mecanismo del trabajo de parto

MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL

Ponente: Delgado Zarzosa, Richard

Introducción

•RN (parto) inmaduro: < 28 sem.

•RN (parto) pretérmino: 28 – 37 sem.

•RN (parto) a término: 37 – 42 sem.

•RN (parto) postérmino: ≥ 42 sem.

Gestación: 280 d. ± 14 d.

•Es el parto normal, no existe ninguna alteración en su mecanismo, y se efectúa correctamente con presentación cefálica del feto, es un parto vaginal.

Eutócico

•Parto con problemas, en el que existen maniobras o intervenciones quirúrgicas o con instrumental obstétrico (fórceps, ventosa, espátulas...) a realizar para llevar a buen término su evolución y desenlace.

Distócico

Introducción: Fases…

• Periodo previo al parto.• Rigidez del cuello uterino. • Falta de respuesta del miometrio a agentes

uterotónicos.• Relajación activa del miometrio.

0

• Preparación para el parto,:• Desarrollo de uniones intercelulares estrechas (gap-

junctions). • Aumento del número de receptores de Oxitocina en el

miometrio, decidua y membrana fetales. • Restablecimiento de la capacidad de respuesta del

miometrio úterotoninas.

1

Introducción: Fases…

• Trabajo de parto propiamente:• Contracciones uterinas coordinadas y frecuentes.• Dilatación cervical progresiva. • Descenso fetal. • Expulsión del feto y la placenta de la cavidad

uterina.

2

• Recuperación postparto:• Involución uterina. • Recuperación de la fertilidad.3

Parto•Es la

instauración de dinámica uterina rítmica y progresiva, con un mínimo de 2 contracciones/10 minutos, de intensidad media.

•Donde el cuello esta borrado en un 50% y con dilatación de 2 cm.

Definición

•Primíparas: El borramiento precede a la dilatación.

•Multíparas: Es frecuente que sea a la vez.

Características

•Es el periodo que comprende desde el inicio de las contracciones uterinas regulares hasta la expulsión de la placenta.

TdP

TdP

•Presencia de contracciones uterinas que producen borramiento y dilatación demostrables del cuello uterino.

Definición

estricta

•Aquella gestación a término, acompañada de contracciones uterinas dolorosas acompañadas por:•Rotura

de membranas.

•Expulsión del tapón mucoso.

•Borramiento completo del cuello uterino.

Inicio de TdP

Identificación del TdP

TdP verdadero

• Contracciones a intervalos regulares.

• Los intervalos se acortan de modo gradual.

• La intensidad aumenta de manera gradual.

• Hay molestias en el dorso y en el abdomen.

• El cuello uterino se dilata.

• Las molestias no se detienen por la sedación.

TdP falso

• Contracciones a intervalos irregulares.

• Los intervalos siguen siendo prolongados.

• La intensidad se mantiene sin cambios.

• Las molestias ocurren principalmente en la porción inferior del abdomen.

• El cuello uterino no se dilata.

• Las molestias suelen aliviarse por sedación.

Inicio del TdP

•La posición del feto con respecto al conducto de nacimiento para la vía en que ocurrirá este.

Crítica•Eje

longitudinal del feto con el de la madre.

•Longitudinal, transversa u oblicua.

01. Situación

•Es aquella porción del cuerpo fetal que esta mas avanzado dentro del conducto de parto (se percibe por TV).

•Sit.: longitud (cefálica o pélvica), transversa (hombro).

02. Presentació

n

•Postura característica que el feto asume en los últimos tres meses del embarazo.

03. Actitud

•Es la relación de una porción arbitrariamente elegida de la presentación con respecto a lado derecho o izquierdo del conducto de parto.

04. Variedad

de posición

Medidas…

Situación, presentación, actitud

Situación: longitudinal, Presentación: cefálica.Actitud: (A) de vértice: SO-B (9.5cm), (B) de

sincipucio: O-F (12cm), (C) de frente: O-M (13.5cm), (D) de cara: SM-B: 9.5cm.

Sit.: longitudinal, Present.: cefálica, Actitud: de vértice

Variedad de presentación:

1. OAI (OIIA)

2. OPI (OIIP)

3. OPD (OIDP)

4. OTD (OIDT)

5. OA (OIDA)

Sit.: longitudinal, Present.: cefálica, Actitud: de cara

Variedad de presentación:

Miscelánea

Situación: longitudinalPresentación: pélvicaActitud: De nalgasV. P.: SPI

Situación: transversaPresentación: hombroActitud:V. P.: ADPD

Diagnóstico de la presentación y de la V. P.

Clínicos• Palpación abdominal• Exploración vaginal• Auscultación

Imagenológicos• Ultrasonografía• Tomografía computarizada• Resonancia magnética

Maniobras de Leopold

Exploración vaginalEl número de exploraciones

vaginales durante el TdP tiene relación con la morbilidad infecciosa, sobre todo en casos de

RPM.Borramiento cervical (%).

Dilatación del cuello uterino (cm).Altura de la

presentación (-5 a +5).

Altura de presentación

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Tacto vaginal

1. Se introducen 2 dedos, forma ascendente, hasta la presentación.

2. Los dedos se deslizan desde la cara posterior de la vagina en dirección a la sínfisis del pubis.

3. Se localizan y se reconocen las fontanelas y la sutura sagital.

4. Se ubica la altura de presentación.

Factores que intervienen en el inicio del TdP

•Distensión fibra muscular.

•Relación estrógeno/progestágeno (E/P), •La P

disminuye al final, es la teoria del bloqueo de la P.

•Los receptores de oxitocina aumentan por predominio de los E, igual que las gap-junctions.

Miometrio

•Produce oxitocina, sintetizada en el lóbulo posterior de hipófisis en los núcleos supra y paraventriculares (reflejo de Ferguson: al estimular el cérvix aumenta la oxitocina).

•Aumenta la vasopresina; adrenalina y noradrenalina estimulan por estrés, procesos nerviosos.

Madre

Factores que intervienen en el inicio del TdP

•Se cree que la oxitocina y el cortisol fetal favorecen un aumento de prostaglandinas (Pg) 2a y E2, que estimulan la dinámica uterina.

Feto

•Regulada por E, Pg y relaxina.

•Las colagenasas actúan sobre el cérvix y permiten el borramiento.

Maduración cervical

•¿Enigma?

¿?

Periodos del parto

I Dilatación

Inicio del TdP hasta la

dilatación completa

Fase latenteFase activa

II ExpulsivoHasta el

nacimiento del producto

III Alumbramiento

Hasta la expulsión de la

placenta y membranas

ovulares

IV 2 primeras h. del puerperio

inmediato

1. Período de dilatación (1ª etapa)

2. Período expulsivo (2ª etapa)

3. Alumbramiento (3ª etapa)

Periodos del parto


Atención del Iº periodoVigilancia del bienestar fetal.

Valoración de las contracciones uterinas.

CFV maternos (c/4h.).Exploración vaginal subsiguiente.

NPO (sorbos de líquidos claros, fragmentos de hielo, humidificación de

los labios).JH.

Posición materna.Evitar la distensión vesical (sondeo).

Fases de un parto

•Desde el inicio del parto hasta la dilatación completa (10 cm.).

•Primípara: 12 h., multípara: 8 h.

Dilatación

•Desde la dilatación completa hasta la expulsión fetal.

•Primípara: 1 h., multípara: 30 minutos.

Expulsivo

•Desde la expulsión fetal hasta la salida de la placenta.

•Mec. de Duncan: se desprende por la periferia y presenta cara materna.

•Mec. de Schülzte: lo hace por el centro y presenta la cara fetal.

Alumbramiento

Fases de un parto

Dilatación (I)Fase

latenteEntre el inicio

perceptible de las contracciones uterinas y

la presencia de un cuello borrado y 3 cm

de dilatación.

Fase activa

Lapso que media entre los 3 y los 10 cm de D. DU: 3-4/ 10 min. Primípara (B: 100%, D: 3cm);

Multípara (B: 80-90%, D: 4cm).

Fase aceleratoria (3-8 cm)

DILATACIÓN

Fase desaceleratoria (8-10 cm)

DESCENSO

Fase activa

Dilatación y borramiento


Fases de un parto

•Desde el inicio del parto hasta la dilatación completa (10 cm.).

•Primípara: 12 h., multípara: 8 h.

Dilatación

•Desde la dilatación completa hasta la expulsión fetal.

•Primípara: 1 h., multípara: 30 minutos.

Expulsivo

•Desde la expulsión fetal hasta la salida de la placenta.

•Mec. de Duncan: se desprende por la periferia y presenta cara materna.

•Mec. de Schülzte: lo hace por el centro y presenta la cara fetal.

Alumbramiento

Tiempos del TdP

Esta fase representa el trabajo de parto activo, y se acepta que se inicie cuando existen 3 cm. de dilatación y avanza 1.5cm/hr. en multíparas y 1.3cm/hr. en la nulípara.

Fase activa


Atención del IIº periodoPiernas flexionadas a la mitad.

Inspiración profunda, ejercer presión

descendente (boca cerrada) durante la

contracción.Limpieza vulvar y

perineal.Uso de bata y guantes

estériles.

Contracciones uterinas

INTENSIDAD. FRECUENCIA: nº

de contracciones producidas en 10min.

TONO: la presión más baja registrada entre las contracciones.

INTERVALO: el tiempo entre los vértices de dos contracciones.

ACTIVIDAD UTE: intensidad x frecuencia , se expresa en mm Hg por 10min o Unidades M.


Baja intensidad 2 -4mmHg

Localizadas en pequeñas áreas del útero.

Frec. es aprox. 1 cont/min.

No son percibidas por la mujer grávida ni por la palpación abdominal

Intensidad: 10 –15 mm Hg.

Se propagan en un área más grande del útero.

Son percibidas por la palpación abdominal como un endurecimiento indoloro de su útero.

Frecuencia : 1/ hora . aumenta con el embarazo

Tipo a Tipo b: de HicksHicks


Marcapaso: Zona donde nace la contracción, en el útero humano grávido existen 2 , derecho e izquierdo, predomina el lado derecho.

Propagación: 15’’.

La propagación descendente.

La duración de la fase sistólica es mayor en las partes altas del útero.

La intensidad es mayor en las partes altas del útero.

La triple gradiente

Pujos maternos

Son contracciones de los músculos espiratorios de pared torácica y abdominal.

Durante el período expulsivo refuerzan la propulsión fetal causada por las contracciones uterinas.

Si la dilatación cervical es completa (distensión de la vagina, vulva, y periné).

El umbral de distensión: 35 mmHg.

Amplitud: 60 mm Hg. Sumados a la intensidad de

la contracción (48mmHg) y al tono uterino (12mmHg) elevan la P. uterina a un valor total de 120mmHg.

Definición Pujos espontaneos

Evaluación de la progresión del parto

La dilatación y el descenso deben ser

evaluados basándose en los

tiempos establecidos previamente y en la curva de alerta del

Centro Latinoamericano de Perinatología según

la paridad, la proporción

cefalopélvica y la dinámica uterina.

La curva de alerta del CLAP grafica el percentil 10 de la

curva de progresión de la dilatación en el tiempo, para el 90%

de los partos normales. Usa como línea de base 4-5cm.

Se considera paridad, estado de las membranas y posición materna.

Tiempos del TdP

Evaluación de la progresión del parto

Mecanismos del TdP•Los

cambios posicionales en la presentación del feto que se requieren para su traslado dentro del conducto pélvico.

Definición

•Encajamiento•Descenso•Flexión•Rotación interna•Extensión•Rotación externa•Expulsión

Movimientos

cardinales

Sit.: longitudinal, Present.: cefálica, Actitud: de vértice, V. P.: OAI (OIIA)

Movimientos cardinales•D.

BP (9.5cm), el > , pasa a travez del plano de entrada de la pelvis.

•Sutura sagital: transversal u oblicua.

01. Encajamien

to

•Cuando la sutura sagital desciende ocupando el eje pélvico de modo que equidista de la sínfisis y del promontorio.

Sinclitismo

•Anterior: Presentación parietal anterior.

•Posterior: Presentación parietal posterior.

•DCP: Grados intensos.

Asinclitismo

Sinclitismo y asinclitismo

Movimientos cardinales

•1º requisito.•Nulíparas: el

encajamiento ocurre antes del inicio del TdP.

•Multíparas: El descenso se inicia con el encajamiento.

02. Descen

so

•Presión del L. A.

•Presión directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones.

•Esfuerzos de pujo por acción de los músculos abdominales maternos.

•Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.

Fuerzas

Movimientos cardinales•I- pasa

por el borde superior de sínfisis de pubis hasta sacro.

•II- por el borde inferior de la sínfisis.

•III- espinas ciáticas (encajamiento).

•IV- a nivel de coxis.

Planos de

Hodge

•Es el movimiento del mentón hasta alcanzar un contacto íntimo con el tórax fetal.

•Se cambia del D. O-F (12cm) al D. SO-B (9.5cm).

03. Flexión

•De la resistencia encontrada en el descenso sobre la articulación occopito-atloidea.•Cuello

uterino.

•Las paredes o piso pélvico.

Resultado


Efecto de Palanca


•Giro de la cabeza: occipucio la sinfisis del pubis.•Cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva.

04. Rotación interna

•En el piso pélvico… se extiende la cabeza.

•Base del occipucio haga contacto con el borde inferior de la sínfisis del pubis.

05. Extensión

•Llamada restitución.

•D. Biacromial con el D. anteroposterior del plano de salida de la pelvis.

06. Rotación externa


Encajamiento

Asinclitismo posterior

Descenso

Rotación y extensión


•Hombro anterior bajo la sínfisis del pubis.•El perineo se distiende por la presencia del hombro posterior.•Después, el resto del cuerpo se desliza rápido hacia el exterior.

07. Expulsió

n

Sit.: longitudinal, Present.: cefálica, Actitud: de vértice, V. P.: OAI (OIIA)

Cambios en la forma de la cabeza fetal

• Por las fuerzas del TdP.• Aparece en la porción del cuero cabelludo

fetal inmediatamente por arriba del orificio cervical.

• Zona edematosa, tumefacta.

Caput succedaneum

• El cambio de la forma de la cabeza fetal.• Acortamiento del D. SO-B.• Prolongación del D. mentovertical.

Moldeamiento

Cambios en la forma de la cabeza fetal

Formación del caput succedaneum

Moldeamiento y formación del caput en un R. N.

Parto espontaneo

Episiotomía medial Coronamiento: rodeo por el anillo vulvar

Parto espontaneo

Maniobra de Ritgen modificada

Nacimiento de la cabeza

Parto espontaneo

Nacimiento de los hombros

Limpieza de la nasofaronge

Parto espontaneo

Después del nacimiento del hombro anterior.

Deslizarla sobre la cabeza si es laxa, sino cortarla.

Bebe a la altura del introito.

Pinzar el cordón entre los 30’’ y 3’ (5-3cm).

Circular de cordón en la nuca

Cordón umbilical

Atención del IIIº periodo

El útero se hace globular y más firme.

Hay un borbotón de sangre.

El útero asciende en el abdomen, una vez separada.

El cordón sale un poco más.

Signos del desprendimiento placentario

Expulsión de la placenta por compresión

Signos que permiten conocer el desprendimiento placentario

•Al desplazar el útero hacia arriba, el cordón asciende con él, no hay desprendimiento.

Küstner:

•Con el desprendimiento la pinza de cordón se desplaza hacia abajo.

Ahlfeld:

Atención del IVº periodo

Revisión de la placenta, de las membranas y del

cordón umbilical.Hemorragia posparto por

atonía uterina.Evaluar el útero y el

perineo.Evaluar la TA y la FC c/15’.

Laceraciones del conducto del parto

1ºHorquilla

Piel perinealMembrana mucosa vaginal

2º AponeurosisMúsculos del cuerpo perineal

3º Esfínter anal

4º Mucosa rectalExposición de ese segmento

intestinal

Incisión de las partes

pudendas (anillo vulvoperineal).

Episiotomía selectiva.

Episiotomía y reparación


Evita la hiperdistensíon, previniendo los desgarros.

Dismunuye la compresión que ejerce el anillo VP sobre la cabeza fetal.

Acorta la duración del expulsivo.

Reparación mas fácil.

Solo si es inminente la producción de un desgarro.

Expulsivo prolongado (>60’).

Sufrimiento fetal. Mayoría de partos

instrumentados.

Ventajas Indicaciones


Desde la comisura vulvar post-2cm del ano (línea del rafe perineal).

Parte de la horquilla y sigue un trayecto diagonal.

Mediana Mediano lateral


Medial

Fácil de reparar.Cicatrización deficiente rara.

Dolor mínimo.Excelente resultado

anatómico.Menor pérdida de sangre.

Dispareunia consecutiva rara.Se extienden frecuentemente.

Mediolateral

Más difícil de reparar.Cicatrización deficiente más

frecuente.Dolor frecuente.

A veces defectuoso resultado anatómico.

Mayor pérdida de sangre.Dispareunia consecutiva

ocasional.Se extienden raras veces.


Anestesia local.Colocación de un tapón de

gasa.

Hemostasia y reparación por

planos con cc 3-0.

Analgésicos, tipo codeína.Medios físicos (compresa de

hielo).

¿Dolor?

Resumen

•Eutócico: Es el descrito aquí.

•Distócico: Es cualquier otro.

Parto

•Si ésta presenta alguna alteración, conviene analizar el equilibrio ácido-base fetal mediante una microtoma de sangre fetal, obtenida en calota.

Controlar la FCF

•pH > 7.25: es normal.

•pH = 7.20-7.25: es prepatológico, valorar extracción (repetir en 30’).

•pH < 7.20 es indicación de extracción inmediata del feto.

pH fetal

Gracias por su atención…


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