Midriticos y Cicloplejicos21.5 Midriticos y ciclopljicosLos antimuscarnicos, mediante el bloqueo de los efectos colinrgicos de la acetilcolina, paralizan el msculo constrictor de la pupila y producen dilatacin pupilar (midriasis) y parlisis del msculo ciliar con resultado de parlisis de la acomodacin (ciclopleja). La midriasis puede precipitar un glaucoma de ngulo cerrado agudo, sobre todo en pacientes de edad avanzada o hipermtropes. En pacientes con pigmentacin oscura del iris, se suelen requerir concentraciones ms elevadas de midriticos y hay que tener precaucin para evitar la sobredosificacin.Laatropinaes un antimuscarnico de accin larga utilizado en exploraciones de refraccin ciclopljica, sobre todo en nios. Tambin se utiliza para inmovilizar el msculo ciliar y el iris y prevenir la formacin de sinequias posteriores en el tratamiento de enfermedades inflamatorias oculares como la iritis y la uvetis.Atropina (sulfato)Colirio,solucin, sulfato de atropina 0,1%, 0,5%, 1%Indicaciones:iritis, uvetis; exploraciones de refraccin ciclopljica; premedicacin (seccin 1.3); intoxicacin por organofosforados (seccin 4.2.3); antiespasmdico (seccin 17.5)Contraindicaciones:glaucoma de ngulo cerradoPrecauciones:puede precipitar un ataque agudo de glaucoma de ngulo cerrado, sobre todo en personas de edad avanzada o hipermtropes; riesgo de efectos sistmicos con colirios en lactantes menores de 3 meses - es preferible la pomada oftlmicaTAREAS ESPECIALIZADAS. Puede producir fotosensibilidad y visin borrosa. No se aconseja realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria, conducir, hasta que la visin sea claraAdministracin:Refraccin ciclopljica,por instilacin ocular, ADULTOS 1 gota (1%) dos veces al da durante 1-2 das antes de la exploracino bienuna nica aplicacin de 1 gota (1%) 1 hora antes de la exploracin; NIOS menores de 3 meses (vase Precauciones), 3 meses- 1 ao (0,1%), 1-5 aos (0,1-0,5%), mayores de 5 aos (0,5-1%), 1 gota dos veces al da durante 1-3 das antes de la exploracin con una dosis posterior administrada 1 hora antes de la exploracinIritis, uvetis,por instilacin ocular, ADULTOS 1 gota (0,5% o 1%) hasta 4 veces al da; NIOS 1 gota (0,5% o 1%) hasta 3 veces al daEfectos adversos:escozor y aumento de la presin intraocular transitorios; la administracin prolongada se puede asociar a irritacin local, hiperemia, edema y conjuntivitis; dermatitis de contacto; en personas de edad avanzada y en muy jvenes puede producir toxicidad sistmica11.5 Midriticos y ciclopljicosLos antimuscarnicos dilatan la pupila y paralizan el msculo ciliar; su potencia y la duracin de los efectos varan.Los midriticos de accin corta, relativamente dbiles, como latropicamidaal 0,5 % facilitan el estudio del fondo de ojo. Se prefieren elciclopentolatoal 1 % o laatropinapara inducir la cicloplejia para el estudio de la refraccin de los nios pequeos. A veces, se emplea una pomada de atropina al 1 % para los nios mayores de 5 aos, porque la formulacin en pomada reduce la absorcin por va general. La atropina, que posee una duracin mayor de sus efectos, tambin se emplea para tratar la uvetis anterior, sobre todo para prevenir las sinequias posteriores; en muchos casos, se combina con un colirio ocular de fenilefrina al 10 % (al 2,5 % para los nios, los ancianos y aquellos con cardiopata). Lahomatropinaal 1 % se emplea, asimismo, para tratar la inflamacin del segmento anterior y se puede preferir por la duracin ms corta de sus efectos.PRECAUCIONES.El iris con una pigmentacin oscura ofrece ms resistencia a la dilatacin pupilar; se recomienda prudencia para evitar la sobredosis. La midriasis puede precipitar un glaucoma agudo de ngulo estrecho de manera excepcional, casi siempre entre pacientes mayores de 60 aos con hipermetropa, predispuestos a este trastorno debido a la delgadez de la cmara anterior. La fenilefrina puede interaccionar con los inhibidores de la monoaminooxidasa administrados por va sistmica; otrasinteracciones:apndice 1(Simpaticomimticos).CONDUCCIN.Hay que avisar a los pacientes de que no pueden conducir durante 1-2 h despus de la midriasis.EFECTOS ADVERSOS.Los efectos adversos de los midriticos y ciclopljicos comprenden picor pasajero y elevacin de la presin intraocular; si se administran de forma prolongada pueden producir irritacin local, hiperemia, edema y conjuntivitis. La dermatitis por contacto (conjuntivitis) no es infrecuente con los midriticos antimuscarnicos, en particular la atropina.Las reacciones generales txicas a la atropina y al ciclopentolato afectan a los ms pequeos y a los ms ancianos; vanse efectos adversos generales de los Antimuscarnicos en Atropina, sulfato de8. Midriticos y ciclopljicos.Tienen una gran utilidad en medicina general, recuerde que muchos pacientes de su consulta no quedarn bien examinados si no les hace fondo de ojo bajo dilatacin: diabticos, hipertensos, cefaleas en estudio, etc. No todos los midriticos son ciclopljicos. La cicloplejia es el fenmeno de parlisis del cuerpo ciliar y como efecto secundario hay midriasis. Si el efecto es dbil, slo producir midriasis pero no cicloplejia. Esto quiere decir que tengo dos utilidades con este grupo de drogas: para dilatar la pupila, y para hacer cicloplejia. Hay tres presentaciones: Tropicamida (Mydriacyl) Ciclopentolato (Ciclogyl, Ciclopentolato clorhidrato) Atropina (Isoptoatropina)La droga que siempre se debe tener en el maletn es la tropicamida, pues permitir dilatar los enfermos para hacer un fondo de ojo decente, y se debe recordar que el fondo de ojo es parte fundamental del examen en cierto grupo de pacientes. El Mydriacyl empieza actuar a los 15 minutos en promedio y su efecto dura entre 3 y 4 horas; los individuos con iris claros dilatan ms rpido y su efecto dura ms. Nunca olvide advertir a las personas que van a ver borroso; si lo olvida, tiene una muy alta posibilidad que lo despierten a la madrugada porque despus de salir de consulta qued ciego, dotor... La tropicamida NO es un ciclopljico.El ciclopentolato, como su nombre lo indica es un ciclopljico. Su utilidad se da en el manejo de las uvetis de diversas causas; obviamente, dilata la pupila. Empieza a actuar a los 15 minutos tambin, pero el efecto dura entre 8 y 12 horas. En algunas personas (iris claros) puede durar hasta 24 horas. En oftalmologa adems del manejo sintomtico de las uvetis, se usa para realizar refracciones ciclopljicas y para tener dilatada la pupila en cierto grupo de pacientes, como los postoperatorios de retina.La atropina, se reconoce porque viene en un frasco ms pequeo que las otras, y esto permite diferenciarla ms fcilmente, porque todas las gotas ciclopljicas vienen con tapa roja, excepto la marca comercial de cilopentolato clorhidrato, que la trae blanca. Este dato es til porque no es rara la consulta del fulano que sbitamente empez a ver borroso y al interrogatorio resulta que le dio por aplicarse unas gotas que tena la comadre y que le recomend porque a ella si que le fue bien, oiga? Usted le pregunta si el frasco tena tapa roja y si l lo admite, casi tiene el diagnstico en la mano: Sndrome de ociosidad extrema...Ojo que con la atropina dura entre 5 y 10 das el efecto de cicloplejia! As que no se le ocurra dilatar para un fondo de ojo a un paciente con atropina, y menos si su oficio tiene que ver con la visin cercana!Oftalmologa Se logran efectos limitados al ojo mediante administracin local de antagonistas de losreceptores muscarnicospara producirmidriasisyciclopeja. No se logra esta ltima sinmidriasisy requiere concentraciones ms altas o aplicacin ms prolongada de un compuesto determinado.Vas respiratoriasLaatropinay otras sustancias similares, reducen la secrecin de las vas respiratorias tanto superiores como inferiores. Este efecto sobre la nasofaringe puede brindar cierto alivio sintomtico a la rinitis aguda.Tabla comparativaAgenteNombre comercialMecanismo2Uso clnico2Efectos adversos2

Atropina(D/L-Hiosciamina)Antagonista no selectivo, estimulacin delSNC enanestesia emponzoamientoanticolinesterasa bradicardia antiespasmdicoen hipermotilidad gastrointestinal retencin urinaria xerostoma visin borrosa

Escopolamina(L-Hioscina)Antagonista no selectivo, deprime elSNC igual que la atropina mareos igual que la atropina sedante

Bromuro de ipratropio1AtroventAntagonista no selectivo, sin inhibicin de excrecin mucociliar enasmaybronquitis Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

Tropicamida3MydriasertAntagonista no selectivo de corta duracin, depresin del SNC producemidriasisy cicloplejia en diagnsticos puede causarhipertensin ocular visin borrosa

PirenzepinaAntagonista selectivo deReceptor muscarnico M1,4inhibesecrecin gstrica enlcera pptica(no se usa mucho)(menor que los no-selectivos)

DifenhidraminaBenadryl para sntomasextrapiramidalespor medicamentos antipsicticos tpicos

CiclopentolatoAntagonismo no-selectivo de corta duracin, depresin del SNC producemidriasisy cicloplejia en diagnsticos puede causarhipertensin ocular