memoria de rotación externa

8/20/2019 Memoria de Rotación Externa

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ALUMNOS:

BUSTAMANTE CHÁVEZ RUBÍ XIOMARA

JULIÁN RODRÍGUEZ KATTERYN

PASCO JUÁREZ OSCAR ENRIQUE

REYES VILELA BRYAN ALFREDO

CICLO ACADÉMICO:

X

DOCENTE:

DR. VILCHEZ QUEVEDO MIGUEL

FACULTAD:

MEDICINA HUMANA

2014 - II

MEMORIA DE ROTACIÓN 53B


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FACULTAD DE MEDICINA

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1. INTRODUCCIÓN

l objetivo de esta memoria es recopilar y presentar la información concerniente

al periodo de rotación de la asignatura de Cirugía del Aparato Locomotor, del

28 de agosto al 5 de septiembre del 2014 tal y como está definido en el sílabo.

Dicha rotación se ha llevado a cabo en el Servicio de Cirugía Ortopédica y

Traumatológica del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo.

En esta memoria se presenta información acerca del centro donde se ha realizado elperiodo formativo, las actividades y las historias clínicas y discusiones realizadas

durante la misma. También se presenta una valoración personal de la utilidad de la

rotación.

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2. EL CENTRO HOSPITALARIOa. Descripción

El Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo es un centro nivel III que pertenece al

Servicio social EsSalud. En este nosocomio se ofrecen treinta y cuatro especialidades

médicas, entre clínicas y quirúrgicas, para el niño, adulto y adulto mayor. Está dotado de

un servicio de emergencias atendiendo a pacientes particulares y referidos de centros de

niveles menores. Además existe consulta ambulatoria, procedimientos, centro quirúrgico,

unidad de cuidados intensivos, hospitalización, oficinas de inteligencia sanitaria y es

también un centro de investigación y formación médica reconocido a nivel nacional. Elcuerpo médico está conformado por 281 profesionales de la salud, entre médicos,

odontólogos, obstetrices y químico farmacéuticos.

Desde el punto de vista académico en el hospital se realizan rotaciones externas,

internado y residencia médica.

El servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatológica (SCOT) está formado por 15 médicos

que se desempeñan en todas las patologías del aparato locomotor, incluyendo tumores,

fracturas, luxaciones, esguinces, desgarros, displasias congénitas, amputaciones,

infecciones, trastornos degenerativos, ortopedia infantil, entre otros.

3. DESCRIPCIÓN DE LA ROTACIÓN

a. Descripción general

Las rotaciones por el SCOT iniciaron el jueves 28 de agosto y culminaron el 5 de

septiembre. Las actividades académicas iniciaban a las 8:00 am hasta 10:30. Estuvimos a

cargo del Dr. Miguel Vilchez y nuestras rotaciones incluyeron actividades en: Consultorio

externo, emergencias, sala de operaciones, hospitalización, sala de reuniones clínicas y undía en el Hogar Clínica San Juan de Dios. Como parte del aprendizaje se nos asignó la

lectura de temas relacionados a los vistos en la práctica y la realización de una historia

clínica y discusión.

b. Objetivos

Aprender a diagnosticar mediante la semiología y exámenes auxiliares las

patologías del aparato locomotor y determinar su tratamiento.

Aprender procedimientos menores como vendajes, férulas y colocación de yesos.

Realizar y discutir una historia clínica detallada de un(a) paciente del servicio.


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c. Actividades

Actividades asistenciales y docentes:

Consultorio externo HNAA: Observamos pacientes con displasias del desarrollo de

la cadera, artrogriposis, enfermedad de Sever, quiste óseo, pie bott y artrosis.

Observamos y analizamos radiografías. Posteriormente discutimos acerca de las

patologías observadas.

Consultorio externo Hogar Clínica San Juan de Dios: Observamos pacientes con

parálisis cerebral infantil y displasia congénita de cadera.

El Dr. nos enseñó a colocar vendajes, férulas y yesos en el miembro superior. Emergencias: Observamos, evaluamos y diagnosticamos pacientes con fractura de

articulación coxofemoral, fractura de radio, fractura de falange distal del 5to dedo

del pie, derrames articulares y esguinces. Participamos en una tracción de radio

distal.

Sala de Operaciones: Observamos una techotomía y osteotomía varizante de

cadera izquierda en una niña de 4 años.

Sesiones clínicas:

Los especialistas discutieron acerca de la actitud a seguir en pacientes del servicio conquiste óseo, displasia de cadera, artrosis de rodilla, artrosis de cadera, macrodactilia y

hemihipertrofia corporal.

c. Historias clínicas

Entrevistamos a 4 pacientes de hospitalización de SCOT con los siguientes diagnósticos.

Las historias clínicas y discusiones se encuentran en el ANEXO 1.

Artrosis de rodilla: A cargo de Bustamante Chávez Rubí Xiomara.

Leiomiosarcoma: A cargo de Julián Rodríguez Katteryn.

Fractura de tibia y peroné: A cargo de Pasco Juárez Oscar Enrique.

Fractura de tobillo: A cargo de Reyes Vilela Bryan Alfredo.


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4. VALORACIÓN PERSONAL

Desde el punto de vista académico esta rotación nos ha aportado conocimientos acerca

de patologías no vistas antes en otros centros hospitalarios. Hemos aprendido de todos

los ámbitos de la especialidad de Cirugía ortopédica y traumatológica (consultorio, sala de

operaciones, hospitalización, emergencias). Reforzamos nuestros conocimientos en

radiología osteomuscular. Los objetivos establecidos inicialmente fueron cumplidos con

creces. Hemos podido conocer, valorar y comparar conocimientos entre nosotros y con

compañeros de otras universidades.

Desde el punto de vista humano pudimos ser parte del dolor y frustración del paciente ycomprendimos la importancia de la empatía y la relación médico-paciente.

Desde el punto de vista grupal esta rotación ha representado una gran experiencia,

permitiéndonos afinar nuestra relación como equipo.

5. RESUMEN Y CONCLUSIONES

La rotación por SCOT en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo cumplió contodos los objetivos planteados, pues desarrollamos habilidades y participamos

activamente de las actividades hospitalarias, aprendimos y practicamos procedimientos

mínimos y adquirimos muchos conocimientos y práctica.

Las historias clínicas y discusiones nos permitieron afianzar conocimientos acerca de

diversas patologías, su diagnóstico, tratamiento y complicaciones.

6. AGRADECIMIENTOSAgradecemos a nuestro maestro el Dr. Miguel Vilchez por motivarnos a una competencia

sana, compartir su experiencia y ayudarnos a desarrollar y enfocar nuestras habilidades y

conocimientos.

7. ANEXO 1


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Historia Clínica Nº 0000001 Servicio: Traumatología

Nombre del Historiador: BUSTAMANTE CHÁVEZ RUBI XIOMARA Cargo: Estudiante

I.- ECTOSCOPIA

1. ESTADO GENERAL: Regular estado general.

Paciente se encontraba sentada, alerta, despierta. Aparenta regular estado nutricional.

2. EDAD APARENTE: 65 años

3. SIGNO DESTACADO: Limitación funcional

4. CONSTITUCIÓN: Pícnico

II- ANAMNESIS

- Anamnesis de tipo directa

1. FILIACIÓN: DATOS PERSONALES

- NOMBRE Y APELLIDOS: M.J.K.R..

- EDAD: 71 años - SEXO: Femenino

- RAZA: Mestizo

- OCUPACIÓN: Educadora

- LUGAR DE NACIMIENTO: Oyotún

- LUGAR DE PROCEDENCIA: Lambayeque

- ESTADO CIVIL: Viuda

- GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior completa

- RELIGIÓN: Católica

- IDIOMA: Castellano

- PERSONA RESPONSABLE: Hijo- FECHA DE INGRESO: Lunes 29-08-2013

- FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: Lunes 29-08-2013

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

2.1 Síntomas Principales: Dolor, impotencia funcional

2.2 Tiempo de Enfermedad: 5 años

2.3 Forma de Inicio: Insidioso

2.4 Curso de la Enfermedad: Progresivo


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Motivo de consulta: Dolor intenso, impotencia funcional

2.6 Mecanismo de lesión: Alteración de los ejes biomecánicos

2.7

Relato cronológico:

Hace 5 años: Paciente refiere dolor de tipo mecánico, progresivo, de leve-

moderada intensidad en ambas rodillas, a predominio de rodilla derecha. La

paciente inicia tratamiento médico con AINES y corticoides.

Hace 10 meses: Paciente refiere que el dolor es de moderada-severa intensidad

e impide sus actividades cotidianas y es programada para Artroplastía total de

rodilla derecha.

2.8

Funciones Biológicas:

Apetito: Sin alteraciones

Sed: Sin alteraciones

Orina: Sin alteraciones

Deposiciones: Sin alteraciones

Sueño: Sin alteraciones

3. ANTECEDENTES

A.

Antecedentes Generales:

Alimentación: Rica en carbohidratos

Hábitos Nocivos: Niega

Situación económica social: Media

Inmunizaciones: Sí, no recuerda cuáles.

Grupo de sangre: ARH+

B.

Antecedentes Personales Fisiológicos:

Prenatales: Evolución del embarazo de la madre

o Gestación: Normal, parto oeutócico

C. Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades de la Infancia: Niega

Enfermedades de la Adolescencia, adultez: Gastritis crónica hace 30 años,

hipotiroidismo y miomatosis uterina.

Hospitalizaciones anteriores: Tiroidectomía e histerectomía Intervenciones Quirúrgicas: Tiroidectomía hace 22 años, histerectomía

h 20 ñ


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Alergias: Niega

Fármacos: Levotiroxina 100 mcg/24 horas

4. REVISIÓN POR SISTEMAS

Síntomas generales: Sin alteraciones

Sistema respiratorio: Sin alteraciones

Sistema cardiovascular: Sin alteraciones

Sistema gastrointestinal o digestivo: Sin alteraciones

Sistema genitourinario: Sin alteraciones

Sistema endocrino: Sin alteraciones

Sistema neurológico: Sin alteraciones

III.- EXAMEN FÍSICO

1.

EXAMEN GENERAL

A. Control de Signos Vitales

a. Frecuencia Respiratoria: 20 resp/min.

b. Frecuencia de Pulso: 78 puls/min.

c. Presión Arterial: 130/70 mmHg

d. Temperatura: 36,5° C

B. Aspecto General

Paciente en regular estado general. Edad aparente de 65 años, se encuentra

sentada, despierta. Aparenta regular estado nutricional y buen estado de

hidratación. Lúcida y orientada en tiempo y espacio, colaboradora. IMC: 30,3

km/m2

C. Examen de Piel y Faneras

Piel blanca, normoterma con cicatrices por herida operatoria en cuello e

hipogastrio.

D. Aparato Locomotor:

Postura: Recta

Marcha: Genu varo


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Actitud: Sedestación

Examen será activo y pasivo

E. Columna Cervical :

Curvatura: Lordosis cervical fisiológica

Flexura: Concavidad externa

Movimientos de flexión y extensión: Puede realizar movimientos de

flexión, extensión, rotación

F. Columna Dorso Lumbar:

Curvaturas: Cifosis dorsal y lordosis lumbar fisiológica Forma: En “S” itálica

Relieves: Apófisis espinosas de vértebras dorso - lumbares

Sensibilidad: Sin alteraciones

Movimientos de flexión, extensión: Puede realizar movimientos de

flexión, extensión, rotación

G. Columna Sacro Ilíaca

Relieves: Cifosis sacra fisiológica

Sensibilidad: Sin alteraciones

H. Cadera:

Simetría: Simétrica

Movimientos (flexión, extensión, aducción, abducción, rotación): Puede

realizar todos los movimientos.

I.

Rodillas

Simetría: Asimetría en ambas rodillas: genu varo marcado en rodilla

derecha, genu varo leve en rodilla izquierda. Movimientos de flexión y extensión: Presencia de dolor moderado y

crepitantes en ambas rodillas a predominio de rodilla derecha al realizar

flexión y extensión.

Ligamentos y meniscos: Signo del bostezo y cajón anterior negativas.

Maniobra de Apley negativa.

J.

Pie:

Relieves: Calcáneo, falanges

Dedos: Completos, sin alteraciones


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Movimientos, flexión dorsal y plantar: Puede realizar todos los

movimientos mencionados

K.

Hombro:

Relieve: Clavícula, escápula, cabeza del húmero

Piel: Sin alteraciones

Puntos dolorosos: Ninguno

Cintura escapular: Eje alineado

Vascularidad: Sin alteraciones

L.

Codo: Sin alteraciones

M.

Muñeca, dedos: Sin alteraciones

2. EXAMEN REGIONAL

A.

Cabeza

Posición: Central

Movimientos: Flexión, extensión, rotación

Cráneo: Normocéfalo, de tamaño moderado y simétrico

B. Cuello

Inspección: Cicatriz por tireidectomía

o Posición: Central

o Longitud: 5 cm

o Forma: Cilíndrica

o Movilidad activa y pasiva: Movilidad activa

C. Tórax y Pulmones

Inspección Dinámica:

o Tipo de respiración: Normal, tóraco abdominal

o Frecuencia: Normal (20 resp/min)

o Amplitud: Sin cambios

o Ritmo: Rítmica

Palpación

o Sensibilidad Torácico: Sin alteraciones

o Vibraciones Vocales: No se palpan

Auscultación:

o Alteraciones: No se ausculta alguna alteración


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o Estertores Patológicos: No se auscultan estertores

D.

Aparato Cardiovascular:

Tórax brevilíneo. Ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono y amplitud. No se

auscultan soplos.

3. EXAMEN NEUROLOGICO

- Nivel de Conciencia: Paciente en estado de alerta

- Orientación en tiempo, espacio y persona: Orientada en tiempo, espacio y

persona

- Óculo Motores (III, IV, VI): Sin alteraciones

- Trigémino: (V): Sin alteraciones

- Facial (VII): Sin alteraciones

- Glosofaríngeo y Neumogástrico (IX - X): Sin alteraciones

- Espinal (XI): Sin alteraciones

- Hipogloso (XII): Sin alteraciones

RESUMEN – DATOS BÁSICOS

Mujer, 71 años

Impotencia funcional

Dolor mecánico, moderado-intenso

rodilla derecha

Hipotiroidismo

Crepitantes en rodilla derecha

Tratamiento prolongado con

corticoides y AINES

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

A.

PRUEBAS DE LABORATORIO: 09-07-2014

1. BIOQUÍMICA BÁSICA:

Glucosa: 73 mg/dl

Úrea: 35,7 mg/dl

Creatinina: 0,65 mg/dl

2. HEMOGRAMA DE SCHILLING

Hb: 13,1 gr

Hematocrito: 39,2%%

VCM: 30,3 Glóbulos rojos: 4,3 millones/mm3

Plaquetas: 247 000/mm


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B.

PRUEBAS DE IMAGEN:

1. Rx AP y lateral de rodilla en bipedestación:

Clasificación radiológica Kellgren y Lawrence: GRADO 3 en rodilla derecha: Se observa

estrechamiento del espacio articular (1), osteofitosis moderada (2), leve esclerosis(3) y posible

deformidad de los extremos de los huesos.

DIAGNÓSTICO

- ARTROSIS TRICOMPARTIMENTAL: TIBIOFEMORAL Y PATELOFEMORAL

PLAN DE TRABAJO

Nutricional: Dieta balanceada para evitar sobrecarga en la articulación

Ortopédico-Quirúrgico: Artroplastía total de rodilla derecha.

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DISCUSIÓN

La gonartrosis o artrosis de rodilla es una afección articular crónica, degenerativa, progresiva,

localizada en la rodilla, que resulta de eventos mecánicos y biológicos que desestabilizan el

acoplamiento normal de la articulación. Es una de las enfermedades más frecuentes en la

actualidad, debido al envejecimiento cada vez más marcado de la población y la necesidad de una

mayor demanda física de los pacientes afectados. La frecuencia de esta enfermedad aumenta a

medida que aumenta la edad y tiene mayor prevalencia en mujeres, como el caso de esta paciente

mujer de 71 años.

Desde el punto de vista anatómico, la articulación de la rodilla está conformada por tres

compartimentos: el tibiofemoral medial, tibiofemoral lateral y el patelofemoral. La paciente que

hemos descrito tiene artrosis tricompartimental porque tiene artrosis patelofemoral y artrosis

femorotibial. La afección de varios compartimentos de la rodilla está relacionada con la duración

prolongada de los síntomas y signos, 5 años según el relato. Por ello, enfermos como la descrita

presentan varios síntomas como: dolor, bloqueo articular (este no es el caso) y sensación de

inestabilidad además de la presencia de signos radiográficos marcados y destrucción extensa y

profunda del cartílago de la articulación (1).

La artrosis clásicamente se ha considerado una consecuencia inevitable de la vejez por causas

mecánicas. Sin embargo, los avances en bioingenieria ponen de manifiesto que confluyen factores

sobre los genes que codifican el colágeno, factores metabólicos, inflamatorios, de regulación por

mecanotransducción y también de sobrecarga mecánica. Se han propuesto desequilibrios entre lasmetalopreteasas y sus inhibidores (2).

De las alteraciones biomecánicas del eje de los miembros inferiores, el genu-varo es la que con

más frecuencia condiciona al paciente a desarrollar una artrosis o, en el peor de los casos, la

agrava. Durante la marcha, la carga del apoyo es hacia el compartimiento interno; hay que

recordar que en el plano frontal un eje de cinco grados se considera aceptable. El eje de carga

mecánica normal debe pasar por el centro de la articulación; trazando una línea debe atravesar

desde la cabeza del fémur hasta la parte media, de la articulación del tobillo; cuando el eje

mecánico pasa por el compartimiento medial, se dice que es genu-varo, como en nuestra

paciente

Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan a una artrosis de predominio patelo-

femoral por el aumento de la presión lateral de la rótula sobre el fémur. Es decir, es muy probable

que nuestra paciente padeciera primero una artrosis tibiofemoral medial que luego evolucionó a

una artrosis patelofemoral (3)


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Sobre la artroplastia total que se le realizará a la paciente, está destinada a : Aliviar el dolor,

proporcionar un movimiento estable y corregir la deformidad y tiene indicaciones como:

Articulaciones dolorosas con deformidad o sin ella por gonartrosis, artritis reumatoidea, artritis

postraumática y otras artropatías no sépticas y debe realizarse en pacientes de edad avanzadasedentarias o con baja demanda física.

A pesar de los buenos resultados, el procedimiento no está exento de complicaciones post

operatorias tempranas o tardías, locales o sistémicas. En grandes series de la literatura mundial se

describen diferentes complicaciones, predominando, dentro de las sistémicas, la trombosis venosa

profunda que, sin profilaxis farmacológica, se presenta con una frecuencia que oscila entre el 40 y

84% según diversas series. Las infecciones se asocian con factores de riesgo como: artritis

reumatoide, diabetes mellitus, úlceras cutáneas, obesidad, infecciones de vías respiratorias y del

tracto urinario, falla renal, desnutrición, entre otros. La bacteria que con mayor frecuencia causa la

infección es el Staphylococcus aureus seguido de Staphylococcus epidermidis. Como profilaxis seusan cefalosporinas de 1era generación (cefazolina) a partir del momento quirúrgico, hasta

completar 3 días post operatorios.

Otro sitio de posibles complicaciones es la rótula reportándose: inestabilidad, fractura,

alojamiento, ruptura del mecanismo extensor (medialización de la rótula), corte insuficiente o

excesivo, lo que debe evaluarse en el transoperatorio, para conseguir que el deslizamiento sobre

la vertiente intercondílea sea adecuado. Otras complicaciones menos frecuentes son: necrosis de

la herida, aflojamiento aséptico, inestabilidad articular, rigidez articular, fracturas de la tibia o el

fémur y con menor frecuencia, lesión del nervio ciático poplíteo externo (4).

CONCLUSIONES

La artrosis resulta de eventos mecánicos y biológicos que desestabilizan el acoplamiento

normal de la articulación. Es una de las enfermedades más frecuentes en la actualidad.

La indicación de Artroplastía total de rodilla debe basarse en la edad y actividad física del

paciente, además de sus comorbilidades.

La complicación más frecuente de la Artroplastía total de rodilla es la trombosis venosa

profunda, por ello se recomienda profilaxis.


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BIBLIOGRAFÍA

(1) Álvarez López Alejandro, Ortega González Carlos, García Lorenzo Yenima.

Comportamiento de pacientes con gonartrosis tricompartimental. AMC [revista en la

Internet]. 2013 Jun [citado 2014 Sep 03] ; 17(3): 264-277. Disponible en:

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-02552013000300003&lng=es

(2) Francisco Pasos Novelo, expresidente de la Asociación Mexicana de Ortopedia y

Traumatología-Federaci. El tratamiento del dolor en la gonartrosis. Fuente: Revista Dolor

Clínica y Terapia Vol. V/ Num. 9/ JUNIO/ 2008. Disponible en:

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=55519

(3) Álvarez López Alejandro, García Lorenzo Yenima, López Lastre Guadalupe, López Lastre

Mercedes. Artrosis patelofemoral. Rev Cubana Ortop Traumatol [revista en la Internet].2013 Dic [citado 2014 Sep 03] ; 27(2): 230-240. Disponible en:

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-215X2013000200008&lng=es

(4) De Cárdenas Centeno Orlando M., Álvarez Cambras Rodrigo, Croas Fernández Félix

Antuán, Guzmán Vázquez Mariela, Hernández Masón Susana, León García Maribel.

Presentación de un protocolo para la artroplastia total de rodilla. Rev Cubana Ortop

Traumatol [revista en la Internet]. 2008 Dic [citado 2014 Sep 03] ; 22(2): . Disponible

en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-

215X2008000200001&lng


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Nombre del Historiador: JULIÁN RODRÍGUEZ KATTERYN Cargo: Estudiante

ECTOSCOPÍA

1) Estado de gravedad aparente: Estable, en posición de cubito dorsal activo, orientado enespacio tiempo y persona, y con disposición de colaborar.

2) Edad aparente: 60 años

ANAMNESIS

1) Datos de Filiación:

a) Nombre: Oscar Delgado Alvarado.

b) Edad: 62 años

c) Sexo: Masculino

d) Estado civil: Casado.

e) Ocupación: Sociólogo - Docente

f) Lugar de Nacimiento: Chiclayo

g) Lugar de residencia: Chiclayo – PJ. Suazo

h) Religión: Católico

i) Grado de instrucción: Superior j) Fecha de ingreso: 28 de Agosto del 2014

k) Hora de ingreso: 11:00 am

l) Fecha de entrevista: 01 de Setiembre del 2014

m) Hora de entrevista: 10:30 am

n) Tipo de anamnesis: Directa

2) Enfermedad actual:

a) Motivo de consulta: dolor de tipo sordo acompañado de pequeña herida de

aproximadamente 3cm con signos flogóticos en la región anteromedial de la piernaizquierda.

b) Tiempo de enfermedad: 12 años

c) Forma de inicio: Insidioso

d) Curso de enfermedad: Progresivo

e) Síntomas principales: Dolor en la región anteromedial de la pierna izquierda.

Imposibilidad de caminar con la pierna izquierda.


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3) Relato Cronológico:

Paciente varón de 62 años refiere que a mediados del año 2002 practicando deporte sufreun golpe en la parte posterior de la pierna izquierda, al momento del acto no le presta

importancia al dolor, y pasado 3 meses nota presencia de una masa en la región

anteromedial de la pierna izquierda; por lo cual acude al HAAA donde le sacan una Rx:

obteniendo como presunto diagnostico que es un Tumor ose localizado en la cara anterior

del peroné izquierdo, pero para observar el grado de malignidad le piden una biopsia, por

ello le refieren al Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (Lima); en dicho

nosocomio el resultado de la biopsia arroja que es un Leiomiosarcoma. Posteriormente los

médicos deciden retirar el tumor, luego de dicho procedimiento paciente refiere mejoría.

En el 2013 paciente acude al HAAA por presentar Dolor y supuración amarillenta, por locual le diagnostican Osteomilitis crónica. Recibe tratamiento quirúrgico con la extirpación

de la diáfisis del peroné.

En la actualidad paciente acude al HAAA por consultorio externo y refiere que hace

aproximadamente 2 semanas presentó una exacerbación de sus síntomas, dolor de tipo

sordo acompañado de pequeña herida de aproximadamente 3cm con signos flogóticos en

la región anteromedial de la pierna izquierda. El 28 de Agosto del 2014 es hospitalizado

para su posterior evaluación.

Al día de la entrevista el paciente se encontraba tranquilo sin los síntomas referidos y aesperas de un plan terapéutico.

4) Funciones Biológicas:

a) Apetito: Normal

b) Sed: Normal

c) Diuresis: 3 veces al día

d) Deposiciones: 1 vez al día

e) Sueño: Normal

5) Antecedentes:

PERSONALES:

A) GENERALES

a) Casa: Propia

a. Material: material noble


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b. Número de personas que habitan: 5

c. Número de habitaciones: 4

d. Crianza de animales domésticos: no refiere.

e. Luz eléctrica: Sif. Servicio sanitario: Si

g. Alimentación: Balanceada

h. Vestimenta: Condiciones de aseo y conservación regular

b) Viajes Recientes: no refiere

c) Deporte y ejercicio: No realiza desde hace mas de 8 años

d) Higiene: apropiada.

e) Contacto con personas enfermas: nunca

f) Hábitos nocivos:

a. Tabaco: niegab. Alcohol: niega

c. Drogas: niega

B) FISIOLOGICOS

a) Desarrollo Físico:

a. Pre-natal: Normal, sin complicaciones

b. Nacimiento: Normal, sin complicaciones

c. Post- natal: Normal, sin complicaciones

b) Desarrollo Psíquico:a. Comportamiento durante la niñez: Normal, sin complicaciones

b. Desenvolvimiento en el Medio escolar: Normal, sin complicaciones

c. Desenvolvimiento Familiar: Normal, sin complicaciones

C)

PATOLOGICOS:

a) Antecedentes de alergia: niega

b) Enfermedades:

Hipertensión arterial: niega

Diabetes Mellitus: niegaD) A. Quirúrgicos: 2 intervenciones quirúrgicas.

E) Hospitalizaciones previas: niega

F) Accidentes de consideración: niega.

G)

FAMILIARES: Niega


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EXAMEN FÍSICO

a) Examen General:

a. Control de Signos vitales

i. PA: 110/70 mmHg

ii. FC: 87 lpm

iii. FR: 14 rpm

iv. Tº: No se tomó

b. Apreciación General

Paciente estable, en posición de cubito dorsal activo, orientado en espacio tiempo y

persona, y con disposición de colaborar.

c.

Piel y faneras:

Piel humedad y caliente al tacto. Color trigueño, pálido, no se observan trastornos de

pigmentación, no presenta cicatrices en los miembros inferiores o superiores. Sin

onicomicosis en las uñas de los pies y manos. Sequedad del cabello.

d.

Tejido Celular Subcutáneo

Tejido celular subcutáneo, cantidad disminuida (los bordes de las estructuras óseas

palpables)No hay presencia de zonas edematosos, ni celulitis.

e.

Sistema Linfático

No se palpan ganglios inflamados.

f.

Aparato Locomotor

1) Inspección: pequeña fisura de aproximadamente 3cm con signos flogóticos en la región

anteromedial de la pierna izquierda. Leve atrofia del gemelo externo izquierdo.

2) Palpación:

Presencia de dolor en zona anteromedial y posteromedial de la pierna izquierda.

Sensibilidad conservada, temperatura tibia.

3) Movimientos:

Antebrazo derecho : todos los movimientos con normalidad.


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Muñeca derecha: todos los movimientos con normalidad.

Pierna derecha: todos los movimientos con normalidad.

Antebrazo izq : todos los movimientos con normalidad.

Muñeca izq: todos los movimientos con normalidad.

Pierna izq:

1) Examen Regional:

A) CABEZA

a) Cráneo: Forma normocéfalo, simétrico, sin exostosis y sin dolor

b) Cara:

Ojos:

Parpados: Sin edema

Pupilas: centrales, isocoricas, redondeadas, simétricas, reactivas a la luz y

acomodación.

Cornea: lisa, clara, transparente, de curvatura convexa en el ojo izquierdo.

Escleróticas: blancas.

Conjuntivas: pálidas, húmeda y sin lesiones.

Nariz: sin desviación, ni aleteo nasal, permeabilidad adecuada, sin congestión.

Oídos: simétricos, implantación normal, sin secreciones, respuesta auditiva

adecuada.

Boca : Labios color rosáceos. sin cianosis, sin cicatrices.

B) CUELLO:

Sin dolor al movimiento, ni rigidez ni tumoraciones, ni cicatrices.

Tiroides: No observable, ni palpable

Ganglios: sin adenomegalias

C) APARATO CARDIOVASCULAR:

a) Inspección: No se evidencia choque de punta.Tórax en tonel sin abombamiento. No se

observan palpitaciones. No ingurgitación yugular.

FLEXION: (++/+++)

EXTENSION: (+++/+++)

ABDUCCION: (+++/+++)

ADUCCION:(++/+++)

SUPINACION: (+++/+++)

PRONACION:(++/+++)


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b) Palpación: no se palpa choque de punta ni presencia de otros latidos. Pulso periférico

palpable, con ritmo y amplitud regular, de consistencia blanda. Se palpan pulsos en arteria

temporal, carótida, radial, humeral, tibial posterior y pedia.

c) Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos. No presencia de soplos. Pulsosperiféricos presentes. FC: 87 lpm.

D) TORAX Y PULMONES

a) Inspección: ambos hemitórax al mismo nivel. Expansión torácica simétrica, no

retracciones, no tirajes. No lesiones. Frecuencia respiratoria, amplitud y ritmo normales.

b) Palpación: Expansión torácica conservada.

c) Percusión: No se realizó.

d) Auscultación: No se realizó.

E) ABDOMEN

a) Inspección: abdomen plano simétríco, con presencia de cicatriz umbilical. No circulación

colateral.

b) Palpación: abdomen blando, depresible, signo de fóvea negativo, con dolor a la palpación

en el hipocondrio derecho, hígado no palpable, no se palpa hernias ni eventraciones.

c) Percusión: sonoridad conservada

d) Auscultación: No se realizó

F) GENITOURINARIO

No se realizó.

G) Neurológico

I. Olfacción conservada

II. Visión: normal

III. Motilidad ocular: responde a estímulos luminosos midriasis y miosis, levoversion,

dextroversion, infraversion y supraversión

IV. Visión Doble (-)

V. Sensibilidad de la cara y cornea (+)

VI. Simetría facial

VII. Audición Normal

VIII. Sentido del gusto Normal

IX. Deglución y fonación. Fonacion normal y deglución normal.

X. Fuerza muscular (+++/+++)


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LISTA DE PROBLEMAS

Dolor en pierna izquierda con imposibilidad para caminar. Fisura con Presencia de signos flogóticos.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Neoplasia maligna Con Proceso Inflamatorio Osteomielitis crónica. Sarcoma de partes blandas.

PLAN TERAPÉUTICO

a) Biopsia.

b) Gamagrafía: para ver si hay metástasis óseas

c) TAC: para registrar si existe metástasis en órgano blanco y el tamizaje TNM.

d) Quimioterapia: Esto puede encoger el tumor y facilitar la cirugía. También puede destruir

cualquier tipo de células cancerosas que se hayan diseminado a otras partes del cuerpo.

e) Cirugía se utiliza después de la quimioterapia para eliminar cualquier tumor remanente.

f) Amputación: La recidiva local es la indicación más frecuente de amputación.

g) Rehabilitación

ANEXO


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DISCUSIÓN

Los síntomas del paciente suelen ser insidiosos, el dolor óseo de larga evolución en la pierna

izquierda va acompañado de una tumoración (un bulto); lo cual nos inclina hacia una enfermedad

crónica.

Los valores de laboratorio están normales con la excepción de elevaciones de la fosfatasa alcalina

(signo de gran actividad tumoral o de tumores con gran diferenciación osteoblástica), y la LDH (es

un índice de proliferación en el seguimiento de una neoplasia).

El diagnóstico definitivo va precedido por una larga historia de consultas y tentativas terapéuticas

fallidas. La última biopsia realizada da como resultado: Sarcoma de partes blandas de grado III con

áreas anaplásicas y diferenciación condroide; lo cual se confirma con la RM.

Los sarcomas son tumores malignos del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo así

como del sistema nervioso periférico. Las características comunes a todos los sarcomas son su

rareza respecto a los carcinomas, que inciden preferentemente en edades juveniles o infantiles y

que afectan a cualquier estructura orgánica, siendo las extremidades y el retroperitoneo los

lugares más frecuentes.

En el esqueleto pueden aparecer sarcomas derivados de todas las estirpes celulares. Así, pueden

encontrarse tumores de células redondas, como los linfomas óseos y el sarcoma de Ewing, o de losrestos notocordales, como el cordoma. Sin embargo, la inmensa mayoría de los tumores primarios

del esqueleto dependen de las tres variedades de células fusiformes que conforman la mayor

parte de su volumen: de la matriz fibrosa derivan los fibrosarcomas, del cartílago derivan los

condrosarcomas y del hueso derivan los osteosarcomas (OS).

Los sarcomas de partes blandas tienen diferente origen celular y por consiguiente diferentes

diagnósticos, sin embargo se agrupan en forma conjunta debido a las similitudes en su apariencia

histológica, presentación Clínica e historia natural. Estos tumores embriológicamente se originan

en los tejidos derivados del mesodermo.

El mesodermo primitivo origina una serie de órganos como: riñón, uréter, oviducto, útero,

gónadas y corazón, así como también una amplia gama de tejidos hematopoyéticos, linfáticos y

reticuloendoteliales. El mesénquima primitivo, cadena de células disgregadas y matriz intercelular

dentro del mesodermo es muy importante para el desarrollo del tejido conectivo y sólo estos

tejidos cuando sufren transformación maligna se incluyen en la categoría de sarcoma de partes


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blandas, con la notable excepción de los neurosarcomas, tumores neuroectodérmicos primitivos y

probablemente los sarcomas de Ewing, los cuales se cree son de origen ectodermal.

A pesar que el esqueleto y los tejidos blandos somáticos representan aproximadamente el 75% delpeso corporal total, los sarcomas de partes blandas representan solamente el 1% de todos los

tumores malignos (excluyendo piel), en adultos. Los factores etiológicos y epidemiológicos son

poco conocidos. En Estados Unidos se diagnostican aproximadamente 5,700 nuevos casos de

sarcomas de partes blandas en adultos por año, y su incidencia anual es de 2 por 100,000

habitantes. Estas neoplasias son raras en Trujillo y presentan una tasa cruda de incidencia de 1.6 y

1.3 por 100,000 habitantes en varones y mujeres, respectivamente.

Los sarcomas de tejidos blandos clínicamente se presentan como tumores palpables o visibles,

típicamente indoloros o bien provocando dolor, o si son profundos, como síndromes

comprensivos de órganos vitales o estructuras nerviosas). La conducta clínica de estos tumores

está caracterizada por una tendencia a invadir extensamente tejidos blandos circundantes, asícomo una diseminación metastásica precoz especialmente a los pulmones.

Con respecto a localización topográfica, Lawrence y Col.; en una revisión de 5,812 pacientes

adultos con sarcomas de partes blandas, encuentran que la localización más frecuente ocurre en

extremidades (59.3%), seguida de tronco (17.9%), retroperitoneo (12.5%), cabeza y cuello (8.9%) y

mediastino (1.3%). Los tipos histológicos más frecuentes son el liposarcoma (32%),

fibrohistiocitoma maligno (14.8%) y leiomiosarcoma (13.8%).

Macroscópicamente se presentan como una masa lobulada, redondeada, de consistencia variable

entre blanda y duro elástica, de color blanco grisáceo o amarillento, en su mayoría bienencapsulada.

La historia natural de los sarcomas tiene 2 etapas: una etapa inicial de crecimiento local y la

segunda etapa de diseminación sistémica. En la primera aparece la inflamación local o la presencia

de masas profundas localizadas a las partes blandas; la duración de esta etapa puede ser variable

tanto en adultos como en niños, dependiendo en gran medida de la histología y el

comportamiento biológico del tumor y el hospedero.

La progresión tumoral y metastización se produce fundamentalmente por vía hemática resultando

el pulmón el órgano diana por elección, y posteriormente huesos e hígado. La diseminaciónregional linfática es menos frecuente (entre el 2 y el 4 %) y depende del tipo histológico del

sarcoma; los de mayor incidencia son el sarcoma sinovial, el rabdomiosarcoma y el sarcoma de

células claras donde el potencial metastásico oscila entre el 25 y el 40 %.


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El diagnóstico y estadiamiento, pilar fundamental para poder determinar una correcta selección

terapéutica, se sustenta en los estudios de imágenes y el estudio histológico mediante la biopsia

incisional o excisional en dependencia del volumen tumoral.

En la actualidad no se aconseja para tomar decisiones con respecto a estos tumores la biopsia

aspirativa con aguja fina, por no suministrar una muestra adecuada que permita su estudio

minucioso a través de técnicas especiales de inmunohistoquímica con la introducción de

anticuerpos y enzimas que pueden identificar subgrupos celulares en los diferentes tumores,

incluso los de histogénesis más controvertida y por tanto, reducir al mínimo las posibilidades de

error.

El procedimiento recomendado es la biopsia incisional para tumores mayores de 3 cm o la biopsia

excisional en tumores de diámetro inferior a los 3 cm, y siempre por un cirujano especializado,

pues una manipulación inadecuada puede impedir posteriormente una cirugía conservadora. Losestudios anatomopatológicos tienen una connotación especial por la identificación de la variedad

tumoral y porque establecen la gradación histológica que en la actualidad es el mejor indicador

pronóstico para la evolución y desarrollo de metástasis.

La resonancia magnética (RM) se ha convertido en la técnica diagnóstica ideal porque es capaz de

diagnosticar con exactitud la extensión tumoral, la relación del tumor con el paquete

neurovascular, definir el edema perineoplásico, el componente necrótico e identificar la

persistencia tumoral o la recidiva posterior al tratamiento. La tomografía computarizada puede ser

de gran utilidad en ausencia de la RM.

El estadiamiento completo conlleva estudio radiológico de tórax, ecografía toracoabdominal y

gammagrafía ósea para la pesquisa de focos de metástasis en los órganos de mayor incidencia

(pulmones, hígado y huesos).

La indicación de la arteriografía ha quedado limitada a casos con posibilidades de técnicas de

reconstrucción vascular. Dentro de los factores pronósticos el más importante es el grado de

malignidad del tumor a tal punto que las clasificaciones actuales de la UICC y la AJCC tienen en

cuenta este aspecto para la clasificación y los divide en:

• Tumores de bajo grado de malignidad.• Tumores de intermedio grado de malignidad.

• Tumores de alto grado de malignidad.

Este elemento es básico para la elección terapéutica tanto para definir la agresividad de la cirugía

como la asociación con otras armas terapéuticas (radio y/o quimioterapia).


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Otros aspectos a tener en cuenta es el nivel de profundidad (a mayor profundidad peor

pronóstico) y el volumen del tumor (peor pronóstico mayor de 5 a 8 cm).

Todo parece indicar que novedosas investigaciones de laboratorio podrán servir de valorpronóstico en los SPB, tales como altos niveles de expresión del antigen Ki-67 y de la glicoproteína

P, DNA aneuploide y translocaciones cromosómicas con reordenamiento de los genes SYT y SSX.

CONDUCTA TERAPÉUTICA

El tratamiento de elección de los SPB es la cirugía. Se recomienda para:

• Tumores grado 1: exéresis conservadora que consiste en la ablación tumoral por fuera de la zona

reactiva, más allá de la pseudocápsula (no se debe visualizar el tumor en el acto quirúrgico).

• Tumores grado 2 y 3: resección compartimental (RC) seguida de radioterapia (RDT) a dosis de 50a 60 Gy o la amputación. Los resultados obtenidos con la RC + RDT son similares a los obtenidos

con las amputaciones de ahí que en la actualidad se eviten en el 80 % de los casos.

De acuerdo con el margen de sección en esta cirugía se han clasificado en:

1. Cirugías radicales: las amputaciones y resecciones compartimentales (solo aplicable a regiones

del cuerpo dividida en compartimentos por ejemplo las extremidades).

2. Cirugías conservadoras: cuando el nivel de sección es por fuera de la zona reactiva más allá de la

seudocápsula.

3. Cirugía marginal: cuando se mantiene dentro de la zona reactiva.4. Cirugía intralesional: en la cual se secciona a través del tumor (inadecuada).

En lesiones ubicadas a sitios no compartimentados se realizará la exéresis conservadora seguida

por radioterapia. La efectividad de la quimioterapia en los SPB es limitada, pero no ineficaz como

se pensó por mucho tiempo, sobre todo desde la incorporación de las antraciclinas.

QUIMIOTERAPIA PARA LOS SARCOMAS DE TEJIDOS BLANDOS

La quimioterapia consiste en la utilización de medicinas para tratar el cáncer que se administran

por vía venosa u oral. Estos medicamentos entran en el torrente sanguíneo y llegan a todas lasáreas del cuerpo, lo que hace que este tratamiento sea de utilidad contra el cáncer que se ha

propagado (ha hecho metástasis) a otros órganos. Dependiendo del tipo y etapa del sarcoma, la

quimioterapia se puede administrar como tratamiento principal o como un tratamiento adyuvante

(adicional) a la cirugía. La quimioterapia contra los sarcomas de tejidos blandos generalmente

utiliza una combinación de varios medicamentos que combaten el cáncer. Los medicamentos que

se usan con más frecuencia son la ifosfamida (Ifex®) y la doxorrubicina (Adriamycin®). Cuando se


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usa la ifosfamida, también se administra el medicamento mesna, el cual no es un medicamento de

quimioterapia, sino que protege la vejiga de los efectos tóxicos de la ifosfamida.

Los medicamentos de quimioterapia eliminan las células cancerosas, pero también dañan aalgunas células normales. Los efectos secundarios dependen del tipo de medicamentos, de la

cantidad administrada y de la duración del tratamiento. Los efectos secundarios comunes de la

quimioterapia incluyen:

· Náusea y vómito.

· Pérdida de apetito.

· Caída del cabello

· Úlceras en la boca.

· Cansancio.

· Bajos recuentos sanguíneos.

Debido a que la quimioterapia puede dañar las células productoras de sangre de la médula ósea,

los pacientes pueden tener niveles bajos de células sanguíneas. Esto puede resultar en:

· Aumento de la probabilidad de infecciones (debido a muy pocos glóbulos blancos).

· Problemas con sangrado o moretones (debido a muy pocas plaquetas).

· Cansancio y debilidad (debido a muy pocos glóbulos rojos).

La mayoría de los efectos secundarios desaparecen una vez se detiene el tratamiento. El cabello

volverá a crecer después de que finalice el tratamiento, pero podría tener una apariencia distinta ala anterior. Existen remedios para muchos de los efectos secundarios de la quimioterapia. Por

ejemplo, se pueden administrar medicamentos para prevenir o reducir la náusea y el vómito.

Algunos efectos secundarios de la quimioterapia pueden durar por mucho tiempo o incluso

pueden ser permanentes. Por ejemplo, la doxorrubicina puede debilitar el corazón si se administra

en exceso. Si a usted se le va a tratar con este medicamento, su médico puede examinar su

función cardiaca con estudios especiales antes de administrarle este medicamento. El médico

también vigilará minuciosamente la dosis de doxorrubicina durante la terapia. Algunos

medicamentos de quimioterapia causan daños en los nervios (neuropatía), lo que ocasiona

problemas con adormecimiento, hormigueo o hasta dolor en las manos y los pies.Además, la quimioterapia puede dañar permanentemente los ovarios o los testículos, lo que

puede causar infertilidad (no poder tener hijos).


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CONCLUSIONES

Es de vital importancia realizar una buena anamnesis y examen físico. La clínica

presentada en este tipo de pacientes radica en síntomas insidiosos, y la norma es que el

diagnóstico definitivo venga precedido por una larga historia de consultas y tentativas

terapéuticas fallidas. El dolor es la más común de las quejas iniciales, a veces en relación

con algún traumatismo reciente.

La ausencia de signos específicos precoces, el bajo índice de sospecha tumoral en los

grupos de edad juveniles y la altísima frecuencia de síndromes dolorosos hacen que el

sarcoma se camufle durante semanas o meses tras diagnósticos como dolores de

crecimiento, tendinitis o sobrecarga muscular. En el caso de las variedades atípicas e indolentes de los adultos no es excepcional que el

diagnóstico tarde años en alcanzarse. La mayoría de las veces la sospecha de sarcoma

surge cuando aparece un tumor al realizar una RM en el curso de la investigación de un

dolor.

Los SPB de las extremidades dan lugar a tumores palpables, lo que adelanta su diagnóstico

respecto a los de localización central.

En los valores de laboratorio se suele encontrar: elevaciones de la fosfatasa alcalina, la

LDH o la velocidad de sedimentación globular. Solo los valores más extremos de LDH se

relacionan con un peor pronóstico.

Dependiendo de la localización y la etapa en que se encuentre el sarcoma, podrá utilizarse

la cirugía para extirpar el cáncer y parte del tejido adyacente. El objetivo de la cirugía es

extirpar el tumor por completo junto con al menos 1 a 2 cm (menos de una pulgada) del

tejido normal que rodea el tumor. Esto se hace para asegurar que no queden células

cancerosas.

La incorporación de la quimioterapia hasta ahora no ha modificado la sobrevida de estos

enfermos pero si el intervalo libre de enfermedad, y en asociación a la radioterapia ha

permitido el empleo de técnicas quirúrgicas conservadoras que garanticen la funcionalidad

y estética del área afecta.


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BIBLIOGRAFÍA http://www.aeasarcomas.org/3.html

http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S1852-74342009000100015&script=sci_arttext

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http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-espanola-cirugia-ortopedica-

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Farreras – Rozman. Medicina Interna. 16° edición. Madrid: Elsevier, 2009

Pritchard D. Tumores de los huesos y las articulaciones. En: Beers M; Berkow R dir. El

manual merck. 10ma ed. Madrid, Espana: Elsevier Espana S.A. 2003.

Cavalli F, Hansen. Oncología, Kaye S. Medical Oncology. Sarcomas 347-361 Dunitz.2000.

Pérez JC, Zaldua J. Sarcoma de partes blandas: Historia natural, Inmunohistoquímica,

Citogenética. Rev Oncología vol 9 no 1.9-27 1999.

Arenal F, Johnston J, Lang P. Resonancia Magnética (RM) de los tumores

muscoloesqueléticos. Estado actual y últimos avances. Radiología 2000;42(1)1-11.

Acosta A, Gonzalez L, Echavarria R, Gonzalez M. Reseccion del extrema proximal del

perone (Tenica de Malawer). Rev Electron Biomed [en linea] 2008. [fecha de acceso 3 de

Setiembre de 2014]; 1(59). URL disponible en:

http://bases.bireme.br/cgibinJwxislind.exe/iah/online/?Is isScript=iahliah.x

Aspecto especifico del diagnóstico, pronostico y tratamiento de los osteosarcoma. SEOM

[en linea]. fecha de acceso 3 de Setiembre de 2014]. URL disponible en:http://www.seom.org/enJinfopublico/infotipos-cancer I sarcomas I oseosewing I


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Nombre del Historiador: PASCO JUÁREZ OSCAR ENRIQUE Cargo: Estudiante

ECTOSCOPIA

Paciente varón de aproximadamente 60 años, en decúbito dorsal activo en aparente buen estado

general, orientado en tiempo espacio y persona, dispuesto a colaborar.

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

DIRECTA:

1.- FILIACIÓN: DATOS PERSONALES

a) NOMBRE Y APELLIDOS: Rosa-Peres Ocampo Julio b) EDAD: 64 años. c) SEXO: Masculino d) RAZA: Mestizo e) OCUPACIÓN: Profesor Cesante- Carpinteria ocasional f) LUGAR DE NACIMIENTO: Limabamba- Rodriguez de Mendozag) LUGAR DE PROCEDENCIA: Chachapoyas h) ESTADO CIVIL: Casado i) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior

j) RELIGIÓN: Católicak) FECHA DE INGRESO Y HORA: 24-08-2014 - 3 p.m

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

SÍNTOMAS PRINCIPALES: Dolor, flogosis, flictenas, impotencia funcional de piernaizquierda.

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 9 días

FORMA DE INICIO: Brusco

CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresiva

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor e impotencia funcional de pierna izquierda portraumatismo.

RELATO CRONOLÓGICO:Paciente varón de 65 años que hace 10 días presentó una contusión en la pierna izquierda.

Refiere que en el momento del traumatismo se encontraba bajando una quebrada de rio

trasladando un madero y producto de esto, se resbala enganchando su pierna izquierda

delante de su cuerpo realizando un movimiento rotacional y flexión de esta, dejando

además caer el madero en la pierna afectada. Este evento traumático, desencadenó un

dolor de moderada intensidad (EVA 6/10) en la parte antero-medial de la tibia a nivel de


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diáfisis, que se irradiaba hasta región plantar. Por lo cual es trasladado a la posta de

Rodríguez de Mendoza, donde se le inmoviliza y se le da analgésicos endovenosos, luego

es referido al hospital de Chachapoyas.

Ya en el hospital se hace estudio radiográfico, donde se le diagnostica doble fractura

cerrada de tibia y peroné. Se le administra suero salino NaCl 0.9 %, Tramadol (TMD) 100

mg cada 6 h y Metamizol (MTZ) 2ml/1 g cada 6 via EV , esa misma noche (9 p.m). y se le

ordena el gabinete de exámenes correspondientes.

Al día siguiente con el diagnostico de una fractura cerrada de tibia y peroné es referido a

este nosocomio. El dolor disminuye en reposo, presentándolo a la palpación (EVA 3/10) en

parte diafisiaria de tibia izquierda que se irradia a la parte posterior y región plantar

asociado lesión de partes blandas (flictenas y hematoma) con área de flogosis de 20 cm.

Desde hace 7 días las flictenas han ido reduciendo. Es tratado con ATB, se ha la retirado

los analgésicos (TMD Y MTZ).

Presenta la limitación funcional de la pierna izquierda progresiva desde el día del

accidente y está a la espera de ser intervenido quirúrgico.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:Apetito: Conservado (3 comidas al día).

Sed: Conservado (consumo de 1 litro de agua al día).

Sueño: Conservado

Diuresis: Volumen conservado (1200 ml diarios), color amarillo claro, de aspecto

transparente.

Deposiciones: una vez al día.

3.- ANTECEDENTES

ANTECEDENTES GENERALES:

NO TIENE HÁBITOS NOCIVOS REGULAR SITUACIÓN ECONÓMICA SOCIAL

RESIDENCIAS ANTERIORES: NO REFIRE

OCUPACIONES ANTERIORES NO REFIERE

INMUNIZACIONES. NO REFIERE.

ALERGIAS (MEDICAMENTOSAS – AL IMENTARÍAS) NO REFIERE

TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS NO REFIERE

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

PRENATALES:

EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO DE LA MADRE: NORMAL SIN COMPLICACIONES

GESTACIÓN: TERMINO

ENFERMEDADES INTERCURRENTES: NO PRESENTO NATALES (EDAD GESTACIONAL): 9 MESES


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TIPO DE PARTO: EUTOCICO LUGAR : LIMABAMBA

LACTANCIA Y ABLACTANCIA: NO SE ACUERDA

DESARROLLO PSICOMOTOR: NORMAL

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: NO REFIERE

ENFERMEDADES DE LA ADOLESCENCIA, ADULTEZ: HTA desde hace 5 años.

ANTECEDENTES FAMILIARESESTADO DE SALUD O ENFERMEDAD, HÁBITOS NOCIVOS DE LOS: MADRE CON HTA

EXAMEN FÍSICO

3.- EXAMEN GENERAL

A-CONTROL DE SIGNOS VITALES

TEMPERATURA: 37C

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19 RPM

FRECUENCIA DE PULSO: 78 PPM

PRESIÓN ARTERIAL:130/80MMHG

B- ASPECTO GENERAL64 años, en regular estado general orientado en espacio, tiempo y persona. Presenta buenestado de nutrición, buen estado de hidratación, en decúbito dorsal activo, afebril, ventilandoespontáneamente y colaborador en el examen.

C - EXAMEN DE PIEL Y FANERASPiel seca y lisa al tacto, normotermica, piel de color trigueño, un poco pálido, no se observantrastornos de pigmentación. Sin onicomicosis en las uñas. Sequedad del cabello. Equimosis yflictenas en remisión en región medial de diáfisis de tibia y parte medial de región plantar.Piel en caliente al tacto.

D - TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEOEdema y flogosis en región medial de diáfisis de tibia y parte medial de región plantar.Otras regiones sin alteraciones.

E - SISTEMA LINFÁTICONo se observa ni se palpa Ganglios cervicales, occipitales, axilares, supraclaviculares,epitrocleares.

F - APARATO LOCOMOTOR:

Postura: Encorvada

Marcha: Alterada, limitación al hacerlo por pierna izquierda


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Actitud: Sedestación, posición antálgica. (Pierna izquierda en rotación

externa por fractura.

Puntos dolorosos: Diáfisis de tibia, región lateral y posterior de la

pantorrilla y región plantar del pie izquierdo

Examen activo y pasivo:

No se realizó el examen activo, debido a la limitación funcional de la paciente que la

imposibilitaba ponerse en bipedestación.

Extremidades: Disminución de la movilidad de pierna izquierda, acortado en longitud

y pie rotado externamente. Se muestra deformidad anterior en región anterior de

pierna izquierdo por desplazamiento del hueso fracturado. Demás extremidades sin

alteración.

Huesos: Presenta dolor moderado en tibia diafisiaria, se exacerba con la palpación,

se irradia hacia región latero- posterior y planta del pie.

Articulaciones: Sin deformidades, no hay aumento de volumen, articulaciones sin

alteraciones.

Músculos: Tono, fuerza disminuido de acuerdo a edad. Aumento de masa grasa.

Resumen

EN LA REGION ANTERIOR DE LA PIERNA IZQUIERDA PRESENTA DOLOR ACOMPAÑADO DELESIÓN DE PARTES BLANDAS, AUMENTO DE TEMPERATURA Y EDEMA, FLOGOSIS QUE ESTAREMITIENDO.EXISTENCIA DE LIMITACIÓN FUNCIONAL DE LA PIERNA IZQUIERDA, DEFORMIDADANTERIOR DE LA PIERNA IZQUIERDA POR DESPLAZAMIENTO DE HUESO.

4.- EXAMEN REGIONAL

a) Cabeza:

Cráneo: Forma normo céfalo, tamaño, simetría, y sin dolor a la palpación.Cara:Forma ovaladaOjos:

Parpados: Sin edema

Pupilas: centrales, isocoricas, redondeadas, simétricas, reactivas a la luz yacomodación.


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Cornea: lisa, clara, transparente, de curvatura convexa

Escleróticas: blancas.

Conjuntivas: Un poco pálidas, húmeda y sin lesiones.

Nariz: forma convexo, sin desviación, ni aleteo nasal, permeabilidad adecuada, sin congestión.

Oídos: simétricos, implantación normal, sin secreciones, respuesta auditiva disminuida

Boca:

Labios color rosáceos

Piezas dentales incompletas.

Lengua un poco deshidratada.

Encías:

Normales, no se evidencian lesiones

Garganta:

Normal, sin evidencia de inflamación.

b) Cuello:

Presenta Movilidad, sin dolor, rigidez, ni cicatrices.

Tiroides: Tamaño normal simétrico, consistencia blanda, presencia de un tiroides normal,

no hay presencia de nódulos, no presenta dolor en esta área.

c) Tórax y pulmones:

Inspección: Forma esténica. Frecuencia respiratoria de 24 rpm, amplitud, y ritmo

respiratorio. No se encontró masas palpables. Palpación: Amplexación normales en hemitoráx. Vibraciones vocales no

evaluadas

Percusión: No evaluado Auscultación: Murmullo vesicular normales.

d) Cardiovascular:

Pulsos: Frecuencia, ritmo, intensidad, tono y amplitud normales.Región precordial:

Inspección: No se encontró anormalidades

Percusión: Matidez en el corazón. Palpación: No se encontró masas palpables.

Auscultación: No se auscultan soplos

e) Abdomen:

Inspección: Abdomen plano, sin cicatrices quirúrgicas.


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Palpación: Abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, hígado no

palpable, no se palpa hernias ni eventraciones

Percusión: matidez desde la región umbilical a la fosa iliaca derecha e izquierda,

SPAN hepático menor a 10 cm, signo de la oleada negativa. Auscultación: 12 Ruidos hidroaereos

f) GenitourinarioPunto percusión lumbar (-)Puntos reno ureterales (-)

No se palpan masas ni tumoraciones

g) Neurológico

- Nivel de Conciencia: Paciente en estado de alerta

- Orientación en tiempo, espacio y persona: Orientado en tiempo, espacio y persona - Evaluación de Nervios craneales

XI. Olfacción conservada

XII. Visión: Disminuida

XIII. Motilidad ocular: responde a estímulos luminosos midriasis y miosis, levoversión,

dextroversión, infraversión y supraversión

XIV. Visión Doble (-)

XV. Sensibilidad de la cara y cornea (+)

XVI. Simetría facial (+)

XVII. Audición disminuida

XVIII. Sentido del gusto conservadaXIX. Deglución y fonación (+)

XX. Nervio espinal sin alteraciones.

XXI. Trastorno de la Deglución y masticación (-)

- Sensibilidad: Presencia de la sensibilidad al tacto

- Sin signos meníngeos.

- Sin signos de focalización

LISTA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

- DOLOR EN PIERNA IZQUIERDA.- ROTACIÓN EXTERNA DE PIERNA IZQUIERDA.- ACORTAMIENDO DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO.- DEFORMIDAD DE PIERNA IZQUIERDA- IMPOTENCIA FUNCIONAL.- LESIÓN DE PARTES BLANDAS (FLICTENAS Y HEMATOMA EN REMISIÓN)


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DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

FRACTURA CERRADA DE DIAFISIS DE TIBIA Y PERONE ASOCIADO A LESIÓN DE PARTES

BLANDAS EN REMISIÓN.

EXÁMENES AUXILIARES

Bioquímica: 24/08/2014

Glucosa: 111 mg/dl

Urea: 38.8 mg/ dl

Creatinina: 0.76mg/ dl

Hemograma: 24/ 08 /2014

Glóbulos blancos: 10,800 /mm3

Hematocrito: 45,8 %

Hemoglobina: 14.5 g /dl

Plaquetas: 317,003/ mm3

Formula diferencial:

Abastonados: 00 %

Segmentado: 60 %

Eosinofilo: 00 %Basófilos: 00 %

Monocitos: 06 %

Linfocitos: 25 %

Rx AP y lateral de Pierna izquierda. (Fig1 y 2)

PLAN DE TRABAJO

Dieta blanda, reposo, inmovilización y cirugía.

Terapéutico:

NaCl 0.9% 1000 x 1 hr

Paracetamol 500 mg EV c/ 8hr

Metamizol 1g/2ml EV c /6 hr

Cefalexina 1g/ c/ 8h

Ortopédico-Quirúrgico: Reducción cruenta + Osteosíntesis.


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ANEXOS

Rx AP Rx Lateral

Fig 1 Fig 2Fractura en cuña espiroidea inestable cerrada de diáfisis de tibia y peroné

Clasificación AO 42 B1.3

Fig 3El grado de compromiso de tejidoS blandos en fracturas cerradas, correspondería al grado 3.

GRADO 3. (Contusión GRAVE). Tumefacción a tensión, flictenas y síndrome compartimental. según TSCHENEy GOTZE

(1)


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DISCUSIÓN

La semiología (dolor, impotencia funcional para elevar la extremidad, pérdida del control de

rotación del pie) del paciente nos haría indicar que estamos ante un paciente fracturado, esto seconfirma mediante las radiografías (Fig 1 y Fig 2).

En las fracturas de pierna, con excepción de las patologías, se registra siempre un antecedente

traumático.

El traumatismo que sufrió el paciente que le pudo llevar a este tipo de fractura es un mecanismo

de baja energía como las caídas simples que provocan desplazamiento inicial, conminución leve

(en cuña) y compromiso de partes blandas, viendo además el trazo de la fractura y el movimiento

que desató esto, hay que recalcar que el mecanismo es siempre torsional y por hiperflexión de la

pierna, que desgarra longitudinalmente el periostio y no altera la circulación endóstica y no hay

contacto con el medio externo, por lo mismo que se trata de una fractura cerrada.

Ahora también es importante señalar que ante un paciente fracturado, la inspección se facilita porlo que se trata de un hueso subcutáneo. Siempre debe examinarse el estado de la piel retirando

los vendajes, tomar los pulsos tibial posterior y pedio, evaluar la movilidad del pie por posibles

complicaciones neurológicas y considerar la formación de un síndrome compartimental. Este

último ocurre más en fracturas de alta energía en las que se buscar siempre.

La complicación vascular debe pesquisarse en especial en las fracturas de tercio proximal o con

desplazamiento, ya que la arteria poplítea se encuentra adyacente al plano oseo y relativamente

fija por el anillo del sóleo. (2)

Otro punto muy importante es que este segmento, en su cara anterointerna carece de músculos y

sólo se cubre de piel y TCS; por ello sus fracturas se exponen con mayor incidencia (75-85%),aunque en este caso se trata de una fractura cerrada como ya se vio (fig 3) A su vez, suele ser

asiento de hematomas, compromisos vasculonerviosos, osteomielitis, seudoartrosis y vicios de

consolidación.

El compromiso de partes blandas o nobles (fig 3) y el grado de desplazamiento fracturario

ocasionan los síntomas: dolor intenso, impotencia funcional absoluta, movimientos anormales,

crujido, aumento de volumen y deformación. Pasado el momento agudo puede presentar flictenas

(Signo de CHASSAINAC).

El tratamiento de este tipo de fracturas depende del grado de compromiso de partes blandasasociado, del desplazamiento y grado de inestabilidad de este. Como se ha observado la Rx y la

actitud antálgica del paciente, está claro que estaría indicado la cirugía, una osteosíntesis con

reducción cruenta (4)


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Si se hubiese tratado de una fractura abierta es necesario recordar la definición que es toda

aquella en la que su foco fracturario queda expuesto al exterior. Habitualmente se requiere más

energía que en una fractura cerrada para que se produzca este fenómeno y puede asociarse a

otras lesiones, como ocurre en los politraumatismos.(5)

Los accidentes de tráfico son precisamentela principal causa de fracturas abiertas.

Las fracturas abiertas se clasifican según el mecanismo de la lesión, la gravedad de las lesiones de

los tejidos blandos, la configuración de la fractura y el grado de contaminación.

Por otro lado, es importante reseñar que el pronóstico de las fracturas abiertas es mucho másfavorable en los niños que en los adultos, en los que la infección es excepcional y el retardo deconsolidación y la seudoartrosis ocurre en raras ocasiones.


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Un síndrome compartimental es una condición en la cual la presión incrementada dentro de un

espacio limitado comprime la circulación y por tanto afecta la función de los tejidos dentro de ese

espacio.

Es importante porque las elevadas presiones

intracompartimentales pueden llevar a

condiciones serias que amenazan la

extremidad e incluso la vida y la realización de

fasciotomías completas de los

compartimentos afectados puedes ser la única

manera de prevenir el daño permanente. (6)

La fuerte fascia alrededor de los

compartimentos prohíbe y limitan el incremento de volumen de sus contenidos. Si hay edema del

tejido dentro de uno de estos compartimentos, la presión se incrementa consecuentemente; aunpequeños incrementos en volumen pueden llevar a un incremento significativo de la presión.

El síntoma más importante es el DOLOR y aparece poco tiempo después de la lesión.

La causa más frecuente de síndrome compartimental son las fracturas. El edema de los tejidos

dentro del compartimiento disminuye la presión transmural en los capilares y las vénulas,

disminuye el flujo sanguíneo local y causa hipoxia tisular llevando finalmente a muerte celular. El

daño endotelial sostenido a su vez lleva a daño celular y a permeabilidad capilar incrementada

con fuga de plasma en el intersticio. Esto inicia el círculo vicioso de edema, presión alta, isquemia,

muerte celular y aún más edema, etc. La disminución de la presión capilar lleva a isquemiamuscular y nerviosa.

Estas se asocian con síndrome compartimental y por lo tanto son las situaciones clínicas en las que

la fasciotomía debe ser considerada profilácticamente. El síndrome compartimental agudo tratado

en forma precoz y adecuada no deja

secuelas funcionales, excepto la

cicatriz cuando ha sido necesaria la

descompresión quirúrgica. Por el

contrario, sin un manejo adecuado

las consecuencias funcionales son

desastrosas, instalándose la

contractura isquémica de Volkmann,

con retracción articular, posiciones

viciosas e importante déficit

sensitivo, con dolor neuropático

crónico de difícil manejo.


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CONCLUSIONES

Es importante reconocer la clínica de un paciente fracturado, en este caso a nivel de la

pierna, que se presenta con dolor, impotencia funcional para elevar la extremidad,

pérdida del control de rotación del pie.

Los mecanismos de baja energía como las caídas simples que provocan desplazamiento

inicial, conminución leve (en cuña) y compromiso de partes blandas (hematoma y

flictenas) , además el trazo de la fractura en cuña espiroidea que se desato en los huesos

comprometidos (tibia y peroné) por movimientos de torsión y flexión de la pierna.

El tratamiento de este tipo de fracturas depende del grado de compromiso de partes

blandas asociado, del desplazamiento y grado de inestabilidad de este. La cirugía, una

osteosíntesis con reducción cruenta es lo más indicado.

Dentro de las complicaciones de las fracturas cerradas, el síndrome compartimental es

una afección que puede llevar a daño en nervios y músculos, al igual que problemas con el

flujo sanguíneo, y es de vital importancia tener los cuidados necesarios con estos

pacientes para evitarlo, nótese que se manifiesta como inicialmente como un dolor

dentro del foco traumático.

En una fractura abierta habitualmente se requiere más energía que en una fractura

cerrada para que se produzca este fenómeno y puede asociarse a otras lesiones, como

ocurre en los politraumatismos. Además es necesario clasificarla según la gravedad de las

lesiones de los tejidos blandos, la configuración de la fractura y el grado de contaminación

para ver el pronóstico.


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BIBLIOGRAFÍA

1.- Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Lima). Facultad de Medicina. Escuela Académico

Profesional de Medicina Humana. Departamento Académico de Cirugía, Cirugía Ortopédica y

Traumatológica. Capitulo Traumatismos de pierna, tobillo

y pie. Dr. Manuel Barrenechea Olivera

2.- Silberman- Varaona, Ortopedia y Traumatología, 2da edición, Editorial Médica

PanamericanaCapitulo 61. Fracturas de la pierna.

3.- Toivanen JA: The management of closed tibial shaft fractures. Current Orthopaedics 2003;

17(3): 107-175

4.- Schmidt AH, Finkemeier CG, Tornetta P: Treatment of closed tibial fractures. Instr Course Lect

2003; 52: 607-622.

5.- Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one-thousand and twenty-

five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am

1976;58:453-8.

6.- Kalyani BS, Fisher BE, Roberts CS,Giannudis PV, Compartmente Syndrome of the forearm: A

systematic review, J Hand surg 2011; 36A: 535-543


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Nombre del Historiador: REYES VILELA BRYAN ALFREDO Cargo: Estudiante

ECTOSCOPIA

1. Estado de Gravedad : Aparente buen estado general.

2. Edad Aparente : Edad que aparenta es 20 años.

3. Signo Destacado : Facie dolorosa y limitación funcional.

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

1.- Filiación: Datos personales

- Nombre y Apellidos : Gerson Cahuatanta Guerrero

- Edad : 17 años

- Sexo : Masculino

- Ocupación : Estudiante

- Lugar de Nacimiento : Chepén

- Lugar de Procedencia : Chepén

- Estado Civil : Soltero

- Grado de Instrucción : Secundaria completa

- Religión : Católico

- Idioma : Castellano

- Persona Responsable : Padre

- Fecha de Ingreso y hora : Sábado 01/09/2014, a las 12:15 am

- Fecha de H. Clínica y hora: 01/09/2014

- Forma de ingreso : Emergencia, derivado del Hospital de Chepén

- Motivo de consulta : Dolor e limitación de la capacidad funcional de pierna derecha

por traumatismo de baja energía.

2.- Enfermedad Actual:

2.1 Síntomas Principales : dolor e hinchazón de tobillo derecho

2.2 Tiempo de Enfermedad : 1 día

2.3 Forma de Inicio : súbita

2.4 Curso de la Enfermedad: progresiva


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2.5 Relato cronológico:

Paciente varón de 17 años refiere que aproximándose las siete de la noche del

01/09/2014, se encontraba en su casa y bajando las escaleras, al llegar al últimopeldaño, sufre un desequilibrio y se “dobla” el pie derecho realizando un

mecanismo de pronación y supinación, continuamente según refiere, del tobillo.

Inmediatamente presenta dolor 6/10 en esa zona y leve dificultad en la

movilización que pocos minutos después incrementa el tamaño de su tobillo

derecho junto con el dolor y la limitación de la capacidad funcional. Pasando unos

minutos se dirige al centro de salud de Chepén lo que le dan un antiinflamatorio y

le derivan al Hospital Regional de Lambayeque para toma de su plata radiográfica

evidenciándose fractura de peroné derecho en su estructura distal y fractura del

maléolo tibial interno derecho. Se le hospitaliza para su respectiva programación

quirúrgica.

2.6 Funciones Biológicas:

Apetito : conservada (3 comidas diarias)

Sed : conservada (4 veces al día)

Orina : 3 veces al día

Deposiciones : conservada (1 a 2 veces al día)

Sueño : no variado, 8 horas

Cambios ponderables: ninguno

3.- Antecedentes

A- Antecedentes Generales:

- Vivienda : material noble

- Crianza de animales : no refiere

- Alimentación : balanceada, control en consumo de carnes

rojas y grasas.

- Vestimenta : ropa de hospitalización

- Hábitos Nocivos : niega

- Situación económica social : recursos moderados

- Residencias anteriores : no refiere

- Inmunizaciones : todas

- Alergias : niega

- Transfusiones sanguíneas : niega


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B-

Antecedentes Personales Patológicos

- Enfermedades de la Infancia: refiere presentar anemia en el nacimiento, ITU a los 2

años, pólipo en fosa nasal izquierda que se operó.

- Enfermedades de la Adolescencia, adultez: refiere ser diagnosticado de cálculos enla vesícula y programado para operación por recurrentes cólicos post pandriales.

- Hospitalizaciones anteriores: niega

- Intervenciones Quirúrgicas: operación menor de pólipo en fosa nasal izquierda

- Transfusiones: niega

C- Antecedentes Familiares

Estado de salud o enfermedad, hábitos nocivos de los:

- Padres: padre con gastritis controlada

- Abuelos: abuelo con diabetes no especificada- Hermanos: niega

- Personas que están en contacto con el paciente: niega

EXAMEN FÍSICO

1 - Examen General

A- Control de Signos Vitales

a. Temperatura : sin sensación de alza térmica no cuantificadab. Frecuencia Respiratoria: 18/min.

c. Frecuencia de Pulso : 78/min.

d. Presión Arterial : 120/85 mmHg

e. Peso : no determinado

f. Talla : no determinada

B- Aspecto General

a. Estado de Gravedad : Paciente de 17 años que aparenta regular estado general

Orientado en TEP.

b. Facies : dolorosa

c. Tipo constitucional : mediolineo

d. Actitud : decúbito dorsal activo

e. Estado de Nutrición : aparente buen estado nutricional

f. Estado de Hidratación : regular estado de hidratación

g. Grado de Colaboración: colaborador


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C - Examen de Piel y Faneras

a. Color: trigueño, no se observan trastornos de pigmentación

b. Temperatura: caliente al tacto en área comprometida

c. Consistencia de la piel normal a excepción del área comprometida que presenta

un área edematosa

d. Hallazgos anormales (describir): Se observa área edematosa en zona afectada con

presencia de hematomas en tobillo derecho en las regiones laterales y en cara

anterior de 4cm aproximadamente cada uno.

D - Tejido Celular Subcutáneo

a. Distribución normal

b. Hallazgos anormales (edema): presencia de edema en área comprometida.

E - Aparato Locomotor:

Postura, marcha, actitud. Puntos dolorosos, tono y tropismo.

Examen será activo y pasivo

Postura: Decúbito supino leve encorvado.

Marcha: Limitación al desplazarse por dolor de tobillo derecho.

Actitud: Decúbito dorsal activa con inmovilidad de la extremidad inferiorderecha

Puntos dolorosos: Dolor al tacto suave de epífisis distal de tibia y peroné

derecho, en regiones anteroposterior y laterales de la región articular del

tobillo derecho y en región plantar del pie derecho.

Examen activo y pasivo:

No se pudo realizar un examen en actividad o en bipedestación por la consecuente

dolor y limitación funcional de la zona articular del tobillo derecho del paciente

debido a la fractura sufrida.

Extremidades: Miembros superiores con capacidad functional conservada sin

ninguna limitación evidente. Miembros inferior derecho con disminución de la

movilidad en la articulación del tobillo debido a dolor manteniendo el pie

derecho en una leve flexión plantar. Miembro inferior izquierdo conserva su

capacidad functional sin alguna alteración.


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Huesos: Presenta dolor moderado a la palpación y al leve movimiento en la zona

de la articulación del tobillo derecho Según radiografia presentada, se evidencia

fractura suprasindesmótica de peroné derecho con fractura de maléolo tibial

interno derecho. Articulaciones: Moderada deformación por aumento de volumen de la

articulación del tobillo debido a edema en dicha región. Y limitación total a los

movimientos de dicha articulación debido a dolor y edema.

Músculos: Tono y fuerza muscular disminuida en miembro inferior derecho. Las

demás regiones del cuerpo sin alteración muscular.

4.- Examen Regional

A- Cabeza

- Cráneo: normocéfalo, simétrico, sin puntos dolorosos anormales, forma redonda.

- Cabellos: cabello color negro de consistencia fina, baja cantidad y textura seca

- Cara: presencia de lesión costrosa de 2cm de diámetro en región malar izquierda.

B- Cuello

- Forma cilíndrica, no se evidencia alguna alteración en la estructura normal, no

presencia de nódulos a la inspección ni a la palpación.

- No presenta ningún dolor en la zona y movilidad conservada en los límites normales.

C- Tórax y Pulmones

- Forma esténica- Frecuencia respiratoria es de 18, sin tiraje, con tipo de respiración tóraco-abdominal

rítmica.

- Amplitud respiratoria adecuada.

- Vibraciones vocales normales

- Sonoridad normal

- Ruidos respiratorios normales:

- Sin presencia de soplos.

D- Aparato CardIovascular:

- Sin alteraciones presentes. No soplos

E- Neurológico:

- Orientada en tiempo espacio y persona. Sin signos meníngeos. Sin signos de

focalización


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SIGNOS Y SÍNTOMAS

Dolor intenso al movimiento y palpación en zona articular del tobillo derecho

Edema de tobillo derecho Deformidad de tobillo derecho

Leve flexión plantar de pie derecho

Hematoma en tobillo derecho de 4 cm de diámetro.

DIAGNÓSTICO

Fractura suprasindesmótica de peroné derecho con fractura de maléolo tibial interno derecho por

fuerzas mecánicas de pronación-abducción del tobillo derecho

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Radiografía de tobillo derecho AP y lateral.

Ri

memoria de rotación externa

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