medicina de emergencias y desastres - … · llenado capilar ungueal sonidos cardiacos temperatura...

www.reeme.arizona.edu

SHOCKMEDICINA DE EMERGENCIAS Y

DESASTRES

DrDr Abel GarcAbel Garcíía a VillafuenteVillafuente MDMDLima, PERU

DrDr Manuel E RodrManuel E Rodrííguez Acosta MDguez Acosta MDNew York, NY, E.U.


Definir SHOCK yAplicar en la práctica

clínica

OBJETIVOSOBJETIVOS

AA


Reconocer el Síndrome Clínicode Shock y correlacionar losSignos Clínicos con el Grado deDéficit de Volumen

OBJETIVOSOBJETIVOS

BB


Aplicar los principios Básicos delTratamiento del SHOCK

OBJETIVOSOBJETIVOS

CC


INTRODUCCIÓN

-- SS HH OO CC KK --


El Primer Paso en elEl Primer Paso en elManejo del Shock :Manejo del Shock :

RECONOCERRECONOCER SUSU PRESENCIAPRESENCIA..

SHOCKSHOCK


NO HAYNO HAYESTUDIOS DE LABORATORIOESTUDIOS DE LABORATORIO

QUEQUE““DIAGNOSTIQUEN SHOCKDIAGNOSTIQUEN SHOCK””..

SHOCKSHOCK


El DiagnEl Diagnóóstico Inicial se basa enstico Inicial se basa enIDENTIFICAR la Presencia deIDENTIFICAR la Presencia deINADECUADA PERFUSIINADECUADA PERFUSIÓÓNN

Y OXIGENACIY OXIGENACIÓÓN TISULARN TISULAR..

SHOCKSHOCK


ANORMALIDAD DELANORMALIDAD DELSISTEMA CIRCULATORIOSISTEMA CIRCULATORIOQUE DA LUGAR A UNAQUE DA LUGAR A UNAPERFUSIPERFUSIÓÓN ORGN ORGÁÁNICANICAINADECUADAINADECUADA Y A UNAY A UNAFALTA DEFALTA DEOXIGENACIOXIGENACIÓÓN TISULARN TISULAR..

SHOCKSHOCK:: DEFINICIDEFINICIÓÓNN


SHOCK ES UN DIAGNOSTICO CLINICO

• EL SHOCK ES LA HIPOPERFUSION DE VARIOS ORGANOS VITALES.

– ESTADO MENTAL ALTERADO.– DECREMENTO DEL VOLUMEN

URINARIO.– PIEL “MOTEADA” (CON PARCHES.)– INESTABILIDAD HEMODINAMICA.

• HIPOTENSION “ENMASCARADA” POR DESCARGA DE CATECOLAMINAS.

SHOCK SHOCK es un es un diagndiagnóó


El SEGUNDO PASO en elEl SEGUNDO PASO en elManejo Inicial del Shock esManejo Inicial del Shock es

IDENTIFICAR LAIDENTIFICAR LACAUSA PROBABLECAUSA PROBABLE deldel

Estado de Shock.Estado de Shock.

SHOCKSHOCK


SHOCKTabla 1

Formulación de un diagnóstico de trabajo para la causa del shock.

Hipotensión con Gasto Alto:Vasodilatación.

Hipotensión con Gasto Bajo:Cardiogénico e Hipovolémico.

Está el gasto reducido?Presión de pulsoPresión diastólicaExtremidades, DedosLlenado capilar unguealSonidos cardiacosTemperaturaLeucocitosSitio de infección

NoAmplioExtremadamente BajaTibias o calientesRápidoFuertes o “brillantes”Anormalmente alto o bajoAnormalmente alto o bajoPresente

SiEstrechoBajoFríoLentoSilenciadosNormalNormalAusente

Función de Bombeo Reducida:Cardiogénico.

Retorno Venoso disminuido:Hipovolémico.

Corazón Sobrecargado?Síntomas, marco clínicoPresión venosa yugularRitmo de GalopeExamen RespiratorioRadiografía de Tórax

SiAngina, EKG anormalAltaPresenteCrepitacionesCorazón agrandado Edema pulmonar

NoPérdida Sanguínea o de volumen.BajaAusenteNormalNormal

Qué no concuerda?

Causa SobrepuestasSéptico CardiogénicoSéptico hipovolémicoCardiogénico hipovolémico

Presión atrial derecha alta, hipotensiónPresiones derechas altas, pulmones clarosEmbolismo pulmonarInfarto ventricular derechoTaponamiento cardiaco

Hipovolemia sin respuestaInsuficiencia SuprarrenalAnafilaxisShock Neurogénico

Adaptado de Walley KR, Word LDH. Shock. In: may JB, Schmidt GA, Word LDH, editors. Principles of critical care. 2nd edition. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division; 1998. p. 278

SHOCKSHOCK (AL VER LA TABLA 1(AL VER LA TABLA 1……))


CLASIFICACIONRETORNO VENOSO

INADECUADO• HIPOVOLEMICO

– HEMORRAGIA– DESHIDRATACION

• VASODILATACION– VASOPLEGIA– FALTA DE TONO

VASCULAR

FALLA DE BOMBEO• CARDIOGENICO

– PERDIDA DE LA CONTRACTILIDAD

– FALLA EN EL LLENADO DIASTOLICO

– OBSTRUCCION AL FLUJO

SHOCKSHOCK


• SHOCK ES UN DIAGNOSTICO CLINICO• EL SHOCK ES LA HIPOPERFUSION DE

VARIOS ORGANOS VITALES.– ESTADO MENTAL ALTERADO.– DECREMENTO DEL VOLUMEN URINARIO.– PIEL “MOTEADA” (CON PARCHES.)– INESTABILIDAD HEMODINAMICA.

• HIPOTENSION “ENMASCARADA” POR DESCARGA DE CATECOLAMINAS.

SHOCKSHOCKSHOCKSHOCK


La MayorLa Mayoríía de los Pacientesa de los PacientesTraumatizados estTraumatizados estáán n HipovolHipovoléémicosmicospero, ocasionalmente, puedenpero, ocasionalmente, puedensufrir de Shock Cardiogsufrir de Shock Cardiogéénico,nico,NeurogNeurogééniconico, o incluso S, o incluso Sééptico.ptico.

SHOCKSHOCK


LA LA HEMORRAGIAHEMORRAGIAES LA CAUSA MES LA CAUSA MÁÁS COMS COMÚÚNN

DE SHOCK EN ELDE SHOCK EN ELPACIENTE TRAUMATIZADO.PACIENTE TRAUMATIZADO.

SHOCKSHOCK


EVALUACIÓNINICIAL



DespuDespuéés de habers de haberAsegurado laAsegurado la

VVíía Aa Aéérea y unarea y unaVentilaciVentilacióón Adecuada:n Adecuada:

Realizar una RevisiRealizar una Revisióón Cuidadosan Cuidadosadel Estado Circulatorio del Paciente.del Estado Circulatorio del Paciente.

RECONOCIMIENTORECONOCIMIENTO DELDELESTADOESTADO DEDE SHOCKSHOCK


LAS MANIFESTACIONESLAS MANIFESTACIONESPRECOCES DEL SHOCKPRECOCES DEL SHOCK

INCLUYEN:INCLUYEN:• TAQUICARDIA y

• VASOCONSTRICCIÓN CUTÁNEA.



EL DEPENDER EL DEPENDER ÚÚNICAMENTENICAMENTEDE LA PRESIDE LA PRESIÓÓN SISTN SISTÓÓLICALICA

COMO INDICADOR DE SHOCKCOMO INDICADOR DE SHOCKDA LUGAR A UN RETRASODA LUGAR A UN RETRASOEN SU RECONOCIMIENTO.EN SU RECONOCIMIENTO.



Los Mecanismos CompensatoriosLos Mecanismos CompensatoriosPueden Evitar una caPueden Evitar una caíída importanteda importante

de la Preside la Presióón Sistn Sistóólica hasta quelica hasta que

se haya Perdido un se haya Perdido un 30% 30% deldelVolumen SanguVolumen Sanguííneo del Paciente.neo del Paciente.



La La TaquicardiaTaquicardia y lay laVasoconstricciVasoconstriccióón Cutn Cutááneanea

son lason laRespuesta FisiolRespuesta Fisiolóógica Precozgica Precoz

usual a la Pusual a la Péérdida de Volumenrdida de Volumenen los Traumatizados Adultos.en los Traumatizados Adultos.



UN PACIENTE LESIONADOUN PACIENTE LESIONADOQUE SE PRESENTE FRQUE SE PRESENTE FRÍÍOO

Y TAQUICY TAQUICÁÁRDICO:RDICO:ESTESTÁÁ EN SHOCK,EN SHOCK,A MENOS QUE SEA MENOS QUE SE

DEMUESTRE LO CONTRARIODEMUESTRE LO CONTRARIO..



LALAFRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA CARDIACA

““NORMALNORMAL””VARVARÍÍA CON LA EDAD.A CON LA EDAD.



• LACTANTE: 160 x’• PREESCOLAR: 140 x’• ESCOLAR: 120 x’• ADOLESCENTE: 120 x’• ADULTO: 100 x’

““TAQUICARDIATAQUICARDIA””


Los Pacientes Ancianos pueden NoLos Pacientes Ancianos pueden NoPresentar Taquicardia porque suPresentar Taquicardia porque su

Respuesta Cardiaca a laRespuesta Cardiaca a laEstimulaciEstimulacióón de n de CatecolaminasCatecolaminas

estestáá Limitada por el uso concomitanteLimitada por el uso concomitantede medicamentos como los Agentesde medicamentos como los Agentes

Beta Beta -- Bloqueadores o Bloqueadores o AdrenAdrenéérgicosrgicos..



LA HABILIDAD PARALA HABILIDAD PARAAUMENTAR LAAUMENTAR LA

FRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA CARDIACATAMBITAMBIÉÉN PUEDE ESTARN PUEDE ESTARBLOQUEADA POR LOSBLOQUEADA POR LOS

MARCAPASOS CARDIACOS.MARCAPASOS CARDIACOS.



Una PRESIUna PRESIÓÓN DEL PULSON DEL PULSODISMINUIDA:DISMINUIDA:

Sugiere una PSugiere una Péérdida Sangurdida Sanguííneaneaque es Significativa y queque es Significativa y que

EstEstáán Involucradosn InvolucradosMecanismos Compensatorios.Mecanismos Compensatorios.



Los Valores del Hematocrito y deLos Valores del Hematocrito y dela Concentracila Concentracióón de la Hemoglobinan de la HemoglobinaNo son ConfiablesNo son Confiables para determinarpara determinar

la Pla Péérdida Aguda de Sangrerdida Aguda de Sangrey son Inadecuados para y son Inadecuados para

Diagnosticar un Estado de Shock.Diagnosticar un Estado de Shock.



Un Hematocrito Muy Bajo,Un Hematocrito Muy Bajo,Obtenido Poco DespuObtenido Poco Despuéés de la Lesis de la Lesióónn

Puede Sugerir Tanto:Puede Sugerir Tanto:•• PPéérdida Masiva de Sangre rdida Masiva de Sangre óó

•• Anemia PreexistenteAnemia Preexistente..



UNUN HEMATOCRITOHEMATOCRITO NORMALNORMAL::

NO EXCLUYE UNANO EXCLUYE UNAPPÉÉRDIDA SIGNIFICATIVARDIDA SIGNIFICATIVA

DE SANGRE.DE SANGRE.



EL SHOCK, EL SHOCK, EN EL PACIENTEEN EL PACIENTEPOLITRAUMATIZADOPOLITRAUMATIZADO, PUEDE, PUEDE

CLASIFICARSE EN:CLASIFICARSE EN:

•• HEMORRHEMORRÁÁGICO.GICO.

•• NO HEMORRNO HEMORRÁÁGICOGICO..

DIFERENCIACIDIFERENCIACIÓÓNN CLCLÍÍNICANICADELDEL ESTADOESTADO DEDE SHOCKSHOCK


LA MAYORÍA DE LOS CASOS DESHOCK NO HEMORRÁGICO...

RESPONDEN PARCIAL OBREVEMENTE A LA

RESUCITACIRESUCITACIÓÓNN CONCON VOLUMENVOLUMEN.

SHOCKSHOCK HEMORRHEMORRÁÁGICOGICO


SI HAY SIGNOS PRESENTES DESHOCK, EL TRATAMIENTO SEESTABLECE GENERALMENTE

COMO SI EL PACIENTEESTUVIERAESTUVIERA HIPOVOLHIPOVOLÉÉMICOMICO.



Mientras se Inicia el Tratamiento,es Importante Identificar AquelPequeño Número de PacientesCUYO ESTADO DE SHOCKCUYO ESTADO DE SHOCK

PUEDE TENER OTRA ETIOLOGPUEDE TENER OTRA ETIOLOGÍÍAA.



EJEMPLOSEJEMPLOS:• TAPONAMIENTO CARDIACO.• TRAUMA RAQUIMEDULAR.

• TRAUMA CARDIACO DIRECTO.



• SHOCK CARDIOGÉNICO• NEUMOTÓRAX A TENSIÓN.

• SHOCK NEUROGÉNICO.• SHOCK SÉPTICO.


SHOCK HEMORRÁGICOEN EL

POLITRAUMATIZADO



LA HEMORRAGIA ES LALA HEMORRAGIA ES LACAUSA MCAUSA MÁÁS FRECUENTES FRECUENTE

DE SHOCK EN EL PACIENTEDE SHOCK EN EL PACIENTEPOLITRAUMATIZADO.POLITRAUMATIZADO.



PPÉÉRDIDA AGUDA DELRDIDA AGUDA DELVOLUMEN SANGUVOLUMEN SANGUÍÍNEONEO

CIRCULANTECIRCULANTE..

DefiniciDefinicióón de Hemorragia:n de Hemorragia:



A pesar que Existe Gran Variabilidad:A pesar que Existe Gran Variabilidad:EN UN ADULTO NORMALEN UN ADULTO NORMAL

ES DE APROXIMADAMENTE:ES DE APROXIMADAMENTE:

7 %7 %DE SU PESO CORPORALDE SU PESO CORPORAL..



UN HOMBRE DE 70 KILOGRAMOSUN HOMBRE DE 70 KILOGRAMOSDE PESO CORPORAL, TIENEDE PESO CORPORAL, TIENEUN VOLUMEN SANGUUN VOLUMEN SANGUÍÍNEONEO

CIRCULANTE DECIRCULANTE DEAPROXIMADAMENTEAPROXIMADAMENTE

5 LITROS5 LITROS..



EL VOLUMEN SANGUEL VOLUMEN SANGUÍÍNEONEODE UN ADULTO OBESODE UN ADULTO OBESO

SE ESTIMASE ESTIMAEN RELACIEN RELACIÓÓN CON SUN CON SU

PESO CORPORAL IDEALPESO CORPORAL IDEAL..



El CEl Cáálculo Basado en el Peso Reallculo Basado en el Peso Realde un Nide un Niñño se Calcula como elo se Calcula como el

8 a 9%8 a 9%de su Peso Corporalde su Peso Corporal..



EFECTOSEFECTOS DIRECTOSDIRECTOSDEDE LALA

HEMORRAGIAHEMORRAGIA..



ESTA CLASIFICACIESTA CLASIFICACIÓÓNNES ES ÚÚTIL PARA ENFATIZARTIL PARA ENFATIZARLOS SIGNOS PRECOCES YLOS SIGNOS PRECOCES YLA FISIOPATOLOGLA FISIOPATOLOGÍÍA DELA DEL

ESTADO DE SHOCK.ESTADO DE SHOCK.



HEMORRAGIAHEMORRAGIA GRADOGRADO IIEstEstáá ejemplificada como unaejemplificada como unacondicicondicióón semejante a la den semejante a la deun individuo que ha donadoun individuo que ha donado

una Unidad de Sangre.una Unidad de Sangre.



HEMORRAGIAHEMORRAGIA GRADOGRADO IIIIHemorragia NO Complicada,Hemorragia NO Complicada,que Requiere Resucitacique Requiere Resucitacióónn

SSóólo con Solucilo con Solucióón den deCristaloides.Cristaloides.



HEMORRAGIAHEMORRAGIA GRADOGRADO IIIIIIEs un Estado HemorrEs un Estado Hemorráágicogico

Complicado en el que, por loComplicado en el que, por lomenos, se requerirmenos, se requeriráá administradministraacicióónn de Cristaloides y, probablde Cristaloides y, probableemente transfusimente transfusióón sangun sanguíínea.nea.



HEMORRAGIAHEMORRAGIA GRADOGRADO IVIVSe debe Considerar unSe debe Considerar un

Evento Evento PreterminalPreterminal y, a menosy, a menosque se Realice un Manejoque se Realice un Manejo

Agresivo, el Paciente MuereAgresivo, el Paciente MuereEN UNOS MINUTOS.EN UNOS MINUTOS.



PPÉÉRDIDASRDIDAS ESTIMADASESTIMADASDEDE

LLÍÍQUIDOSQUIDOS YY SANGRESANGRE

Basadas en laBasadas en laPresentaciPresentacióón Inicial del Paciente.n Inicial del Paciente.

www.reeme.arizona.edu> 2,000 > 2,000 cccc..

1,500 a 2,000 1,500 a 2,000 cccc..

750 a 1,500 750 a 1,500 cccc..

Hasta 750 Hasta 750 cccc..

GRADOGRADOIVIV

GRADOGRADOIIIIII

GRADOGRADOIIII

GRADOGRADOII

PPÉÉRDIDARDIDA SANGUSANGUÍÍNEANEA

www.reeme.arizona.edu> 40 %.> 40 %.

30 a 40 %.30 a 40 %.

15 a 30 %.15 a 30 %.

Hasta 15 %.Hasta 15 %.

GRADOGRADOIVIV

GRADOGRADOIIIIII

GRADOGRADOIIII

GRADOGRADOII

PPÉÉRDIDARDIDA SANGUSANGUÍÍNEANEA(% Volumen Sanguíneo)


Recordar que la Hemorragia deRecordar que la Hemorragia deGrado III Representa Grado III Representa la Cantidadla Cantidad

de Pde Péérdida Sangurdida Sanguíínea mnea máássPequePequeñña que Sistema que Sistemááticamenteticamentese Relaciona con Disminucise Relaciona con Disminucióónn

de la Preside la Presióón Arterialn Arterial..

SHOCKSHOCK HEMORHEMORÁÁGICOGICO


Cuando un Paciente de 70 kg.Cuando un Paciente de 70 kg.llega Hipotenso a la Emergenciallega Hipotenso a la Emergencia::Significa que ha perdido, comoSignifica que ha perdido, comommíínimo, 1,470 ml. de Sangrenimo, 1,470 ml. de Sangre..



UTILIZANDO LA REGLA DEUTILIZANDO LA REGLA DE““TRES POR UNOTRES POR UNO””, ESTE, ESTE

PACIENTE REQUIEREPACIENTE REQUIERE4.4 LITROS DE CRISTALOIDES4.4 LITROS DE CRISTALOIDES

PARA LA RESUCITACIPARA LA RESUCITACIÓÓNN..



Si no hay NormalizaciSi no hay Normalizacióón de susn de susFuncionesFunciones VitalesVitales concon esteeste

VolumenVolumen dede FluidosFluidos AdministradosAdministradosdeben de Considerarsedeben de Considerarse

Tres Posibilidades:Tres Posibilidades:



PotencialmenteExiste una

Pérdida SanguíneaActiva.

11



Pérdidas de Líquidosadicionales están

complicandola Hemorragia.

22



El Estado de Shockse debe a una

causa distinta a laHemorragia.

33



ALTERACIONESALTERACIONES DEDE LLÍÍQUIDOSQUIDOSSECUNDARIAS ASECUNDARIAS A

LA LESILA LESIÓÓN DEN DEPARTES BLANDAS.PARTES BLANDAS.



Las Lesiones Severas deLas Lesiones Severas dePartesPartes BlandasBlandas yy laslas FracturasFracturas

Comprometen el EstadoComprometen el EstadoHemodinHemodináámicomico del Pacientedel Pacientede Trauma en Dos Formas.de Trauma en Dos Formas.



PRIMEROPRIMERO::SE PIERDE SANGRE ENSE PIERDE SANGRE ENEL SITIO DE LA LESIEL SITIO DE LA LESIÓÓN.N.

Particularmente en el CasoParticularmente en el Casode las Fracturas Mayoresde las Fracturas Mayores..



Una Tibia o HUna Tibia o Húúmero Fracturadosmero Fracturadospueden asociarse a la Ppueden asociarse a la Péérdidardida

dede hastahasta 1.51.5 UnidadesUnidades dede SangreSangre

(75O ml).(75O ml).



EL DOBLE DE ESE VOLUMENEL DOBLE DE ESE VOLUMEN

(Hasta 1,500 (Hasta 1,500 cccc))FRECUENTEMENTE SEFRECUENTEMENTE SERELACIONA CON UNARELACIONA CON UNAFRACTURA DE FFRACTURA DE FÉÉMUR.MUR.



VARIOS LITROS DE SANGREVARIOS LITROS DE SANGRESE PUEDEN ACUMULAR EN UNSE PUEDEN ACUMULAR EN UN

HEMATOMAHEMATOMA RETROPERITONEALRETROPERITONEALASOCIADO A UNAASOCIADO A UNA

FRACTURA DE PELVIS.FRACTURA DE PELVIS.



SEGUNDOSEGUNDO::EL EDEMA OBLIGATORIOEL EDEMA OBLIGATORIO

QUE OCURRE EN LAS PARQUE OCURRE EN LAS PAR--TES BLANDAS LESIONADAS.TES BLANDAS LESIONADAS.



TRATAMIENTOTRATAMIENTOINICIALINICIAL



EL DIAGNEL DIAGNÓÓSTICO Y ELSTICO Y ELTRATAMIENTO DEL SHOCKTRATAMIENTO DEL SHOCK

DEBEN REALIZARSEDEBEN REALIZARSESIMULTSIMULTÁÁNEAMENTENEAMENTE..



Para la MayorPara la Mayoríía de los Pacientesa de los PacientesPolitraumatizados, el TratamientoPolitraumatizados, el Tratamientose instituye como si el Pacientese instituye como si el Pacientetuviera un Shock tuviera un Shock HipovolHipovoléémicomico,,

a menos que haya Clara Evidenciaa menos que haya Clara Evidenciade Otra Etiologde Otra Etiologíía para el Shock.a para el Shock.



EL EL PRINCIPIOPRINCIPIO BBÁÁSICOSICO DEDEMANEJO A SEGUIR ES:MANEJO A SEGUIR ES:

DETENER LA HEMORRAGIADETENER LA HEMORRAGIAY REEMPLAZAR LAY REEMPLAZAR LA

PPÉÉRDIDA DE VOLUMENRDIDA DE VOLUMEN..



EstEstáá dirigido al DIAGNdirigido al DIAGNÓÓSTICOSTICOINMEDIATO de Lesiones queINMEDIATO de Lesiones que

Ponen en Peligro la vidaPonen en Peligro la vidae Incluye la Evaluacie Incluye la Evaluacióónn

del ABCDE.del ABCDE.

A)A) EXAMENEXAMEN FFÍÍSICOSICO


VVÍÍA AA AÉÉREAREAYY

VENTILACIVENTILACIÓÓN.N.

11

EXAMENEXAMEN FFÍÍSICOSICO


LA PRIMERA PRIORIDAD ESLA PRIMERA PRIORIDAD ESESTABLECER UNA VESTABLECER UNA VÍÍA AA AÉÉREAREA

PERMEABLEPERMEABLE CONCONINTERCAMBIO VENTILATORIOINTERCAMBIO VENTILATORIOADECUADO Y OXIGENACIADECUADO Y OXIGENACIÓÓN.N.




Se debe Administrar OxSe debe Administrar Oxíígenogeno

Suplementario para MantenerSuplementario para Mantener

la Saturacila Saturacióón de Oxn de Oxíígenogeno

POR ENCIMA DE POR ENCIMA DE 95 %95 %..


CIRCULACICIRCULACIÓÓN/N/CONTROL DECONTROL DE

LA HEMORRAGIA.LA HEMORRAGIA.

22



Las Prioridades Incluyen el ControlLas Prioridades Incluyen el Controlde Hemorragias Evidentes Establede Hemorragias Evidentes Estable--

ciendociendo AccesosAccesos VenososVenosos AdecuadosAdecuadosy Evaluando el y Evaluando el ESTADO DE LAESTADO DE LA

PERFUSIPERFUSIÓÓN TISULARN TISULAR..



LA HEMORRAGIA PROVOCADALA HEMORRAGIA PROVOCADAPOR HERIDAS EXTERNAS:POR HERIDAS EXTERNAS:

GENERALMENTE SE PUEDEGENERALMENTE SE PUEDECONTROLAR MEDIANTECONTROLAR MEDIANTE

COMPRESICOMPRESIÓÓN DIRECTA EN ELN DIRECTA EN ELSITIO DE LA HEMORRAGIASITIO DE LA HEMORRAGIA..



El PantalEl Pantalóón Neumn Neumáático tico AntishockAntishockpuede utilizarse para Controlar unapuede utilizarse para Controlar una

Hemorragia de la Pelvis o deHemorragia de la Pelvis o deFracturasFracturas enen ExtremidadesExtremidades Inferiores.Inferiores.

(Pero su uso (Pero su uso NONO debe interferir con la Rdebe interferir con la RáápidapidaReposiciReposicióón del VOLUMEN INTRAVASCULARn del VOLUMEN INTRAVASCULAR

mediantemediante lala InfusiInfusióónn dede LLííquidosquidos Intravenosos).Intravenosos).



LA CANTIDAD DE LLA CANTIDAD DE LÍÍQUIDOSQUIDOSREQUERIDOS DEPENDEREQUERIDOS DEPENDE

DE LA EVOLUCIDE LA EVOLUCIÓÓN DE LAN DE LAPERFUSIPERFUSIÓÓN TISULARN TISULAR..



DDÉÉFICITFICITNEUROLNEUROLÓÓGICOGICO

EX. NEUROLEX. NEUROLÓÓGICO.GICO.

33



Realizar Realizar Breve Examen NeurolBreve Examen Neurolóógicogicodeterminando el Estado de ladeterminando el Estado de la

Conciencia, Movimientos de Ojos yConciencia, Movimientos de Ojos yRespuesta Pupilar, Mejor RespuestaRespuesta Pupilar, Mejor Respuesta

Motora y Grado de Sensibilidad.Motora y Grado de Sensibilidad.



SE DEBEN RESTITUIR LASE DEBEN RESTITUIR LAPERFUSIPERFUSIÓÓN Y OXIGENACIN Y OXIGENACIÓÓNN

CEREBRAL ANTES DECEREBRAL ANTES DEATRIBUIR ESTOS HALLAZGOS ATRIBUIR ESTOS HALLAZGOS

A LESIA LESIÓÓN INTRACRANEANA.N INTRACRANEANA.



EXPOSICIEXPOSICIÓÓNN/ EXAMEN/ EXAMEN

COMPLETO.COMPLETO.

44



DespuDespuéés de Tratar las Prioridadess de Tratar las Prioridadespara Salvar la Vida, el Pacientepara Salvar la Vida, el Paciente

debe ser desvestido completamentedebe ser desvestido completamentey examinado cuidadosamente dey examinado cuidadosamente de““Cabeza a PiesCabeza a Pies”” como parte de lacomo parte de laBBúúsqueda de Lesiones Asociadas.squeda de Lesiones Asociadas.



CUANDO SE DESVISTECUANDO SE DESVISTEAL PACIENTE,AL PACIENTE,ES ESENCIALES ESENCIAL

PREVENIR LA HIPOTERMIAPREVENIR LA HIPOTERMIA..



RRÁÁPIDAMENTEPIDAMENTESE DEBE OBTENERSE DEBE OBTENER

UN ACCESOUN ACCESOAL SISTEMA VASCULAR.AL SISTEMA VASCULAR.

ACCESOSACCESOS VASCULARESVASCULARES


LA MEJOR ES MEDIANTE LALA MEJOR ES MEDIANTE LAINSERCIINSERCIÓÓN DE 2 CATN DE 2 CATÉÉTERESTERES

INTRAVENOSOS PERIFINTRAVENOSOS PERIFÉÉRICOSRICOSDEDE CALIBRECALIBRE MAYORMAYOR (MAXIMO# 16)(MAXIMO# 16)

ANTES DE CONSIDERAR ELANTES DE CONSIDERAR ELPONERPONER UNUN CATETERCATETER CENTRALCENTRAL..



LOS SITIOS PREFERIDOS PARALOS SITIOS PREFERIDOS PARALA INSTALACILA INSTALACIÓÓN DE LN DE LÍÍNEASNEAS

VENOSAS PERIFVENOSAS PERIFÉÉRICASRICASPERCUTPERCUTÁÁNEAS EN EL ADULTO:NEAS EN EL ADULTO:•• LAS VENAS ANTECUBITALES.LAS VENAS ANTECUBITALES.•• LAS VENAS DEL ANTEBRAZOLAS VENAS DEL ANTEBRAZO..



Si no pueden usar VSi no pueden usar Víías Perifas Perifééricas,ricas,estestáá indicada la Colocaciindicada la Colocacióón de Vn de VííasasVenosas Centrales de Gran Calibre:Venosas Centrales de Gran Calibre:

•• YUGULAR. YUGULAR. •• SUBCLAVIA.SUBCLAVIA.•• FEMORAL. FEMORAL.



OTRA ALTERNATIVA ESOTRA ALTERNATIVA ESUSAR UNA USAR UNA AGUJA INTRAAGUJA INTRAÓÓSEASEA

QUE DEBEQUE DEBEPREFERIRSE A LA INSERCIPREFERIRSE A LA INSERCIÓÓNN

DE UN CATETER CENTRAL.DE UN CATETER CENTRAL.



SE DEBEN TOMAR MUESTRASSE DEBEN TOMAR MUESTRASDE SANGRE PARA:DE SANGRE PARA:•• GRUPO SANGUGRUPO SANGUÍÍNEO.NEO.

•• PRUEBAS CRUZADAS.PRUEBAS CRUZADAS.•• BIOQUBIOQUÍÍMICA HEMMICA HEMÁÁTICA.TICA.

•• EXAMEN TOXICOLEXAMEN TOXICOLÓÓGICO.GICO.•• PRUEBAS DE EMBARAZO. PRUEBAS DE EMBARAZO.



DURANTE LARESUCITACIÓN INICIAL

SE UTILIZAN SOLUCIONESELECTROLÍTICAS ISOTÓNICAS...

E HIPERTONICAS.(*!?#)

TERAPIATERAPIA INICIALINICIAL DEDE FLUIDOSFLUIDOS


El Lactato de Ringery la Solución Salina Normal

son la Primera Opción.



El bolo inicial es:1 a 2 litros para un Adulto

(35 mL/Kg) y20 mL/Kg para los Niños.



Una GUÍA EMPÍRICA para estimar laCantidad Total de Volumen de Cristaloides

Requeridos en Forma Aguda esRESTITUIR CADA ml DE SANGRE

PERDIDA CON 3 ml DE CRISTALOIDES,permitiendo con esto la Restitución delVolumen Plasmático Perdido hacia los

Espacios Intersticial e Intracelular.



ESTA ESTRATEGIAES CONOCIDA COMOLA REGLA DE “3 a 1”.



DECISIONESDECISIONESTERAPTERAPÉÉUTICASUTICAS BASADASBASADASENEN LALA RESPUESTARESPUESTA INICIALINICIAL

AA LALA RESUCITACIRESUCITACIÓÓNNCONCON LLÍÍQUIDOSQUIDOS

SHOCKSHOCK


LA RESPUESTA DEL PACIENTEA LA RESUCITACIÓN INICIAL

CON LÍQUIDOS:ES LA CLAVE PARA DETERMINAR

LA TERAPIA SUBSECUENTE.

DECISIONES SEGDECISIONES SEGÚÚN LAN LARESPUESTARESPUESTA INICIALINICIAL


Permanecen Anormales.

Mejoría Transitoria;recurren PA y FC .

Regresan a lo Normal.

RESPUESTANULA

RESPUESTATRANSITORIA

RESPUESTARÁPIDA

SIGNOS VITALESRESPUESTARESPUESTA INICIALINICIAL


Severa:(> 40%).

Moderada y Continua:(20 a 40%).

Mínima:(10 a 20%).

RESPUESTANULA


RESPUESTARÁPIDA

PÉRDIDA SANGUÍNEA ESTIMADA

RESPUESTARESPUESTA INICIALINICIAL


ALTO.

ALTO.

BAJO.

RESPUESTANULA


RESPUESTARÁPIDA

REQUERIMIENTO de Más Cristaloides.



INMEDIATO.

MODERADOA ALTO.

BAJO.

RESPUESTANULA


RESPUESTARÁPIDA

REQUERIMIENTO DE SANGRE.



MUY PROBABLE.

PROBABLE.

POSIBLE.

RESPUESTANULA


RESPUESTARÁPIDA

NECESIDAD DE CIRUGÍA.



SI.

SI.

SI.

RESPUESTANULA


RESPUESTARÁPIDA

Presencia TEMPRANA del CIRUJANO.



Los Pacientes en este Grupo RespondenRápidamente a la Administración de

un Bolo Inicial de Soluciones yPermanecen HemodinámicamenteNormales una vez que éste se ha

Completado en Forma Rápida.

RESPUESTARESPUESTA RRÁÁPIDAPIDA


LAVELOCIDAD DE ADMINISTRACIÓN

PUEDE SER DISMINUIDAA UNA

“DOSIS DE MANTENIMIENTO”.



ESTOS PACIENTESGENERALMENTE HAN TENIDO

UNA PÉRDIDA SANGUÍNEAMÍNIMA:

Menos del 20%.



EN ESTOS CASOS NO ESTÁINDICADO CONTINUAR CON

LA ADMINISTRACIÓN DESOLUCIONES EN BOLO NI

TAMPOCOADMINISTRARSANGREEN FORMA INMEDIATA.



ES NECESARIO QUE SE REALICEUNA EVALUACIÓN QUIRÚRGICA

DURANTE LA FASE DE EVALUACIÓNINICIAL Y TRATAMIENTO PORQUE

EL PACIENTE PUEDE AÚNREQUERIR ALGUNA CIRUGÍA.



ESTE SEGUNDO GRUPODE PACIENTESRESPONDE AL

BOLO INICIAL DE LÍQUIDOS.

RESPUESTARESPUESTA TRANSITORIATRANSITORIA


Sin embargo, al disminuir laVelocidadde Administración a Dosis de

Mantenimiento comienzan a mostrarDeterioro en losÍndices dePerfusión,

INDICANDO ya sea unaHEMORRAGIA PERSISTENTE ounaRESUCITACIÓN INADECUADA.



LA MAYORÍA DE ESTOSPACIENTES HA PERDIDO

INICIALMENTE ALREDEDOR DE

20 a 40%de su Volumen Sanguíneo.



EN ELLOS ESTÁ INDICADO:INDICAR TRANSFUSIONES DE

SANGRE Y CONTINUAR CONLA ADMINISTRACIÓN

DE SOLUCIONES.



SIEMPRE DEBE CONSIDERARSELA POSIBILIDAD DE

SHOCK NO HEMORRÁGICOEN ESTE GRUPODE PACIENTES.

RESPUESTARESPUESTA MMÍÍNIMANIMA OO NULANULA


RESUMENRESUMEN

SHOCKSHOCK


NO HAYNO HAYESTUDIOS DE LABORATORIOESTUDIOS DE LABORATORIO

QUEQUE““DIAGNOSTIQUEN SHOCKDIAGNOSTIQUEN SHOCK””..

RESUMENRESUMEN


EN LA MAYORÍA DE LASVÍCTIMAS DE TRAUMA,

LA HIPOVOLEMIAES LA CAUSA DEL SHOCK.

RESUMENRESUMEN


REQUIERE EL CONTROLINMEDIATO

DE LA HEMORRAGIAY

LA RESTITUCIÓNDE LÍQUIDOS Y SANGRE.

RESUMENRESUMEN


SI NO HAY RESPUESTAA ESTAS MEDIDAS,

PUEDE SER NECESARIO ELCONTROL QUIRÚRGICO

DE UNAHEMORRAGIA PERSISTENTE.

RESUMENRESUMEN


PACIENTES QUE NORESPONDEN O QUE LO

HACEN EN FORMA TRANSITORIA

DEBE CONSIDERARSE OTRASCAUSAS DEL SHOCK.

RESUMENRESUMEN


TODOS LOS PACIENTESQUE TIENEN SIGNOS DESHOCK HIPOVOLÉMICO

SE CONSIDERANPOSIBLES CANDIDATOS A

EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA.

RESUMENRESUMEN


EL OBJETIVO DEL TX ESRESTABLECER LA PERFUSIÓN DE ÓRGANOS CON ADECUADO

APORTE DE OXÍGENO A LA CÉLULA

RESUMENRESUMEN


LOS VASOPRESORESESTÁN CONTRAINDICADOS

EN EL MANEJO DELSHOCK HIPOVOLÉMICO.

RESUMENRESUMEN


APAPÉÉNDICESNDICES

SHOCKSHOCK


1) VVíía Aa Aéérea y Ventilacirea y Ventilacióón.n.2) CirculaciCirculacióón/n/Control Hemorragia.Control Hemorragia.3) 3) DDééficit Neurolficit Neurolóógico/gico/Examen.Examen.4) 4) ExposiciExposicióón/n/Examen Completo.Examen Completo.5) Dilatación Gástrica/Descompresión.6) Colocación de Sonda Vesical.

SHOCKSHOCK: Tratamiento Inicial: Tratamiento Inicial


Administrar Tres Veces elVolumen Perdido Calculado

SI NO SE LOGRA NORMALIZARLO:• Hemorragia Activa.• Pérdidas Adicionales.• Shock de Otra Etiología.

REGLAREGLA:: ““33 x x 11””


EXISTENEXISTEN DOS FUENTESFUENTES:• Hemorragia LocalHemorragia Local..

Sobretodo en el Caso de Sobretodo en el Caso de FxFx Mayores.Mayores.• Edema Obligatorio deEdema Obligatorio de

Partes BlandasPartes Blandas..CitokinasCitokinas: >Permeabilidad Endotelial: >Permeabilidad Endotelial..

PPÉÉRDIDARDIDA DEDE LLÍÍQUIDOSQUIDOS


NO INTENTARLO SI:• Sangre en Meato Urinario.

• Próstata Elevada.• Próstata Móvil.

• Próstata No Palpable.

CATETERISMOCATETERISMO VESICALVESICAL


FINFIN

SHOCKSHOCK

Dr Abel García Villafuente MD PERUDr Manuel E Rodríguez Acosta MD NYC

medicina de emergencias y desastres - … · llenado capilar ungueal sonidos cardiacos temperatura...

Documents