medicina preventiva libro

Salud Pblica y Medicina Preventiva

Educacin Sanitaria y Promocin de la Salud. Julio Martn Chaves

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U. T. 1. SALUD PBLICA Y MEDICINA PREVENTIVA

1. CONCEPTO DE SALUD

2. DETERMINANTES DE SALUD

3. SALUD PBLICA

4. SALUD COMUNITARIA

5. ESTRATEGIAS Y SERVICIOS DE SALUD

6. MEDICINA PREVENTIVA

7. CONCEPTO DE ENFERMEDAD

7.1. SIGNOS Y SNTOMAS

7.2. CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES

7.3. FASES DE LA ENFERMEDAD



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1. CONCEPTO DE SALUD

El concepto de salud que se ha tenido hasta bien avanzado el siglo XX, y que an hoy mantiene gran parte de la comunidad, ha sido de carcter negativo. Se posea salud cuando no se estaba enfermo. Esta ausencia de enfermedad, la salud vena definida por la no percepcin de enfermedad por parte del mdico, la sensacin de salud del ciudadano, las causas, circunstancias o condiciones por las que aqulla se produce (determinantes de salud), los criterios polticos, sociales y econmicos dominantes y los conocimientos cientficos.

Recientemente, entre 1940 y 1950, se ha dado un sentido positivo a las definiciones subjetivas de salud, al considerar sano al individuo o colectivo que siente bienestar en ausencia de malestar. As, en 1941, Sigerist defini: la salud no es simplemente la ausencia de enfermedad, es algo positivo, una actitud gozosa y una aceptacin alegre de las responsabilidades que la vida impone al individuo.

En 1945 Stampar present su definicin de salud, admitida universalmente y aceptada en 1946 por la OMS como punto uno de su carta fundacional: La salud es el completo bienestar fsico, psquico y social y no slo la ausencia de enfermedad o achaque, definicin en la lnea de las propuestas posteriormente por distintos grupos sanitarios catalanes, como Perpignan (1976) o Clavero (1978).

Estas definiciones tienen la gran ventaja de considerar la salud en un sentido holstico y positivo, ya que sta comprende todos los aspectos del ser humano de forma individual y colectiva. No obstante, ya desde los aos cincuenta se critican algunos aspectos de esta definicin: equipara bienestar a salud, lo que es utpico y no es del todo exacto, pues rara vez o nunca se alcanzar el completo bienestar fsico, mental y social; asimismo es una definicin esttica y adems subjetiva, ya que no puede medirse de forma objetiva.

En 1960 Sigerist empieza a valorar la salud desde una perspectiva dinmica cuando afirma: Vivimos un ritmo especfico, determinado por la naturaleza, la cultura y los hbitos. Un ritmo inalterado es la salud, la enfermedad es la interrupcin de ste. En un sentido parecido, en 1973 Lan Entralgo defini la salud como la capacidad del organismo de resistir sin reaccin morbosa, un estado habitual en el que se anan la normalidad y la posibilidad de un rendimiento ptimo.

La importancia que tienen en la salud determinantes relacionados directa o indirectamente con factores ambientales, las estrategias sanitarias y el control del medio ambiente (que se influyen recprocamente) y las asociaciones causales entre factores socioambientales y sus efectos sobre la salud, han causado que algunos autores aporten definiciones de salud relacionadas con el equilibrio medioambiental. Entre stas destaca la propuesta en 1970 por Wyllie, quien adapta y resume sus propias ideas y las de otros autores al afirmar que la salud es el continuo y perfecto ajuste del hombre a su medio ambiente, y la enfermedad el continuo y perfecto desajuste del hombre a su medio ambiente.

Con el fin de corregir parte de los defectos detectados en la definicin de salud de la OMS, Milton Terris sugiere que hay distintos grados de salud como los hay de enfermedad (fig. 1-1). Afirma que la salud tendra dos polos: uno subjetivo, la sensacin de bienestar, y otro objetivo y mesurable, la capacidad de funcionamiento, detectable en distintos grados. De acuerdo con estas ideas modifica la definicin de la OMS y define la salud como un estado de bienestar fsico, mental y social con capacidad de funcionamiento, y no slo la ausencia de enfermedad o achaque. Concepto ms ope-rativo, pues al suprimir el trmino completo elimina la utopa de la definicin anterior de Stampar, mantiene el bienestar y aade la capacidad de funcionamiento (capacidad de trabajar, estudiar, gozar de la vida, etc.). introduciendo la posibilidad de medir el grado de salud. En su trabajo Epi-demiologa de la Salud define distintos criterios de medicin: cuantificacin del rendimiento, estudio de la capacidad de funcionamiento, medicin de la falta de rendimiento, o las causas y motivos que dan lugar al buen o mal funcionamiento del individuo y de la comunidad. Con tales modificaciones se establecen las bases para pasar de un concepto esttico de salud a otro dinmico.



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En su trabajo Aproximaciones a la Epidemiologa de la Salud Terris establece el concepto continuo salud-enfermedad (fig. 1-2). La salud y la enfermedad formaran un continuo en que la enfermedad ocupara el polo negativo, en cuyo extremo estara la muerte, y la salud ocupara su polo positivo, en cuyo extremo se situara el ptimo de salud (segn la definicin de la OMS). En el centro habra una zona neutra donde sera imposible separar lo normal de lo patolgico, pues ambas situaciones coexisten. Tanto en el polo positivo (salud) como en el negativo (enfermedad) podran distinguirse diferentes gradaciones de salud o enfermedad. Al aplicar el esquema del continuo salud-enfermedad a la comunidad (fig. 1-3), dado que el ptimo de salud es difcilmente alcanzable y la muerte es inevitable, estos trminos se sustituyen por los de elevado nivel de bienestar y funcionamiento y muerte prematura.

Tanto la salud como la enfermedad son altamente influenciables por factores sociales, culturales, econmicos y ambientales. Todos estos factores actan sobre la zona neutra del continuo, provocando la evolucin hacia la salud o hacia la enfermedad, positiva o negativamente, de acuerdo con su mala o buena calidad.



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2. DETERMINANTES DE SALUD

Desde la Antigedad han preocupado las causas, condiciones o circunstancias que determinaban la salud, lo que se conoce a partir de los aos setenta como determinantes de salud. En la cultura asiriobabilnica, la prdida de salud se consideraba debida a un shrtu o castigo de los dioses. En la cultura del antiguo Egipto, se haca una interpretacin causal emprica para la medicina externa y religiosa para la interna. En la antigua China, de acuerdo con la filosofa imperante, se crea que las causas qu influan en la salud eran el Yang (el cielo, la luz, la fuerza, la dureza, el calor, la sequedad y lo viril) y el Yin (la tierra, la oscuridad, la debilidad, la blandura, el fro, la humedad y lo femenino), todo ello regido por el principio del Tao (ley natural).



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En el Corpus Hippocraticum las causas o determinantes de enfermar seran: internas (raza, temperatura, sexo y edad), lo que hoy se denomina marcadores de riesgo y se incluyen en los determinantes gentico-biolgicos, y externas (mala alimentacin, aire corrompido, traumatismos, parsitos, animales, intemperancias trmicas, venenos, etc.), que hoy se clasificaran como factores de riesgo y formaran parte de los determinantes medioambientales y de los estilos de vida. Galeno divida las causas productoras de enfermedad en externas o mediatas (trastornos alimentarios, sexuales o emocionales, excesos de trabajo, calor, fro, venenos, etc.), internas o dispositivas (edad, sexo, constitucin, etc.) y conjuntas o inmediatas, que seran el resultado de la accin de las primeras sobre las segundas. Los galenistas medievales llamaron a las internas res naturales, a las externas res non naturales y al resultado final la causa conjunta, continente o sinectica. Arnau de Vilanova distingue entre causas de complexin, de composicin, por solucin de continuidad y compuestas, que comprenderan todas las combinaciones posibles de las tres anteriores.

A finales del siglo XVIII, en su obra Poltica sanitaria, Johan Peter Frank describe toda una serie de determinantes que produciran la conservacin o la prdida de la salud. Posteriormente, al afirmar que la miseria del pueblo es la causa de la enfermedad destaca el papel de la pobreza como causa principal de enfermar. Esta afirmacin tambin ha sido sostenida por Horwitz en la descripcin del crculo pobreza-enfermedad, as como por la propia Asamblea de la OMS de 1969 cuando seal que la incultura y la pobreza son las principales causas de enfermedad.

Durante los aos setenta aparecen varios modelos que intentan explicar la produccin o prdida de salud y sus determinantes, entre los que destacan el modelo holstico de Laframboise (1973), el ecolgico de Austin y Werner (1973) y el de bienestar de Travis (1977).

El esquema de Laframboise fue desarrollado por Marc Lalonde, ministro de Sanidad canadiense, en el documento Nuevas perspectivas de la salud de los canadienses (1974). Segn Lalonde, el nivel de salud de una comunidad estara influido por cuatro grandes grupos de determinantes ( figura 21-1 y tabla 21-1):

1. Biologa humana (constitucin, carga gentica, desarrollo y envejecimiento).

2. Medio ambiente (contaminacin fsica, qumica, biolgica, psicosocial y sociocultural).

3. Estilos de vida y conductas de salud (drogas, sedentarismo, alimentacin, estrs, violencia, conduccin peligrosa, mala utilizacin de los servicios sociosanitarios).

4. Sistema de asistencia sanitaria (mala utilizacin de recursos, sucesos adversos producidos por la asistencia sanitaria, listas de espera excesivas, burocratizacin de la asistencia).



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En el momento actual se considera que casi todos los factores que integran los determinantes de salud son modificables. Algunos, como la biologa humana, que en 1974 se consideraba poco influenciable, pueden modificarse gracias a los nuevos descubrimientos genticos, diagnsticos y de terapias basadas en la biotecnologa. Esto es destacable si se tiene en cuenta su importante participacin en numerosos procesos (cncer, diabetes, enfermedad de Alzheimer, artritis, enfermedades cardiovasculares, malformaciones congnitas, etc.), lo que se traduce en su mayor responsabilidad como causa de salud y enfermedad en la actualidad.

Los factores que constituyen el grupo 2, medio ambiente, y el grupo 3, hbitos de vida y conductas de salud, de Lalonde en ocasiones son difcilmente separables; la pertenencia a uno u otro grupo es confusa. Por ejemplo, la drogadiccin es un hbito de conducta negativo de salud, pero a la vez es una contaminacin socio-cultural del ambiente. Como se puede observar en la tabla 1-1, existe una clara relacin entre la clase social y la presentacin de las distintas enfermedades, hbitos y factores de riesgo.



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El tercer determinante del grupo de Lalonde lo constituyen los hbitos de salud o estilos de vida.

El tercer determinante del grupo de Lalonde lo constituyen los hbitos de salud o estilos de vida. Se trata de comportamientos que actan negativamente sobre la salud, a los que el hombre se expone voluntariamente y sobre los que podra ejercer un mecanismo de control. Es el grupo que ms influencia tiene en la salud. Entre los ms importantes destacan:

1. Consumo de drogas: institucionalizadas (tabaco, alcohol), ilegales (cocana, marihuana, herona) y frmacos psicoactivos.

2. Sedentarismo y falta de ejercicio.

3. Mala alimentacin, con consumo excesivo de azcares y grasas de origen animal.

4. Situaciones psquicas morbgenas; situaciones de estrs, violencia, conducta sexual insana, conduccin peligrosa.

5. Mala utilizacin de los cuidados mdicos.

El cuarto y ltimo determinante del esquema de salud de Lalonde se corresponde con la organizacin de los cuidados sanitarios. Cita como. posibles efectos negativos la mala organizacin de los cuidados de enfermera, la inadecuada praxis mdica, el mal uso y abuso de los medicamentos y la produccin de sucesos adversos. En ellos incluye como productores de salud o enfermedad, adems de los referidos, los cuidados odontolgicos, la optometra, la psicopatologa y la podologa.

Todos estos factores son, por lo menos en teora, modificables, y hacia ellos deberan dirigirse de forma prioritaria las acciones de salud pblica. Adems todos ellos estn muy influidos por factores sociales.

Cuando, pocos aos despus, Lalonde valora la adecuacin entre el gasto sanitario y los distintos determinantes de salud, comprueha la inadecuacin del reparto (figuras 21-2 y 21-3), hecho ratificado por Dever al valorar la distribucin de la mortalidad y la correspondiente distribucin del gasto sanitario entre los distintos determinantes para Estados Unidos.



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En 1989 y 1999 Tarlov clasific los determinantes de salud en cinco niveles, desde el ms individual y dependiente del campo sanitario hasta el ms generalizado e intersectorial en el que apenas influyen las actuaciones en el campo de la salud. Tarlov excluye la atencin sanitaria como determinante de salud, considerndola como estrategia reparadora:

Nivel 1. Determinantes biolgicos, fsicos y psquicos.

Nivel 2. Determinantes de estilo de vida.

Nivel 3. Determinantes ambientales y comunitarios.

Nivel 4. Del ambiente fsico, climtico y contaminacin ambiental.

Nivel 5. Determinantes de la estructura macrosocial, poltica y percepciones poblacionales (tablas 1-3 y 1-4).



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Recientemente, en la conferencia celebrada del 10 al 12 de mayo de 1999 en Bethesda (Maryland), Tarlov describi un esquema de determinantes de salud ms prximo al descrito por Lalonde en el que distingui entre la gentica y la biologa, los comportamientos de salud, las caractersticas sociales y de la sociedad, la ecologa en su conjunto y los cuidados mdicos (fig. 1-4).



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En la misma convencin Starfield y Shi describieron un complejo esquema (especie de red u ovillo) para la prevencin de la muerte, la enfermedad y la discapacidad.

En sntesis, el genotipo del individuo se desarrollara a travs de una serie de cambios, durante los que adquirira una resistencia para mejorar su salud, bajo la influencia de los hbitos perniciosos o beneficiosos, el estrs, las condiciones sociales, el medio ambiente, las circunstancias socioeconmicas, el sistema de cuidados sociales y de salud pblica, as como los cuidados mdicos que recibiera. La influencia interrelacionada de todos estos factores, cuando son favorables, llevara al individuo a una mejor situacin de salud y calidad de vida.

3. SALUD PBLICA

Desde la ms remota antigedad, cuando los hombres se reunan en agrupaciones para constituir familias, tribus, poblados, regiones o pases, siempre creaban un sistema que se encargaba de cuidar su salud, un bien muy apreciado dada su necesidad para la caza, la guerra, el amor, etc. As aparecieron los primeros cuidadores de salud (sacerdotes, brujos, chamanes y curanderos) y empe-zaron a tomarse las primeras medidas sanitarias. Eran normas cvico-religiosas, culturales, estticas y legislativas, dirigidas a conservar la salud individual y colectiva para conseguir la supervivencia y bienestar del grupo.

Los egipcios introdujeron normas de higiene personal, conservaron el agua destinada al consumo sin contaminar y construyeron canales de desage para las aguas residuales. Los hebreos mantuvieron las normas aprendidas de los egipcios y. mejorndolas, crearon un cdigo escrito, el Levtico (1500 a.C.). En ste se recogan deberes personales y comunitarios de higiene, como el aseo personal, el aislamiento de leprosos, la recogida de basuras y desechos, la proteccin de la maternidad, la pureza del agua y la eliminacin de aguas residuales.

La civilizacin griega se caracteriz por desarrollar las normas de salud pblica hasta grados no alcanzados con anterioridad. Consider todas las normas previas y desarroll entre otras la higiene personal, el deporte, el culto a la belleza, la dieta alimenticia correcta y el saneamiento del medio ambiente. Durante el dominio del Imperio Romano se mantuvieron las normas de culturas anteriores y la ingeniera sanitaria avanz en gran medida con obras como los baos pblicos, las termas, los acueductos, la evacuacin de aguas residuales o la eliminacin de desechos. El gran desarrollo de la salud pblica que se produjo en la poca griega y romana est ntimamente ligado a las ideas de mejorar tanto el bienestar individual como el refinamiento y la esttica presentes en estas civiliza-ciones. Sin embargo, en ocasiones el concepto positivo de mejora de la salud coexiste con uno negativo de eliminacin deliberada de dbiles e invlidos, fundamentalmente en la cultura griega.

En la Edad Media, coincidiendo con el apogeo del cristianismo, se observa un retroceso en las normas de higiene y salud pblica, quiz con la nica excepcin de la cultura rabe. En los territorios conquistados por los musulmanes se mantuvieron las normas de higiene y se produjo un gran desarrollo de las ciencias mdicas. Por ejemplo, Mahoma prohbe el consumo de carne de cerdo por la gran infestacin de triquinosis que exista en el norte de frica, y el consumo de alcohol para evitar la deshidratacin de sus ejrcitos. Aparecen las grandes figuras de la medicina rabe como Averroes Avicena y otros. En el mundo cristiano, el desprecio de lo mundano y el cambio en las costumbres de la higiene personal, por considerar inmoral la contemplacin del propio cuerpo, lograron que se abandonase el bao corporal. La supresin de prcticas de recogida de aguas residuales y basuras, as como el abandono de los baos, las termas, las cloacas y los acueductos construidos por los romanos, llenaron las ciudades de suciedad, inmundicias y malos olores, lo que favoreci la aparicin de grandes plagas de transmisin fecohdrica (fiebre tifoidea) y por parsitos y roedores (peste y tifus exantemtico).

Las malas condiciones socioeconmicas, la falta de alimentos, los grandes movimientos migratorios por motivos blicos (expansin de los rabes), religiosos (peregrinacin a La Meca o cruzadas) y comerciales (apertura de las rutas transcaucsicas entre Oriente y Occidente, comercio martimo, etc.), unidos a la falta de higiene, dieron lugar a las mayores epidemias de la historia de la



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humanidad; de ah que la Edad Media se conozca, sanitariamente, como perodo de las grandes epidemias.

La lepra se extendi desde Asia Menor a toda Europa. Como primera medida sanitaria efectiva se decret el aislamiento, aunque a un precio inhumano e insostenible desde un punto de vista sanitario. Lo que en realidad se hizo fue decretar la muerte cvica de los enfermos de lepra; se les expulsaba de la comunidad y deban avisar de su presencia mediante un cuerno o campanilla, con lo que se consegua su aislamiento total. La separacin del resto de la poblacin, la vida a la intemperie y por tanto el sometimiento a las inclemencias climticas, unido a la carencia de alimentos, provocaba la muerte rpida del individuo. Con estas inhumanas, aunque eficaces medidas sanitarias, en el siglo XVI la lepra en Europa estaba prcticamente controlada.

La peste invadi Europa en el siglo XIV a travs de los contactos comerciales con Oriente. Se calcula que caus 25 millones de muertos, ms de la tercera parte de la poblacin del continente. Para combatirla se declararon estados de cuarentena en los puertos y fronteras y se establecieron cordones sanitarios que se demostraron ineficaces.

Durante el Renacimiento, a pesar del florecimiento de las ciencias y las artes, no se produjo ningn avance sanitario digno de mencin, ni tampoco se despert la conciencia sanitaria. Debieron pasar algunos siglos para que esto ocurriera, lo que coincide con el inicio de la Edad Contempornea.

El primer aldabazo de la conciencia sanitaria en la poca contempornea es obra de Johan Peter Frank, quien a principios del siglo XIX, con sus seis volmenes de Poltica sanitaria (publicados entre 1779 y 1819) y su conferencia en la ciudad de Padua Miseria populorum morboram genitrice, establece los principios de las acciones sanitarias gubernamentales. Sin embargo, es a mediados del siglo XIX (1839 a 1850) con los informes de Farr (1839), Chadwick (1842) y Shattuck (1848-1850), cuando se inicia realmente la salud pblica como filosofa social, prctica administrativa y poltica de gobierno. En este momento se establecen las bases de lo que ser el verdadero comienzo, aunque lento y dificultoso, de la salud pblica y de los servicios de salud destinados a dar cobertura sanitaria a la poblacin.

William Farr (1839), encargado de las estadsticas sanitarias de Londres, estudi las diferencias entre la mortalidad infantil y la expectativa de vida entre las distintas clases sociales, y observ que un nio de la clase social VI tena siete veces ms posibilidades de morir que aqullos de la clase social I. Por otra parte, la expectativa de vida media para la clase social VI era inferior a los 23 aos, en comparacin con los 45 aos de la clase I.

En 1842 el informe dirigido por Edwin Chadwick sobre el estado higinico de las grandes ciudades y los distritos populosos de Inglaterra y Gales, insisti en la relacin entre pobreza y enfermedad, y seal que mientras los habitantes de los lugares abandonados y sucios de las ciu-dades sean incapaces de valerse por s mismos y obtener viviendas mejores y ms saludables, con aire y luz suficientes, con abastecimiento de agua potable y con sistemas de eliminacin de aguas residuales, su salud y fuerza fsica se vern perjudicadas, y sus vidas acortadas, por la influencia del medio ambiente exterior. Este informe fue expuesto tras un ao de estudio y concluy que la salud depende en gran medida de las condiciones socioeconmicas y del saneamiento medioambiental. Como consecuencia, recomend la mejora del saneamiento, la creacin de cuerpos sanitarios dedicados a la proteccin de la salud de las poblaciones y el desarrollo de acciones directas respecto a determinados problemas, como la salud maternoinfantil.

En 1850 se emiti el Informe de la Comisin Sanitaria de Massachusetts, presidida por Lemuel Shattuck, que en la actualidad se considera la ms importante contribucin a los orgenes de la salud pblica norteamericana. Entre otras, incluye las siguientes recomendaciones para la mejora de la salud en el estado de Massachusetts: establecimiento de juntas locales y del estado de sanidad, creacin del cuerpo de polica sanitaria, elaboracin de estadsticas vitales, puesta en marcha de procesos de saneamiento, estudio de la salud de los escolares, tuberculosis, alcoholismo, enfermedades mentales, problemas sanitarios de la inmigracin, vigilancia del agua y los alimentos,



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eliminacin de aguas residuales, clases de higiene en las escuelas de enfermera y las facultades de medicina, prdicas acerca de la higiene en los plpitos de las iglesias, etctera.

En la segunda mitad del siglo XIX y a principios del siglo XX se producen los grandes descubrimientos microbiolgicos, se descubren los agentes causantes de las enfermedades infecciosas, las primeras vacunas y los sueros, y se inicia el estudio de las causas de enfermedades no infecciosas, como el escorbuto o la pelagra. Asimismo se desarrolla la ingeniera sanitaria, el saneamiento, la desinfeccin, etc. Sin embargo, no existen servicios de salud pblica que se preocupen, aparte de la proteccin de la salud, de su promocin y restauracin. A pesar de que a finales del siglo XIX Benjamn Disraeli reconoca por primera vez la obligacin de los gobiernos de cuidar la salud de los ciudadanos, hasta las primeras dcadas del siglo XX no empiezan a desarrollarse servicios sanitarios a cargo de distintas aseguradoras y del propio estado. Tales servicios de salud nacen con carcter central en Alemania y son coordinados por los gobiernos locales en Inglaterra.

A principios del siglo XX surgen las primeras definiciones de salud pblica. En todas ellas se habla del esfuerzo organizado de la comunidad. La definicin de mayor trascendencia, completa y que ha llegado hasta nuestros das, es la de C. E. A. Winslow (1920): La salud pblica es la ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficacia fsica y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para: a) el saneamiento del medio; b) el control de las enfermedades transmisibles; c) la educacin sanitaria; d) la organizacin de los servicios mdicos y de enfermera, y e) el desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren al individuo y a la comunidad un nivel de vida adecuado para la conservacin de su salud.

Hacia 1930-1940 se afianza cada vez ms el criterio de que la restauracin de la salud debe formar parte de la salud pblica, integrndose en los servicios o los sistemas nacionales de salud. Tambin en esta dcada se crean los servicios nacionales de salud (Inglaterra) y los seguros de asistencia sanitaria de amplia cobertura (Francia, Espaa, etc.).

La definicin actual de salud pblica comprende tambin las actividades organizadas de la comunidad en materia de restauracin de la salud. Por tanto, la salud pblica se definira como el esfuerzo organizado de la comunidad dirigido a proteger, fomentar y promocionar el bienestar de la poblacin cuando est sana, y a restaurar y restablecer su salud cuando sta se pierde y, en caso de necesidad, rehabilitar y reinsertar al enfermo, integrndolo de nuevo en su medio social, laboral y cultural.

Las acciones de salud pblica adaptadas al continuo salud-enfermedad se pueden resumir en: proteccin de la salud, prevencin de la enfermedad, promocin de la salud y restauracin de la salud (fig. 1-5). Las acciones de proteccin de la salud estn dirigidas al control del medio ambiente en su sentido ms amplio; se trata de prevenir los riesgos biolgicos, fsicos o qumicos respecto a la salud del hombre. Clsicamente se distingue entre medidas de vigilancia y control del medio ambiente y saneamiento ambiental, y aquellas medidas dirigidas a evitar la contaminacin de los alimentos y a garantizar su calidad nutritiva y sanitaria. Las acciones de proteccin de la salud se basan en conocimientos cientficos aportados por ciencias afines a la medicina y son desarrolladas por profesionales sanitarios pertenecientes a distintas disciplinas: mdicos, veterinarios, farmacuticos, licenciados en ciencias ambientales, tcnicos en higiene y seguridad en el trabajo, bromatlogos, qumicos, etc.

La promocin de salud y la prevencin de la enfermedad comprende aquellas actividades dirigidas al fomento y a la defensa de la salud y prevencin de la enfermedad mediante acciones que actan individual o colectivamente sobre las personas. Comprende mtodos eficaces de prevencin primaria y secundaria (inmunizaciones, educacin sanitaria, consejo sanitario, pruebas de deteccin). Fundamentalmente estas funciones seran aplicadas por mdicos ayudados por otros profesionales sanitarios (personal de enfermera, matronas, auxiliares, tcnicos de laboratorio o radiologa) o no sanitarios (socilogos, psiclogos, pedagogos).



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A pesar de que durante todo el siglo XX se van desarrollando servicios de salud pblica y de que los derechos sociales y humanos ya aparecen en la declaracin de Virginia en 1776 o en la de la Independencia Americana en 1791 (y los derechos del hombre son aprobados por la Asamblea Francesa en 1791 y 1793), es curioso que el derecho a la salud no se cite en ninguno de estos textos. El derecho a la salud no se contempla hasta la publicacin de la carta fundacional de la OMS en 1948 (aprobada dos aos antes). El 2 de mayo de 1948, en la Declaracin Americana de Dere-chos y Deberes de Bogot, tambin se recoge el derecho a la salud, que es refrendado en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos de 10 del diciembre de 1948: Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar. La legislacin sanitaria espaola no recoge el derecho a la salud hasta el texto constitucional. La Constitucin Espaola, en su Ttulo 1, captulo III, artculo 43, regula el derecho a la salud y hace al Estado y a los rganos gubernamentales sus garantes. La Ley General de Sanidad, en su Ttulo pre-liminar afirma que tiene por objeto la regulacin general de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la salud. Este no es un derecho fundamental en el sentido constitucional, ya que es recogido en el Ttulo III junto a otros derechos socioeconmicos y su defensa corresponde por definicin a los tribunales de justicia y no al Tribunal Constitucional. Ni siquiera la Ley General de Sanidad de 1986 garantiza la cobertura universal del derecho a la asistencia sanitaria, derecho que s fue garantizado en nuestro pas cuatro aos ms tarde en la Ley de Acompaamiento de los Presupuestos Generales del Estado de 1990.

4. SALUD COMUNITARIA

La salud comunitaria representa un avance ms en la evolucin de la salud pblica. Introduce el importante captulo de la responsabilidad y participacin de la comunidad en la planificacin, la administracin, la gestin y el control de las acciones que conducen al ptimo estado de salud de sus integrantes. Esta comunidad activa o participante (comunidad en accin) siente y administra como propias sus expectativas y energas para mejorar su salud.

La salud comunitaria se diferencia de la salud pblica en que sta es una accin gubernamental. En la salud comunitaria el gobierno sigue interviniendo, pero tambin la comunidad participa en la planificacin, la administracin, la gestin y el control de las acciones que conducen al estado ptimo de salud de los habitantes que la constituyen.



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Tal y como sealan Conill y ONeill, la salud comunitaria consta de dos polos principales, uno tecnocrtico y otro participativo. El polo tecnocrtico se nutre de conocimientos acerca de la salud pblica. En el concepto actual, la salud pblica equivale a la salud comunitaria si se le aade el polo participativo de la comunidad.

En la salud comunitaria, la informacin y la educacin sanitaria son necesarias no slo para que los ciudadanos contribuyan activamente a la proteccin, la promocin y la restauracin de su propia salud, sino tambin para que estn preparados a fin de que, mediante sus representantes democrticamente elegidos, puedan valorar las necesidades sanitarias de su comunidad, decidir acerca de las acciones prioritarias que deben emprenderse y evaluar la eficacia de tales acciones y la satisfaccin de los usuarios ante su puesta en funcionamiento.

La medicina comunitaria es la medicina primaria y supone la prestacin integrada de servicios preventivos y asistenciales a todas las personas sanas y enfermas de una comunidad. Tambin incluye la investigacin de los factores ambientales, sociales y conductuales causantes de enfermedad, as como la promocin de su correccin. La ejecucin corre a cargo del equipo de asistencia primaria (mdicos, enfermeras y trabajadores sociales), cuyos componentes llevan a cabo, de forma integrada, funciones de promocin de salud y prevencin de enfermedad, de asistencia sanitaria y de trabajo social, tanto en el centro de salud como en el domicilio del enfermo.

La asistencia hospitalaria debe estar estrechamente unida y coordinada con la primaria. Se realiza en dos niveles: hospital de distrito y hospital regional. Es muy importante respetar la gradacin de la asistencia. Al hospital de distrito nicamente deben llegar los problemas que no es posible resolver en el centro de salud, y al hospital regional slo han de remitirse aquellos problemas de alta especializacin (neurociruga, ciruga cardaca, quemados, ciruga plstica, etc.).

5. ESTRATEGIAS Y SERVICIOS DE SALUD

Recientemente, en su 53 asamblea, la OMS ha definido las estrategias mundiales para la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles y las condiciones que deberan rnejorarse en los sistemas de salud para obtener mejores resultados a inicios del siglo XXI.

En el informe del 23 de marzo de 2000, Gro Harlern Brundtland, Directora General de la OMS, seala como un verdadero desafo el rpido incremento de las enfermedades no transmisibles en todos los pases desarrollados y no desarrollados, por lo que se hace necesaria una estrategia de vigilancia, prevencin y control de las enfermedades no transmisibles. En dicho informe se proponen los siguientes objetivos:

1. Cuantificar y localizar las epidemias emergentes de enfermedades no transmisibles y analizar los factores sociales, econmicos. comportamentales y polticos determinantes de stas.

2. Reducir el nivel de exposicin de las poblaciones a los factores de riesgo ms frecuentes: consumo de tabaco, dieta malsana, falta de actividad fsica y sus determinantes.

3. Elaborar normas y directrices para intervenciones eficaces relacionadas con las enfermedades cardiovasculares, el cncer, la diabetes y las enfermedades respiratorias crnicas.

Con el fin de conseguir estos objetivos, la OMS requiere el apoyo completo de la comunidad para establecer una estrategia dirigida a:

1. Vigilancia de las enfermedades para determinar su magnitud y sus determinantes.

2. Promocin de la salud a lo largo de toda la vida y la prevencin de la enfermedad, con la finalidad de reducir la carga debida a mortalidad y discapacidad prematura.



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3. Innovacin en la atencin sanitaria, as como la adecuacin de la gestin del sector sanitario, que permitan prestar los servicios necesarios en el tratamiento de estas enfermedades, destinados a realizar intervenciones eficientes y equitativas socialmente.

En el discurso de la Directora General de 29 de marzo de 2000 y en el informe puesto a disposicin de los proveedores de salud el 21 de junio de 2000 acerca de los servicios sanitarios, se plantean los aspectos que requieren una actualizacin para adecuar los servicios de salud a la realidad socioeconmica de un pas, unido a la evaluacin de distintos aspectos de stos. En la figura 1-6 se describen las funciones y los objetivos de un sistema de salud pblica.

El informe Servicios de Salud 2000 de la OMS consta de 6 captulos. En el primero se estudia la importancia de los servicios de salud. En el segundo captulo se describe el performance de salud, es decir, cmo obtener los mejores resultados con los mismos recursos consiguiendo la mejor salud y la mayor equidad. El captulo tercero aborda la necesidad de que la salud pblica, el sistema sanitario, escoja las acciones ms adecuadas y prioritarias adaptadas a la realidad socioeconmica, demogrfica y geogrfica de un pas, organizndose de forma adecuada segn tales condiciones. El captulo cuarto est dedicado a los recursos necesarios: financiacin, instalaciones, material, otras infraestructuras y recurso humanos de todo tipo. El quinto se dedica al estudio de la financiacin del sistema: la eleccin del sistema de financiacin tiene una incidencia en la equidad de la distribucin del pago, es posible que los ricos y mejor dotados paguen a los pobres y a los enfermos. Es necesario establecer un sistema de distribucin justo en el que las personas de mayores ingresos y clase social y, por tanto, de menor riesgo, subvencionen a los de peores condiciones econmicas, con mayor riesgo de enfermar y ms necesitados de los servicios sanitarios. A ttulo de resumen, el sexto y ltimo captulo se dedica a cmo debe protegerse el inters general.

Los gobiernos deben ser los administradores de los recursos nacionales y garantizar el derecho a la salud de sus ciudadanos. Las polticas sanitarias deben definir el papel del sector pblico y privado en la prestacin de servicios sanitarios y en la financiacin de la salud. Solamente la buena organizacin del sistema sanitario (la salud pblica ejecutada por servicios pblicos y privados) puede garantizar unos cuidados de promocin y proteccin de la salud, de prevencin de la enfermedad y de restauracin de la salud eficaces y equitativos para toda la poblacin. Esto no depende de un mayor gasto del producto interior bruto en salud, sino de una adecuacin a los conceptos anteriormente enumerados, como se observa en la tabla 1-5, en la que se comparan los indicadores de la Unin Europea, Estados Unidos, Federacin Rusa, Australia y Japn.



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6. MEDICINA PREVENTIVA

Tradicionalmente, la medicina ha sido definida como el arte y la ciencia de curar y prevenir las enfermedades. La medicina tendra, pues, dos vertientes o apartados: la medicina preventiva, que incluira el conjunto de actuaciones y consejos mdicos dirigidos especficamente a la prevencin de la enfermedad, y la medicina curativa, que comprendera el conjunto de actuaciones mdicas dirigi-das especficamente a la curacin de la enfermedad.

En la actualidad existe acuerdo respecto a que, salvo excepciones, es muy difcil separar la medicina preventiva de la curativa. El cirujano que diagnostica y opera una apendicitis lleva a cabo medicina preventiva de la peritonitis. El pediatra que diagnostica y trata una amigdalitis estreptoccica est haciendo medicina preventiva de la fiebre reumtica y de la glomerulonefritis. El toclogo que vigila una gestante durante el embarazo y la atiende correctamente durante el parto tambin previene la morbilidad y mortalidad perinatales y posibles defectos del feto. Claro est que hay actividades mdicas que son fundamentalmente preventivas (inmunizaciones, quimioprofilaxis, educacin sanitaria de personas sanas, etc.), pero incluso stas se aplican o tendran que aplicarse integrarlas en la medicina asistencial primaria.

La medicina preventiva es, pues, una parte de la medicina. Su campo de accin es mucho ms restringido que el de la salud pblica, la cual, como se ha sealado, comprende todos los esfuerzos organizados de la comunidad para defender y promover la salud de sus ciudadanos y para recuperarla en los casos en que se haya perdido. Uno de estos esfuerzos, pero no necesariamente el ms importante, es el que aporta la medicina en sus dos vertientes, preventiva y asistencial.

Tal y como seala Hogart, en los ltimos aos el significado del trmino medicina preventiva se ha ampliado considerablemente. A pesar de que contina utilizndose para denotar la aplicacin por parte del mdico de los principios y tcnicas de la prevencin a pacientes individuales, se aplica cada vez ms a las actividades sanitarias organizadas de la colectividad para promocionar la salud (fomento y defensa de la salud de la poblacin mediante acciones que inciden sobre los individuos de esta colectividad). Los que aceptan este criterio amplio de la medicina preventiva la hacen equivalente a la promocin de la salud. Para ellos, la medicina preventiva incluira todas las actividades preventivas de los servicios de salud pblica que inciden sobre el individuo, tanto si se realizan sobre una base individual (vacunacin de un nio en una consulta mdica, educacin sanitaria mediante el dilogo de la entrevista,..) como colectiva (campaas masivas de vacunaciones, exmenes colectivos de salud, pruebas de deteccin en la poblacin, campaas de informacin y educacin sanitaria a travs de los medios de comunicacin de masas, etc.). En ltima instancia, todas estas acciones inciden sobre el individuo y son ejecutadas por los servicios mdicos y de enfermera segn los conocimientos cientficos aportados por la ciencia mdica. Por el contrario, las acciones de proteccin de la salud (sanidad ambiental e higiene alimentaria) inciden sobre el medio ambiente, no las ejecuta el mdico, sino otros profesionales de la salud pblica (farmacuticos, veterinarios, bilogos, ingenieros sanitarios) y sus bases cientficas no son aportadas por la medicina, sino por otras ciencias (ingeniera sanitaria, arquitectura, tecnologa de los alimentos).

En definitiva, tal como afirma Last, el trmino medicina preventiva, aun en su versin ms amplia, implica un encuentro ms personal (inmunizaciones, exmenes de salud) entre el individuo y el personal sanitario mdico que el que comportan las actividades de proteccin de la salud (potabilizacin y fluoracin de las aguas de abastecimiento pblico, higienizacin de la leche, evacuacin higinica de excretas). En este caso, el personal sanitario no mdico (farmacuticos, ingenieros sanitarios, veterinarios, etc.) no entra en contacto en ningn momento con el paciente. En la figura 1-7 se esquematizan todos los conceptos citados de forma fcilmente comprensible.

En el mbito de los servicios de asistencia sanitaria, en donde interesan las actividades de medicina preventiva que pueden llevarse a cabo en los servicios de asistencia primaria, por lo general se adopta el concepto ms clsico y restringido de medicina preventiva: actuaciones y consejos mdicos ejecutados por el mdico y sus colaboradores ms cercanos en pacientes individuales, en el marco de los servicios clnicos asistenciales y sobre la base de conocimientos cientficos aportados por la medicina. Este concepto est muy prximo al de medicina clnica



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preventiva, adoptado por el Stering Committee del Curriculum Development Project of the Center for Educational Development in Health (CRDH) at Boston University y la Association of Teachers in Preventive Medicine Foundation (ATPHF): La medicina clnica preventiva la constituyen aquellos servicios personales de salud proporcionados en el contexto de la medicina clnica, cuyo objetivo es el mantenimiento de la salud y la reduccin del riesgo de enfermedad y, en definitiva, de muerte.

7. CONCEPTO DE ENFERMEDAD

Ya se ha considerado la enfermedad como parte integrante de un proceso nico, el proceso salud-enfermedad. Cuando se rompe el equilibrio de ese estado, y la balanza se inclina claramente hacia el lado negativo, aparecen manifestaciones subjetivas y objetivas de enfermedad.

7.1. SIGNOS Y SNTOMAS

La enfermedad es por tanto una alteracin del estado y/o funcionamiento que se manifiesta por signos y sntomas.

1. Signo: es toda evidencia objetiva de enfermedad, y como tal puede ser medida. Ej.: fiebre, tensin arterial elevada, lesin pulmonar visualizada a travs de una radiografa de trax, etc.

2. Sntoma: es toda manifestacin subjetiva de enfermedad, y puede ser medida. Ej.: dolor. Algunos sntomas son a la vez signos. Tal es el caso de la fiebre que, siendo un signo de fcil medida, es adems un sntoma porque causa una alteracin y malestar en el organismo del enfermo que es percibido de distinta manera por cada persona.

3. Sndrome: se llama as al conjunto de signos y sntomas que caracterizan y definen a una determinada enfermedad o entidad nosolgica.

7.1. CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES

Son mltiples las clasificaciones que se pueden hacer de las enfermedades. Los criterios utilizados son diversos:

1. Segn la edad de aparicin

Enfermedades infantiles: sarampin

Enfermedades juveniles: parotiditis, mononucleosis infecciosa

Enfermedades del adulto: lcera duodenal

Enfermedades de la vejez: demencia senil, hipertrofia de prstata



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2. Segn su localizacin:

Enfermedades localizadas: Estn perfectamente delimitadas a una parte del organismo. Afectan a una estructura u rgano determinado y a veces al conjunto de rganos de ese aparato (aparato respiratorio, aparato digestivo, etc.).Son ej. el asma bronquial, la lcera gstrica o el infarto de miocardio. Cuando la enfermedad se extiende a todos los rganos de un mismo aparato o sistema (aparato circulatorio, sistema nervioso, endocrino, etc.), se habla de enfermedad sistmica como la hipertensin arterial o la diabetes mellitus.

Enfermedades generales: Afectan a todo el organismo. Ej.: Intoxicaciones .

3. Segn su duracin (patocronia):

Enfermedades agudas. Son aquellas que aparecen bruscamente y se caracterizan por su escasa duracin (de das a unas pocas semanas). Ej. bronquitis aguda.

Enfermedades crnicas . Empiezan a manifestarse lentamente y se caracterizan por su larga duracin, meses, aos y en muchas ocasiones no llegan a curarse nunca. Ej. bronquitis crnica, cirrosis heptica.

4. Segn su etiologa:

Enfermedades hereditarias: Se transmiten a travs de los progenitores, es decir de padres/madres a hijos/as a travs de los genes. Ej. hemofilia A por falta del factor VIII de la coagulacin. Las enfermedades hereditarias pueden aparecer en el momento del nacimiento o en edades posteriores.

Enfermedades congnitas: se adquiere durante el perodo embrionario o fetal y se manifiesta en el momento del nacimiento. Ej. sfilis congnita, rubola congnita,...

Enfermedades por agentes fisicos y/o qumicos: Como las originadas por el calor, frio, radiaciones, ruidos, gases, hidrocarburos, plaguicidas,...

Enfermedades por agentes biolgicos: Son las llamadas enfermedades infec-ciosas o transmisibles. Son debidas a bacterias, virus, hongos, parsitos, etc. Ejemplo: la tuberculosis por bacilo de Koch, la gripe por el virus influenza, micosis por cndida albicans o el paludismo por el plasmodium.

Enfermedades de la alimentacin: La falta de equilibrio en la dieta alimentaria originan un conjunto de enfermedades englobadas en la malnutricin. Ej. obesidad, marasmo,...

Enfermedades pscosociales: Estrs, depresiones, etc.



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5. Segn su patogenia:

La patogenia es la parte de la patologa que estudia los mecanismos por los que el agente agresor produce y desarrolla la enfermedad en el organismo humano. Segn este criterio las enfermedades se clasifican en:

Enfermedades inflamatorias: El organismo responde al agente agresor me-diante la inflamacin de la zona agredida, para defenderse. El agresor puede ser un agente biolgico (bacteria, virus, etc.). Ej. fornculo, papiloma. O bien un agente fsico, qumico, etc. Ej. dermatitis por leja o rayos solares.

Enfermedades inmunoalrgicas: El sistema inmune del individuo reacciona de manera anormal ante ciertos estmulos normales o bien la agresin de determinados agentes es mayor que la capacidad de respuesta del sistema inmune para vencerlos. Ej. asma bronquial , eccemas alrgicos,...

Enfermedades metablicas: Aparecen cuando se producen alteraciones del metabolismo. Las alteraciones pueden ser del metabolismo de los glcidos, como la diabetes, del metabolismo de los lpidos como las hiperlipemias, del metabolismo de las proteinas como las disproteinemias, del metabolismo del hierro como la hemocromatosis, etc.

Enfermedades constitucionales: Desencadenadas por factores hereditarios, que son predisponentes o determinantes de una enfermedad. Ej. esquizofrenia, lcera gastroduodenal, etc.

Enfermedades por modificaciones celulares: Las alteraciones celulares pueden ser tanto referidas al nmero de clulas como a su volumen o a sus formas:

Atrficas: Disminuye el volumen de las clulas. Ej. gastritis atrfica, atrofias musculares,...

Hipertrficas: Aumenta el volumen de las clulas. Ej. gastritis hipertrficas

Hiperplsicas: Aumenta el nmero de clulas. Ej. hiperplasia benigna de prstata.

Neoplasias o tumores malignos: Alteracin de la morfologa y crecimiento incontrolado de las clulas. Ej. cncer de pulmn.

Enfermedades degenerativas: producidas por alteraciones en la composicin qumica de las estructuras que forman los tejidos. Alteran los tejidos estructuralmente y afectan a las funciones de los aparatos o sistemas. Ej. artrosis, arterioesclerosis,...

7.3. FASES DE LA ENFERMEDAD

Toda enfermedad que se hace manifiesta tiene un curso o evolucin en el tiempo. Esta evolucin permite conocer en qu fase, estadio o perodo se encuentra.



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Estos perodos, que se observan especialmente en las enfermedades infecciosa, son los siguientes:

1. Perodo de incubacin o fase de latencia: Es el tiempo que transcurre desde que el agente agresor penetra en el organismo hasta que aparecen las primeras manifestaciones de la enfermedad. Es un periodo silencioso, que pasa desapercibido, de ah su nombre de periodo de latencia.

2. Perodo prodrmco: Empiezan a aparecer las primeras manifestaciones o sntomas, pero an son escasos. Estas manifestaciones son inespecficas.

3. Periodo de estado: Los sntomas y signos son ya manifiestos y alcanzan la mxima expresin. La sintomatologa es especfica de la enfermedad.

4. Perodo de resolucin: La enfermedad evoluciona hacia la curacin total, parcial o hacia la muerte. Los sntomas y signos disminuyen hasta desaparecer por muerte, por curacin, o parcialmente dejando secuelas.

Si durante la convalecencia aparece de nuevo la enfermedad se habla de recada; mientras que si se repite despus de haber recuperado la salud se habla de recidiva.

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