Modelos teóricos actuales del

TRASTORNO DE ANSIEDAD

GENERALIZADA (TAG)

Esta presentación revisa cinco modelos contemporáneos de TAG

1. El Modelo de Evitación de la Preocupación (MEP) del TAG

2. El Modelo de Intolerancia a la Incertidumbre (MII) 3. El Modelo Metacognitivo (MMC)4. El Modelo de Desregulación de la Emoción (MDE) 5. El Modelo Basado en la Aceptación (MBA) del TAG

Se clasifican en tres campos:

• Un Modelo Integrado (MEP)

• Modelos Cognitivos (MMC, MII)

• Modelos Emocionales/Conductuales (MDE, MBA)

Evolución del TAG y su tratamiento:El TAG se introdujo como diagnóstico único en el DSM-III (1980)

Según el DSM-IV-TR el TAG se caracteriza por una preocupación excesiva no controlada en relación con diversos temas que se presenta en la mayoría de los días durante al menos seis meses. La preocupación causa malestar y/o deterioro funcional y se asocia con al menos tres de los siguientes aspectos: • Inquietud o sensación de excitación o nerviosismo• Fatiga de fácil aparición • Dificultad de concentración o quedarse con la mente en blanco • Irritabilidad • Tensión muscular • Trastorno del sueño

Farmacoterapia: Reduce síntomas pero no la preocupación, característica que define el TAG. Terapias Cognitivo Conductuales: Tratamiento eficaz en comparación. Efectiva en reducir la preocupación

-Se precisa un conocimiento más completo de los mecanismos subyacentes a este trastorno-

LOS MODELOS:

1. Modelo de evitación de la preocupación (MEP) del

TAG La preocupación sería una actividad lingüística-verbal basada en el pensamiento, que inhibe las imágenes mentales vívidas, y la activación somática y emocional asociadas. Esta inhibición evita el procesamiento emocional del miedo que es teóricamente necesario para una exitosa habituación y extinción.

Por otra parte, la mejora de la experiencia somática y emocional puede conducir al procesamiento eficaz de señales emocionales. La habituación y la extinción se hacen posibles por exposición al espectro completo de señales de miedo.

Preocupación: Intento cognitivo ineficaz para la resolución del problema y eliminar una amenaza percibida, / evitar experiencias y emociones aversivas dadas al confrontar el miedo. Además, la experiencia de preocupación se refuerza negativamente.

(Borkovec, 1994; Borkovec y col., 2004).

Posibles factores etiológicos de la preocupación: • Pobres habilidades interpersonales. • Acontecimientos en las primeras etapas de la vida, o trauma • Apego inseguro Ansiedad de la infancia que persiste en adulto

Visión del mundo como lugar peligroso en el cual no se tienen recursos para afrontar acontecimientos inciertos.

Tratamiento: a) Auto-monitorización de situaciones externas, pensamientos, sentimientos, reacciones psicológicas y conductas. b) Técnicas de relajación tales como la relajación muscular progresiva, la respiración diafragmática e imágenes de descanso agradable. c) Auto control de desensibilización, métodos para facilitar la adquisición habitual de respuestas de afrontamiento.d) Control gradual de los estímulos alcanzado mediante el establecimiento un tiempo y un lugar específico para la preocupación.e) Restructuración cognitiva dirigida a incrementar la flexibilidad de los pacientes en pensar y acceder a perspectivas múltiples, flexibles. f) Monitorización del resultado de la preocupación en la que los pacientes guardan entradas regulares diarias para monitorizar preocupaciones específicas, sus resultados temidos y los resultados reales de esas preocupaciones. g) Promoción de la atención en el momento presente h) Expectativas de vida libre.

2. Modelo de intolerancia a la Incertidumbre (MII)

Desarrollo y el mantenimiento del TAG: Según el modelo de intolerancia a la incertidumbre (MII) los individuos con TAG encontrarían las situaciones de incertidumbre o ambigüedad como “estresantes y molestas”, y experimentan preocupación crónica en respuesta a esas situaciones. Estos individuos creen que la preocupación les servirá o para ayudarles a afrontar más eficazmente los acontecimientos temidos o para prevenir que se produzcan esos acontecimientos. Esta preocupación, conjuntamente con los sentimientos de ansiedad que la acompañan conduce a una orientación negativa al problema y a evitación cognitiva, los cuales a su vez sirven para mantener la preocupación. Concretamente, los individuos que experimentan un orientación negativa al problema:

• 1) Tienen falta de confianza en su capacidad para resolver problemas,

• 2) Perciben los problemas como amenazas,

• 3) Se frustran fácilmente cuando se enfrentan a un problema y

• 4) Son pesimistas acerca del resultado de los esfuerzos para resolver el problema.

(Dugas y col., 1995; Dugas, Buhr & Ladouceur, 2004; Dugas, Gagnon, Ladouceur & Freeston, 1998; Freeston y col., 1994).

Estos pensamientos sirven para exacerbar su preocupación y ansiedad. La evitación cognitiva se refiere al uso de estrategias cognitivas (por Ej. sustitución del pensamiento, distracción, supresión del pensamiento) que facilita la evitación de la excitación cognitiva y de imágenes amenazantes asociadas con la preocupación.

La “II” (intolerancia a la incertidumbre) sirve para disparar la cadena de preocupación, la orientación negativa al problema, la evitación cognitiva y para argumentar que la intolerancia a la incertidumbre también afecta directamente a los problemas de orientación y al grado de evitación cognitiva del individuo. De este modo, los individuos con “II” aumentada serán más propensos a participar en el proceso de preocupación.

El MII postula la importancia de cuatro factores en la distinción entre individuos con TAG y controles sanos y otras muestras clínicas:

1. Intolerancia a la Incertidumbre. 2. Pensamientos positivos acerca de la preocupación.3. Evitación cognitiva.4. Orientación negativa al problema.

TratamientoEl MII se centra en desarrollar un incremento a la tolerancia para la incertidumbre y de su aceptación. Los componentes específicos del tratamiento incluyen:a. Auto-monitorización b. Educación en relación con Intolerancia a la Incertidumbre c. Evaluación de las creencias de la preocupación d. Mejoría de la orientación al problema e. El procesamiento de los miedos clave

Basado en que los pacientes con TAG tienen mayor probabilidad de tener actitudes negativas y disfuncionales acerca de la solución de problemas, un componente importante del tratamiento que emerge del MII implica ayudar a los pacientes a adquirir una orientación más positiva hacia los problemas. Esto incluye enseñar a los pacientes a cómo discriminar adecuadamente entre una situación problemática y las emociones alrededor de una situación, animándoles a percibir los problemas como una parte normal de la vida y sugiriendo que los problemas pueden ser vistos como oportunidades más que como amenazas. Una vez que el terapeuta educa al paciente sobre el marco de cogniciones subyacentes a su preocupación y se han abordado las percepciones específicas anormales, un paso final implica el procesamiento de los miedos clave.  Procesamiento de los temores clave: Se refiere a la influencia de la evitación cognitiva en el mantenimiento de la preocupación, supone la exposición de los pacientes a imágenes de amenaza mental como un camino para afrontar sus miedos y prevenir la evitación. El terapeuta investiga un temor principal subyacente en una preocupación recurrente del paciente y posteriormente construye un escenario de exposición descriptiva que puede registrarse y usarse en futuras sesiones de exposición.

3. El Modelo Metacognitivo (MMC)El modelo Metacognitivo (MMC) de TAG propuesto por Wells postula que los individuos con TAG experimentan dos tipos de preocupación.

Preocupación Tipo 1: Cuando los individuos se enfrentan inicialmente con una situación de provocación de ansiedad, se generan creencias positivas acerca de la preocupación (por Ej. la creencia de que la preocupación les ayudará a afrontar la situación). Este proceso es conocido como Preocupación Tipo 1, la que Wells define como una preocupación de acontecimientos no cognitivos tales como situaciones externas o síntomas físicos. La Preocupación Tipo 1 estimula inicialmente una respuesta de ansiedad pero más tarde puede incrementar o reducir la ansiedad dependiendo de si el problema que ha estimulado la preocupación se ha resuelto.  Preocupación Tipo 2. Durante el curso de la Preocupación Tipo 1, se activan las creencias negativas acerca de la preocupación. Los individuos con TAG empiezan por preocuparse acerca de su Preocupación tipo 1; ellos temen que la preocupación sea incontrolable o que incluso puede ser inherentemente peligrosa. Este “preocuparse por la preocupación” es decir, meta-preocupación es llamado Preocupación Tipo 2

Según el MMC, las creencias negativas acerca de la preocupación y la Preocupación Tipo 2 resultante son las que distinguen a los individuos con TAG de los preocupados no clínicos. Se ha postulado que la Preocupación Tipo 2 se asocia a un conjunto de estrategias ineficaces dirigidas a evitar la preocupación por medio de intentos de controlar comportamientos, pensamientos, y/o emociones (por Ej. búsqueda de tranquilidad, comprobación de comportamiento, supresión del pensamiento, distracción y evitación de situaciones inquietantes. La participación en estas ineficaces estrategias de afrontamiento excluye la experiencia de eventos que podrían proporcionar evidencia para refutar la creencia de que la preocupación es peligrosa e incontrolable.

Además, los grandes esfuerzos usados por aquellos con TAG para controlar sus pensamientos (por Ej. supresión de pensamiento, distracción) son a menudo infructuosos. Como resultado, pueden perder confianza en sus habilidades para controlar sus preocupaciones, sirviendo, por último, para reforzar la creencia de que la preocupación es incontrolable y peligrosa. Finalmente, Preocupación Tipo 2 conduce a un incremento de los síntomas de ansiedad, que pueden cumplir entonces una función de mantenimiento si los individuos interpretan estos síntomas de ansiedad como signos que su preocupación es peligrosa o incontrolable. La Fig. 3 presenta una representación visual de este modelo.

TratamientoEl objetivo inicial de la Terapia Metacognitiva (TMC) para TAG no es reducir la cantidad de preocupación sino modificar la Preocupación Tipo 2. Además, se introduce al paciente en otras estrategias de afrontamiento para hacer frente a la preocupación. En general, hay un énfasis sobre la modificación de las cogniciones relacionadas con la confianza del paciente acerca de la preocupación como una fuerza positiva en su vida así como de las percepciones negativas de la preocupación como no controlables y peligrosas.  Los componentes específicos del tratamiento incluyen: • La formulación del caso.• La socialización. • La discusión en relación con el no control de la

preocupación, el peligro de la preocupación y las creencias positivas de la preocupación.

La formulación del caso implica una serie de cuestiones de sondeo en relación con los pensamientos que dispararon el episodio de preocupación del paciente, sus reacciones hacia el episodio y cualquier intento de controlar o reprimir la preocupación. Las respuestas a estas cuestiones permiten al terapeuta comprender las situaciones que disparan la preocupación, así como las creencias negativas y positivas del paciente acerca de la preocupación.  La socialización puede entenderse como el componente de educación del TMC, ya que los pacientes son introducidos a los objetivos del TMC y el terapeuta enfatiza la importancia de modificar las creencias acerca de la preocupación frente a la reducción de la propia preocupación.

Dado que el MMC se centra en las creencias disfuncionales de los pacientes acerca de la preocupación en sus vidas diarias, el MMC usa diversas tareas de estrategia para reducir la preocupación tales como: la estrategia de desajuste (en la que se pide a los pacientes que comparen la preocupación relativa a la situación con el resultado real de la situación) o experimentos de modulación de la preocupación (en la que se instruye a los pacientes a incrementar o disminuir su preocupación en diferentes ocasiones, con el objetivo de disipar las creencias positivas acerca de la preocupación.

 4. Modelo de Desregulación de la Emoción MDE

Se basa en la teoría de la emoción y la regulación de los estados emocionales en general. También comparte características con la conceptualización de los déficits emocionales en el trastorno de personalidad límite (borderline). El MDE se compone de cuatro componentes centrales:

• 1. Los individuos con TAG experimentan una hiperexcitación emocional o emociones que son más intensas que las de la mayoría de las personas. Esto compete tanto a los estados emocionales positivos como negativos, pero particularmente a los negativos.

• 2. Tienen una comprensión más pobre de sus emociones que la mayoría de las personas.

• 3. Tienen actitudes más negativas acerca de las emociones que los demás (por Ej. la percepción de que las emociones son amenazantes).

• 4. Evidencian una regulación de la emoción maladaptativa y estrategias de manejo pobres que les dejan potencialmente en estados emocionales que son incluso peores que aquellos que inicialmente pretendían regular.

(por Ej. Ekamn & Davidson, 1994; Gross, 1998; Mayer, Salovey, Caruso, & Sitarenios, 2001; Mayer, Salovey, Caruso & Sitarenios, 2003).

Cada uno de los cuatro pilares del MDE tiene varios principios. Por ejemplo:

1. incluidos en el primer componente del modelo (intensidad de emociones) están los supuestos de que los individuos con TAG tienen un menor umbral para la experimentación de emoción que los demás, y que las emociones se producen más fácil y más rápidamente y no sólo con más fuerza, entre los individuos con TAG.Además, quizás debido a la hipótesis de una mayor intensidad y un menor umbral para las emociones, también se espera que los individuos con TAG expresen las emociones más frecuentemente que otros, particularmente las emociones negativas.

2. El segundo componente (pobre comprensión de las emociones) incluye déficits en la descripción y el etiquetado de las emociones, así como en el acceso y la aplicación de la información útil que conllevan las emociones.

3. Existe la hipótesis que la combinación de los componentes 1 y 2 conduce al tercer componente: los individuos con TAG llegan a estar abrumados, ansiosos o incómodos cuando se producen emociones fuertes, de modo que se crea un ciclo de retroalimentación. Existe también la hipótesis de que los individuos con TAG muestran hiper-vigilancia extrema para la información amenazadora y atención aumentada bien hacia las emociones o lejos de ellas y de las creencia negativas pertinentes.

4. Finalmente, esta secuencia culmina en el cuarto componente, que especifica que los individuos con TAG hacen intentos fracasados o maladaptativos, para minimizar o las emociones o el sobre control de las emociones, o la excitación emocional inadecuadamente expresada (por Ej. preocupación excesiva, supresión de emociones, arrebato emocional). Como tal, la preocupación juega un papel fundamental en este modelo como una estrategia ineficaz para afrontar las emociones.

Tratamiento• Intervención terapéutica basada en MDE (Terapia de la

Regulación de la Emoción para TAG [TRE]), que se construye sobre el supuesto de que las mejoras en la regulación de la emoción conducen a mejoras en los síntomas de TAG.

• La intervención combina elementos de TCC (por Ej. auto-monitorización, relajación) con técnicas diseñadas para abordar problemas con la regulación de la emoción (por Ej. incremento de la conciencia emocional) y evitación emocional (por Ej. exposición). Los componentes específicos del tratamiento de la TRE incluyen:

• ejercicios de relajación, • replanteamiento de la creencia, • psicoeducación acerca de las emociones, • entrenamiento de las habilidades emocionales y • ejercicios de exposición experiencial.

Según Mennin y colegas, estas sucesiones de eventos se pueden producir en la dirección opuesta (es decir, estrategias de regulación de emociones maladaptativas conducen a una emoción negativa incrementada), dando lugar a un ciclo bidireccional de desregulación emocional y afecto negativo.

La educación de la emoción: • Se centra en enseñar a los individuos con TAG la importancia de las

emociones en la toma de decisiones y en las relaciones interpersonales.

• El entrenamiento de las habilidades emocionales equipa al paciente con varias técnicas diseñadas para mejorar la comprensión y la regulación de las emociones.

• Tales habilidades incluyen la mejora del conocimiento somático de las emociones propias, aprender a identificar y diferenciar emociones y aprender la motivación detrás de las emociones propias.

• Llegar a familiarizarse con estas características emocionales personalmente relevantes, prepara a los pacientes para las habilidades de regulación emocional por medio de las cuales pueden aprender a reconocer situaciones emocionalmente abrumadoras y a cómo gestionarlas.

• Durante la sesión de terapia se completan ejercicios de exposición experiencial cuyo objetivo es revelar y explorar temas emocionales básicos temidos.

Un programa de investigación que investiga la eficacia de este tratamiento se encuentra actualmente en las primeras etapas y los resultados se han presentado durante una conferencia profesional. Los resultados anticipados de 8 de los 14 participantes iniciales de este ensayo abierto son prometedores, indicando reducciones significativas en la preocupación y síntomas de TAG entre los pacientes tratados. Además este ensayo abierto, un ECA está en la fase inicial de recolección de datos.

 5. Modelo Basado en la Aceptación (MBA) del TAG

Se han basado en el Modelo de Evitación Experiencial proponiendo un modelo preliminar basado en la Aceptación del Trastorno de Ansiedad Generalizada (MBA). implica cuatro componentes: • a) Experiencias internas • b) Una relación problemática con las experiencias internas• c) Evitación experiencial • d) Restricción conductual  

1. El primer aspecto, reacción negativa a experiencias internas, implica cualquier pensamiento negativo (por Ej. juicio de respuestas emocionales como extremas o indeseables) o meta-emociones (por Ej. temor de miedo) que puede surgir cuando un individuo tiene una experiencia interna. Cuando ocurre esto, los individuos experimentan dificultades de monitorización, aceptación e interpretación de las emociones. Es notable que este primer problema es conceptualmente similar al énfasis del MDE sobre las actitudes negativas.

2. El segundo problema, fusión con experiencias internas, implica llegar a estar enredado o “fundido” con la reacción negativa o las experiencias internas. En otras palabras, la fusión con experiencias internas es una creencia de que estas reacciones negativas transitorias a las experiencias internas son permanentes y por tanto una característica definitoria del individuo.

3. El tercer componente de este modelo, evitación experiencial, se define como evitación activa y/o automática de las experiencias internas percibidas como amenazantes o si no como negativas. Los ejemplos incluyen preocupación acerca de futuros posibles acontecimientos o preocupación acerca de asuntos menores para evitar preocupaciones más serias.

4. El componente final de este modelo, restricción conductual, es la reducción de la implicación en acciones valoradas o en actividades que el individuo encuentra significativas (por Ej. pasar tiempo con la familia). La restricción conductual se desarrolla a medida que los individuos con TAG llegan a ser más experiencialmente evitadores de sus experiencias internas. A menudo generalizan esa evitación a otras actividades de sus vidas que son valiosas, tales como pasar tiempo con sus familias. Una consecuencia de la restricción conductual puede ser la reducción de la conciencia del momento presente, lo que puede limitar la conciencia que experimentan los individuos con TAG cuando se involucran realmente en acciones valoradas.

Los creadores de la MBA sugieren que “los individuos con TAG tienen reacciones negativas hacia sus propias experiencias internas y están motivados para intentar evitar estas experiencias, lo que hacen tanto conductual como cognitivamente (por medio de la participación repetida en el proceso de preocupación)”.

Un individuo puede percibir una amenaza externa o puede tener una experiencia interna desagradable que le conduce a participar en la evitación experiencial. Esta evitación reduce el malestar causado por la experiencia interna a corto plazo.

Sin embargo, a largo plazo esta evitación sirve para reforzar la restricción conductual el individuo llega a estar menos comprometido en actividades (por su menor implicación en actividades, o por estar menos experiencialmente consciente durante las actividades) que encuentra valiosas. Esto ocasiona un aumento de la angustia que dispara más experiencias negativas internas, perpetuando el ciclo.Tratamiento:

Roemer & Orsillo han desarrollado una terapia conductual para TGA basada en la aceptación. La TCBA se compone de tres amplios componentes de tratamiento, concretamente:

a) Psicoeducación acerca del MBAb) Ejercicios de atención y aceptaciónc) Cambio de conducta y acciones valoradas

a) La psicoeducación:

Implica la enseñanza al paciente del MBA, con particular énfasis en enseñarle sobre el uso de la preocupación como una táctica para evitar más experiencias internas angustiosas que conducen a una reducción de la implicación en las acciones valoradas. Además, la psicoeducación se centra también en la función de las emociones en la preparación para la acción, la comunicación con otros y la mejoría de las experiencias vitales. Finalmente, la psicoeducación se centra en definir el objetivo del tratamiento mediante la promoción de las acciones valoradas más que en la reducción de las experiencias internas angustiosas tales como la ansiedad.

b) Los ejercicios de atención y aceptación:

Se centran en la promoción de la conciencia activa, compasiva, sin prejuicios y expansiva de las propias sensaciones internas y externas como una manera de experimentar plenamente el momento presente. Esto se consigue por medio de técnicas usadas en otros tratamientos del TAG (por Ej. el tratamiento MEP) tales como auto monitorización y relajación. Además se le pide al paciente que etiquete las experiencias internas (por Ej. “estoy teniendo sentimiento de tristeza”, “estoy teniendo el pensamiento de que soy inútil”). Esto está destinado a ayudar al paciente por separado o a “desactivar” la propia percepción de los pacientes de las experiencias internas.

c) Cambio de conducta y de acciones valoradas.

Es el componente final del tratamiento. Para ello, se le pide al paciente que identifique los valores (es decir, aspectos de la vida que él/ella encuentran importantes) y a valorar cuán consistente son sus accione actuales con esos valores. Tras esto, se le pide al paciente que participe en series de tareas de escritura para incrementar más la conciencia de la relación entre las conductas actuales y los valores. Por medio de estos ejercicios, el paciente y el terapeuta trabajan para identificar acciones valoradas concretas en las que el paciente puede implicarse y que pueden ser auto monitorizadas, con el objetivo de aumentar la frecuencia de esas acciones valoradas a lo largo del tiempo.Los resultados de un ensayo abierto llevado a cabo con pacientes diagnosticados de TAG indican que la TCBA produjo una mejora significativa de la preocupación, la ansiedad y la depresión en el post tratamiento y que la mayoría de los beneficios eran todavía evidentes a los 3 meses de seguimiento. Además, un ECA reciente que examinaba la TCBA en comparación con una lista de espera control en una muestra clínica obtuvo resultados similares, con grandes tamaños de efecto y una reducción significativa de los síntomas de TAG valorados por el clínico y auto reportados. Actualmente se está realizando un ECA que compara TCBA con la relajación aplicada.

Los Modelos en comparación:

A. Similitudes:

A.1 Énfasis común en la importancia central de la evitación de experiencias internas. • El MEP: La preocupación es una estrategia para evitar estímulos cargados

de emociones tales como imágenes vívidas y activación somática.• El MII: Preocupación estrategia para evitar la incertidumbre. • El MMC: Participación en estrategias para evitar preocuparse sobre la

preocupación. (o Preocupación 2)• El MDE: Preocupación = Estrategia ineficaz de afrontamiento para gestionar

y evitar emociones. • El MBA: Preocupación = Tipo de evitación experiencial o de experiencias

internas.

A.2 Hay diversos componentes del tratamiento comunes entre los modelos incluyendo:

• Psicoeducación del TAG• Auto Monitorización • Enfasis en el Entrenamiento para afrontar las experiencias internas.

2. Modelos cognitivos: Los pensamientos / cogniciones específicas se identifican como el mecanismo patógeno primario del TAG pero incluyen focos secundarios sobre componentes emocionales y conductuales.

• MII: Intolerancia a la incertidumbre Vulnerabilidad cognitiva para la preocupación, la evitación cognitiva y orientación negativa al problema = pensamientos negativos y creencias fundamentales acerca de su incapacidad personal para la resolución de problemas.

• MCC: Destaca la importancia de las meta-creencias negativas acerca de la preocupación y la consecuente Preocupación Tipo 2 (preocuparse por la preocupación).

Cogniciones como los componentes escenciales del TAG

Técnicas: Enfocadas en creencias y pensamientos acerca de experiencias internas:• La veracidad de creencias negativas de la resolución de problemas

(MII) • Creencias positivas acerca de la preocupación (MII y MCC).• Creencias negativas acerca de la Meta-preocupación (MCC)

3. Modelos emocionales/conductuales: Se centran en el impacto de las emociones y conductas.

• MDE Pobre comprensión y regulación de las emociones Constructo clave en la conceptualización de la etiología y el mantenimiento del TAG.

• MBA Importancia de la evitación experiencial, o experiencias internas desagradables restricción conductual o reducida implicación en conductas que aportan valor significativo a la vida.

Las emociones y los comportamientos son el enfoque principal del tratamiento. Tratamientos:• Educación de la emoción: capacitación emocional, función de

emociones en la vida y papel de las emociones en la toma de decisiones; (MDE y en menor medida el MBA).

• Ejercicios de exposición experiencial (MDE y MBA), • Atención / aceptación (MBA) y • Acciones basadas en valores (MBA).

B. Diferencias conceptuales que impactan en los tratamientos:

Clasifican teorías en tres campos:

• Un modelo integrado (MEP).

• Modelos cognitivos (MMC, MII),

• Modelos emocionales/conductuales (MDE, MBA)

1. Modelo integrado: (MEP): • Igual importancia de enfoques cognitivos / emocionales /

conductuales. • Incluye otros factores como las relaciones interpersonales, el estilo

de apego y traumas.