maria cristina cortesi (sss). finaciamiento y gerenciamiento de la discapacidad

JUDICIALIZACIÓN DE LA DISCAPACIDAD

PROCEDIMIENTO DE RECLAMOS ANTE LA S.S.S.

PROCEDIMIENTO SANCIONATORIO: SUMARIOS

Dra. María Cristina Cortesi-Directora del Instituto de Derecho Sanitario CPACF

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OBRAS SOCIALES LEYES Nº 23.660 Y 23.661

• 31 Creadas por Ley• 10 A.D.O.S.• 3 Adheridas. Municipalidades de la Prov. Bs. As• 209 Sindicales• 1 Instituto. de Administ. Mixta (INSSJP)• 1 Estatal• 27 De Dirección• 11 Por Convenio Empresa-Sindicato• 3 Ley 21.476 (Convenio Colectivo de Trabajo)• 1 De Empresa• TOTAL: 297 OBRAS SOCIALES


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Dra. María Cristina Cortesi-Directora del Instituto de Derecho Sanitario CPACF 3

APORTES Y CONTRIBUCIONES

( % del salario )

ESTRUCTURA del SISTEMA de la SEGURIDAD SOCIAL

AFIP

OBRAS SOCIALESNACIONALES

FSR

Ex-APES.U.R.

GASTOSFUNCIONAMIENTO

SSS Y SUR

EMPLEADOS y EMPLEADORES


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FINANCIAMIENTO DE LAS PRESTACIONESPOR DISCAPACIDAD

RESOLUCIÓN Nº 1511/12-S.S.SALUD. Sistema S.U.R. Otorgadas a Personas con Discapacidad.-Dichas prestaciones serán financiadas con recursos provenientes del FONDO SOLIDARIO DEREDISTRIBUCION, respecto de los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud comprendidosen el inc. a) art. 5º de la Ley 23.661 (léase, beneficiarios comprendidos en la Ley de Obras Sociales), con excepción de los jubilados y pensionados (art. 7º)..-En los casos de denegatoria de la petición o concesión parcial del reintegro, tal circunstancia no podrá ser causal de negativa o suspensión del otorgamiento de las prestaciones demandadas a los Agentes del Seguro de Salud por los beneficiarios; toda vez que los mismos son los obligados primarios a la cobertura.

Art. 6º — CREASE el PADRON DE BENEFICIARIOS CON DISCAPACIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD. Los Agentes deberán presentar ante esta Superintendencia, a partir del 1º de marzo de 2013, un listado con los datos de los afiliados con certificado de discapacidad; información que deberá ser actualizada mensualmente, en lo que respecta a las altas y bajas.

MOTIVOS DEL RECLAMOMOTIVOS DEL RECLAMO

• Los motivos de reclamo pueden ser:1.- Negativa de cobertura, Reclamo por incumplimiento en las prestaciones médico-asistenciales: a) Vinculados a temas de cobertura en medicamentos. b) Vinculados a reintegros no efectivizados.c) Vinculados a diversos incumplimientos al Plan Médico Obligatorio, Plan Materno Infantil. d) Vinculados a negativa de cobertura por discapacidad.

2.- Reclamo por negativa de afiliación de un titular y/o familiar


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AÑO 2010


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RECLAMOS DISCAPACIDAD


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AÑO 2010


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NORMATIVA S.S.SALUD

• AÑO 2006- Equipo especializado en la atención de reclamos por Discapacidad• AÑO 2009- Res. 789/09-S.S.Salud. Registro de Prestadores para

Personas con Discapacidad.• AÑO 2011-Res. 084/11-S.S.Salud.- Equipo Interdisciplinario de

Discapacidad.• AÑO 2012-Res. 1511/12-S.S.Salud – Crea el Sistema Unico de

Reintegros por Prestaciones otorgadas a Personas con Discapacidad.


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RESOLUCIÓN 206/11-S.S.Salud

• ARTICULO 1º — Facúltase al Equipo Interdisciplinario de Discapacidad, dependiente de la Gerencia de Servicios al Beneficiario, a desarrollar tareas de consultoría y evaluación de casos, en el área de su especialidad, a requerimiento de aquellas Obras Sociales del Sistema Nacional del Seguro de Salud que tienen una población de hasta 5.000 beneficiarios, que conforman el listado que como Anexo I se integra a la presente.


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RESOLUCIÓN 077/98-S.S.SALUD

• ETAPAS:

Notificación del acto administrativo

Dictamen de requerimiento (traslado por 10 días)

Escrito de defensa y apertura a prueba

Dictamen del instructor liberando o continuando

Dictamen de legalidad

Sanción por acto administrativo

RECURSO: art. 45 Ley 23.661


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RESOLUCIÓN Nº 1.379/10• ARTÍCULO 3: “….. A los efectos de la graduación de sanciones, para

los PRESTADORES inscriptos en el R.N.P.:

• 3. Se consideran Faltas o Incumplimientos

• b) Interrupción o negativa injustificada de las prestaciones médico asistenciales y/o farmacéuticas a las que se encuentren obligados en sus contrataciones con los agentes del seguro.

• c) Interrupción o negativa injustificada de prestaciones médico asistenciales y/o farmacéuticas por discapacidad a las que se encuentren obligados en sus contrataciones con los agentes del seguro.


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RESOLUCIÓN Nº 1.379/10• ARTICULO 3º — Los incumplimientos que configuran infracción para los Agentes del Seguro

de Salud, se distinguen en: Incumplimientos Sustanciales o de fondo e Incumplimientos Formales.

• A los efectos de la graduación de sanciones, para los AGENTES DEL SEGURO DE SALUD:

• 1. Se consideran Incumplimientos Sustanciales o de Fondo:

• a) Incumplimiento de la cobertura asistencial mínima para el conjunto de los beneficiarios. (Calificado como de máxima gravedad en el Decreto Nº 576/93 PEN, Anexo II, Artículo 42)…….

• d) Falta de cobertura de las prestaciones básicas obligatorias de conformidad a lo dispuesto por la autoridad de aplicación (Calificada como falta grave especial en el Decreto Nº 576/93 PEN, Anexo I, Artículo 28).

• j) Falta o reticencia de cobertura de prestaciones médico asistenciales y/o farmacéuticas en general.

• k) Falta o reticencia de cobertura de prestaciones médico asistenciales y/o farmacéuticas por discapacidad.


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RECURSOS

• ART. 45.- Sólo serán recurridas las sanciones previstas en los incisos b) y c) del artículo 43 de la presente ley, dentro de los diez (10) días hábiles de notificadas, fehacientemente y en domicilio legal del agente del seguro o del prestador.

• Será irrecurrible la sanción de multa que no exceda de cuatro (4) veces el monto mínimo fijado en el inciso b) de dicho artículo.

• Será competente para conocer el recurso la Cámara Federal que corresponda de acuerdo con el domicilio del recurrente.

• El recurso se deducirá ante la Secretaría de Salud de la Nación con la expresión de su fundamento. Interpuesto el recurso las actuaciones se elevarán inmediatamente al tribunal correspondiente, pudiendo en el mismo acto, la Secretaría de Salud de la Nación, contestar los agravios del recurrente.


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MULTAS 2012- MAYO 2013

DISCAPACIDAD:DISCAPACIDAD:

22 EXPEDIENTES (12 OBRAS SOCIALES) 1 56 M.J. 12 49 M.J. 5 42 M.J. 3 25 M.J. 1 18 M.J.TOTAL: 948 M.J. $ 2.613.759,24 (aprox)


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