maria gabriela bermudez muñoz
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Estomago LlenoObstrucción Intestinal.
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL“FRANCISCO DE MIRANDA”POSTGRADO: ANESTESIOLOGÍA
EXPOSITORA: DRA. MA. GABRIELA BERMÚDEZResidente de 1er año.
HUAVG
MONITOR: DRA. MARICRUZ HERNANDEZ
Coro, Noviembre 2016
Obstrucción Intestinal y Anestesia.
Obstrucción Intestinal• Detención del libre tránsito del contenido intestinal a través
de su luz por un obstáculo mecánico, neurogènico o vascular.
• Mecánicas: -Atresia y estenosis congénitas. -Bridas y adherencias postoperatorias. -Hernias estranguladas, vólvulos, invaginaciones y estrangulaciones por
bridas.• Vascular: -Embolias y trombosis mesentérica.• Neurogènicas: -Paralítico: peritonitis. -Espástico: intoxicación por plomo.
Etiología
Fisiopatología
• OBSTRUCCIÓN DISTENSIÓN DE ASAS
LÍQUIDOS GASES
REFLEJO PLEXO AUERBACH MECANISMOS ABSORCIÓN PERTURBADOS
REFLEJO DE MEISSNER
DISTENSIÓN ABDOMINAL
Manifestaciones Clínicas
• Dolor abdominal.• Náuseas y vómitos.• Ausencia de evacuaciones.• Distensión abdominal.• Fiebre.• Taquicardia.
Laboratorio
• Aumento del BUN y creatinina.• Hemoconcentaciòn.• Hiponatremia.• Hipokalemia.• Proteinuria.• Cetonuria.• Hipocloremia.• Acidosis metabólica.• Leucocitosis.• Aumento de amilasa sèrica.
Manejo Anestésico
• Colocar vía central.
• Sonda vesical y SNG.
• Soluciones cristaloides y coloides.
• Procinèticos: metoclopramida u ondansetron.
• Antagonistas H2 y antiácido no particulado.
Inducción
• Intubación con paciente despierto.
• Intubación bajo sedación.
• Inducción de secuencia rápida.
-Maniobra de Sellick.
Mantenimiento
• Halogenados.
• Evitar drogas de acción prolongada.
• Oxido nitroso ?
Extubación
• Paciente despierto.
• Garantizar buena ventilación y permeabilización de vías aéreas.
• Aspirar SNG previo a entubación.
• En 1946, Mendelson describió 60 casos de aspiración en mujeres a las que se les había administrado anestesia general durante un parto.
• Diseñó un estudio para comparar el efecto de los tipos de material aspirado (líquido/sólido, ácido/alcalino).
King FRCA. PULMONARY ASPIRATION OF GASTRIC CONTENTS. SpR in Anaesthesia Portsmouth Hospitals NHS Trust. 2010
Síndrome de aspiración por contenido gástrico
Sx. Mendelson
Epidemiología
Complicación rara pero devastadora
1 en 3000- 6000 eventos anestésicos.
1 en 600 para la anestesia en situación de urgencia.
Mortalidad media 5%.
Mortalidad en 1 de cada 72.000 pacientes anestesiados.
Representa un 1 –20% de todas las muertes anestésicas.
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• EEI: La presión se reduce en embarazo, acalasia y diversos fármacos (anticolinérgicos, inductores, opioides).
• EEI válvula de prevención
• EEI: 20-30 mmHg y presión intragástrica: 5-10mmHg
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FACTORES DE RIESGO
pH < 2.5
Volumen > 25 ml
> 0.4 ml/Kg
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DEPENDIENTES DE CONTENIDO GÁSTRICO
FACTORES DEPENDIENTES DEL PACIENTE
Incompetencia del EEI.
Disminución del nivel de conciencia
Ingesta reciente
Cirugía de urgencia
Oclusión intestinal
Dolor
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Alexander NG, Graham S. Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthesia practice. Anesth & Analg 2011
TIPOS CLÍNICOS• Dependiendo de las características del material
aspirado:
• Líquido ácido
• Líquido no ácido
• Material particulado
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LÍQUIDO ÁCIDO
pH < 2.5.
Neumonitis química, destrucción de la
membrana alveolocapilar, edema intersticial y
hemorragia
Hipoxemia. Destrucción de surfactante, atelectasias y
broncoespasmo.
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• LÍQUIDO NO ÁCIDO
• A nivel histológico se producen pocas alteraciones, cambios inflamatorios.
• Hipoxemia. • Edema pulmonar.
• MATERIAL PARTICULADO
• Obstrucción de la VA• Áreas de atelectasia.• Granulomas y fibrosis.• Necrosis.
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• Síndrome de Mendelson
• Neumonía por aspiración.
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CLASIFICACION
• Descamación del epitelio por aumento de la permeabilidad alveolar edema intersticial.
Primera fase:
• 2-3 hrs después respuesta inflamatoria.
Segunda fase:
Neumonia por aspiración: Inhalación de material infectado o sobreinfección
Neumonitis por aspiración
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MANIFESTACIONES CLÍNICASHipoxemia.
Fiebre. 90%.
Taquipnea.70%.
Tos, sibilantes. 30-40%.
Edema pulmonar.
Atelectasias.
Requerimientos de oxígeno en las primeras dos horas, pronóstico muy bueno.
Manifestaciones radiológicas hasta pasadas 6-8 horas.
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Pacientes sanos en cirugía electiva.
Excluirse pacientes urgentes, enfermedades coexistentes o embarazada.
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> 8 horas de ayuno: alteraciones metabólicas
e hidroelectrolíticas, deterioro del paciente,
hipotensión severa durante inducción
anestésica.
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PREVENCIÓN
AYUNO• Intentar que el volumen intragástrico sea el menor .
• La velocidad del vaciado gástrico es imposible de determinar
• En pacientes de riesgo (mujeres embarazadas) puede ser necesario aumentar los tiempos.
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2 h : Líquidos claros
(infusiones, zumos colados
sin pulpa)
4 h: Leche materna
6 h: Leche de vaca, Fórmula láctea, Comida
ligera
8 h: Comida sólida completa
Pautas de ayuno
Rn- 6 meses: 4
hrs
6-36 meses: 6 hrs
> 36 meses: 8 hrs
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IV efecto máximo en 60 min, duración 9 horas.
ANTI - H2
Lesiones granulomatosas crónicas.
ANTIÁCIDOS : No uso rutinario.
SONDA NASOGÁSTRICA: Interfiere con la integridad del EEI.
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INDUCCIÒN DE SECUENCIA RÁPIDA
Oxigenación.
Sellick.
Inducción anestésica.
Bloqueo neuromuscular.
Intubación.
Auscultación / capnografía.
Cese presión cricoidea.
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INTUBACIÓN DESPIERTO
• Previsión intubación difícil.
• Anestesia tópica, sedación ligera.
• Técnica de elección con fibrobroncoscopio.
• Intubación nasal o una intubación retrógrada.
• Extubación despierto.
• Emersión riesgo de aspiración y laringoespasmo.
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• Posiciones quirúrgicas:
• Trendelemburg• Litotomía• Lateral para nefrectomía
• Pueden retrasar el vaciado gástrico.
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TRATAMIENTO
Aspiración inmediata, antes de VPP.
El material ácido provoca lesiones en menos de 20 seg
Oxigenación.
CPAP.
Intubación y ventilación mecánica / PEEP.
Broncoscopia. Si la aspiración es de material sólido
King FRCA. PULMONARY ASPIRATION OF GASTRIC CONTENTS. SpR in Anaesthesia Portsmouth Hospitals NHS Trust. 2010
• El uso de bloqueadores H2, cimetidina, ranitidina han demostrado eficacia, cuando se usan con suficiente tiempo previo al procedimiento.
NIVEL DE EVIDENCIA III ,GRADO DE RECOMENDACIÓN C
Corticoesteroides mortalidad
Antibióticos (20- 30 %)
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Lavado bronquial
Conclusiones
Periodos de riesgo: Inducción- emersión.
Estómago lleno no previsto.
Eficacia de maniobra de
Sellick
Pacientes asintomáticos 2 hrs post intervención
1/3 no ventilación mecánica
VMI > 48hrs 50% mortalidad
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