me 07 de mayo de 2012
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PROFILAXIS PRE PROFILAXIS PRE EXPOSICIONEXPOSICION
Prof Adj. Dr. Jorge O. GalíndezProf Adj. Dr. Jorge O. GalíndezHospital Escuela Eva PerónHospital Escuela Eva Perón
To PrEP or not to PrEPTo PrEP or not to PrEP
BIO PREVENCIONBIO PREVENCION
PrEPPrEPMICROBICIDAS MICROBICIDAS
ARV ARV
BIENVENIDOS BIENVENIDOS
CROI 2012CROI 2012
Prof Adj. Dr. Jorge O. GalíndezProf Adj. Dr. Jorge O. GalíndezHospital Escuela Eva PerónHospital Escuela Eva Perón
. .
En los últimos años, se ha puesto de En los últimos años, se ha puesto de manifiesto que CROI es ahora una manifiesto que CROI es ahora una
conferencia que hace foco tanto en la conferencia que hace foco tanto en la ciencia de la prevención, como en la ciencia de la prevención, como en la
patogénesis y el tratamientopatogénesis y el tratamiento……
LA CONFERENCIALA CONFERENCIA
CONFERENCIAS INAUGURALESCONFERENCIAS INAUGURALES SESIONES PLENARIASSESIONES PLENARIAS SIMPOSIOSSIMPOSIOS DISCUSIÓN DE TEMASDISCUSIÓN DE TEMAS RESUMENES ORALESRESUMENES ORALES
CONFERENCIAS INAUGURALESCONFERENCIAS INAUGURALES SESIONES PLENARIASSESIONES PLENARIAS SIMPOSIOSSIMPOSIOS DISCUSIÓN DE TEMASDISCUSIÓN DE TEMAS RESUMENES ORALESRESUMENES ORALES
CONFERENCIAS INAUGURALESCONFERENCIAS INAUGURALES SESIONES PLENARIASSESIONES PLENARIAS SIMPOSIOSSIMPOSIOS DISCUSIÓN DE TEMASDISCUSIÓN DE TEMAS RESUMENES ORALESRESUMENES ORALES
Los hallazgos científicos demuestran la utilidad de la terapia ARV para
uso preventivo, no hay dudas que para que ésta logre su máximo
potencial se requiere una cuidadosa consideración de las siguientes
preguntas claves:
Conclusiones
1) Los resultados de HPTN 052 son relevantes y trasladables a otras
poblaciones más allá de las parejas serodiscordantes estudiadas? 2) Pueden éstos hallazgos se trasladados a los HSH y usuarios de
drogas inyectables en riesgo de contraer el VIH? 3) Cómo pueden las parejas discordantes ser identificados para esta
intervención? 4) Cuál sería el impacto de la expansión de la terapia ARV para la
prevención en las parejas discordantes sobre la trayectoria de la epidemia?
5) Cuáles son los desafíos que enfrenta la expansión de la prueba del VIH, su vinculación con la atención y el acceso al tratamiento ARV de acuerdo al enfoque llamado, "test and treat"?
Conclusiones
6) Cuál sería el impacto de la expansión de la terapia ARV para la prevención a nivel de población en la trayectoria de la epidemia?
7) Cuáles son las preguntas claves aún sin respuesta relacionadas con la investigación del uso de la terapia ARV para la prevención?
8) Cuáles son los riesgos asociados al uso de la terapia ARV para la prevención? 9) Cuáles son las implicaciones individuales y sociales de uso de la terapia ARV
para la prevención? 10) Cuáles son las implicancias económicas para el resto de los programas de
prevención en marcha?
Conclusiones
LOS 10 MAS IMPORTANTES LOS 10 MAS IMPORTANTES AVANCES CIENTÍFICOS DEL AVANCES CIENTÍFICOS DEL
20112011HPTN 052HPTN 052
““Sus hallazgos ponen fin a un debate de Sus hallazgos ponen fin a un debate de hace mucho tiempo sobre si los ARVs hace mucho tiempo sobre si los ARVs podrían proveer un beneficio doble, tratar podrían proveer un beneficio doble, tratar al virus en pacientes individuales al tiempo al virus en pacientes individuales al tiempo que simultáneamente reducir las tasas de que simultáneamente reducir las tasas de transmisión…”. transmisión…”.
CONFERENCIAS INAUGURALESCONFERENCIAS INAUGURALES SESIONES PLENARIASSESIONES PLENARIAS SIMPOSIOSSIMPOSIOS DISCUSIÓN DE TEMASDISCUSIÓN DE TEMAS RESUMENES ORALESRESUMENES ORALES
Una gran variedad de regímenes de dosificación menos frecuentes han sido
sugeridos:
Dosis coito dependiente (que se utilizó en el CAPRISA 004).
Administración de rutina, independientemente del coito, pero
menos que todos los días.
Administración periódica ( sólo durante los períodos de riesgo).
La eficacia de estos diversos enfoques dependerá de múltliples causas,
adherencia, Carga Viral, farmacocinética y farmacodinámica de los ARV que se
utilizan , etc.
Conclusiones
Una de las innovaciones más relevantes es el desarrollo de
formulaciones de acción prolongada inyectable capaces de liberación
sostenida de ARV durante 3 meses (por ejemplo, TMC-278 LA).
Estos productos eliminan lo imprescindible de la adherencia .
Podrían ser co-administrados con productos anticonceptivos orales,
inyectables y/o anillos vaginales que ofrecen un ARV.
Conclusiones
CONFERENCIAS INAUGURALESCONFERENCIAS INAUGURALES SESIONES PLENARIASSESIONES PLENARIAS SIMPOSIOSSIMPOSIOS DISCUSIÓN DE TEMASDISCUSIÓN DE TEMAS RESUMENES ORALESRESUMENES ORALES
En mujeres africanas sexualmente activas la colocación mensual continua del
anillo vaginal TMC120 fue bien tolerada.
La farmacocinética y los cuestionarios administrados demostraron buen
adherencia al uso del anillo vaginal.
La mayoría de las pacientes admitieron que lo usarían en el futuro si se
demuestra su efectividad para la prevención de la infección por VIH.
Conclusiones
CONFERENCIAS INAUGURALESCONFERENCIAS INAUGURALES SESIONES PLENARIASSESIONES PLENARIAS SIMPOSIOSSIMPOSIOS DISCUSIÓN DE TEMASDISCUSIÓN DE TEMAS RESUMENES ORALESRESUMENES ORALES
TNF ó TNF/FTC utilizado una vez al día en hombres y mujeres
heterosexuales que tienen parejas infectadas con el VIH-1 es seguro y
reduce substancialmente el riesgo de infección cuando son
administrados junto a métodos de prevención conocidos.
Conclusiones
Una concentración de TNF de 15.6 fmol/M en células viables se asocia
a una reducción del riesgo de adquirir el VIH de un 90% entre HSH.
Los mejores resultados se vieron con dosis diarias o de 4 veces por
semana.
Conclusiones
The FEM-PrEP trial no pudo demostrar una reducción del riesgo de adquirir el VIH entre mujeres que recibieron PrEP con TNF/FTC.
Esto se puede haber debido a la falta de mayores esfuerzos para
aconsejar a las pacientes sobre la inadecuada adherencia.
Conclusiones
MTN-007: A Phase 1 Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Rectal Safety and Acceptability Study of Tenofovir 1% Gel
Ian McGowan*1, C Hoesley2, P Andrew3, L Janocko4, J Dai5,6, A Carballo-Dieguez7, R Kunjara Na Ayudhya4, J Piper8, R Cranston1, K Mayer9, and MTN-007 Protocol Team1Univ of Pittsburgh Sch of Med, PA, US; 2Univ of Alabama at Birmingham, US; 3FHI 360, Durham, NC, US; 4Magee-Women`s Res Inst, Pittsburgh, PA, US; 5Univ of Washington, Seattle, US;6Fred
Hutchinson Cancer Res Ctr, Seattle, WA, US; 7Columbia Univ, New York, NY, US; 8DAIDS, NIAID, NIH, Bethesda, MD, US; and 9Fenway Hlth, Boston, MA, US
TDF 1% glicerina es segura y bien tolerada y se debe avanzar a la fase 2 de desarrollo de microbicidas rectales (MTN-017).
La interpretación de los datos de seguridad en la mucosa es complejo, pero como era de esperarse la mayoría de los cambios que indican irritación de la mucosa se produjo en el brazo N9.
La evaluación adicional de estos parámetros formará parte de la MTN-017 estudio Fase 2 en el que el gel de TDF 1% será administrado por vía rectal durante hasta 8 semanas.
Conclusiones
MNT 017MNT 017
Fase II que contará con la participación de 186 hombres que practican sexo Fase II que contará con la participación de 186 hombres que practican sexo con hombres y mujeres transexuales .con hombres y mujeres transexuales .
Tres ramas del estudio: Tres ramas del estudio: Uso diario del gel rectal con tenofovir 1%.Uso diario del gel rectal con tenofovir 1%. Aplicación del gel antes y después de las relaciones anales. Aplicación del gel antes y después de las relaciones anales. Administración oral diaria de TNF/FTC. Administración oral diaria de TNF/FTC.
Antes de iniciar la PrEP Antes de iniciar la PrEP A quienes indicarlaA quienes indicarla
Ac anti VIH negativos documentados inmediatamente antes de Ac anti VIH negativos documentados inmediatamente antes de
comenzar.comenzar.
Sí el paciente presenta síntomas de infección aguda, realizar Sí el paciente presenta síntomas de infección aguda, realizar
todos los estudios necesarios para confirmarla o descartarla. todos los estudios necesarios para confirmarla o descartarla.
Confirmar que el paciente en la actualidad está en alto riesgo Confirmar que el paciente en la actualidad está en alto riesgo
de adquirir la infección por VIH.de adquirir la infección por VIH.
Confirmar que el clearance creatinina calculado > de 60 mL/mConfirmar que el clearance creatinina calculado > de 60 mL/m
Antes de iniciar la PrEP Antes de iniciar la PrEP A quienes indicarlaA quienes indicarla
Otras acciones recomendadasOtras acciones recomendadas
Investigar la infección por VHB vacunarlo o Investigar la infección por VHB vacunarlo o
eventualmente .eventualmente .
Investigar y tratar eventualmente las ETS. Investigar y tratar eventualmente las ETS.
Como comenzar la PrEPComo comenzar la PrEP
Indicar 1 tableta de TDFIndicar 1 tableta de TDFdfdf + FTC qd. + FTC qd.
En general, no prescriba una provisión por más de 90 días, En general, no prescriba una provisión por más de 90 días,
renovable sólo después de que un test que confirme que el renovable sólo después de que un test que confirme que el
paciente sigue no infectado.paciente sigue no infectado.
Sí se ha diagnosticado una infección por hepatitis activa, Sí se ha diagnosticado una infección por hepatitis activa,
considere el uso de TDFconsidere el uso de TDFdfdf/FTC para ambas situaciones. /FTC para ambas situaciones.
Provea asesoramiento para disminución del riesgo y efectos Provea asesoramiento para disminución del riesgo y efectos
de la medicación así como preservativos.de la medicación así como preservativos.
Seguimiento mientras se esté Seguimiento mientras se esté utilizando PrEPutilizando PrEP
Cada 2-3 meses:Cada 2-3 meses:
Test para confirmar que el paciente sigue siendo VIH Test para confirmar que el paciente sigue siendo VIH
negativo. negativo.
Evaluar e incentivar la adherencia durante cada visita y Evaluar e incentivar la adherencia durante cada visita y
realizarlas más frecuentemente si se identifica bajo realizarlas más frecuentemente si se identifica bajo
cumplimiento.cumplimiento.
Preguntar sobre conductas de riesgo y aconsejar sobre Preguntar sobre conductas de riesgo y aconsejar sobre
su reducción, así como incentivar la utilización de su reducción, así como incentivar la utilización de
preservativos. preservativos.
Seguimiento mientras se esté Seguimiento mientras se esté utilizando PrEPutilizando PrEP
Interrogar acerca de síntomas relacionados con ETS y si Interrogar acerca de síntomas relacionados con ETS y si
están presentes confirmarlos y tratarlos.están presentes confirmarlos y tratarlos.
Cada 6 meses:Cada 6 meses:
Test para ETS aunque el paciente se encuentre asintomático Test para ETS aunque el paciente se encuentre asintomático
y tratarlo si fuese necesario.y tratarlo si fuese necesario.
Determinar el valor de uremia y creatinina a los tres meses Determinar el valor de uremia y creatinina a los tres meses
de iniciado el tratamiento y luego, una vez al año.de iniciado el tratamiento y luego, una vez al año.
Al suspender la PrEP Al suspender la PrEP Por requerimiento del paciente, por seguridad Por requerimiento del paciente, por seguridad
o por positivizar el VIHo por positivizar el VIH
Tests confirmatorios para revelar sí la infección por VIH ha Tests confirmatorios para revelar sí la infección por VIH ha
ocurrido.ocurrido.
Sí se comprueba el diagnóstico deberán documentarse los Sí se comprueba el diagnóstico deberán documentarse los
resultados de los Tests de Resistencia y establecer en lo resultados de los Tests de Resistencia y establecer en lo
posible la fuente de la infección.posible la fuente de la infección.
Si se mantiene negativo establecer las conexiones necesarias Si se mantiene negativo establecer las conexiones necesarias
para continuar con los esfuezos de reducción deI riesgo en para continuar con los esfuezos de reducción deI riesgo en
servicios especiales.servicios especiales.
Sí se ha diagnosticado hepatitis activa B al inicio de la PrEP, Sí se ha diagnosticado hepatitis activa B al inicio de la PrEP,
reconsiderar la medicación para continuar. reconsiderar la medicación para continuar.
CONCLUSIONES FINALESCONCLUSIONES FINALES
El seguimiento en el Estudio de Partners PrEP fue ≥ 95%. El seguimiento en el Estudio de Partners PrEP fue ≥ 95%.
La eficacia del FTC / TDF, fue del 66% en las mujeres y el 84% en los hombres. La eficacia del FTC / TDF, fue del 66% en las mujeres y el 84% en los hombres.
La adherencia aparece como un factor crítico para la protección de la PrEP contra el La adherencia aparece como un factor crítico para la protección de la PrEP contra el
VIH.VIH.
Los niveles de tenofovir en sangre (plasma, células) y en tejidos (biopsias de la Los niveles de tenofovir en sangre (plasma, células) y en tejidos (biopsias de la
mucosa vaginal y rectal) han sido medidos en diversos estudios para comprender los mucosa vaginal y rectal) han sido medidos en diversos estudios para comprender los
efectos protectores de PrEP y para medir el cumplimiento. efectos protectores de PrEP y para medir el cumplimiento.
CONCLUSIONES FINALESCONCLUSIONES FINALES
Una protección del 90% se asoció con una concentración de TNF de 16 fmol Una protección del 90% se asoció con una concentración de TNF de 16 fmol
/ millón de células, muy inferior a la que se logra con una dosis diaria del / millón de células, muy inferior a la que se logra con una dosis diaria del
fármaco. fármaco.
El modelo predijo que el 76% de eficacia es posible con administración El modelo predijo que el 76% de eficacia es posible con administración
bisemanal y > 95% sí se indica cada de 4-7 veces por semana. bisemanal y > 95% sí se indica cada de 4-7 veces por semana.
Estos valiosos datos proporcionan un marco para la evaluación de la Estos valiosos datos proporcionan un marco para la evaluación de la
administración intermitente de la profilaxis pre-exposición y para la administración intermitente de la profilaxis pre-exposición y para la
comprensión de que aún una imperfecta adherencia puede proporcionar comprensión de que aún una imperfecta adherencia puede proporcionar
una significativa protección contra el VIHuna significativa protección contra el VIH
Muchas gracias!Muchas gracias!