clase medicina preventiva 2015

7/26/2019 Clase Medicina Preventiva 2015

http://slidepdf.com/reader/full/clase-medicina-preventiva-2015 1/84

María Ana Mariño

Algunos conceptos generales y muchas dudas sobrenuestras intervenciones diarias

María Ana Mariño

La medicina ha avanzado tanto que pronto ya nadie estará sano.

Aldous Huxley



Qué hacemos??? Análisis de sangre

Rx tórax

ECG PEG

Screening de cáncer y otras enfermedades crónicas

María Ana Mariño



Cochrane 2012 Evaluar utilidad de los chequeos generales de salud

16 ECR más de 9 años seguimiento

Mortalidad, morbilidad N: 182.880

Datos sobre la mortalidad total reportados sobre155.899 participantes, 11.940 defunciones

• Krogsbøll Lasse T, Jørgensen Karsten Juhl, Grønhøj Larsen Christian,Gøtzsche Peter C. General health checks in adults for reducingmorbidity and mortality from disease. Cochrane Database of SystematicReviews. In: The Cochrane Library, Issue 10, Art. No. CD009009. DOI:10.1002/14651858.CD009009.pub10

María Ana Mariño

Ensayo/Año TA Col Tot

Talla,

peso

Score

riesgo ECG Bioquímica Historia Espir. Orina DBT

Ex.

Clín.

V y/o

A

Screening de

cáncer

Gotemburgo,

Suecia 1963

Sí Sí Sí No Sí TG, hto., VSG,

electrof. de

prots., Na,K,Cl

grupo sang.

Síntomas actuales,

hist.personal y

familiar

No Sí Glucemia

en ayunas

Sí Sí Rx de tórax

Kaiser

Permanente,

EE.UU. 1965

Sí Sí Sí No Sí Sí Síntomas actuales,

hist.personal y

familiar

Sí Sí TOTG Sí Sí Rx tórax,

mamografía,

ex. pélvico,

sigmoidosc.

Sur este de

Londres, 1967

Sí Probablem.

*

Sí No Sí Sí Síntomas actuales,

la historia personal

Sí No No Sí Sí Rx tórax, SOMF

Northumberland

Reino Unido 1969

Inciert

o †

Incierto † Incierto † Incierto † Incierto

†

Incierto † Síntomas actuales Incierto † Incierto † Incierto † Incierto

†

Incierto † Incierto †

Malmö, Suecia

1969

Sí Sí Sí No Sí Hto., TG, CT Entrevista y

cuestionario, no

expres.

Sí glucosa,

albumi-na

No Sí No Rx de tórax,

Citol. esputo

Estocolmo, Suecia

1969

Sí Probablem.

*

No No Sí Sí Síntomas actuales,

historia personal

No No No Sí Sí No

Gotemburgo,Suecia 1970 22

Sí Sí Sí No Sí No Antecedentesfamiliares

No No No No No No

OMS, Europa 1971 Sí Sí Sí No No No Síntomas actuales No No No No No No

Salt Lake City,

EE.UU. 1972

Sí Sí No No Sí Sí (12 pruebas) No Sí Sí glucosa en

sangre

No Sí Rx de tórax,

mamografía,

Pap

Mankato, EE.UU.

1982

Sí Sí Sí No No No No No No No No No No

OXCHECK, Reino

Unido 1989

Sí Sí Sí No No No Antecedentes

personales y

familiares

No No No No No No

Corazón de la

familia, UK 1990

Sí Sí Sí Dundee No No Antecedentes

personales y

familiares

No No Glucosa

capilar

Random

No No No

Ebeltoft,

Dinamarca 1992

Sí Sí Sí Anggaard Sí enzimas

hepáticas,

creatinina, VIH

(opcional)

No Sí Albuminuri

a y

hematuria

por tira

reactiva

No

glucemia

en ayunas

No Sí No

Inter99, Dinamarca

1999

Sí Sí Sí Precard Sí HDL, TG, VLDL,

LDL

No Sí No TOTG No No No

Resultados: SINDIFERENCIAS!!!!!!



Mortalidad Total

María Ana MariñoKrogsbøll.The Cochrane Library, Issue 10, Art. No.

CD009009. DOI: 10.1002/14651858.CD009009.pub10



Mortalidad por Cáncer

María Ana Mariño Krogsbøll. The Cochrane Library, Issue 10, Art. No.CD009009. DOI: 10.1002/14651858.CD009009.pub10



Mortalidad Cardiovascular

María Ana Mariño Krogsbøll. The Cochrane Library, Issue 10, Art. No.CD009009. DOI: 10.1002/14651858.CD009009.pub10


http://slidepdf.com/reader/full/clase-medicina-preventiva-2015 7/84María Ana Mariño

“Chequeo completo” de rutina

preestablecido

Examen Periódico de Salud cuyafrecuencia y contenido deberíanreflejar la condición única de riesgo de

cada paciente en particular.Puede ser



Niveles De Prevención

Enfermedad

Ausente

Enfermedad

Asintomática

Curso Clínico

Primaria: Remoción de FR Secundaria: Detección ytratamientoprecoces

Terciaria: Reducircomplicaciones

María Ana Mariño

Diagnóstico ClínicoComienzo

de la enfermedad

Tiempo

SCREENING

Basado en Fletcher RH, Fletcher SW, Fletcher GS. Clinical Epidemiology: The Essentials, 5thEdition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2013. Copyright © 2013 Lippincott Williams &



Condición Prevenible

Magnitud deldaño

Calidad de laprueba descreening

Calidad de laintervención

de prev. 1°

Efectividad deltratamiento en

prev.2°

Dra. María Ana Mariño

SESGOS,SESGOS!!!



Imagine un Problema Clínico

Prevalencia de la enfermedad ‘X’: 1 de cada 1.000habitantes

Existe un test para enf . ‘X’ muy bueno. Sensibilidades 95% y 95% de especificidad.

Tiene una paciente, Sra. A. Todo lo que Ud sabe es

que la Sra. A tiene un test positivo para la enf . ‘X’.

María Ana Mariño



Cuán probable es que ella tenga la

enfermedad `X`? N=1000

Verdaderos positivos: 1

Falsos positivos: 1000-950 = 50 (Especificidad 95%) VPP de un test + :VP/VP+FP= 1/51

Esto es -- < 2% probabilidad de enfermedad

María Ana Mariño



Mamografía

Reducción del 15 % de la mortalidad por cáncer demama en screening.

Sensibilidad: 77 % a 95 %, Especificidad: 94 % a 97 %

Fletcher SW et al. J Natl Cancer Inst 1993 Oct 20;85(20):1644-56

Gøtzsche P et al. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane

Library, Issue 4, Art. No. CD001877 2014 Nelson HD et al. Ann Intern Med. 2009 Nov 17;151(10):727

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Breast Cancer.Recommendation Statement. Date: November 2009. Updated: December 2009

María Ana Mariño



Edad

N°/1000 mujeres Proporción

de muertespor cáncer demama enrelación atodas las

muertes (porciento)

Casos decáncer demama

invasivo

Muertes porcáncer demama

Muertes porcualquiercausa

40 años 15 2 21 2 / 23 (8,7)

50 años 28 5 55 5 / 60 (8,3)

60 años 37 3 126 3 / 129 (2,3)

70 años 43 9 309 9 / 318 (2,8)

80 años 35 11 670 11/681 ( 1.6 )

Posibilidades de desarrollar y morir por cáncer demama dentro de los próximos 10 años UpToDate 2014

99,8% prob deNO MORIR

por Ca mama

Para cálculo de riesgo individual http://www.cancer.gov/bcrisktool/ María Ana Mariño

http://www.cancer.gov/bcrisktool/






Mamografía en Mujeres Menores de 50

Años Mamografía es efectiva (según algunos) parareducir mortalidad pero…

Para cada mujer entre 40 a 50 años, la reducción

de su riesgo de no morir por ca mama mejora de99.8% a 99,85% NNS más de 1900 mujeres para evitar una sola

muerte por cáncer de mama durante 11 años de

seguimiento, Aproximadamente 2000 mamografías con

falsos positivos

María Ana Mariño

Nelson H D et al. Ann Intern Med 2009;151:727-737



Rendimiento de

las mamografíasanormales según

la edad de las

pacientes

María Ana Mariño

Número de mujeres sin cáncerde mama por cada mujerdiagnosticada con cáncer de

mama entre las que tienenuna mamografía anormalobtenida por screening.



“Dr. Porqué no me chequea la

tiroides” Trastornos frecuentes

TSH 3° generación tiene altísima sensibilidad para

diagnóstico de trastornos funcionales Hacemos el screening?...

María Ana Mariño



Calidad de la Evidencia de

Asociación e Intervenciones

María Ana Mariño

Surks MI, Ortiz E, Daniels GH,et al. Suclinical thyroiddisease: scientific review and guidelines for

diagnosis and management. JAMA 2004;291(13):1562



Y los nódulos??? Y el cáncer???

María Ana Mariño

http://www.cancer.gov/espanol/cancer/tiroides.pdf

El diagnóstico precoz del cáncer de tiroides noha tenido impacto en la mortalidad







Screening de prevalencia y screening de

incidencia

María Ana Mariño Up To Date

N° de casos nuevos detectados

Tandas de screening



María Ana Mariño



Prevención Secundaria: Cuidado

con los sesgos… 1. “Lead-time” 2. “Lenght-time” 3. Sobrediagnóstico4. Sesgo de selección

Fletcher SW . Evidence-based approach to prevention Up To Date 2014 Brawley OW, Kramer BS. Prevention and Early Detection of Cancer. Harrison's

Principles of Internal Medicine, 16th Edition

María Ana Mariño



1. Lead-time: prolongar sólo tiempo que se

tiene el diagnóstico

Fletcher SW . Evidence-based approach to prevention Up ToDate 2006; 14.3

María Ana Mariño

Sin screening

Detectado por screening,

tto. Precoz no efectivo

Detectado por screening

Tto. Precoz efectivo

Muerte

Mejoría de

sobrevida

Diagnóstico

UpToDate



2. Length-time: se detectan más casos de

mejor pronóstico

María Ana Mariño

Fletcher SW . Evidence-based approach to prevention. Up To Date

Tiempo

Diagnóstico luego

de los síntomas

Detección

Por screening

T am añ o , e s t a d i o t um or al



3. Sobrediagnóstico en cáncer

María Ana Mariño

Welsh HG. Should I be tested for cancer? Maybe not

and here's why. Berkeley and Los Angeles, California:University of California Press, 2004



Esserman. Lancet Oncol 2014; 15: e234–42

Diagnóstico

precoz útil

Diagnóstico

precoz inútil

Terapia

sistémica útil



Sesgo Cómo evitarlo “Lead time”: parece mejorarsobrevida pero sólo extiende

tiempo de enfermedad conocida

Usar tasa de mortalidad en vezde tasa de sobrevida

“Length time”: se detectan máscasos de mejor pronóstico

Usar resultados de ECCA

“Compliance”: es lo quemejoraría el pronóstico y no eltest de screening

Usar resultados de ECCA

María Ana Mariño



La Prevención Puede

Causar Daño:

Riesgo de resultado falso positivoEfecto de etiquetado

Riesgo de sobrediagnóstico

María Ana Mariño



La Prevención Puede Causar Daño:

Mecanismos del Sobrediagnóstico

Por screening en asintomáticos

Por uso de pruebas ultra sensibles en sintomáticos "Incidentalomas"

Por una ampliación excesiva de criterios diagnósticosde una enfermedad (Osteopenia??!!!)

Moynihian BMJ 2012;344:e3502

María Ana Mariño



Los impulsores

Moynihian BMJ 2012;344:e3502 María Ana Mariño

Sobre

diagnóstico

"anomalías" cada

vez máspequeños

Interesescomerciales yprofesionales

Conflictos deinterés (EJ DSM

V)Se castiga

subdiagnósticopero no

sobrediagnóstico

Creer que “más esmejor” sin tener

en cuenta susriesgos




María Ana Mariño



FUENTE DE LAS RECOMENDACIONES

SOBRE PREVENCIÓN Guide to Clinical Preventive Services (de USPSTF) Canadian Task Force on the Periodic Health

Examination

Comité de Prácticas Médicas del American Collegeof Physicians ( ACP) National Guideline Clearinghouse NIH - National Institutes of Health CDC Center for Disease Control and Prevention

Revisiones Sistemáticas de ColaboraciónCochrane NICE National Institute for Health and Care

Excellence NCI National Cancer Institute

María Ana Mariño



Grado de las Recomendaciones

según la calidad de la evidencia USPSTF

A: POR FAVOR HÁGALO B: Hágalo C: Piénselo, individualice D: Por favor no lo haga I: No sabemos…

María Ana Mariño



GRADE

http://www.gradeworkinggroup.org/

María Ana Mariño





U.S. Preventive Services Task Force(USPSTF) 2015

María Ana Mariño



18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75


M y V periódicamente (A)

V c/5 años (A)M con FRC c/5 años (A)

M cada 3 años (A)

M c/2 años (B)

M y V (A)

M (B)Detec. Periódicamente en M y V (B)

Años

V (B)

M

M y V con >riesgo (B)

TA

Coleste

rol

AAA

DBT 2

Pap

Mamog.

Ca colon

DMODepres

Prev.caídas

VBG

FRC (B)FRC (B)

76 a 85 años (C) > 85 años (D)

CA próstata NO (D)

>75 a (I)

MyV (B)

M ‹ 50 años (C)

M periódicamente (B)

M y V (B)



Años

18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

María Ana Mariño

Screening de Obesidad (B): periódicamente en M y V

Ác.Fólico en M (A)

Cesación TBQ (A), mal uso alcohol (B): periódicam. M y V

Dieta saludable en personas de riesgo (B): periódicamente

Clamidia: M en riesgo

HIV: M y V (A)

AAS: M prev ACV siB>R (A)

AAS: V prev IM si B>R (A)AAS: V (D)AAS: M (D)

M

Sífilis: M y V en riesgo (A)

M Gonococo: M en riesgo



¿Cumplimos todas las recomendaciones “A”

y “B”? … Y si además sí recomendamos “I” o incluso “D” …

María Ana Mariño



Recomendaciones “D” según USPSTF: NO

HACER

Screening de Cáncer de vejiga, páncreas Screening de cáncer de ovario, testículos Screening de cáncer de próstata Screening de cáncer colorrectal en mayores 86 años Screening de EC V en adultos de bajo riesgo

β- carotenos y Vitamina E Pap en mayores de 65 años o histerectomizadas Screening de HCV, HVB, sífilis Screening de estenosis carotídea asintomática Detección de enfermedad arterial periférica Detección de EPOC con espirometría TRH posmenopáusica para prevención primaria de problemas crónicos Detección de la bacteriuria asintomática en no embarazadas Quimioprevención del cáncer de mama en mujeres sin riesgo aumentado




Screening de DM tipo 2

No hay pruebas firmes que la detección por rastreode la diabetes tipo 2 y la intervención tempranadisminuyan la mortalidad o mejoren los resultadosen salud a largo plazo Griffin SJ et al Effect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2

diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156

Simmons RK et al. Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial. The Lancet, doi:10.1016/S0140-6736(12)61422-6

JNC 8). JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427

María Ana Mariño




ADA USPSTF En todos los adultos con sobrepeso y FR:

La inactividad físicaFamiliar de primer grado con diabetes Alto riesgo por raza / etnia (por ejemplo, afroamericanos,latinos, nativos americanos, asiático-americanos, las islasdel Pacífico)Madres de un bebé de peso> 9 libras o tuvieron DMgestacionalHTA (≥ 140/90 mmHg o en tratamiento para lahipertensión)Colesterol HDL <35 mg / dl (0.90 mmol / L) y / o TG>250 mg / dlMujeres con SOP A1C ≥ 5.7%, IGT o IFG en pruebas previas

Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a lainsulina (por ejemplo, , obesidad severa, acantosisnigricans)•Antecedentes de ECV

En ausencia de los anteriores, comenzar a los45 años al menoscada 3 años, o más frecuentemente según resultados iniciales

y el estado de riesgo.

Adultos Asintomáticoscon TA > 135/80 mm

Hg (Rec.B) 2008

“Draft” Actual (2015) Adultos asintomáticos

en mayor riesgo

(Glucemia para todos ytodas…)



Respaldo de las recomendaciones

(?) ADDITION-Europe: tratamiento intensivo de personas

con DBT 2 diagn por screening a 5 años: sin diferenciasignificativa en mortalidad o enf.CV

ADDITION-Cambridge (alto riesgo): el screening vsno screening no redujo la mortalidad CV a 10 años

Estudio Ely (riesgo normal): el screening vs no

screening no redujo la mortalidad global a 10 años El tratamiento de la glucemia en ayunas alterada o la

intolerancia a la glucosa en ayuna se asoció con retrasoen la progresión a la diabetes (USPSTF).


Recomendaciones para Det.Osteoporosis



María Ana Mariño

Org. Mujeres Hombres

USPSTF

DMO en mujeres ≥65 años de edad y en las más jóvenes, con riesgo de fractura ≥que el de una mujerblanca de 65 años de edad que no tiene factores de

riesgo adicionales

Insuficiente evidencia

NOF DMO para todas las mujeres ≥ 65 y yposmenopáusicas mujeres <65 años, con base en elperfil de factores de riesgo

DMO para todos los hombres ≥ 70 años yhombres de 50 a 69 y, sobre la base deperfil de factores de riesgo

OMS

La evidencia indirecta apoya a las mujeres dedetección ≥ 65 años, pero no hay evidencia directaque apoye a los programas de deteccióngeneralizados con DMO

ACP Los médicos deben evaluar los hombresmayores factores de riesgo para laosteoporosis y el uso de DXA paradetectar los hombres en mayor riesgoque son candidatos a la terapia conmedicamentos para la osteoporosis

ACOG DMO para todas las mujeres ≥ 65 y yposmenopáusicas mujeres <65 años que tienen 1 o

más factores de riesgo



Efecto de Alendronato en una mujer con



Efecto de Alendronato en una mujer con

osteoporosis de 55 años

María Ana Mariño



AAS (Evidencia moderada)

RRR 20 % en IM no fatal (OR 0.80 , IC 95 % 0,67-0,96)

Sin impacto significativo sobre ACV no fatal(isquémico y hemorrágico).

Sin impacto significativo sobre la mortalidad por ECV.

Produjo un aumento del 54 % en el riesgo relativo de

hemorragia extracraneal no mortal ( RR 1.54 , IC 95%:01,30 a 1,82) F Spencer y G Guyatt en UpToDate

María Ana Mariño



“… we need to find the courage to resistoverdiagnosis and instead accept the

inevitabilities of ageing”

Iona Heath




Cáncer de cuello uterino

Enfermedad de las mujeres sexualmente activas en

relación a infecciones por HPV HPV es causa necesaria pero no suficiente Alta resolución espontánea de infecciones por

VPH

María Ana Mariño

CIN 1 CIN 2 CIN 3



Factores de riesgo para persistencia y progresión de

la infección

El más importante por sí solo es NUNCA o RARA VEZhaberse sometido a screening de cáncer de cuello 50% de las mujeres con cáncer de cuello jamás se habían sometido a

screening

10% no lo había hecho durante los cinco años previos inmunodepresión tabaquismo uso de ACO a largo plazo, las coinfecciones como clamidia,

el número de partos y ciertos factores nutricionales

María Ana Mariño



Testeo de HPV PCR y Captura Híbrida

Propuesto sólo, o simultáneo con el Pap, o para

evaluar anormalidades del Pap poco claras o debajo grado

Mejor sensibilidad pero baja especificidad y VPP

María Ana Mariño



Screening de Cáncer Cervical

Con Pap: más de 80%red.mortalidad por CáncerCervical

En mujeres con cérvix de 21 a 65años o de 25 hasta 70 años

Cada 3 años, o cada 5 con ADN VPH (a partir de los 30 años)

Sin colposcopia de rutina ni ecoTV!!!!

CMAJ 2013

Kaiser Permanente Care Management Institute;2010 ACOG. 2012 American Cancer Society/American Society for

Colposcopy and Cervical Pathology/AmericanSociety for Clinical Pathology (ACS/ASCCP/ASCP).

USPSTF 2012 Ministerio de Salud de la Nación.




Rastreo de cáncer de mama en

mujeres de riesgo promedio

Con Mamografía

Ecografía no tiene evidencia

RMN no tiene evidencia (mamas densas? Alto riesgo?)

Tomosíntesis no hay evidencia aunque… Ann Intern Med. 2009;151:727-737.

The Cochrane Library, Issue 4, Art. No. CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub4

Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: anindependent review. Lancet. 2012 Nov; 380 (9855):1778-86. Epub 2012 Oct 30.

The Cochrane Library, Issue 4, Art. No. CD009632. DOI: 10.1002/14651858.CD009632.pub4

JAMA. 2008;299(18):2151. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Topic/recommendation-summary/breast-cancer-screening

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementDraft/breast-cancer-screening1



G (d t )Freq.

Initiation of screening



Group (date)q

(yr) 40-49 yr of age 50-69 yr of age ≥70 yr of age

Government-sponsored groups

US Preventive Services Task Force (2009) 2 Individualize* Yes Yes, to age 75

Canadian Task Force on Preventive HealthCare (2011) 2-3 Recommendagainst* Yes Yes, to age 74

National Cancer Institute (2010) 1-2 Yes Yes Yes

Advisory Committee on Cancer Prevention inthe EU

2-3 No• Yes No

National Health Service, United Kingdom(2011)

3 Yes, start age 47 Yes Yes, to age 73

Medical societies American College of Obstetricians andGynecologists (2011)

1 Yes Yes YesΔ

American Medical Association (2002) 1 Yes Yes Yes

American College of Physicians (2007) 1-2 Individualize* Yes Yes

American Academy of Family Physicians(2009)

2 Individualize* Yes Yes, to age 74

American Cancer Society (2010) 1 Yes Yes Yes

American College of Radiology (2010) 1 Yes Yes Yes

Coalitions

National Comprehensive Cancer Network(2011) 1 Yes Yes YesDra. María Ana Mariño



Porqué no antes de los 50Porqué no antes de los 40

Porqué no a los 20

Porqué no…..

María Ana Mariño



Evidencias por Edad Mujeres menores de 40 años: No hay ECA Mujeres de 40 a 50 años:

USPSTF: Red.mort. 15 % (RR 0,85, IC del 95%: 0,75 hasta0,96)

AGE UK: diferencias no significativas

Mujeres de 50 a 70 años: mejor evidencia Mujeres mayores de 70 años:

70 a 74 años, datos de 1 ECA, pocas pacientes (Östergötland)RR 1,12 (IC, 0,73 a 1,72)

Mayores de 74 años: No hay ECA. Observ. Y de modeladosugieren 2 muertes menos por cáncer de mama /1000 mujeres(FP 200/1000 y SD 15/1000) (Walter 2014)

80 años o mayores un estudio de cohorte de 2.011 no encontróninguna diferencia (Schonberg 2009)

María Ana Mariño



Mamografía en una mujer de

riesgo promedio de 50 a 60 años:

de dónde partimos Gail: predice riesgo individual de contraer cáncer

de mama http://www.cancer.gov/bcrisktool/: 1,3%a 5 años

Estadísticas: establecen riesgo global de morir porcáncer de mama: 5 ‰ a 10 años

Reducción de riesgo de mortalidad conrastreo: 20% (IC 11% al 27%) UK Ind Pannel

María Ana Mariño







María Ana Mariño

Mamografía como screening



0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

35-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-74 años

4000

1904

1339

377

NNS para prevenir una muerte

Yankaskas et al BCSC. J. Natl. Cancer Inst. 2010 102: 692

Nelson H D et al. Ann Intern Med 2009;151:727-737

¿?

No hay ECCANo hay

ECCA

PocosDatos

Mamografía como screening



UK Panel Independiente

María Ana Mariño Lancet. 2012 Nov; 380 (9855):1778

Pero hay otras voces



Pero hay otras voces

María Ana Mariño

http://www.harding-center.com/index.php/en/what-you-should-know/facts-boxes/mammography















Pero Hay Otras Voces2000 mujeres sometidas a screening por 10

años

1 vida salvada

10 mujeres sanas, que no se hubieran diagnosticado sino hubiera habido screening, serán tratadasinnecesariamente.

Más de 200 mujeres con FP Gøtzsche Peter C, Nielsen Margrethe. In: The Cochrane Library, Issue 5, Art. No. CD001877. DOI:

10.1002/14651858.CD001877.pub4. 2013 sin cambio en conclusiones

María Ana Mariño

Screening de Cáncer de Mama con



Screening de Cáncer de Mama con

mamografía- Cochrane

Dra. María Ana Mariño https://www.harding-center.mpg.de/en/health-information/facts-boxes/mammography

Pero hay Otras voces



Pero hay Otras voces… Efecto de la Mamografía de Screening sobre la

Mortalidad por Cáncer de Mama en Noruega

María Ana Mariño

Kalager M et al. N Engl J Med. 2010;363(13):1203

P h O



Pero hay Otras voces…

María Ana Mariño

CNBSS 25 años de seguimientoStudy year

Deaths by study arm Mammography(n=44 925)

Control(n=44 910)

Total deaths(all breast cancers, all years)

500 505

Breast cancer deaths per 10 000

women (all breast cancers, all years)

108.4 110.2

•. Miller BMJ 2014;348:g366

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=24519768&dopt=Abstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=24519768&dopt=Abstract



Riesgos del Screening

Radiación: efectos nocivos a dosis mayores. Dolor es común pero no disuasivo,

Stress psicológico es frecuente pero ap. transitorio,

Falsos Positivos

Biopsias innecesarias (en ♀ jóvenes más estudiosadicionales pero menos biopsias)

Sobrediagnóstico depende de quién lo calcule…

Nelson H D et al. Ann Intern Med 2009;151:727

NCI

UK Ind Pannel

María Ana Mariño

1.000 mujeres sometidas a mamografía anual



María Ana Mariño

j g

por 10 años: Resultados

Grupoetario

Muertes

evitadasporcáncer demama

Riesgos

40años 0,1-1,6

Sobrediagnóstico ysobretrata-miento

FalsosPositivos

Biopsias

? - 11 510-690 60-80

50

años

0,3-3,2 3 – 14 490-670 70-100

60

años

0,3-3,2 6 – 20 390-540 50-70

Modif HG Welch 2014



Por cada 1000 mujeres sometidas amamografía anual durante 10 años

María Ana Mariño

0

100

200

300

400

500

600

700

Muertes evitadas FP Biopsia SD, ST

Mujeres de 40 años

Mujeres de 50

Mujeres de 60

0

1

2

3

Muertesevitadas



Percepciónvs efecto

real del

beneficio de

lamamografía

como

screening

Biller Adorno

2014

María Ana Mariño

Screening de CCR: Métodos - NCI



María Ana Mariño

Intervención Diseño del

estudio

Validez

interna

Magnitud

de los

efectos

Validez

externa

SOMF

ECA

Buena

15 –33%

Razonable

Sigmoidos-

copia

Estudios de casos

y controles, ECA

en curso

Razonable

Cerca de

60 –70%

para el colon

izquierdo

Razonable

Examen

digital del

recto

Estudios de casos

y controles

Razonable

Sin efecto

Deficiente

Colonosco-

pia

Estudios de casos

y controles, ECAen curso

Deficiente

Cerca de

60 –

70%para colon

izquierdo;

desconoc.

Para C

derecho

Razonable

Screening de CA colon (USPSTF



Sc ee g de C co o (US S

2008)

En adultos con riesgo promedio, desde los 50 años hastalos 75 (A)

NO de rutina en adultos de 76 a 85 años, (C) Se recomienda en contra del screening en mayores de

85 años (D) Evidencia insuficiente para TC y el testeo de DNA fecal.(I)

Modalidades sugeridas: 1) SOMF anual de alta sensibilidad (tipo Hemoccult II),

2) sigmoidoscopia cada 5 años combinada con SOMF de altasensibilidad cada 3 años, y 3) colonoscopia de screening cada 10 años.

María Ana Mariño

http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/gradespost.htm







Muy útil en el diagnóstico ante

síntomas Inútil en rastreo en mujeres

asintomáticas

Sólo inútil?

María Ana Mariño



Ni por Ecografía transvaginal

Ni por CA 125

Ni por Examen Pélvico Bimanual




PLCO: ECCR n: 78.216 mujeres de 55 - 74 años

grupo intervención: CA-125 anual por 6 años y EcoTV por 4 años

Seguimiento máx.13 años

Resultados Intervenciónn 34.253 Controln 34.304

Dx Ca ovario 212 176

Muertes por Ca ovario 118 100

Muertes por todas las causas excluidos los

cánceres

2924 2914

Falsos Positivos 3285

Cirugías por Falsos Positivos: 1080

JAMA. 2011;305(22):2295-2303

Ni con las manos del ginecólogo



From: Screening Pelvic Examination in Adult Women: A Clinical Practice Guideline From the AmericanCollege of PhysiciansScreening Pelvic Examination in Adult Women. Ann Intern Med. 2014;161(1):67

g g

d á d ó



Screening de Cáncer de Próstata…

o el verdadero desastre “I never dreamed that my discovery four decadesago would lead to such a profit-driven publichealth disaster . The medical community must

confront reality and stop the inappropriate use ofP.S.A. screening. Doing so would save billions ofdollars and rescue millions of men fromunnecessary, debilitating treatments.”

By RICHARD J. ABLINNew York Times, 9 de marzo de 2010

María Ana Mariño



Cáncer de Próstata

USPSTF (2011) recomienda en contra del screening enhombres basado en el PSA (D).

Riesgos por procedimientos de screening y tratamiento

Sin evidencia concluyente que la detección precoz mejoreresultados de salud. Riesgo de Sobrediagnóstico (17% al 50%)

María Ana Mariño

Común y de buen pronóstico en generalAlgunos matan (2,8%)Raro antes de los 50 años70% de las muertes: en > 75 años.

Screening de Cáncer de Próstata:



g

NO LO HAGAEnsayos Resultados

PLCO Sin reducción de la mortalidad por cáncer de próstata

ERSPC NNS 1055NNT 37 durante 11 años para prevenir una muerte (en hombresde 55 a 69 años)FP: Ap. 80% de los resultados positivos

Complicaciones Resultados

Muerte por cirugía 5/1000 hombres

Complicaciones serias no mortales 10 a 70/1000 hombres

Incontinencia urinaria y disfuncióneréctil

200 a 300/ 1000 hombres (Cx, RT)

Por deprivación androgénica 400/1.000 hombres tratados(disfunción eréctil, ginecomastia ytufaradas)

ERSPC. N Engl J Med. 2009;360:1320-8PLCO. N Engl J Med 2009; 360:1310-1319



María Ana Mariño

http://www.harding-center.com/index.php/en/what-you-should-know/facts-

boxes/mammography

Sobrediagnóstico Sobretratamiento Y
















Sobrediagnóstico, Sobretratamiento YRiesgos Del Tratamiento

FP: 80% de los positivos Riesgo de Sobrediagnóstico 17% al 50% 10 a 70/1000 hombres complicaciones serias

Muerte por cirugía 5/1.000 hombres Incontinencia urinaria y disfunción eréctil en al menos

200 a 300/1000 hombres (Cx, RT) Deprivación androgénica: no sirve y causa disfunción

eréctil (400/1.000 hombres tratados), ginecomastia ytufaradas. … por una enfermedad que prob. hubiera permanecido

asintomática durante toda su vida

María Ana Mariño



María Ana Mariño



Screening de Cáncer de Pulmón

PLCO: no sirve Rx tórax NLST :TC helicoidad de tórax redujo la mortalidad

en una población de alto riesgo un 20%, vs Rx o noscreening (inferencia del PLCO).

NNS para prevenir una muerte por cáncer depulmón: 320. Muertes evitadas 73/100.000personas-años

Costo?

FP≈ 95 %

Sobrediagnóstico??

María Ana Mariño



Usted decida… Rastreo de cáncer de pulmón:

USPSTF en fumadores actuales o pasados (dentro de los15 años) entre 55 y 80 años ,de 30 o más paquetes/año

con TC de baja dosis anual



Rastreo de Cáncer de PulmónPorqué sí Alta morbilidad y

mortalidad

Alta prevalencia (0,5 a2,2 %) Clara población de alto

riesgo

Fase preclínica larga La terapia precoz es más

efectiva

Porqué no FP con la necesidad de

más estudios, la mayoría

invasivos Exposición a radiación Daños psicológicos Sobrediagnóstico

N d f l



No podemos ofrecer la

seguridad absoluta, hay

que aconsejar basados enla mejor evidencia para

compartir la toma de

decisiones

“Los médicos de cabecera harían mejor en animar a lagente a llevar una vida de hedonismo modificado, detal manera que puedan disfrutar, en plenitud, la única

vida que es posible que tengan”. James McCormick. Health promotion: the ethical dimension. Lancet

1994;344:390-1

clase medicina preventiva 2015

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