miocardiopatÍas restrictivas. - difícil de definir porque es una descripción fisiológica...
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MIOCARDIOPATÍAS RESTRICTIVAS
- Difícil de definir porque es una descripción fisiológica funcional y puede ocurrir en muchos fenotipos.
-Son pacientes con volúmenes diastólico y sistólico normal o reducido y con un espesor parietal normal.
-Tipo menos frecuente
-Debe ser diferenciado de pericarditis constrictiva.
-50% idiopáticos y el resto obedece desórdenes específicos (más frecuente “ la amiloidosis”)
-La identificación de la causa específica tiene implicancias pronosticas y terapéuticas.
NEJM. 2000
FAMILIAR NO FAMILIAR
Clínica
-intolerancia al ejercicio incapacidad de aumentar el GC con el esfuerzo.
-debilidad-disnea-edemas-angor de esfuerzo.
-ICC derecha-IY-Kussmaul.
-Galope R3-R4
-Latido apexiano palpable a diferencia de PC.
-FA.
ESTUDIOS
-LABORATORIO (BNP)
-RX TORAX (calcificación en la PC)
-ECG (bajo voltaje en la amiloidosis)
-ECOCARDIOGRAFÍA (speckling en la amiloidosis)
-RMN Y LA TAC
-CATETERISMO DERECHO (PC vs. MCP restrictiva)
-BIOPSIA ENDOMIOCÁRDICA.
AMILOIDOSIS
1) Amiloidosis sistémica o primaria
(melfalan y Tx células madres) 1/3 corazón.
2) Amiloidosis familiar por mutación de la transtirretina
(senil transtirretina). (Tx hepático) ¼ corazón
3) Amiloidosis secundaria (AR o TBC)
4) Amiloidosis secundaria a diálisis
-Sangre y orina 80%
-10% > 60 años
CLASIFICACIÓN
CLÍNICA
-MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA
-DISFUNCIÓN SISTÓLICA
-HIPOTENSIÓN ORTOSTATICA
-ALT. SISTEMA DE CONDUCCIÓN.
-Bajo voltaje
-Patentes seudo infarto
-Disociación electro-ecocardiográfica.
-Vidrio esmerilado
-Aumento del espesor parietal.
-Engrosamiento valvular y del septum interauricular.
-Agrandamiento biauricular.
-Afectación cardiaca en al amiloidosis primaria
Sobrevida de 6 meses
Disfunción diastólica
Amiloidosis
Maceira. Circulation 2005;111:195-202
-Compromiso cardíaco marca un pronóstico desfavorable y predice un pobre respuesta al tratamiento (sobrevida 6 meses)
-Realce tardío subendocárdico difuso típico (mayor deposito de amiloide en esa región), con lo cual se podría evitar la biopsia miocárdica.
-Biopsia mucosa yugal, grasa abdominal o recto.
-Biopsia endomiocárdica.
1) Diagnóstico de amiloidosis.
2) Tipo de amiloide
Tratamiento específico
INMUNOHISTOQUÍMICA
-Tx cardiaco supervivencia 40% a 4 años. Recidiva.
Precaución con digitalicos
Enfermedad endomiocárdica
Fibrosis endomiocárdica
-Trópico
-Fibrosis-trombo
-RMN-BEM
-Enf. progresiva.
-Tto cirugía. 15-25% mortalidad.
Fibrosis recurrir.
Fibroelastosis endomiocárdica:
-Infantes
-Virus de la papera.
Sme hipereosinofílico o Loffler
-climas templados
-eosinofilia
-necrosis-trombo-fibrosis-
-ventriculografía (obliteración del ápex)
RMN
BEM
-Tto médico: corticoesteroides-hidroxiurea
-Tto cirugía.
Fabry
• Glucoesfingolipidosis: piel, riñón, sistema nervioso, ojo y corazón. Esclerosis tuberosa.
• Formas típica y atípica: Acroparestesias, hipohidrosis, opacidades corneales, angioqueratoma, disfunción renal, cerebral (ACV) y cardiaca (MCH, alt.conducción)
• Puede tener manifestación cardíaca aislada• Hasta un 6% de varones con MCH diagnosticados >40
años• Diagnóstico por estudio de actividad sérica de alfa
galactosidasa....o biopsia....o diagnóstico genético?
• Posibilidad de tratamiento Nakao et al. N Engl J Med 1995
Sachdev et al. Circulation 2002
Sadchev et al. Circulation 2002
Sadchev et al. Circulation 2002
Determinación actividad alfa galactosidasa A en 136 pacientes con MCH
0 20 40 60 80 100 120 140
ALFA GALACTOSIDASA A
0
5
10
15
20
NU
MB
ER
OF
PA
TIE
NT
S
Mean = 70,31Std. Dev. = 19,373N = 120
- Dx 1982 (49 años): 3 ingresos por dolor torácico. Coronarias normales.
- FA parox. 1984 (51 años)
- FA crónica desde 1995 con BAV 1ºgrado...MP (60 años)
- 1999 Sdre Parkinsoniano y depresión (64 años)
- 2000 Cefalea y Amaurosis Fugax (AIT) (65 años)
- 2004 (70 años). NYHA II. Dx de enfermedad de Fabry
Enfermedad de Anderson-Fabry
-Deficiencia de alpha-galactosidasa (Ligada al cromosoma X)
-Hipertrofia ventricular izquierda (4% MCH).
-Síntomas: acroparestesias, hipohidrosis, tinitus. Dolor abdominal, angioqueratoma, etc.
-Diag. : actividad alpha-galactosidasa en plasma <1.0nmol/h/ml (normal: 4.0-21.9).
-Tratamiento específico.
-RMN: -50% realce tardío 92% inferolateral basal
-Acumulo de esfingolípidos en miocitos.
-Fibrosis intersticial
Moon JCC. Eur Heart Journal 2003
¿Determinar su rol en el control de la respuesta al tratamiento enzimático?
II:10
III:8
I:1 I:2
II:1
?
II:2
?
II:4
?
II:6 II:8II:3
-III:2III:1
IV:1
II:5
III:3
II:7
+III:4 III:5
+IV:2
+II:9
+III:7III:6
-IV:3
ASINTOMATICA
Ecocardiograma y función renal normales
MCH
FA
Marcapasos
ACROPARESTESIAS
ANGIOQUERATOMA
INSUF.RENAL 35A
TX RENAL 39A
ACV 51 A PROTEINURIA LIGERA 31A
+ L89P mutation+ L89P mutation
- No L89P - No L89P mutationmutation
MS 76
NEFROPATIA 24 A
MUERTE 65 .
HVI
MUERTE 74
ACV 68
MUERTE75
15%
26%
45%
19%
Enfermedad de Fabry: estudio ultraestructural de sección glomerular: Abundantes de-pósitos de “cuerpos mieloides”en los podocitos (flecha). A mayor aumento se observa la estructura laminar concéntrica “en capas de cebolla” típica de inclusiones quevarían entre 0.3-10µm.(Acetatato de uranilo y citrato de plomo X 2.200, X8.200).
Etiología
• Déficit actividad alfa galactosidasa A (ceramida trihexosidasa)
• Acúmulo Globotriaosylceramida (glicoesfingolípido): Más abundante con grupo sanguíneo B.
• Herencia recesiva ligada al sexo:– Varones: actividad muy baja o indetectable– Mujeres: pueden presentar afectación de grado variable
por inactivación al azar cromosoma X
• Mutaciones en gen AgalA: >300• 1:40.000-60.000
Depósitos de glicoesfingolípidos en lisosomas del endotelio de pequeños vasos:
Isquemia-Microinfartos:
-Riñón
-Corazón
-Cerebro
-Piel
RJ Desnik et al. Ann Intern Med 2003; 138:338-346
Depósitos de glicoesfingolípidos en lisosomas de podocitos: Proteinuria e insuficiencia renal
RJ Desnik et al. Ann Intern Med 2003; 138:338-346
Angioqueratomas
Opacidades córnea
(cornea verticilata)
Pre-excitación tipo WPW
Depósitos de glicoesfingolípidos en lisosomas de células sistema de conducción y anillo fibroso
RJ Desnik et al. Ann Intern Med 2003; 138:338-346
Depósitos de glicoesfingolípidos en lisosomas de cardiomiocitos:
MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
Fenotipo clásico
• Varones (50 años)• Clínica inicio infancia-adolescencia:
– Acroparestesias (dolor intermitente extremidades)– Crisis de Fabry (dolor agudo horas-días)– Angioqueratomas– Opacidad corneal– Hipohidrosis– Intolerancia a calor, frío y esfuerzo– Proteinuria moderada– Problemas gastrointestinales
Fenotipo clásico
• Edad adulta:– Insuficiencia renal terminal: diálisis o tx renal– Afectación cardiaca: hipertrofia, valvulopatía
(insuf.mitral),dilatación aorta ascendente, enf.coronaria, trast.conducción...ICC, arritmias, IAM
– Afectación cerebrovascular: ACV precoz, AIT, lesiones subst.blanca, hemiparesia, vértigo o mareos, complicaciones vasculares (diplopia, disartria, nistagmo, tinitus, hemiataxia, pérdida memoria, pérdida audición)
Mujeres portadoras
• Desde asintomáticas a enfermedad severa como en varones, dependiendo de inactivación cromosoma X, grupo sanguíneo...
• Miocardiopatía en algunas portadoras con la edad, ACV o AIT más frecuentes
Variantes atípicas
• Varones: Fenotipo más leve y tardío, p.ej. Cardiomegalia y proteinuria leve >40 años. – Variante cardiaca: globotriaosylceramida en
miocardio pero no en endotelios vasculares
Diagnósticos erróneos
• Miocardiopatía hipertrófica• Insuficiencia renal crónica idiopática • Fiebre reumática• Esclerosis múltiple• Polineuropatía crónica desmielinizante
intermitente• Lupus• Apendicitis aguda• “Dolores del crecimiento”• Petequias
Diagnóstico
• Varones forma clásica: actividad alfagalactosidasa A en plasma o leucocitos
• Mujeres portadores: actividad puede ser normal: diagnóstico genético
• Formas atípicas: papel de la biopsia
Piensa en Fabry…
• Enfermedad familiar con afectación principal o exclusiva en varones– Cerebrovascular– Renal– Cardiaca
• Síntomas o signos sugestivos ...porque además...
... EXISTE TRATAMIENTO
HEMOCROMATOSIS
Clínica: insuficiencia cardiaca (MCP dilatada), cirrosis, impotencia, diabetes y artritis.
Causas:
1) Mutación en HFE gene-autosómica recesiva-proteina involucrada en transporte de Fe++ intestinal y hepático.
2) Inefectiva síntesis de Hb+
3) Aporte excesivo y crónico de Fe++ (Ej: transfusiones).
Laboratorio:
ferremia y % de saturación de transferrina
Tratamiento:
flebotomías
desferoxamina
Tx cardiaco
Miocardiopatía por depósito de hierro
-Hemocromatosis o anemias que requieren transfusiones frecuentes (B-talasemia mayor).
-70% mueren de ICC.
-El compromiso cardíaco no se puede predecir por los niveles de ferritina sérica o por el hierro hepático.
-A medida que disminuye la señal en el miocardio, hay más deposito de hierro y menor FE. (T2*<20ms y FE)
-RMN cardiaca nos permite monitorizar el tratamiento quelante y compara diferentes tratamientos.
Anderson et al. Eur Heart J 2001
Sarcoidosis
Stauder N. Circulation 2005; 111:e158-60
Smederma J. JACC 2005;45:1683-90.
Vermura. Am Heart J 1999
Vignaux. Chest 2002
Shutz-Menger. Heart 2006
-Enf. Granulomatosa multiorgánica. Miocardiopatía dilatada o restrictiva.
-Determinar compromiso cardíaco ( peor pronóstico)
-Biopsia: alta especificidad pero 20% sensibilidad.
-RMN con gadolinio tiene 100% sensibilidad para detectar compromiso cardíaco y su extensión se relaciona con el pronóstico. Produce un patrón parcheado y sin distribución coronaria
-Seguimiento con tratamiento esteroide, se normaliza el realce tardío y aumenta la FE.