva ha motivado el diseño de estudios mul-ticéntricos para reclutar el número adecuado depacientes que otorguen el adecuado poder esta-

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dístico al trabajo con un seguimiento mínimo de5 años (estudio europeo COLOR, para comprobaruna diferencia del 7% con enfermedad libre a los3 años incluyendo 1.200 enfermos distribuidos en2 grupos, el laparoscópico y el convencional, concarcinoma de colon localizados en el colon dere-cho, colon izquierdo y colon sigmoide)23.

Diversos estudios y su metaanálisis han eva-luado la utilidad de la cirugía endoscópica en dosindicaciones muy frecuentes (apendicectomía24-26

y herniorrafia27-29). Todos confirman las ventajasde la cirugía endoscópica en subgrupos de pa-cientes escogidos, aunque no demuestran unaventaja definitiva sobre la cirugía convencional.

Finalmente, existen estudios singulares que va-loran procedimientos menos frecuentes, y son dedestacar el análisis de la cirugía endoscópica enpacientes con obesidad mórbida30,31, o en el tra-tamiento del hiperparatiroidismo32, con ventajasevidentes al modo de abordaje menos agresivo.

En resumen, la medicina basada en la eviden-cia y los estudios prospectivos aleatorizados no sehan aplicado ampliamente en cirugía, a pesar deque los estudios efectuados aportan informaciónclave para la generalización de estos procedi-mientos. La dificultad en la difusión de ambos enel ambiente quirúrgico es multifactorial y es ne-cesario un mayor interés por las entidades queestimulan este tipo de estudios en la informacióny educación de la medicina basada en la eviden-cia entre cirujanos.

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J.J. SANCHO: Los cirujanos, en general, tenemosfama de realizar pocos ensayos clínicos y los la-paroscopistas tienen fama de hacer aún me-nos. Sin embargo, a raíz de los datos que haspresentado, ello no es cierto porque la propor-ción de tres y medio por cien respecto al total semantiene tanto para las publicaciones quirúrgi-cas como para las laparoscópicas, es decir, quees una buena noticia para los cirujanos lapa-roscopistas, que son tan buenos o malos, o tano poco ensayistas como los que se dedican a lacirugía en general.

E.M. TARGARONA: En verdad, del 4% que he men-cionado sólo el 1 % correspondería a ensayospuros con laparoscopia, mientras que el 3 %restante equivaldría a ensayos probablementefarmacológicos en pacientes intervenidos porlaparoscopia. Lo que sí puedo añadir es queesta tecnología en sí, incluso dentro del mundoquirúrgico, ha generado gran polémica y ha re-cibido muchas críticas por parte del resto de lacomunidad quirúrgica no tan aficionada a la ci-rugía laparoscópica. En este momento y comoconsecuencia del interés suscitado por la ciru-gía basada en la evidencia, los laparoscopistasestamos obligados a demostrar que esta cirugíapresenta más ventajas que la cirugía conven-cional. Además, cabe también mencionar el as-pecto económico: tarde o temprano, como yaocurre en Inglaterra a través de su Agencia deEvaluación Tecnológica, sólo las intervencionesmás baratas, que consumen menos recursos yque demuestran su eficacia serán las que vana ser financiadas por las autoridades sanitarias.

E. JIMÉNEZ: Desde mi punto de vista, cuando ha-blamos de ensayos clínicos en cirugía debería-mos distinguir muy bien los estudios que com-paran un procedimiento quirúrgico frente a untratamiento farmacológico, como estudios de ele-vada complejidad, de los ensayos clínicos quepretenden valorar la posibilidad de mejorar unatécnica quirúrgica dentro de un mismo procedi-

miento. Estos últimos podrían tener cierta simili-tud con los típicos estudios de bioequivalenciade medicamentos, con la salvedad de no reali-zarse ni en voluntarios sanos ni con diseños cru-zados. A parte de esta reflexión, quisiera sabertu opinión sobre un comentario que me ha sor-prendido en el sentido de que, a veces, el ciruja-no acostumbrado a una determinada técnicacon la que se siente cómodo, suele ser reticentea plantearse la valoración de posibles modifica-ciones de su técnica. ¿No crees que ello está li-mitando la mejora progresiva de estas técnicas,con la introducción de modificaciones que po-drían ser más beneficiosas para el paciente?

E.M. TARGARONA: Realmente es así. La formaciónclásica quirúrgica se basa en un entrenamientoa través de observar operaciones de otros profe-sionales y a través de tus propias intervenciones.Cada acto quirúrgico no deja de ser un experi-mento en el que puedes observar perfectamen-te el resultado inmediato: la curación y la solu-ción del problema quirúrgico del paciente. Porlo tanto, hasta cierto punto, ello justifica que unimportante número de cirujanos de una deter-minada mentalidad, considere que si una téc-nica funciona no es necesario practicar ningúncambio. En el caso particular de la cirugía lapa-roscópica las variables que se pueden mejorarson variables “blandas” como calidad de vida,tiempo de recuperación más rápido, requeri-miento de dosis menores de analgésicos, menorestancia en el hospital, etc. Pero ante todo, de-bemos esforzarnos en conseguir datos que de-muestren que el empleo de una u otra técnica,además de curar al enfermo, se traduce en unamejora en alguna de estas variables de maneraque se obtengan argumentos a favor de intro-ducir cambios en la técnica quirúrgica.

I. GICH: A través de las dos presentaciones sobreensayos clínicos en cirugía se deduce la com-plejidad metodológica que conllevan este tipode estudios. A este respecto, ¿compartes la opi-

DISCUSIÓN

nión de Joan Sancho en el sentido de que lapromoción de estudios clínicos de calidad eneste ámbito debería llevarse a cabo preferente-mente por la vía del “estímulo negativo” o creesque existen otras posibilidades de incentivacióny mejora?

E.M. TARGARONA: Creo que es un problema decultura médica básica y ello depende de cadacentro académico, en función de las medidasque se decida poner en práctica para valorar yestimular las diversas herramientas terapéuti-cas y en función de si se considera o no la ne-cesidad de argumentar sólidamente los dife-rentes procedimientos terapéuticos del centro.En mi opinión, durante los últimos 10 años, lasituación ha cambiado de forma importante y,en el ambiente quirúrgico, el estudio prospecti-vo aleatorizado es hoy en día el patrón de oro,llegándose muchas veces a incluso valorar al ci-rujano por su participación en este tipo de es-tudios. En cualquier caso, todavía es precisocambiar esta mentalidad artesanal del “a mí meva bien” por una mentalidad más crítica que lle-ve al empleo de técnicas basadas en datos só-lidos que apoyen su eficacia.

J. SOTO: Parece más o menos evidente que la la-paroscopia va a disminuir el consumo de re-cursos y a aumentar la calidad de vida de lospacientes, pero ¿existe algún estudio que hayaevaluado específicamente estas variables?

E.M. TARGARONA: Aunque en España es difícil en-contrar este tipo de trabajos, los americanoshan publicado estudios prospectivos aleatoriza-dos en los que colateralmente se valoran estosaspectos o incluso mediante estudios de cos-

te-efectividad específicos. En ellos se constataque la laparoscopia acorta las estancias hospi-talarias, muy caras en EE.UU., y reduce el cos-te social al acortar el tiempo de baja laboral delpaciente. Este balance coste-beneficio positivose ha demostrado principalmente en colecis-tectomías, intervenciones del reflujo, hernias,apendicectomías y esplenectomías.

J.I. EMPARANZA: Dado que la intervención quirúr-gica frente a la farmacológica tiene algunas di-ferencias como el ser presuntamente de mayorriesgo, la ausencia de marcha atrás y la variabi-lidad de los gestos quirúrgicos de un cirujano aotro, tal vez menor en la cirugía laparoscópica,¿no sería conveniente disponer de algún tipo deregulación, como el Real Decreto de ensayosclínicos, que controlara la incorporación de lasnuevas técnicas? ¿Cómo crees que lo recibiríanlos cirujanos?

E.M. TARGARONA: Por definición sería mal recibi-do. Probablemente existan argumentos a favory en contra. Por un lado, el cirujano aunqueesté realizando una operación reglada tambiéninnova mediante determinados aspectos técni-cos difíciles de estandarizar, al contrario de loque ocurre en el mundo del medicamento. Enel acto quirúrgico la variabilidad aparece yaen el propio sustrato, el paciente obeso o noobeso, en el cirujano que opera a primera horao de guardia, todo ello muy difícil de estandari-zar. Pero por otro lado, estamos obligados y esnecesario algún tipo de regulación antes o des-pués de innovar, puesto que todos somos cons-cientes de que la cirugía laparoscópica es unarevolución no auditada.

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Introducción

La lumbalgia inespecífica se define como eldolor en la región lumbosacra que puede o noasociarse a dolor irradiado o referido. Por lo ha-bitual se acompaña de limitación dolorosa de lamovilidad y presenta características mecánicas.Esto significa que varía en función de las postu-ras, los movimientos y el esfuerzo, y que el dolorno se debe a traumatismos directos, fracturas,espondilitis ni causas neoplásicas, infecciosas,vasculares, metabólicas, endocrinológicas ni psi-cosomáticas1.

Con frecuencia, la lumbalgia inespecífica se haatribuido a degeneración, fisura, protrusión o her-niación discal, artrosis facetaria, sobrecarga ocontractura de la musculatura, o a variaciones enla estática o dinámica de la columna vertebral,como las causadas por escoliosis o espondilolis-tesis. Sin embargo, en la mayoría de los casos esdesconocida la causa que desencadena el epi-sodio doloroso se desconoce1.

El pronóstico de la lumbalgia aguda es buenoy presenta una tendencia a la resolución espon-tánea en el 80% de los casos, con independen-cia de cuál sea el tratamiento usado1-11. Sin em-bargo, en los casos en los que se convierte enuna afección crónica, el pronóstico es malo. Po-cos tratamientos han demostrado ser realmenteeficaces y por lo habitual no hay una clara causaorgánica a la que atribuir el dolor1,12-15.

Ciertos mecanismos neurales podrían explicarla existencia y persistencia del síndrome en au-sencia de ninguna causa orgánica ni factor deriesgo de tipo psicosocial. Estos mecanismos im-plican la despolarización de las fibras nerviosassensibles a la capsaicina16, la liberación de sus-tancia P y otros neuropéptidos, y la estimulaciónde las neuronas nociceptivas que se han impli-cado en la aparición y persistencia16-19 del do-lor11,19, la inflamación3,11,20-24, y la contracturamuscular11.

La intervención neurorreflejoterápica se carac-teriza por la implantación transitoria de materialquirúrgico en la piel, sobre puntos gatillo de la es-palda25-28 ubicados en dermátomos dependien-tes de las metámeras clínicamente implicadas encada caso, y en territorios específicos localizadosen la oreja27,29-31. La estimulación física de esasterminaciones nerviosas pretende provocar la li-beración de encefalinas en las metámeras clíni-camente afectadas8,32,33. La ligazón de las ence-falinas a los receptores morfínicos de las fibrasnerviosas sensibles a la capsaicina impide la li-beración de sustancia P10,32-34, inhibiendo lasneuronas nociceptivas11,21,35,36 y los mecanismosde contractura muscular e inflamación neuróge-na implicados en la fisiopatología de la lumbalgiainespecífica18,27,33,37. Además, algunas estruc-turas del tálamo y el tronco del encéfalo puedenser activadas por estímulos aplicados lejos delos territorios dolorosos y desencadenar efectosanalgésicos5,38-40. A este respecto, la oreja puedeser un territorio de elección por la hodología delos núcleos que integran su inervación6,29,40-42.

Este mecanismo biológico es similar al de laneurostimulación eléctrica transcutánea (TENS),aunque la eficacia clínica de esta última es con-trovertida43,44. En la intervención neurorreflejo-terápica, la implantación de grapas quirúrgicassobre las fibras y receptores nerviosos permite es-timularlos de forma más persistente e intensa quela TENS.

Al conllevar la implantación de material en lapiel, la intervención neurorreflejoterápica puedeser erróneamente confundida con la acupuntu-ra. Sin embargo, y a diferencia de los puntos deacupuntura, los territorios estimulados en una in-tervención neurorreflejoterápica se definen ex-clusivamente por su inervación27,29,31,45, y nocoinciden con la localización de los puntos deacupuntura46 ni presentan las característicaseléctricas47 e isotópicas35,48 que los definen. Losmétodos de estimulación también son diferentes.

Ensayos clínicos sobre la intervenciónneurorreflejoterápica para el tratamiento

de la lumbalgia inespecíficaFrancisco M. Kovacs

Departamento Científico. Fundación Kovacs.

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La experiencia clínica derivada de las aproxi-madamente 70.000 intervenciones neurorrefle-joterápicas realizadas en unidades de la espaldade la Fundación Kovacs (una institución médicasin ánimo de lucro) y los resultados de un estu-dio de seguimiento en 2.751 casos45, sugirieronla potencial eficacia de este procedimiento. Sedecidió evaluar esa eficacia con pacientes cróni-cos puesto que éstos representan el principalproblema sociosanitario, ya que generan el 10%de los pacientes más crónicos hasta el 80 % delos costes1. Con ese fin, se realizaron dos ensa-yos clínicos controlados, aleatorizados y a dobleciego con pacientes con lumbalgia crónica, publi-cados en 199330 y 199727.

Este artículo describe su metodología, seña-lando finalmente aquellos aspectos que debenser tenidos en cuenta en ensayos sobre otros pro-cedimientos terapéuticos no farmacológicos enlos que, por ser intervencionistas, el terapeuta nopuede ser ciego con respecto a la asignación delos pacientes al grupo de estudio o control.

Métodos

Sujetos

En total se incluyeron 169 sujetos. La pobla-ción diana se definió como adultos (18-65 años)que acudieran al Sistema Nacional de Salud es-pañol por lumbalgia. El primer estudio30 se reali-zó en una Clínica de la Fundación Kovacs conpacientes remitidos desde las consultas de aten-ción primaria del Sistema Nacional de Salud enMallorca, y el segundo27 en consultas externas detres servicios de reumatología y uno de rehabili-tación de tres hospitales universitarios de Madrid.

En ambos estudios, los sujetos fueron pacien-tes crónicos, con o sin dolor referido o irradiado,sintomáticos durante más de 8 años a pesar deltratamiento convencional, con una analítica san-guínea normal (velocidad de sedimentación glo-bular, hemograma, fosfatasa alcalina, calcio yfósforo) y una radiografía lumbosacra normal enproyecciones posteroanterior y lateral, o con sig-nos de degeneración discal, espondiloartrosis,escoliosis < 50° Cobb, nódulos de Schmorl, es-pondilolistesis de grados I o II, anomalías de tran-sición lumbosacra o hiperostosis vertebral.

Los principales criterios de exclusión fueronantecedentes de cirugía en la zona dorsolumbo-sacra, dolor o uso de fármacos (antiinflamatoriosno esteroideos [AINE], esteroides, analgésicos,miorrelajantes y vitamínicos) por otras afeccio-nes, estenosis espinal sintomática, inestabilidadsocioemocional importante (definida como gra-

do 5 en los apartados correspondientes de las ta-blas COOP)49, infiltraciones en las 6 semanasprevias, y alcoholismo, drogadicción, enferme-dades metabólicas incontroladas (salvo obesi-dad), infecciones sistémicas, enfermedades de-generativas neurológicas, cáncer, enfermedadescardiovasculares o pulmonares graves, depresióno tratamiento con psicotropos y afecciones der-matológicas que pudieran contraindicar la inter-vención neurorreflejoterápica.

Se permitió a los pacientes continuar con losfármacos y el tratamiento convencional previa-mente prescrito, y su uso se registró durante elperíodo de seguimiento. Sin embargo, la admi-nistración de calcitonina o sesiones de rehabilita-ción tuvieron que ser interrumpidas 30 días an-tes de la inclusión del paciente en el estudio ydurante su participación en él.

Intervención neurorreflejoterápica

La aleatorización se llevó a cabo de acuerdocon una tabla de permutaciones aleatorias50

cuando el paciente había firmado su consenti-miento informado y se había confirmado su in-clusión. Sólo la persona encargada de aleatorizara los pacientes al grupo estudio o control y el mé-dico encargado de realizar la intervención supie-ron a qué grupo había sido asignado un pacien-te concreto. Ninguno de ellos tuvo acceso a suhistoria clínica, a la información sobre su evolu-ción ni al resto de los datos recogidos durante elestudio.

El mismo médico intervino una sola vez a cadapaciente, implantando grapas quirúrgicas parapiel en la espalda y punzones dérmicos en la ore-ja, tal y como ya se ha descrito30. Las grapas qui-rúrgicas se usan habitualmente en cirugía para lasutura cutánea. Los punzones dérmicos son pe-queños arpones metálicos que penetran menosde 2 mm en la superficie cutánea. En todos lospacientes se localizaron puntos gatillo en los der-mátomos implicados en cada caso. Los puntosgatillo se definieron por ser aquellos que por pal-pación eran hiperálgicos o desencadenaban eldolor local y/o irradiado que el paciente identifi-caba como el suyo28,30. Los territorios auricularescorrespondientes a las metámeras implicadas encada caso se identificaron de acuerdo a referen-cias anatómicas específicas29,31.

En los pacientes asignados al grupo estudio, elmaterial quirúrgico se implantó sobre los territo-rios dermatómicos y auriculares identificados. Seimplantaron entre 9 y 53 grapas quirúrgicas y,después, entre 4 y 12 punzones dérmicos. En lospacientes del grupo control, los territorios se iden-

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tificaron del mismo modo y el material se im-plantó en un radio de menos de 5 cm alrededordel lugar en el que había estado indicado. Este lí-mite no se hizo mayor para preservar la ceguerade los pacientes. Su límite inferior vino marcadopor el resultado de los estudios en los que se hadefinido el tamaño de los campos receptores enlos dermátomos lumbares51,52.

Evaluación de resultados

El estado de cada paciente se evaluó en los5 minutos previos a la intervención (evaluaciónpreintervención), en los 5 minutos siguientes (pri-mera evaluación postratamiento) y en una se-gunda evaluación postratamiento, que se esta-bleció 30 días después en el primer estudio30 y45 en el segundo27.

En ambos estudios, la evaluación preinterven-ción se realizó antes de la aleatorización. En elprimer estudio30, las evaluaciones pre y postin-tervención se realizaron por el mismo médico. Enel segundo estudio27, la evaluación preinterven-ción se realizó por uno de los 7 médicos que in-cluyeron a los pacientes en el estudio y que novolvieron a verlos durante su participación en elmismo, y cada una de las dos evaluaciones post-intervención se realizaron de manera separada ysucesiva por dos médicos de un equipo de tresmédicos evaluadores.

En ambos estudios, todos los médicos queevaluaron la situación de los pacientes descono-cieron su pertenencia al grupo estudio o control.Aceptaron participar en un estudio sobre lum-balgia inespecífica en el que se iba a valorar laeficacia de un tratamiento que implicaba la im-plantación de material quirúrgico en la oreja y laespalda. Los evaluadores no tenían conexión conel equipo de investigadores y desconocían todo lorelacionado con la intervención neurorreflejoterá-pica, por lo que eran incapaces de deducir lapertenencia de los pacientes a uno u otro grupoen función de la ubicación de los punzones dér-micos en la oreja. Todos los pacientes fueronevaluados con el torso cubierto, por lo que no pu-dieron comprobar la ubicación de las grapas qui-rúrgicas.

Se recogieron las siguientes variables; sexo,edad, nivel sociocultural, situación laboral, per-cepción de baja laboral, intensidad de la actividadfísica habitual durante el trabajo o el ocio, diáme-tro de la muñeca en el lado de la lateralidad, al-tura, peso, duración de los síntomas (en años),duración del episodio actual (en semanas), in-tensidad del dolor (medido por escala analógicavisual53 y distinguiendo dolor lumbar espontáneo,

irradiado o referido y al movimiento [flexión an-terior, inclinación a la izquierda y derecha]), ca-pacidad de flexión anterior (medida por la dis-tancia dedo-suelo en bipedestación y máximaflexión anterior), y tratamiento farmacológico(AINE, esteroides, analgésicos, miorrelajantes ovitamínicos).

En el segundo estudio, también se evaluó elefecto de la lumbalgia sobre la calidad de vida(puntuando de 1 a 5 los siguientes apartados dela tabla COOP49: actividad diaria, actividades so-ciales, dolor en las pasadas 6 semanas, cambiosen la situación, salud global y calidad de vida).Los apartados “estado psíquico alterado” e “inte-gración social” se usaron para valorar la compa-rabilidad de los grupos antes del tratamiento y laposible exclusión del paciente por inestabilidademocional importante.

En ambos estudios, en la primera evaluaciónpostintervención se valoró la intensidad del dolorlumbar, irradiado o referido, y al movimiento. Enel segundo estudio también se valoró la capaci-dad de flexión anterior.

En ambos estudios, en la segunda evaluaciónpostintervención, además de las variables consi-deradas en la primera evaluación postinterven-ción se recogieron los cambios en la medicación,los efectos secundarios atribuidos por los pa-cientes a la intervención neurorreflejoterápica, ycualquier incidente que hubiera ocurrido duran-te el período de seguimiento. En el primer estu-dio, también se valoró el número de días de bajalaboral, el coste del tratamiento convencional du-rante el período de seguimiento y el número dedías de reposo. En el segundo estudio también sevaloró el impacto de la lumbalgia en la calidad devida.

Como medio adicional para asegurar la cegue-ra de los pacientes, en el segundo estudio se gra-baron todas las conversaciones entre cada pa-ciente y todo el personal implicado en el desarrollodel estudio. Esas grabaciones fueron posterior-mente auditadas por un médico independientedel equipo investigador.

Análisis

Los datos de ambos estudios se introdujeronen una base de datos que fue inaccesible a todoslos médicos implicados en su desarrollo. Los da-tos fueron introducidos por personal que desco-nocía la pertenencia de cada paciente al grupoestudio o control. Los valores de las variables enlas evaluaciones postintervenciones se restaronde los obtenidos en la evaluación preinterven-ción. Para todos los análisis se utilizó al conjunto

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ENSAYOS CLÍNICOS SOBRE LA INTERVENCIÓN NEURORREFLEJOTERÁPICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA LUMBALGIA INESPECÍFICA

de los pacientes asignados a cada grupo (análi-sis por intención de tratar). Se utilizó la prueba dela t de Student, la de la chi cuadrado (�2) y lade Wilcoxon.

En el segundo estudio, se usaron modelos deregresión lineal múltiple54 para valorar la aso-ciación entre la variable independiente “grupo”(estudio/control) y la mejoría de las variables dedolor (dolor lumbar, dolor referido/irradiado y do-lor al movimiento), después de ajustar por posi-bles variables de confusión. Se realizó un aná-lisis de concordancia entre los dos médicosresponsables de las dos evaluaciones postinter-vención para las variables dolor lumbar, dolor re-ferido o irradiado, y dolor al movimiento. Paraese fin se usó la generalización de los coeficien-tes � para varios observadores con diseño in-completo55 usando kappas ponderadas bicua-dradas56, y errores estándar estimados por elmétodo “jackknife”57. Como los valores � co-rrespondientes a la primera y segunda evalua-ción postintervención realizadas por los distintosmédicos fueron > 0,8058, se calculó la media delos valores de las variables de dolor. Por lo tanto,se obtuvieron tres modelos lineales de regresión(para dolor lumbar, dolor irradiado o referido ydolor al movimiento) para cada una de las dosevaluaciones postintervención.

En los modelos se incluyeron las variables cu-yos valores fueron distintos en los grupos estudioy control en la evaluación preintervención, asícomo aquellas que se estimó podrían tener unefecto de confusión sobre el efecto de la inter-vención neurorreflejoterápica, como edad, sexo,coeficiente graso (calculado a partir del diáme-tro de la muñeca del lado de la lateralidad, altu-ra, peso y sexo)59; percepción de baja laboral,actividad físicamente intensa, intensidad del do-lor lumbar, irradiado o referido, y al movimientoantes de la intervención, duración de los sínto-mas, duración del episodio actual, tratamientofarmacológico (recodificado en sí/no) y calidadde vida.

En cada modelo de regresión, se considerócomo variable dependiente la mejoría del dolor(definida como la puntuación previa a la inter-vención menos la puntuación en la evaluacióncorrespondiente). La colinealidad del modelo má-ximo se evaluó usando los criterios propuestospor Belsley4. Se consideró que una variable teníaun efecto de confusión cuando su supresión delmodelo determinó un cambio en el coeficiente dela variable “grupo” igual o superior al 10 %. Seusó una estrategia de eliminación hacia atrás, deforma que en cada paso se eliminó la variablecuya p tenía el valor más alto.

Resultados

La muestra del primer estudio estuvo consti-tuida por 91 pacientes; 54 varones y 37 mujeres.De ellos, 48 fueron asignados al grupo estudio y43 al grupo control. No hubo diferencias estadís-ticamente significativas en la evaluación prein-tervención entre ambos grupos. Un paciente delgrupo estudio no completó el período de segui-miento.

La muestra del segundo estudio consistió en78 pacientes (30 varones y 48 mujeres), 41 fue-ron asignados al grupo estudio y 37 al grupo con-trol. Dos pacientes, uno de cada grupo, se perdie-ron antes de completar el período de seguimiento.Las únicas diferencias estadísticamente signifi-cativas entre ambos grupos en la evaluaciónpreintervención se detectaron en el diámetro de lamuñeca y el tratamiento con AINE. Por lo tanto,estas variables se incluyeron en los modelos de re-gresión.

En los dos estudios, en la primera evaluaciónpostintervención (es decir, en los 5 min siguien-tes a la intervención neurorreflejoterápica) en elgrupo estudio se constató una mejoría estadísti-camente significativa (con la prueba de Wilcoxon,p < 0,0001 en el primer estudio y p < 0,04 en elsegundo) en todas las variables de dolor en com-paración al grupo control. Esta mejoría siguió ob-servándose en la segunda evaluación postinter-vención (p < 0,0001 y 0,03, respectivamente).

En el primer estudio, la intervención neurorre-flejoterápica también disminuyó el número mediode días de reposo y de baja laboral (p < 0,008,p < 0,003). Estas variables no se evaluaron en elsegundo estudio, en el que también se hallaron di-ferencias estadísticamente significativas (p < 0,03)en flexión anterior, dolor en las últimas 6 semanasy cambios en la calidad de vida.

En relación a los cambios en la medicación yel coste del tratamiento convencional, se hallarondiferencias significativas en el primer estudio, afavor del grupo estudio, pero no en el segundo.

En el segundo estudio, los resultados de lostres modelos de regresión en cada evaluaciónpostintervención podían oscilar entre –5 y 5, sien-do ésta la máxima mejoría posible (los valorespreintervención para las variables de dolor osci-laban entre 5 y 6). La mejoría de entre 1,26 y2,59, atribuible a la intervención neurorreflejote-rápica después de haber ajustado por otros fac-tores, debe interpretarse de acuerdo a ese rangoy refleja un efecto analgésico potente.

No se describieron efectos secundarios clíni-camente relevantes después de la intervenciónneurorreflejoterápica. Diez pacientes aquejaron

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molestias cutáneas transitorias (picor, irritación yenrojecimiento de la piel entorno a las grapas qui-rúrgicas implantadas). En 2 pacientes se obser-vó una infección cutánea que remitió después deun tratamiento antibiótico de menos de 48 horas.Ningún paciente solicitó que el material quirúrgi-co fuera extraído antes de la última evaluaciónpostintervención.

Discusión

Estos resultados demuestran la eficacia de laintervención neurorreflejoterápica para mejorarla lumbalgia en pacientes crónicos procedentesde atención primaria y atención especializada.Los análisis estadísticos demostraron una mejo-ría clínicamente relevante y estadísticamente sig-nificativa en el dolor lumbar, el dolor referido oirradiado, y el dolor al movimiento, que se mani-festó inmediatamente después de la intervencióny persistió hasta el final del período de segui-miento. Los resultados de ambos estudios coin-ciden a este respecto.

En el primer ensayo se observaron diferenciassignificativas a favor del grupo estudio en relaciónal consumo de fármacos, pero no en el segundo,probablemente porque en este último el uso defármacos era infrecuente ya antes de la interven-ción neurorreflejoterápica.

Los días de reposo y de baja laboral también seredujeron en el grupo estudio en el primer ensa-yo, pero no se recogieron en el segundo.

En el segundo ensayo, también mejoró en elgrupo estudio la evolución de la flexión anterior,que es el movimiento más limitado en pacientescon lumbalgia inespecífica60,61. En ese segundoensayo, se usaron las tablas COOP para explorarotros posibles cambios en la salud general de lospacientes tras la intervención. Sólo el grado dedolor durante el período de estudio y el cambioen la calidad de vida de los pacientes mejora-ron en el grupo estudio en relación al grupo con-trol. Como las tablas COOP son un instrumentopara evaluar la calidad de vida general49 y no sehan validado para evaluar el impacto en ella de lalumbalgia, la ausencia de diferencias estadística-mente significativas en sus demás apartadospuede deberse al tamaño muestral, a la ausenciade efecto de la intervención neurorreflejoterápicaen ellos o a una falta de sensibilidad de las tablasCOOP para detectar los cambios que en ellos in-duce la mejoría de la lumbalgia.

Los grupos control y estudio eran homogéneosen relación a todas las variables en la evaluaciónpreintervención, excepto en el diámetro de lamuñeca y el uso de AINE en el segundo estudio.

Sin embargo, los modelos de regresión demues-tran que ninguno de estos factores tuvo un efec-to de confusión sobre la eficacia atribuible a la in-tervención neurorreflejoterápica.

Como en la mayoría de los pacientes con lum-balgia es imposible establecer un diagnósticoorgánico causal1,7,9,12,13,15,36,62-65, la población aestudio se definió esencialmente por sus carac-terísticas clinicoexploratorias. Por ese motivo, ypor razones de viabilidad, los criterios de inclu-sión se basaron en los protocolos diagnósticosusados en los servicios hospitalarios y centros desalud participantes, y no requirieron procedi-mientos tecnológicamente sofisticados, como re-sonancia magnética o densitometría. Es por lotanto posible que pacientes con afecciones quesólo pueden demostrarse usando esos métodosfueran inadvertidamente incluidos en los estu-dios. Sin embargo, este hecho no afecta la vali-dez de los resultados, puesto que la aleatoriza-ción debería haber evitado el posible efecto deeventuales factores no controlados por las varia-bles consideradas en los ensayos. Además, éstees el esquema de manejo recomendado por lasguías de práctica clínica basadas en la evidenciacientífica disponible7,9,12,15,36,62,63.

En el primer estudio30, el período de segui-miento se estableció en 6 meses, pero por moti-vos éticos se decidió excluir del estudio a todos lospacientes que estuvieran sintomáticos en la eva-luación del día 30. Todos los pacientes del grupocontrol estuvieron en esa situación, por lo que a laevaluación de los 180 días sólo llegaron sujetosdel grupo estudio. Aunque la situación clínica deesos pacientes era en general buena, no se pu-dieron extraer conclusiones sobre su evolución alargo plazo al no haber grupo control con la quecompararla. En el segundo estudio27, la segundaevaluación postintervención se retrasó hasta los45 días para valorar la persistencia de la mejoríaa partir de los 30 días. Aunque un mes y mediono es un período suficiente para evaluar la in-fluencia de la intervención neurorreflejoterápicasobre las recurrencias, se consideró suficientepara evaluar su efecto sobre el episodio doloroso.

En conclusión, estos resultados demuestran laeficacia de la intervención neurorreflejoterápicapara el tratamiento de las exacerbaciones dolo-rosas y la limitación funcional en pacientes conlumbalgia mecánica crónica resistente al trata-miento farmacológico.

Aspectos metodológicos

En la bibliografía científica existen descripcio-nes de los criterios de calidad metodológica apli-

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cables a cualquier ensayo clínico y los referidosde forma específica a lumbalgia inespecífica. Es-tos criterios incluyen aspectos como la ceguerade los pacientes, la del terapeuta, la de la evalua-ción de su evolución, la del proceso de asignaciónaleatoria, unas pérdidas inferiores al 20 % de lamuestra, la realización de análisis por intenciónde tratar, un adecuado cumplimiento del trata-miento, y la similitud entre los pacientes del gru-po estudio y control antes de iniciar el estudio o laadopción de medidas para tener en cuenta suseventuales diferencias durante el análisis66.

En ensayos clínicos sobre algunos tipos de tra-tamientos no farmacológicos, la ceguera del te-rapeuta puede no ser posible, pero otros aspec-tos deben ser especialmente cuidados. Entreéstos destacan la ceguera de la evaluación de lasituación de los pacientes, la del proceso de alea-torización, y la adecuación de las intervencionesplacebo.

La preservación de la ceguera es un factoresencial para asegurar la validez de los resulta-dos de un ensayo clínico. Algunas medidas a va-lorar a este respecto, que se adoptaron en los en-sayos sobre neurorreflejoterapia y convienevalorar en ensayos en los que el terapeuta nopuede ser ciego son:

1. Asegurar que los evaluadores son indepen-dientes del equipo investigador y desconocen lascaracterísticas técnicas del procedimiento en es-tudio, de forma que no lo diferencien del proce-dimiento placebo. Además, si es posible, no de-ben ver el tratamiento aplicado. Por este últimomotivo, en los ensayos sobre neurorreflejoterapiase establecieron variables que podían ser medi-das con el paciente vestido, de forma que losevaluadores, independientes del equipo investi-gador y desconocedores del tratamiento, no pu-dieran comprobar la ubicación del material qui-rúrgico implantado en su espalda.

2. Encargar a evaluadores distintos la evalua-ción preintervención y postintervención. Eso re-quiere usar instrumentos de valoración de lasvariables que tengan una escasa variabilidad in-terobservador, pero evita que posibles mejoríasrápidas de la situación clínica del paciente pue-dan inducir al evaluador a sospechar su perte-nencia a uno u otro grupo.

3. Asegurar que más de un evaluador valora acada paciente en cada control, de forma quecada uno de ellos desconozca el resultado de laevaluación de sus colegas y cada evaluación sehaga de forma independiente, pero muy próximaen el tiempo. Aunque es posible un efecto deaprendizaje por parte del paciente, la proximidad

temporal de los controles evita que la variación desu situación clínica depare evaluaciones dispares.

4. Evaluar la consistencia de las evaluacionesrealizadas en cada control por los distintos eva-luadores. Eso da una idea de la consistencia delos instrumentos de medida, pero también de laobjetividad con la que los evaluadores interpreta-ron sus resultados.

5. Adoptar medidas especiales para intentarevaluar la ceguera de los pacientes y los evalua-dores. En los ensayos sobre neurorreflejoterapiase grabaron todas las conversaciones manteni-das con los pacientes a lo largo del estudio, ydespués fueron auditadas por un médico inde-pendiente del equipo investigador con el fin devalorar la existencia de cualquier tipo de comuni-cación que hubiera podido sugerir el grupo alque había sido asignado. Se valoró la posibilidadde grabar esos encuentros en vídeo para valorarla posible comunicación no verbal con el pacien-te, pero finalmente se consideró inviable por eltipo de dolencia de la que se trataba y el riesgode aumentar el número de pacientes que recha-zaran participar en el ensayo.

También es importante asegurar que la asig-nación aleatoria al grupo control o estudio se lle-va a cabo de forma ciega y después de que sehayan valorado los criterios de inclusión y el pa-ciente haya aceptado participar en el ensayo.Este aspecto es común a todos los ensayos clíni-cos, pero es relevante sobre todo en los referidosa tratamientos no farmacológicos por cuanto que,siendo menos habituales para la mayoría de lospacientes, la aceptación para participar en ellospuede reflejar cierta predisposición por su parte.También debe consignarse el número de pa-cientes que rechaza participar en el ensayo porlas características del tratamiento.

El tratamiento en ambos grupos debe describir-se con precisión, pues no suele estar tan estanda-rizado como en el caso de ensayos farmacológi-cos. Aunque la aplicación clínica del tratamientoen estudio puede requerir formación especializa-da (como en el caso de procedimientos quirúrgi-cos o intervención neurorreflejoterápica), debeasegurarse su reproducibilidad por los especialis-tas. Por ejemplo, en un ensayo sobre ejercicios fí-sicos para el tratamiento de la lumbalgia, debendescribirse con exactitud los ejercicios concretosque realizaron en ambos grupos, su frecuencia,duración e intensidad.

Por último, la adecuación del procedimientoplacebo es fundamental. Como en todo ensayo,debe ser tan parecido como sea posible al trata-miento aplicado en el grupo estudio. En los en-

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sayos sobre neurorreflejoterapia se implantó elmismo tipo de elementos quirúrgicos y en el mis-mo número en ambos grupos. Una posibilidadadicional, que se consideró innecesaria en elcaso de la neurorreflejoterapia, consiste en rea-lizar un estudio previo para valorar la comparabi-lidad de la percepción de los pacientes ante eltratamiento estudio y placebo. Eso probablemen-te evitaría procedimientos placebo inaceptables,como el planteado en un ensayo sobre una for-ma de electroterapia en el que en el grupo estu-dio se aplicó una corriente tan intensa como cadapaciente declaró poder soportar y en el grupocontrol una de una intensidad predeterminada yapenas perceptible67.

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C. HERNÁNDEZ: La poca investigación que comen-tas existe sobre algunas técnicas de rehabilita-ción, que contrasta con la realizada sobre la in-tervención neurorreflejoterápica, las expone alpeligro de lo que algunos denominan el “efectonifedipino”, que se resume en no investigar laeficacia de un tratamiento que se vende sinproblemas. Ello puede conducir a la realizaciónde estudios de seguridad, como ocurrió con ni-fedipino, los cuales revelaron problemas de de-presión y suicidio asociado a su uso.

F.M. KOVACS: En mi opinión sería deseable la rea-lización de estudios de eficacia y seguridad so-bre todas las técnicas, aunque dudo que obten-gan financiación los que se refieran a técnicasque ya se usan asistencialmente. En la actuali-dad hay poca evidencia científica de calidad so-bre el tratamiento de la lumbalgia inespecíficay sólo existe sobre algunos campos muy con-cretos: se sabe, por ejemplo, que el reposo encama es perjudicial, contrariamente a lo acep-tado de manera tradicional; existen también evi-dencias muy consistentes sobre la eficacia de laintervención neurorreflejoterápica, sobre los an-tiinflamatorios y relajantes musculares y sobre lanecesidad de intervenir quirúrgicamente sólo adeterminados pacientes con unos criterios deindicación muy concretos. Sin ir más lejos, elefecto secundario más evidente de una técnicainútil, aunque no sea iatrogénica, es que con-sume recursos que podrían ser utilizados paraotro tratamiento. Pero sigo pensando que nadieva financiar estudios de seguridad sobre estas

técnicas, porque existen intereses profesiona-les y económicos en no hacerlo, y pocos en ha-cerlo.

F. BOSCH: Comparto la mayoría de reflexionesque has apuntado sobre la falta de investiga-ción en este campo aunque, según la infor-mación que dispongo, creo que has exagera-do los datos económicos sobre la repercusiónde la lumbalgia inespecífica. Me refiero a la re-ciente publicación en Medicina Clínicaa de unavaloración del coste de las bajas por incapaci-dad transitoria a causa de dolor lumbar ines-pecífico que cifran hallarse en torno a una me-dia de 11.000 millones de pesetas anuales. Deeste valor hasta el billón y medio de pesetasque tú has mencionado existe una diferenciasustancial, más sorprendente si consideramosque la mayoría de autoresb estiman que el cos-te del dolor en general –no únicamente el lum-bar– gira alrededor del 2,5 % de producto in-terior bruto (PIB) en países industrializados, loque equivaldría a unos 2 billones de pesetaspara España.

F.M. KOVACS: Este estudio que comentas, aunquebienvenido puesto que no existía ninguno ante-

DISCUSIÓN

aGonzález-Viejo MA, Condón-Huerta MJ. Incapacidad pordolor lumbar en España. Med Clin (Barc) 2000; 114:491-492.bBaños JE, Farré M. Principios básicos en Algología. En:Aliaga L, Baños JE, de Barutell C, Molet J, Rodríguez de laSerna A, eds. Dolor y utilización clínica de los analgésicos.Barcelona: MCR, 1996; 7-26.

riormente, es un miniestudio que únicamenteconsidera una parte de los costes que conllevala lumbalgia inespecífica que son, dentro delconjunto de gastos asistenciales y laborales,sólo los laborales; y dentro del conjunto de losgastos laborales, sólo se incluyen los de inca-pacidad laboral transitoria. Pero estos datos sólorepresentan una mínima fracción de los costesgenerales por dolor lumbar en España. Autoresholandesesc han profundizado en el cálculo delos costes globales, estimándolo en el 1,7% delPIB, mientras otros concluyen que estaría entorno al 2% del PIB. Esas cifras incluyen tantolos gastos laborales como los asistenciales, conel matiz que de un lado a otro del Atlántico,cambia completamente el reparto del coste glo-bal; es decir, el coste sanitario en Holanda re-presenta el 7% de los gastos generales, mien-tras que en EE.UU. es del 32%d. Dicho de otraforma, lo que los trabajadores europeos no co-bran, en EE.UU. lo cobran los cirujanos.

F.A. RODRÍGUEZ: En tu estudio has definido comovariable de comparabilidad la actividad física in-tensa, ¿cómo la evaluaste? Y en segundo lugar,¿se dispone de algún ensayo clínico que per-mita dilucidar la recomendación de frío o caloren el tratamiento de la lumbalgia inespecíficaaguda?

F.M. KOVACS: La actividad física se evaluó con mu-cha dificultad; categorizamos el tipo de trabajode cada persona, así como las actividades querealizaban fuera del ámbito laboral. La idea noera llegar a su valoración detallada, sino sólopoder comparar ambos grupos. En este estudio,la actividad física no demostraba tener ningúnefecto, muy probablemente porque la captaciónera burda. Por otra parte, cuando este estudiose diseñó el reposo en cama era la norma,cuando hoy en día se ha demostrado que el re-poso agrava la incapacidad física. De acuerdocon las conclusiones de la Agencia Sueca deEvaluación de Tecnologías Sanitarias (SBU), elmotivo fundamental de que la lumbalgia sea tancostosa es que los médicos hemos perpetuadoel problema al recomendar reposo a estos en-fermos y después, al intervenirlos quirúrgica-mente, hemos contribuido a su irreversibilidad.Respondiendo tu segunda pregunta, existen va-rios ensayos sobre electroterapia en los que seaplica calor, habitualmente durante 20 minutosantes de empezar el tratamiento propiamentedicho, y se considera equivalente a un placebo.Se disponen de guías de práctica clínica enunos 19 países y, a pesar de basarse en los mis-mos estudios, algunas de ellas llegan a reco-mendaciones completamente contradictorias,presumiblemente por presiones de índole nomédica ni científica asistencial. En general, y sinclaras evidencias científicas sobre ello, las guíasde práctica clínica recomiendan el calor para lasexacerbaciones de los procesos crónicos y elfrío para los casos agudos.

92


cVan Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness stu-dy of back pain in he Netherlands. Pain 1995; 62: 233-240.dWebster BS, Snook SH. The cost of 1989 workers’ compen-sation low back pain claims. Spine 1994; 19: 1111-1116.

Introducción

En los últimos 20 años la investigación sobre laeficacia de la psicoterapia ha sufrido importantescambios en su forma de estudio. A las revisionestradicionales de la investigación se han sumadolos metaanálisis como un procedimiento muy po-tente para integrar los resultados evaluativos delos tratamientos psicológicos. Las principales ra-zones de su gran popularidad son, en primer lu-gar, el crecimiento exponencial de la bibliografíacientífica, que hace prácticamente imposible latarea del revisor cualitativo y, en segundo lugar,la incorporación del rigor científico al proceso derevisión de la investigación1,2.

Desde el metaanálisis seminal de Smith et al3sobre la eficacia de la psicoterapia, son innume-rables los estudios metaanalíticos que se han rea-lizado en este campo, tanto reanalizando el tra-bajo original de Smith et al como desarrollandometaanálisis sobre la eficacia de problemas con-cretos con tratamientos específicos. El metaanáli-sis aplicado a la evaluación de la psicoterapia per-mite responder a preguntas tales como: ¿es eficaz,en términos generales, la psicoterapia?, ¿cuál es lamagnitud del efecto, en promedio?, ¿son homo-géneos los resultados de los estudios?, ¿existe efi-cacia diferencial entre distintos tipos de psicotera-pia?, ¿qué características de los estudios puedenestar moderando los resultados?, ¿existen aspec-tos metodológicos, o deficiencias, que puedenafectar a los resultados? En este trabajo se pre-senta una panorámica de la evidencia que los me-taanálisis han ofrecido a través de la integraciónde los estudios evaluativos de la psicoterapia. Paraello, se comentan en primer lugar las característi-cas de los ensayos clínicos por lo habitual utiliza-dos en este campo; a continuación, se presentanlos resultados de eficacia de la psicoterapia segúnla evidencia metaanalítica, seguida de los factoresmetodológicos y de las deficiencias de los ensayosclínicos que pueden afectar a los resultados; final-

mente, se ofrecen algunas conclusiones y posibi-lidades de mejora de los ensayos clínicos para laevaluación de la psicoterapia.

Ensayos clínicos y evaluaciónde la psicoterapia

Desde el marco de los diseños de investigaciónen ciencias sociales4, la evaluación de la psicote-rapia ha estado gobernada por el uso de los di-seños cuasi experimentales, es decir, aquellosque no asignan de manera aleatoria los sujetos alos tratamientos y, en especial, por el diseño pre-test-postest con grupo de control no equivalenteque, en la terminología médica, podría denomi-narse ensayo clínico no aleatorizado. Este tipo dediseño puede verse afectado por diversas ame-nazas a su validez interna como, por ejemplo, laselección diferencial. Cuando se utiliza, debecomprobarse, al menos, si los grupos están igua-lados en el pretest en aquellas variables que pue-den afectar los resultados de eficacia. En menormedida, se han utilizado los diseños experimen-tales, en los que la asignación de los sujetos esaleatoria; en este caso, el habitual es el diseñopretest-postest con grupo de control equivalente,que se correspondería con el ensayo clínico alea-torizado.

En un nivel inferior de calidad metodológica, seencuentran los diseños pretest-postest con trata-mientos alternativos, donde cada grupo recibeuna intervención diferente y no hay ningún gru-po de control, y el diseño pretest-postest de unsolo grupo (grupo que recibe el tratamiento). Es-tos diseños presentan graves problemas de vali-dez interna, ya que no controlan amenazas talescomo los efectos de la historia, de la maduracióny de la administración de pruebas. Es ésta unaprimera limitación de los estudios evaluativos dela eficacia de la psicoterapia que en muchas oca-siones viene justificada por razones éticas. En ge-neral, la evidencia metaanalítica procede de la in-

Aportación del metaanálisis en la evaluación de la psicoterapia

Julio Sánchez MecaDepartamento de Psicología Básica y Metodología.

Facultad de Psicología. Universidad de Murcia.

93

tegración de ensayos clínicos aleatorizados y noaleatorizados y, en consecuencia, suelen incluiralgún tipo de grupo de control.

Eficacia de la psicoterapia

Desde los primeros metaanálisis sobre la eva-luación de la psicoterapia3,5 existe consenso ge-neralizado a favor de su eficacia, con estimacio-nes de la magnitud del efecto que se sitúan en elrango medio-alto, siguiendo la recomendaciónde Cohen6 de considerar tamaños del efecto de0,2, 0,5 y 0,8 como de magnitud baja, media yalta, respectivamente, en términos del índice di-ferencia media tipificada (d). Más recientemen-te, Lipsey y Wilson7 han realizado la revisión deestudios metaanalíticos más comprehensiva has-ta el momento sobre la eficacia de las interven-ciones psicológicas, educativas y conductuales,que incluye los resultados de 302 metaanálisisen el ámbito de la psicoterapia, obteniendo untamaño del efecto promedio de magnitud media,d = 0,50. No obstante, la magnitud de los efec-tos depende de qué grupos se estén comparan-do. Así, en su metaanálisis de 85 estudios sobrela eficacia de la psicoterapia Kazdin y Bass8 en-contraron un tamaño del efecto de magnitud altacuando se compara un grupo tratado con ungrupo de control sin tratamiento (d = 0,85), demagnitud media cuando se comparan dos trata-mientos alternativos (d = 0,50) y de magnitud

baja cuando se compara un grupo tratado conun grupo de control activo (d = 0,38).

Una cuestión más controvertida es la existenciade una eficacia diferencial entre distintos modelosteóricos de psicoterapia. Frente a la postura deSmith et al3, y de reanálisis posteriores5, de que losdistintos modelos terapéuticos son igualmenteefectivos, otros autores9,10 defienden la existenciade una mayor eficacia de los tratamientos basa-dos en el modelo conductual. Así, partiendo de losresultados de Smith et al3, Eysenck10 concluyeque los tratamientos conductuales presentan untamaño del efecto medio (d = 1,30) de magnituddoble al de otros modelos no conductuales(d = 0,65) y al efecto placebo (d = 0,56), comopuede comprobarse en la tabla I.

En España, los metaanálisis realizados sobre laeficacia de la psicoterapia se han limitado a lostratamientos basados en el modelo conductual,fundamentalmente debido a la ausencia de en-sayos clínicos que hayan puesto a prueba otrostratamientos no conductuales. Así, en un meta-análisis sobre la eficacia de las intervencionesconductuales en el campo clínico y de la salud enEspaña11,12, se lograron integrar 134 estudiosevaluativos que arrojaron un tamaño del efectomedio de magnitud alta (d = 1,136), similar alobtenido en el metaanálisis seminal de Smith etal3 para el modelo conductual (d = 1,30). Noobstante, los resultados de eficacia fueron supe-riores con los diseños pretest-postest de un solo

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TABLA IEFICACIA DIFERENCIAL DE LA PSICOTERAPIA

Tipo de terapia d S EEModelo conductual 1,30

Desensibilización sistemática 1,05 1,58 0,08Implosión 0,68 0,70 0,09Modificación de conducta 0,73 0,67 0,05Cognitivo-conductual 1,13 0,83 0,07Otras terapias cognitivas 2,38 2,05 0,27Hipnoterapia 1,82 1,15 0,26

Modelos no conductuales 0,65Psicodinámico 0,69 0,50 0,05Adleriano 0,62 0,68 0,18Centrado en el cliente 0,62 0,87 0,07Gestalt 0,64 0,91 0,11Racional-emotivo 0,68 0,64 0,08Transaccional 0,67 0,91 0,17

Placebo 0,56 0,77 0,05d: tamaño del efecto medio. S: desviación típica. EE: error estándar del tamaño del efecto medio.(Fuente: Eysenck10, p. 156).

grupo (d = 1,397) que con los ensayos clínicos(d = 0,965), entendiendo por tales los diseñospretest-postest con grupo de control (con o sinasignación aleatoria).

La eficacia de las intervenciones conductualesen España se hace patente en muy diversos pro-blemas clínicos y de salud11: en problemas de an-siedad (d = 1,322), de evacuación (d = 1,330), es-tado de ánimo (d = 1,942), adicción (d = 1,090),en problemas funcionales de salud (d = 0,971) yno funcionales de salud (d = 0,825) y en trastor-nos de la alimentación (d = 0,734). Esta evidenciasitúa la eficacia de la modificación de conducta enEspaña en un nivel similar a la obtenida en la bi-bliografía internacional13.

Aspectos metodológicos en la eficaciade la psicoterapia

Sin embargo, los resultados de los ensayos clí-nicos que evalúan la eficacia de la psicoterapiaestán afectados por las características metodoló-gicas de éstos, encontrándose en algunos cam-pos de estudio importantes deficiencias. La evi-dencia metaanalítica ha sido capaz de poner demanifiesto estos problemas.

Una primera cuestión de gran interés se refie-re a los posibles sesgos que pueden conllevar lasestimaciones de eficacia a partir de diseños noaleatorizados en comparación con los aleatoriza-dos. Así, en su revisión de estudios metaanalíti-cos, Lipsey y Wilson7 encontraron que los dise-ños no aleatorizados (d = 0,41) infraestimanligeramente la magnitud del efecto respecto delos aleatorizados (d = 0,46). Estos cálculos losobtuvieron a partir de 74 metaanálisis que apor-taban estimaciones del efecto para ambos tiposde diseños. Pero las diferencias entre los dos ti-pos de diseño es muy variable7, con un rango devalores diferenciales que va de –1,1 a + 1,6. EnEspaña, el metaanálisis sobre la eficacia de lasintervenciones conductuales en problemas clíni-cos y de salud ofreció resultados muy simila-res11, siendo también ligeramente inferior lamagnitud del efecto con los ensayos clínicos noaleatorizados (d = 0,867) que con los aleatoriza-dos (d = 1,027).

La influencia que el tipo de diseño de los estu-dios puede ejercer sobre los resultados de efica-cia es un aspecto estrechamente vinculado conla de la calidad metodológica de los mismos. Ensu revisión de metaanálisis, Lipsey y Wilson7

identificaron 27 estudios metaanalíticos queaportaron tamaños del efecto por separado paralos estudios de alta y baja calidad, obteniendouna media ligeramente superior con los primeros

(d = 0,40 y d = 0,37, respectivamente), por loque puede afirmarse que, en general, los estu-dios de baja calidad no parecen afectar a los re-sultados de eficacia de la psicoterapia. Pero elhecho de que no exista en la actualidad en el ám-bito de la evaluación de la psicoterapia un instru-mento homogéneo para medir la calidad del es-tudio limita la validez de esta afirmación. EnEspaña, sin embargo, se ha encontrado eviden-cia contradictoria sobre el influjo de la calidad delestudio sobre los resultados de eficacia. En efec-to, utilizando el mismo protocolo para la medidade la calidad, se ha encontrado las tres posiblesrelaciones (positiva, negativa y nula) con el ta-maño del efecto. Así, en un metaanálisis sobre laeficacia de las intervenciones conductuales paradejar de fumar14 la relación entre calidad del es-tudio y tamaño del efecto fue positiva, mientrasque se obtuvo una relación negativa al integrarlos estudios de la eficacia de intervenciones con-ductuales en la enuresis15; y, finalmente, una re-lación nula en un metaanálisis sobre la eficaciade las intervenciones conductuales sobre el do-lor de cabeza16.

Una de las cuestiones más debatidas en laevaluación de la psicoterapia es el carácter espe-cífico frente al inespecífico de su eficacia. Lascomparaciones entre grupo tratado y grupo decontrol no tratado producen estimaciones delefecto que mezclan los factores específicos conlos inespecíficos. Para poder determinar la espe-cificidad de los principios activos de la terapia espreciso establecer comparaciones entre grupostratados y grupos de control placebo (o controlactivo). A este respecto, Bowers y Clum17 ofrecenrespuestas a esta cuestión en su metaanálisis de69 estudios sobre la eficacia de las intervencio-nes conductuales, ya que obtuvieron estimacio-nes de eficacia procedentes de ambos tipos decomparación (tratamiento frente a control y tra-tamiento frente a placebo). Las comparacionesentre grupos tratado y de control consiguieron untamaño del efecto global d = 0,76, mientras quelas comparaciones entre grupos tratado y place-bo el tamaño del efecto medio fue d = 0,55. Enconsecuencia, puede estimarse que los efectosespecíficos de la terapia constituyen casi el 75%del tamaño del efecto global, quedando un 25%residual que sería explicado por los efectos ines-pecíficos. Estos resultados coinciden con los ob-tenidos por Lipsey y Wilson7 al analizar los 30 me-taanálisis que aportaban tamaños del efectopara ambos tipos de comparación (d = 0,67 yd = 0,48, respectivamente).

Otro factor metodológico que puede afectar alas estimaciones de eficacia de la psicoterapia tie-

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APORTACIÓN DEL METAANÁLISIS EN LA EVALUACIÓN DE LA PSICOTERAPIA

ne que ver con la forma de registrar la medida delos resultados. Así, la reactividad de diferentesinstrumentos de medida puede ser diferente,como es el caso de los autoinformes, los regis-tros de observación y los registros psicofisiológi-cos. En el contexto español, el metaanálisis deRosa11,12 sobre la eficacia de las intervencionesconductuales en problemas clínicos y de saludpuso de manifiesto este fenómeno al obtener ta-maños del efecto medios más altos para los re-gistros de observación (d = 1,202) que para losautoinformes (d = 0,986) y los registros psicofi-siológicos (d = 0,955). El tipo de instrumento demedida es, pues, un aspecto a considerar en laevaluación de resultados de eficacia en psicote-rapia.

La demostración de que la psicoterapia es efi-caz pasa necesariamente por el mantenimientode sus efectos en el tiempo. Ésta es una de lasasignaturas pendientes en este ámbito; en primerlugar, porque los ensayos clínicos no suelen in-corporar de forma habitual seguimientos en el di-seño del estudio; en segundo lugar, porque losescasos estudios que los incluyen toman segui-mientos muy breves (en torno a los 6 meses, enpromedio), insuficientes para determinar la esta-bilidad y durabilidad de los cambios logrados porla terapia. En consecuencia, la información que aeste respecto se desprende de los metaanálisisestá limitada por la brevedad de los seguimientostomados por los ensayos clínicos. Teniendo encuenta estas limitaciones, puede afirmarse que,en general, los resultados de eficacia se mantie-nen en el tiempo, e incluso en muchas situacio-nes se incrementan ligeramente. Éste es el casode los resultados encontrados en el metaanálisisde Weisz et al18, que integraron los resultados de108 estudios sobre la eficacia de la psicoterapiaen la infancia y la adolescencia, obteniendo ta-maños del efecto medios en el postest y en el se-guimiento similares (d = 0,79 y d = 0,93, respec-tivamente). En España los resultados sonsimilares, según se desprende del metaanálisissobre la eficacia de la modificación de conduc-ta11,12, el cual arrojó tamaños del efecto d = 1,136y d = 0,856, para el postest y el seguimiento, res-pectivamente.

Los metaanálisis sobre la eficacia de la psico-terapia han puesto en evidencia la existencia degraves problemas de validez externa de los ensa-yos clínicos dentro de este campo. Tales proble-mas tienen que ver con el hecho de que la in-mensa mayoría de los ensayos clínicos utilizanmuestras de sujetos procedentes de poblaciónanáloga, o subclínica, en lugar de población clí-nica. Shadish et al19 estiman que sólo el 10% de

los ensayos clínicos sobre la eficacia de la psico-terapia emplean población clínica, lo cual limitaseriamente la generalización de los resultados aeste tipo de población. Así, en su metaanálisis so-bre la eficacia de la psicoterapia sobre poblacio-nes clínicas, Shadish et al19 encontraron que eltamaño del efecto es inferior cuando se trabajacon este tipo de poblaciones (d = 0,56) que losresultados obtenidos cuando se mezclan ambostipos de población (d = 0,59).

Otros dos problemas que atentan contra la va-lidez externa de la evaluación de la psicoterapiason, en primer lugar, la diferencia existente entrela “terapia de investigación”, es decir, la que sepone a prueba en los ensayos clínicos, y la “te-rapia clínica”, que es la que realmente se aplicaen los centros y servicios psicológicos y, en se-gundo lugar, la diferencia entre las característi-cas de los terapeutas de investigación (entrena-dos específicamente para la ocasión, con escasaexperiencia y con poca carga de trabajo) y los te-rapeutas clínicos (con mayor experiencia y ele-vada carga de trabajo)19,20. Todos estos aspectosdificultan la generalización de la investigación so-bre la eficacia de la psicoterapia a las condicio-nes clínicas bajo las cuales se aplica habitual-mente.

Conclusiones

La evidencia que se desprende de la investi-gación metaanalítica acerca de la evaluación dela psicoterapia permite plantear varias conclusio-nes y recomendaciones para la futura realizaciónde ensayos clínicos. En primer lugar, existe evi-dencia clara a favor de la eficacia de la psicote-rapia, y son mayores las estimaciones de eficaciapara los tratamientos basados en el modelo con-ductual que en los no conductuales. Sin embar-go, se echa en falta el uso más frecuente de en-sayos clínicos aleatorizados, ya que son los quemejor controlan las amenazas contra la validezinterna de la investigación. No obstante, y de-pendiendo del ámbito concreto de aplicación, losensayos clínicos no aleatorizados pueden ofrecerbuenas estimaciones de la eficacia, si bien el di-seño de elección siempre debería ser el ensayoclínico aleatorizado21,22.

Junto con la conveniencia de incorporar laasignación aleatoria en los estudios evaluativosde la psicoterapia, se hace necesaria una valora-ción del influjo que, en un contexto determinado,puede ejercer la calidad metodológica del dise-ño. En este sentido, es muy recomendable lograrun protocolo unificado de valoración de la calidadque fuera utilizado por todos los investigadores

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que pretendieran llevar a cabo un ensayo clínicode estas características.

El control de los factores inespecíficos de lapsicoterapia constituye un elemento esencial aconsiderar en la realización de ensayos clínicospara la evaluación de la psicoterapia. Para sucontrol, los ensayos clínicos deberían incorporardos grupos de control, al menos, uno sin trata-miento y otro con algún tipo de placebo o controlactivo, dependiendo del ámbito de estudio. Asímismo, la mayor o menor reactividad de los ins-trumentos de evaluación de los resultados afectaa las estimaciones de eficacia. Para controlar estainfluencia los ensayos clínicos deberían incorpo-rar diferentes métodos de registro.

Uno de los principales retos de la psicoterapiaes demostrar que sus efectos perduran en eltiempo. Los escasos estudios que incorporan se-guimientos tienen el problema de que los perío-dos son muy breves. Los estudios deberían in-cluir de forma rutinaria seguimientos de al menos1 año.

Por otra parte, varias características de los en-sayos clínicos atentan contra la capacidad de ge-neralización de sus resultados a las condicionesbajo las cuales se aplica habitualmente la psico-terapia. Se trata del uso de poblaciones análogasen lugar de clínicas, terapias de investigación enlugar de terapias clínicas y terapeutas de investi-gación en lugar de terapeutas clínicos. Futurosensayos clínicos verían reforzada su capacidadde generalización de los resultados si: a) incor-poraran de forma obligada criterios diagnósticosreconocidos mundialmente (p. ej., el DSM-IV)para la detección de poblaciones clínicas; b) li-maran las diferencias entre terapia de investiga-ción y terapia clínica, y c) incorporaran terapeu-tas clínicos para la aplicación de los tratamientos.

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F.M. KOVACS: En el ámbito de los ensayos clíni-cos en enfermedades de espalda, parece exis-tir una clara correlación positiva entre la canti-dad de atención al paciente y su percepción demejora. En las distintas formas de tratamientopsicoterapéutico que habéis evaluado, ¿se pue-de deducir si aquellas técnicas que requierenmás contacto con el paciente suelen asociarsecon una mayor percepción de efecto? Y en se-gundo lugar, ¿existen estudios sobre los facto-res individuales –del sujeto o de la afección–que permitan predecir qué tipo de técnica psi-coterápica va a ser más eficaz en uno u otrosujeto?

J. SÁNCHEZ: Aunque tu primera pregunta me pa-rece muy interesante, los estudios metaanalíti-cos que conozco no lo han analizado, quizá porlo complicado que puede resultar establecer lacantidad de contacto por tipo de intervención;además, los informes de los estudios empíricosno suelen ser muy explícitos en esa cuestión.Respecto a tu segunda pregunta, los factoresrelacionados con las características de lasmuestras de pacientes que participan en unaintervención sí que suelen tenerse en cuenta.A diferencia de lo que he presentado, suelenrealizarse también metaanálisis más restrictivosque se centran en un problema concreto y conun conjunto de técnicas muy similares, a fin deanalizar cuáles de ellas son las más eficaces. Enesos casos se tienen en cuenta factores rela-cionados con el sujeto como sexo, edad, grave-dad del problema, antecedentes clínicos, etc.,y se observa, en muchas ocasiones, asociaciónentre la eficacia de la técnica con alguna deesas características.

J.J. SANCHO: Al margen de la evaluación de la psi-coterapia en alteraciones psicológicas, ¿quéopinas del efecto de la psicoterapia en otras en-fermedades, como por ejemplo en el cáncer demama? Lo comento porque incluso se ha pu-blicado, generando bastante controversia, quegracias a esas técnicas puede conseguirse unaumento del tiempo de supervivencia en cán-cer de mama en estadios avanzados.

J. SÁNCHEZ: Creo que la psicoterapia es realmen-te positiva como una herramienta complemen-taria para humanizar el proceso médico en eltranscurso de una enfermedad. Se han realiza-do estudios metaanalíticos a fin de evaluarcómo mejora la calidad de vida de los pacien-tes o cómo permite una mayor capacidad deafrontar una determinada enfermedad. Sobre elaumento de la supervivencia en el cáncer de

mama sería más escéptico, y desconozco laexistencia de algún metaanálisis en ese sentido.

E. COBO: No sé si se trataba de un estereotipo in-justamente asignado o es que la situación hacambiado, pero tenía la idea de que la gente quetrabaja en psicoterapia era reacia a evaluar susintervenciones con soporte empírico. Por otrolado, me ha impresionado realmente la cifra, node 72 estudios individuales en un metaanálisiscomo entendí en un primer momento, sino de72 metaanálisis; incluso pienso que se podríarealizar un metaanálisis de estos metaanálisis.

J. SÁNCHEZ: En primer lugar habría que matizar laexistencia de dos formas de entender la psico-terapia. Los que consideran que la psicoterapiaúnicamente engloba las intervenciones no con-ductuales y que suelen mantener esa posturaque tú has comentado y, por otro lado, los par-tidarios de la psicoterapia conductual que acep-tan evaluar de manera científica los resultadosde eficacia de sus intervenciones. Ello explica-ría el hecho de que más del 75% de los ensa-yos clínicos que se realizan sobre evaluación depsicoterapia se centren en la evaluación delmodelo conductual mientras que solamente el25 %, en términos generales, se centran en laevaluación de la psicoterapia que no incluye elmodelo conductual. Con respecto a tu sorpresapor el número de metaanálisis, precisamente elestudio que he presentado de Lipsey y Wilsona

integra 302 metaanálisis. Lo he elegido preci-samente porque es un indicador de la cantidadde estudios metaanalíticos que en el ámbito dela psicoterapia se han realizado durante los úl-timos 20 años.

E. COBO: A raíz de ello, deduzco que en estos me-taanálisis se estarán estudiando muchos estu-dios por duplicado. ¿Cómo se soluciona esteproblema, a fin de evitar una hipertrofia en elgrado de soporte empírico?

J. SÁNCHEZ: Efectivamente se producen solapa-mientos, aunque es un problema que los auto-res de esa revisión comentan y reconocen queno han podido solucionar. Por lo tanto, estos re-sultados deben interpretarse desde una pers-pectiva muy general, como una visión somerade la eficacia del conjunto de intervenciones.Sin embargo, ante problemas concretos en pa-cientes específicos, se debe recurrir a meta-análisis mucho más focalizados que por obviaslimitaciones de tiempo no he podido presentar.

DISCUSIÓN

aReferencia 7 del presente capítulo.

J.I. EMPARANZA: Quizás, en lugar de tantos meta-análisis, ahora sería el momento de realizar unarevisión sistemática. Respecto a las escalas dela calidad de los estudios, en medicina dispo-nemos de una especial para ensayos clínicos,que es la de Jadad et alb. Es una escala valida-

da que consta de 5 ítems y que, a mi entender,es muy sencilla. Sería fácilmente trasladable avuestro campo, al igual que a la cirugía, tenien-do en cuenta que cuando se habla de doble en-mascaramiento debe entenderse como evalua-ción enmascarada, por ejemplo.

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bJadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, ReynoldsDJ, Gavaghan DJ et al. Assessing the quality of reports ofrandomized clinical trials: is blinding necessary? ControlClin Trial 1996; 17:1-12.

1. El hospital de día y su repercusión en tera-péutica (1985).

2. Problemas que se plantean en el tratamientode infecciones graves por S. aureus (1986).

3. Contribución del biólogo a la farmacología enEspaña (1987).

4. Un glosario para farmacólogos (1987).5. Aspectos biológicos de los síndromes depresi-

vos (1988).6. Bases del tratamiento de las intoxicaciones

agudas (1988).7. Investigación básica y medicina clínica (1988).8. Tratamiento de datos en farmacología (1989).9. Perspectivas terapéuticas en la esclerosis múl-

tiple (1989).10. Biotecnología de aplicación farmacéutica

(1991).11. Metodología del ensayo clínico (1991).12. Periodismo científico. Un simposio internacio-

nal (1991).13. El ensayo clínico como tarea cooperativa (1992).14. Terapéutica y calidad de vida (1993).15. Investigación sobre cáncer en España: de la

biología molecular a la clínica (1994).16. El tratamiento del dolor: del laboratorio a la clí-

nica (1994).

17. Farmacología de los canales iónicos (1995).18. Bases de datos en farmacología y terapéutica

(1996).19. Fármacos y conducción de vehículos (1996).20. Traducción y lenguaje en medicina (1997).21. Medicina y medios de comunicación. Traduc-

ción al español de una serie publicada en larevista The Lancet (1997).

22. Problemas y controversias en torno al ensayoclínico (1998).

23. Glosario de investigación clínica y epidemioló-gica (1998).

24. Transducción de señales como diana farma-cológica (1999).

25. Investigación médico-farmacéutica en aten-ción primaria. Una visión a través de las publi-caciones de la REAP (1999).

26. Modelos experimentales de patología infeccio-sa (2000).

27. Diccionario de farmacología y temas afines(2000).

28. Educación sanitaria: información al pacientesobre los medicamentos (2000).

29. Aspectos conceptuales del ensayo clínico.Una revisión a través de artículos publicadosen Medicina Clínica (1990-99) (2000).

Monografías Dr. Antonio Esteve publicadas

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